1
UM APELO À HUMANIZAÇÃO NOS HOSPITAIS: um grito a mais
Maíla do Val Machado1
Cláudia Amarante2
Elaine Maria C. Zanolla Dias de Souza3
Resumo: Hoje presenciamos a inserção do Programa Nacional de Humanização nos
hospitais. A partir da implementação desse Programa, observa-se que o termo
“humanização” também passou a ser utilizado pelos pacientes internados e seus familiares
nos hospitais. No entanto, percebe-se que há uma diferença entre o sentido do termo
“humanização” proposto pelo Programa e aquele usado pelos familiares e pacientes. Dessa
forma, este artigo propõe-se a analisar essa disparidade e a constante demanda desses
sujeitos pela humanização. Para tal empreitada, privilegia-se a psicanálise como referencial
teórico.
Palavras-chave: Psicanálise; Hospital; Humanização; Desamparo; Ética.
1
Professora do Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar do Centro Universitário Newton Paiva; mestranda em
Psicologia Clínica e Cultura pela Universidade de Brasília.
2
Coordenadora do Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar do Centro Universitário Newton Paiva;
coordenadora da Clínica de Psicologia do Hospital Semper.
3
Coordenadora do Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar do Centro Universitário Newton Paiva;
coordenadora da Clínica de Psicologia do Hospital da Polícia Militar.
2
1 Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar: um breve
comentário
O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar, criado em
2002 pelo Ministério da Saúde, tem como foco central aprimorar as relações humanas entre
o usuário, o profissional de saúde e a instituição. Esse Programa propõe um conjunto de
ações integradas que visam à mudança do padrão de assistência ao usuário nos hospitais,
melhorando a qualidade e a eficácia dos serviços hoje prestados por essas instituições.
Segundo o relatório divulgado pelo Ministério da Saúde, uma das questões mais
críticas do sistema de saúde brasileiro está relacionada com a forma de atendimento aos
usuários. Na avaliação do público, a precária qualidade dos atendimentos e a incapacidade
dos profissionais para compreender suas demandas e expectativas são fatores que chegam a
ser mais valorizados do que a ausência de médicos, de espaços nos hospitais e de
medicamentos. Evidentemente todos esses aspectos são fundamentais para a qualidade do
sistema.
Os avanços tecnológicos e os dispositivos da organização, sobretudo numa área
como a da saúde, não funcionam de forma isolada. Sua eficácia é marcada pela influência
do trabalho humano e pelo relacionamento que se estabelece entre profissionais e usuários
no processo de assistência. Em última análise, os bons resultados dependem, em grande
medida, da capacidade da instituição hospitalar em oferecer um atendimento humanizado
com qualidade e resolutividade.
Ao valorizar a dimensão humana, presente em todo ato de assistência à saúde, o
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar visa à requalificação dos
hospitais. Dessa forma, esses espaços poderão tornar-se organizações mais modernas,
3
dinâmicas e solidárias, além de proporcionar maiores condições para atender às
expectativas de seus gestores e da comunidade.
Não podemos deixar de mencionar a crença de que a promoção da saúde mental
de todos também estaria equacionando a demanda de humanização nos serviços de saúde,
transformando os hospitais em organizações modernas, capazes de realizar uma gestão mais
dinâmica e solidária.
2 O des(amparo) e o apelo à humanização
A partir da implementação do Programa Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar, observa-se um pedido de humanização por parte dos pacientes
internados e seus familiares. O que inicialmente era um projeto do hospital, hoje é também
uma demanda feita pelos pacientes e familiares. No entanto, percebe-se uma distância entre
a significação do termo “humanização”, tal como é formulada no projeto, e àquela tratada
pela família. O que está em jogo aí é uma extensão do termo “humanização” para além
daquele proposto no Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar.
Investigar e analisar a disparidade supracitada são as principais propostas do presente
artigo.
Conforme citado anteriormente, a partir da prática nos hospitais, nota-se a
demanda dos pacientes e familiares pela humanização. Essas solicitações começaram a nos
causar incômodo na medida em que elas se tornaram constantes e, de certa forma,
desvinculadas da significação mencionada pelo Programa nos hospitais. Dessa forma,
surgia uma questão que nos intrigava: o que, de fato, os pacientes e familiares demandavam
quando solicitavam a humanização?
4
Para que possamos avançar na discussão dessa questão, é importante
recorrermos a situações no cotidiano do hospital. A experiência dolorosa da internação do
paciente provoca intensa desorganização no modo de operação dos mecanismos psíquicos.
