Anais do XVI Encontro de Iniciação Científica e
I Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação da PUC-Campinas
27 e 28 de setembro de 2011
ISSN 1982-0178
AVALIAÇÃO DA SUTURA MANUAL E MECÂNICA DA
ANASTOMOSE ESOFAGOGÁSTRICA CERVICAL NO CÂNCER
DE ESÔFAGO TORÁCICO
Mayra Todeschini de Assunção
Faculdade de Medicina
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Resumo: Objetivo: Comparar os resultados da
sutura manual com a mecânica circular na
anastomose esofagogástrica cervical em pacientes
esofagectomizados por câncer de esôfago
torácico, no tocante às complicações locais e
sistêmicas. Métodos: Foram estudados 10
pacientes com câncer de esôfago e estadiamento
através dos exames pré-operatórios. Os pacientes
possuíam condições cirúrgicas e foram dispostos
pelo critério de alocação alternada. Os pacientes
foram
submetidos
a
esofagectomia
transmediastinal, segundo a técnica de PINOTTI
(1977) no período de janeiro de 2010 a junho de
2011. No grupo A foi realizada a sutura mecânica
e no Grupo B foi realizada a sutura manual. Os
pacientes foram avaliados no pós-operatório
quanto as complicações sistêmicas, locais e
qualidade de vida. Resultados: No Grupo A 2
pacientes apresentaram pneumonia com boa
evolução. Um paciente apresentou embolia
pulmonar e evoluiu para óbito. No Grupo B 3
pacientes apresentaram fístula da anastomose, 1
deles evoluiu bem após tratamento conservador e
suporte nutricional com dieta enteral e no outro foi
necessário também a dilatação endoscópica com
boa evolução clínica. O outro paciente evoluiu com
pneumonia que culminou com óbito. Conclusão:
Na série estudada 60% dos pacientes do Grupo B
apresentaram deiscência da sutura e não houve
nenhum caso de deiscência com a sutura
mecânica (Grupo A). Estes números corroboram o
demonstrado em várias séries de literatura onde a
sutura mecânica vêm demonstrando maior
segurança, precisão e rapidez além de predispor a
uma menor incidência de fístula anastomótica.
Assim a sutura mecânica acarreta uma melhora da
qualidade de vida do paciente, por resgatar de
maneira mais satisfatória e precoce a deglutição.
Em relação às complicações sistêmicas,
ocorreram dois casos de pneumonia no Grupo A e
José Luis Braga de Aquino
Terapêutica Cirúrgica das Afecções da Transição
Cervico-Torácica
Centro de Ciências da vida
[email protected]
um caso no Grupo B. O número de óbitos foi de
20% (1 caso) em ambos os grupos.
Palavras-chave: Anastomose
sutura mecânica, sutura manual
esofagogástrica,
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde –
Medicina-Cirurgia.
1. INTRODUÇÃO
Das operações realizadas no tubo digestivo, as
efetuadas no esôfago se revestem de especial
interesse, devido a maior frequência de
complicações,
notadamente
referente
às
deiscências das anastomoses (1, 2, 3, 4).
O advento da sutura mecânica, divulgada a partir
da década de 60 por RAVITCH & STEICHEN (5),
fez com que fossem desenvolvidos aparelhos
caracterizados pela maior segurança, precisão e
rapidez, tentando assim reduzir o risco de fistula
anastomótica, além de simplificar a sua realização.
Assim várias séries da literatura demonstraram a
eficácia deste tipo de sutura, seja em afecções
benignas ou malignas, com melhora da qualidade
de vida do paciente.(2,3,4,6,7,8,9)
Por ser o esôfago cervical o segmento que
apresenta maior incidência de deiscência
anastomótica, alguns autores preconizam com
prioridade a sutura mecânica das anastomoses
realizadas neste segmento, devido às vantagens
que a mesma oferece. (3, 9, 10)
Entretanto por se atuar em pacientes na maioria
das vezes portadores de câncer com pequeno
diâmetro do esôfago cervical, torna-se imperativo
que se utilize grampeadores de diâmetros
menores, acarretando com isso a possibilidade de
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estenose. Esta complicação foi demonstrada por
WONG et al (11), pois no grupo de pacientes que
utilizaram aparelhos com diâmetro de 25mm, a
incidência de estenose foi de 25,0% contra apenas
12,0% com o uso de grampeadores de 29mm.