O hospital é um lugar privilegiado, onde o psicanalista depara-se com pessoas que, muitas
vezes, sofreram um evento inesperado, uma vez que o imprevisto, a doença, a possibilidade
de morte caracterizam um momento de crise. Tais acontecimentos podem se tornar
traumáticos, rompendo violentamente com as certezas do sujeito que se vê imerso na
angústia. A verdade está escancarada e o sujeito desamparado.
No texto “Biopolítica e contemporaneidade: ato médico e ato analítico” (2007),
Rocha considera que a condição do desamparo4 é a marca elementar da posição subjetiva
na instituição hospitalar. Ele afirma que o adoecer promove um tipo de descentramento
subjetivo, uma perda da “referência normativa” que pode admitir várias roupagens, “cujo
espectro vai dos modos mais submissos aos mais reativos, passando pela indiferença, pelo
horror, pelo fascínio” (ROCHA, 2007, p. 112).
O autor considera alguns efeitos típicos decorrentes das ideias supracitadas e
apresenta situações do contexto hospitalar que envolvem tais questões. Na primeira
situação, Rocha (2007) afirma que, numa internação hospitalar, pode-se observar, em
alguns casos, que o sujeito se identifica às taxas dos exames, às entidades diagnósticas, aos
parâmetros de respiração, na tentativa de significar o vazio de sua condição humana –
marcada por uma falta estrutural.
É importante ressaltar que o sujeito, para a psicanálise, é aquele marcado por
uma falta estrutural, uma falta constitutiva, em torno das quais as representações se
4
Rocha (1997), ao trabalhar o conceito de desamparo, afirma que o desamparo revivido no adoecimento difere daquele
estado originário no âmbito das vivências alucinatórias pré-edipianas, pois agora é experimentado num contexto
fantasmático, dos arranjos imaginários sobre a posição do sujeito diante do Outro.
5
organizam. Freud associa este vazio, decorrente da constituição do sujeito, à noção de um
desamparo próprio ao ser humano. Como resposta à angústia proveniente do deparar-se
com a falta irremediável, o sujeito desenvolve diversas maneiras para apaziguar seu malestar. Em uma situação de internação hospitalar, os resultados laboratoriais e o próprio
diagnóstico podem surgir como possibilidades de respostas apaziguadoras.
No entanto, os números e as estatísticas não fornecem nenhum sentido para a
condição de sofrimento representada pelo adoecimento e, dessa forma, o sujeito permanece
no vazio insuportável. “Há no cerne do desamparo e da finitude anunciada pela vivência de
castração uma hiância, um inominável que indica a irrupção mesma do real. Resiste aí,
pois, e de modo trágico, o não-sentido” (ROCHA, 2007, p. 113).
Em uma segunda situação, Rocha (2007) diz que a medicina é exercida por
meio de um apelo às normas e exige do sujeito em tratamento que ele se aliene de suas
escolhas. É uma situação na qual o sujeito deve sacrificar o seu desejo em benefício de sua
cura. Seguindo essas perspectivas, no cotidiano hospitalar, podemos observar que, quando
tudo está dentro das regras e funcionando de acordo com os protocolos estabelecidos, a
equipe comenta que os pacientes e familiares estão conscientes e informados: “eles estão
adaptados às normas”. Entretanto, quando o inesperado ou o elemento surpresa surge, uma
questão se instala. Diante do imprevisível, não existem respostas prontas, não há um
preparo ou um saber prévio que possibilitaria a adequação dos indivíduos às situações. Essa
circunstância causa grande transtorno na equipe médica, uma vez que eles não esperam
tratar de pacientes “desadaptados” às suas normas.
Na terceira situação, Rocha (2007) diz que o sujeito pode estabelecer uma
crença de que sua cura fundamenta-se na verdade dos protocolos médicos e nas eficácias
dos tratamentos.
6
Na esperança – insiste-se, algo trágica – de que a contingência dos resultados já
obtidos se converta na necessidade de sua permanente obtenção. Dito de outra
forma, o sujeito se vê capturado pela esperança de que sua condição particular
possa ser subsumida no universo estatístico das condições mais favoráveis, sejam
aquelas de tratamento e, no limite, sobretudo, as de cura (ROCHA, 2007, p. 113).
Nesse sentido, muitas vezes o sujeito se depara com a ameaça da angústia, pela
percepção da contingência, ou seja, pela condição de imprevisibilidade, da falta de
garantias. Ele pode vir a perceber que não há garantias em relação à reprodutibilidade de
curas anteriormente obtidas, mesmo que as condições em questões se assemelhem. Diante
desse descentramento subjetivo, o sujeito pode reagir de diversas maneiras.
A primeira maneira assinalada pelo autor trata do sujeito que pode passar a não
querer saber, ou seja, não fala, não demanda, desqualifica a atenção do profissional. Nesse
contexto, recorremos a um caso de um paciente que teve uma insuficiência respiratória e
precisou da ventilação mecânica. No início da sua internação, ele dizia e repetia que os
“remédios” iriam curá-lo, pois soube que o paciente do quarto ao lado teve o mesmo
problema e hoje não precisa da ventilação mecânica. Com o tempo de internação, o
paciente percebeu que os remédios não eram suficientes para curá-lo5. Nessa fase, o
paciente passou a não demandar, a não reclamar. Durante os horários de visita, ele fechava
os olhos e fingia dormir. O mesmo fato acontecia durante o atendimento da psicologia, do
médico ou da fisioterapia. A equipe do hospital dizia que o paciente estava adaptado àquela
situação e, se ele não reagisse, permaneceria ali por muito tempo ou morreria. Os médicos
pediam para que a psicologia tentasse convencer o paciente a esforçar-se, pois sua
recuperação também dependia desse empenho.
5
Para que os parâmetros da ventilação mecânica do paciente pudessem ser diminuídos ou desligados, o paciente
dependia, além dos remédios prescritos, da resposta do seu organismo diante do tratamento proposto. No entanto, ele
apenas elaborou essa questão em sessões posteriores. Inicialmente, ele apenas dizia que tinha certeza que os remédios
iriam lhe salvar.
7
A segunda maneira diz respeito ao sujeito que pode ficar obcecado pelo
controle de dados clínicos, ou seja, insiste em saber os detalhes científicos dos exames, dos
procedimentos, dos diagnósticos. Essa é uma situação possível de se observar com os
familiares dos pacientes internados no Centro de Tratamento Intensivo. Cita-se um caso de
filhas de um paciente, que insistiam em questionar a equipe (médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas) sobre os pequenos detalhes científicos do quadro clínico do paciente. Elas
estudavam e conversavam diariamente com os outros familiares sobre os procedimentos
realizados com o paciente. Algumas vezes, chegaram a burlar normas do hospital, porque
acreditavam existir mais detalhes dos exames do que aqueles que eram passados
frequentemente pelo médico. Durante os boletins médicos, as perguntas eram minuciosas e
repetitivas; não havia respostas que satisfizessem suas dúvidas. Toda essa situação deixou a
equipe bastante incomodada e irritada.
Rocha (2007) relata, ainda, uma terceira maneira diante do descentramento
subjetivo proporcionado pelo adoecimento. Ele diz que o sujeito, na tentativa de evitar
reconhecer a contingência do seu sofrimento – isso seria insuportável –, permanece doente,
reafirmando a necessidade do seu sofrimento.
Seguindo essas perspectivas, podemos inferir que o pedido de humanização por
parte dos pacientes e familiares, muitas vezes, refere-se à outra maneira de o sujeito reagir
frente ao descentramento subjetivo proporcionado pelo adoecimento. Mas como isso
acontece? Por exemplo, durante os boletins médicos, constantemente, observam-se
perguntas minuciosas, repetitivas e inesgotáveis dos familiares. Há uma busca desenfreada
por respostas frente às contingências do quadro clínico do paciente e o fracasso recorrente
das explicações dos médicos. Nota-se, ainda, o excesso de pedidos dos familiares e
pacientes: solicitam televisões, rádios, travesseiro de casa, grande quantidade de exceções
8
diante das regras de funcionamento do CTI, etc. O pedido mais atual é que deveríamos
treinar a equipe para atender os pacientes traqueostomizados com massagem.
Todos esses casos são acompanhados pelo pedido – muitas vezes pela
imposição – da humanização. A partir das situações relatadas, podemos inferir que os
familiares usam o termo “humanização” referindo-se a um acolhimento com conotação de
presteza, rapidez, eficiência, excesso de explicações e respostas de sentido. Trata-se aí de
uma tentativa desesperada de fazer calar o vazio da própria condição humana e que é
revivido no adoecimento.
Nesse ponto, nota-se que há uma extensão do termo “humanização” para além
daquele proposto pelo Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. Isso
porque o objetivo desse Programa não seria extinguir o sofrimento decorrente de uma
internação hospitalar, mas proporcionar assistência e tratamento acolhedor ao seu principal
objeto de trabalho: o ser, que nesse momento encontra-se fragilizado. Nesse sentido, o
Programa visa ao reconhecimento da singularidade de cada paciente e à formulação de
estratégias que possibilitam ao paciente enfrentar o momento vivido.