Além do pequeno lúmen do coto do esôfago
cervical, muitas vezes também é imperativos que
se utilizem aparelhos cirúrgicos de diâmetros
menores devido ao campo limitado que se tem no
pescoço e a grande angulação que se faz
necessária
para
realizar
a
anastomose,
principalmente quando a reconstrução é por via
retrosternal, o que poderia constituir um óbice para
a utilização da sutura mecânica a nível cervical (3,
6, 12). Tentando minimizar tanto as deiscências
como
as
estenoses
da
anastomose
esofagogástrica cervical, alguns autores têm
preconizado a esse nível, a realização dessa
anastomose em posição lateral, com sutura linear,
tanto para doenças benignas como malignas. (2,
7,10)
Baseado nessas considerações, é que realizamos
um estudo comparativo com a sutura manual e
mecânica ao nível cervical em 30 pacientes com
megaesôfago avançado. Pelo fato de o diâmetro
esofágico ser maior neste tipo de afecção, foram
utilizados aparelhos de sutura mecânica circular
de maior diâmetro, esperando-se assim que não
houvesse estenose ao nível da anastomose.
Entretanto 20,0% dos pacientes apresentaram
esta complicação. (3)
Pelo fato de não termos ainda estudado a sutura
manual comparativamente à mecânica em
diâmetro de esôfago normal, é que surgiu a idéia
de realizar este estudo. Assim o objetivo deste
estudo é comparar os resultados da sutura manual
com a sutura mecânica circular na anastomose
esofagogástrica
cervical
em
pacientes
esofagectomizados por câncer de esôfago
torácico, no tocante as complicações locais e
sistêmicas.
2. MÉTODO
2.1. Casuística
Foram estudados, durante o período de
Agosto de 2010 a Julho de 2011, 10 pacientes
com diagnóstico de carcinoma epidermóide de
esôfago e com condições clínicas de serem
submetidos a esofagectomia, no Serviço de
Cirurgia Torácica do Hospital Celso Pierro da
Pontifícia Universidade Católica de Campinas .Oito
pacientes eram do sexo masculino e dois do sexo
feminino, com idade variável de 43 a 74 anos.
2.2. Avaliação pré-operatória
A avaliação foi realizada clinicamente e
com exames complementares para confirmação
diagnóstica e estadiamento da doença maligna.
Em todos os pacientes foi realizada
avaliação clínica e nutricional para averiguar se os
mesmos
possuíam
condições
de
serem
submetidos ao ato cirúrgico proposto.
a) Avaliação Clinica - Todos os pacientes
apresentavam disfagia moderada (para alimentos
pastosos) com tempo variável de 1 a 3 meses até
o diagnóstico. Cinco pacientes referiram também
regurgitação
frequente
após
alimentação
acompanhada de tosse intermitente. Todos os
pacientes referiram também emagrecimento de 5 a
14 quilogramas nos últimos 3 meses. O
antecedente pessoal de etilismo e tabagismo
também foi encontrado na totalidade dos nossos
pacientes.
b)Exames Complementares- Na avaliação
realizada pela EDA, foi evidenciado a tumoração
no terço superior do esôfago em 2 pacientes, no
terço médio em 5 pacientes e no terço distal em 3
pacientes. Em todos os pacientes foi confirmado o
tipo histológico de carcinoma epidermóide.
A TC de Tórax, TC de Abdome e
traqueobroncoscopia revelaram que as lesões
eram ressecáveis e não havia metástase.
2.3. Técnica cirúrgica
Em todos os pacientes foi realizada a
esofagectomia transmediastinal, segundo a
técnica de PINOTTI (1977).
Para
a
confecção
da
anastomose
esofagogástrica, os pacientes foram distribuídos
em dois grupos pelo critério de alocação
alternada, segundo a técnica de sutura:
GRUPO A: Composto de 5 pacientes, foi
realizada a sutura mecânica com o aparelho
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circular DHC 29mm em 4 pacientes e DHC 25mm
no paciente 4A.
GRUPO B: Composto de 5 pacientes, foi
realizado a sutura manual em 2 planos, com fio de
vycril 3-0. Todo o procedimento foi complementado
por jejunostomia para alimentação no pósoperatório imediato.
3. RESULTADOS
3.1. Avaliação precoce
Em relação as complicações sistêmicas,
três pacientes (30,0%) apresentaram infecção
pulmonar, sendo dois do Grupo A e um do Grupo
B. Em relação a esta complicação os dois
pacientes do Grupo A evoluíram bem com o
tratamento clínico especifico e o paciente do
Grupo B teve evolução insatisfatória que culminou
com o óbito. Um paciente do Grupo A evoluiu a
óbito por embolia pulmonar no 7º dia de pósoperatório.(Tabela 1)
Em relação às complicações locais, três
pacientes do Grupo B (sutura manual)
apresentaram entre o 4º e 6º dia de pós operatório
deiscência da anastomose esofagogástrica
cervical, com a consequente fístula sendo o
diagnóstico realizado pela saída de secreção
digestiva pelo dreno cervical ou mesmo pela
incisão cirúrgica. Foi realizado tratamento
conservador com curativos diários e dieta enteral
pela jejunostomia, com fechamento da fistula entre
o 14º e 19º dia de pós-operatório. Nestes dias
foram realizados radiografias contrastadas que
não evidenciaram nenhum extravasamento de
contraste a nível da anastomose, sendo
introduzido dieta oral, inicialmente líquida e
progressivamente pastosa e sólida, segundo a
aceitação dos pacientes. Um desses pacientes,
embora já tivesse com deglutição via oral a partir
do 17º dia de pós operatório, foi o que evolui a
óbito por infecção pulmonar.
Outros 6 pacientes , 4 do Grupo A e 2 do
Grupo B, por não terem evidência clinica de fístula
da anastomose esofagogástrica cervical até o 7º
dia de pós-operatório, foi indicado a realização de
Raio-X contrastado neste dia. Nestes pacientes, já
que não foi evidenciado nenhum extravasamento
de
contraste
ao
nível
da
anastomose
esofagogástrica cervical pelo exame radiológico,
foi introduzido dieta via oral inicialmente líquida e
progressivamente pastosa e sólida, segundo a
aceitação dos pacientes.(Tabela1)
3.2. Avaliação a médio prazo
Esta avaliação foi realizada em 7
pacientes no período entre 2 a 11 meses de pósoperatório foi realizada. Dois pacientes não foram
avaliados pois evoluíram ao óbito e um paciente
do grupo A ainda se encontra nos pós-operatório
recente (cirurgia realizada dia 28/07/2011).
Dos três pacientes do Grupo A, um referiu
disfagia moderada (para alimentos pastosos). Foi
realizado Radiografia contrastada contrastado e
Endoscopia digestiva Alta , sendo que ambos os
exames evidenciaram estenose da anastomose.
Foi indicada a realização de dilatação
endoscópica, tendo o paciente boa evolução após
a 5ª sessão de dilatação, referindo ter boa
qualidade de vida. Um outro paciente deste
Grupo, referiu que estava com qualidade de vida
adequada, quando iniciou quadro de queda do
estado geral e emagrecimento. Foi constatado
recidiva da doença, com metástases hepáticas e
pulmonares. Atualmente o paciente está
realizando tratamento quimioterápico.
Por fim, o último paciente deste grupo foi
avaliado no
10 º mês de pós-operatório
(28/06/2011) e não referiu nenhuma queixa.
Dos quatro pacientes do Grupo B, com
exceção do que evolui a óbito por infecção
pulmonar e que também apresentou fístula da
anastomose esofagogástrica cervical, os outros
dois que apresentaram esta complicação ,
evoluíram com estenose desta anastomose , que
foi confirmado pela radiografia contrastada e
Endoscopia Digestiva Alta. O tratamento
preconizado foi a dilatação endoscópica e ambos
apresentaram boa evolução após quatro a nove
sessões de dilatação. Tanto esses pacientes como
os outros dois deste Grupo que não apresentaram
nenhuma complicação referem estarem satisfeitos
com o ato cirúrgico realizado.
4. DISCUSSÃO
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As peculiaridades do esôfago conferem as
anastomoses do esôfago um maior numero de
complicações locais e sistêmicas, como já foi
demonstrado por vários autores.( 6,12,16,17,18)
Mais
recentemente,
alguns
autores
têm
evidenciado que o tempo cirúrgico prolongado
devido a extensa ressecção do esôfago estão
relacionados com fatores sistêmicos como a
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica
(SRIS), sepse, instabilidade hemodinâmica intra –
operatória e estes se revelam perniciosos para
uma
boa
cicatrização
das
anastomoses
esofagianas ( 19,20 ).
Com o advento da sutura mecânica, esse
tipo de procedimento começou a ser utilizado por
vários autores nas anastomoses esofágicas, seja
ao nível cervical, torácico ou abdominal.