De fato, o impasse supracitado nos leva a refletir sobre alguns aspectos da
atualidade. Hoje vivemos guiados pela necessidade de informações rápidas, marcados por
consumos excessivos e pelo gozo sem limites. É um mundo em que não há espaço para a
falta; aliás, não há espaços! Temos ainda a mídia, que propicia uma vasta oferta de objetos,
e, quando um objeto não é mais satisfatório, é descartado e substituído. Isso porque a
modernidade promete a crença infantil de que o objeto de gozo é acessível à realidade.
Assim, o indivíduo acredita que ele alcançará a felicidade e a completude.
Atualmente, o que tem orientado o indivíduo é a procura desesperada por uma
“poção mágica” e a produção seriada de respostas míticas que impossibilitam o sujeito
9
reconhecer a incompletude. O resultado disso é a preferência por respostas rápidas e
eficientes: terapias breves, consumos excessivos, respostas imediatas proporcionadas pelo
divino.
A busca desenfreada de significações estaria produzindo uma infinitude de
respostas. Como peça de um discurso, o termo “humanização” estaria aí mais como um faz
de conta, como um dos semblantes do mundo atual que propõem a completude. Ou seja,
fazer parecer que seria possível passar por uma situação de internação no hospital e não ser
tocado. Fazer parecer que existem boas respostas ou um saber completo para atravessar tal
acontecimento na vida e sair ileso.
A discussão dessas ideias aponta para o questionamento sobre o trabalho do
psicanalista no hospital: de que maneira ele deveria se posicionar diante desses tipos de
pedido – tais como foram formulados anteriormente – dos pacientes e familiares vinculados
ao termo “humanização”? Essa questão implica abertura para pensarmos em questões
relacionadas com a função do analista no hospital geral. Não é objetivo deste artigo
responder a tais indagações, mas podemos localizar uma primeira ideia que se refere à ética
da psicanálise.
A ética da psicanálise propõe ao analista acolher a demanda que lhe é dirigida
pelo paciente, mas nunca responder respondê-la. Nesse sentido, o analista deve acolher as
demandas do paciente sem, no entanto, satisfazê-las. O analista, no encontro com o
paciente, vai operar com a transferência e, por meio da interpretação, colocar-se em uma
posição em que o sujeito é levado a produzir, por suas próprias palavras, o saber do
inconsciente.
O psicanalista, referenciado pela ética do desejo, não está autorizado a ordenar
o que ele supõe que é melhor para o sujeito, a partir da posição do sujeito que sabe. A
10
psicanálise não visa enquadrar o paciente a um padrão de normalidade que exclui as
particularidades do sujeito. Freud (1913) afirma que a regra fundamental da psicanálise é a
associação livre, ponto que marca o início do tratamento analítico. Segundo as ideias
freudianas, essa regra não está do lado do analista, mas sim do paciente. Do lado do
analista, fora o preceito da atenção flutuante, não há regras, mas a ética da psicanálise, que
é a ética do desejo. Como tal, não é uma ética do bem nem propõe nenhuma forma de
universalização moral, sendo, antes de tudo, uma ética do bem-dizer, que visa fazer emergir
o desejo de cada sujeito na sua singularidade.
Portanto, o trabalho do psicanalista visa sustentar um lugar de endereçamento
das questões do sujeito, sendo um lugar vazio que se oferece como causa de desejo. Sua
função consiste em marcar o que o sujeito produz a partir da transferência, para que o
desejo, veiculado pela palavra, possa se revelar.
A psicanálise nos mostra que, justamente por trabalhar com a impossibilidade
de previsão, não pode exigir uma sistematização completa e exclusiva. Nesse sentido, a
psicanálise propõe introduzir, no campo das verdades específicas, a lógica do não todo.
Esta significa a impossibilidade de o todo ser simbolizado; há sempre um real irredutível. É
exatamente neste ponto, onde o saber se revela em fracasso, que emerge a verdade de um
sujeito.
O que a psicanálise nos possibilita é a construção em torno de um ponto de
falha, de fracasso, que poderá trazer a marca da singularidade de um sujeito e que,
certamente, virá tingida pelos efeitos do inconsciente. É uma construção que, em sua
essência, reproduzirá a impossibilidade de um saber completo, promovendo novos
movimentos, novas construções.
11
Referências Bibliográficas
FREUD, Sigmund (1913). Sobre o início do tratamento (Novas recomendações sobre a
técnica da psicanálise I). In: FREUD, Sigmund. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago,
1996, volume XII.
ROCHA, Guilherme Massara. Biopolítica e contemporaneidade: ato médico e ato analítico.
Revista Epistemo-somática. Belo Horizonte. Clínica de Psicologia e Psicanálise do Hospital
Mater Dei, volume IV, número 02, 2007, p.109-117.
SERRA, J. Programa Nacional de Humanização de Assistência Hospitalar. 2000.