(1,3,4,6,7,8,9,11,12,15,20,21) Essa preferência se
justifica pela menor isquemia, necrose tecidual
menos extensa e neo-angiogênese mais
acentuada, como bem demonstrado em estudo
experimental em cães(22).
Esse
tipo
de
sutura
proporciona
anastomose com menor traumatismo, menos
aderências, e menor resposta inflamatória, além
do fato de que o aço inoxidável utilizado nos
grampos induz mínima reação tecidual com menor
incidência de deiscência (3,14,20,23). Além disso,
a sutura mecânica por ser invertida e dupla faz
com que haja melhor coaptação da linha de
anastomose, o que pode explicar a menor
incidência de fistula com esse tipo de sutura, como
tem
sido
demonstrado
em
algumas
séries(3,7,8,24). Esses dados foram corroborados
pelo nosso estudo, pois nenhum paciente do
grupo da sutura mecânica apresentou deiscência
da anastomose, enquanto 3 dos 5 pacientes do
grupo da sutura manual apresentaram esta
complicação. Para melhor análise dos dados o
ideal seria ter sido realizado uma análise
estatística, porém isto não foi possível devido a
casuística ser muito limitada. No grupo de sutura
manual composto de 263 pacientes houve 18,7%
de deiscência, numero significativamente maior
que os 8,2% observados nos 195 pacientes do
grupo de sutura mecânica.
Pelo fato da deiscência anastomótica nos
pacientes do nosso estudo ter sido instalada a
partir do 4 º dia de pós-operatório, o tratamento
conservador
foi
eficaz,
como
também
demonstrado por outros autores (3,6,7,10,26).
Apesar da incidência de deiscência da
anastomose esofagogástrica cervical ser menor
com a sutura mecânica, um outro óbice que tem
sido demonstrado é a estenose conseqüente a
este tipo de sutura (4,6,8,9,21,24,25,26). A maioria
dessas séries evidenciou um incidência de duas a
três vezes maior dessa complicação em relação a
técnica manual. Isso é justificável tendo em vista
que a maioria pacientes desses estudos foi
submetida a esofagectomia por câncer, e assim
com menor diâmetro do coto esofágico cervical a
ser anastomosado, o que torna- se imperativo a
utilização de grampeadores de diâmetros
menores. Esse fato foi evidenciado há alguns anos
quando se correlacionou o diâmetro dos
grampeadores com a incidência de estenose (11).
E isto o que deve ter ocorrido no único paciente (
paciente 4A) dos três estudados do Grupo A
(sutura mecânica) do nosso estudo, em que foi
utilizado grampeador de nº25mm.Talvez se fosse
utilizado aparelho de maior diâmetro esta
complicação não ocorresse, como foi evidenciado
nos outros dois pacientes deste Grupo em que foi
utilizado aparelho de nº29mm.
Outras variáveis também têm sido lembradas
como causa de estenose: o fato da sutura
mecânica ser invertida e em dois planos, além da
vigência de fístula prévia poder induzir maior
reação inflamatória e fibrose (3, 23,27,28,29). Isto
é que deve ter ocorrido com os dois pacientes do
Grupo B, que conseguimos acompanhar em médio
prazo, pois ambos apresentaram estenose da
anastomose após 2 meses da
fistula da
anastomose
esofagogástrica
cervical
ter
cicatrizado. Apesar da incidência de estenose da
anastomose esofagogástrica cervical que ocorreu
no grupo de pacientes com sutura mecânica ter
sido menor que no grupo com sutura manual este
fato não pode ser avaliado de modo significante,
pois não foi realizada análise estatística, devido ao
numero limitado de pacientes e o tempo de estudo
também muito exíguo..Todos esses pacientes
apresentaram
boa
evolução,
pois
esta
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complicação
endoscópica.
foi
controlada
com
dilatação
Uma significativa porcentagem de pacientes
apresentou complicações cardiovasculares e
respiratórias, aqui presente em 40,0% e com
evolução a óbito em dois pacientes (20%) quando
avaliados os dois grupos de sutura em conjunto,
número
similar
ao
ocorrido
em
outras
séries.(3,9,24,25,30) Isto se deve, geralmente, a
idade mais avançada destes pacientes, além de
que alguns deles apresentarem no pré-operatório
alterações cardiovasculares que necessitaram ser
compensadas previamente ao ato cirúrgico. O
tabagismo é outro fator relevante nesses
pacientes que apresentaram essas complicações,
fato presente no nosso estudo e nas séries de
diversos autores. (3,4,7,9,10,25,30)
Apesar da casuística deste estudo ser limitada,
infere-se que a sutura mecânica apresentou mais
vantagens em relação a manual para a realização
da anastomose esofagogástrica cervical em
pacientes esofagectomizados por câncer de
esôfago torácico, pois nenhum paciente evoluiu
com fistula anastomótica e o índice de estenose foi
menor que a técnica manual e de fácil resolução.
5. AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Professor José Luís de Aquino e a
Puc-Campinas pela oportunidade de realizar este
trabalho.
REFERÊNCIAS
1)Aquino JLB. Sutura manual e mecânica da
anastomose esofagojejunal: analise critica em 38
gastrectomias
totais
(Dissertação
de
Mestrado).Campinas (SP): Universidade Estadual
de Campinas 1990,p.156
4)Okuyama M, Moyama S, Suzuki H. Hand –sewn
cervical anastomosis versus stapled intratoracic
anastomosis after esophagectomy for middle or
lower thoracic esophageal cancer. A prospective
randomized controlled study. Surgery Today
2007;vol. 37, n.11, p.947-952
5)Ravitch MM, Steichen FM. A stapling
instrumental for end-to-end inverting anastomosis
in the gastrointestinal tract . Ann Surg 1979;
vol.189, n. 6, p.791-797
6)Aquino JLB. Anastomose esofagovisceral: sutura
manual ou mecânica? Quando a sutura mecânica
é realmente vantajosa? ABCD Arq Brás Cir Dig
1997; vol.12, n.1, p.75-77
7)Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD.
Eliminating
the
cervical
esophagogastric
anastomosis leak with a side-to-side stapled
anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2000,
v.119, p. 277-288
8)Urschel JD, Blewett CJ, Bennet WF. Handsewn
or stapled esophagogastric anastomosis after
esophagectomy for cancer. Meta-analysis of
randomized controlled trials. Dis Esophagus 2001;
vol.14, n.3-4, p. 212-217
9)Hsu HH, Chen JS, Huang PM. Comparison of
manual and mechanical cervical esophagogastric
anastomosis after esophageal resection for
squamous
cell
carcinoma:
a
prospective
randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac
Surg 2005; vol.25, n.60, p. 1097-1101
10)Orringer MB, et al. Two thousand transhiatal
esophagectomies: changing trends, lessons
learned. Ann Surg 2007; vol. 246, n. 4, p.363-372
2)Devaney EJ, Iannettoni MD, Orringer MB.
Esofagectomy for achalasia: patient selection and
clinical experience. Ann Thorac Surg 2001; vol.
72, n. 6, p. 854-858
11)Wong J, et al. Esophagogastric anastomosis
performed with a stapler: the occurrence of
leakage and stricture. Surgery 1987; vol.101, n. 4,
p. 408-415
3)Aquino JLB, et al. Avaliação da anastomose
esofagogástrica cervical com sutura mecânica e
manual em pacientes com megaesôfago
avançado. Rev Col Bras Cir 2009; vol. 36, n. 1, p.
19-23
12)Mcmanus KG, et al. Sutures staplers, leaks and
strictures: a review of anastomosies in
oesophageal resection at Royal Victoria Hospital.
Belfast, 1977-1986. Eur J Cardiothorac Surg 1990;
vol. 4, n. 2, p. 97-100
Anais do XVI Encontro de Iniciação Científica e
I Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação da PUC-Campinas
27 e 28 de setembro de 2011
ISSN 1982-0178
13)Pinotti HW. Acesso transmediastinal ao
esôfago por frenotomia mediana.Rev Ass Med
Bras 1976;vol.16, n. 1, p.15-19
14)Fekete F. Anastomoses mécaniques à La pince
ILS dans La chirurgie de l’oesophage. Soixantetreize cãs. Presse Med 1984; vol. 13, n. 1, p. 39-41
15)Santos RS, Raftopoulos Y, Singh D.Utility of
total
stapled
cervical
esophago
gastric
anastomosis after esophagectomy: a comparison
to convetional anastomotic techniques. Surgery
2004; vol. 136, n. 4, p. 917-25
16)Sponitz WD, Falstron JK, Rodheaver GT. Papel
dos fios de sutura e da cola (selante) de fibrina na
cicatrização das feridas. Clin Cir Am Norte 1997;
vol. 4, p.795-806
17)Fernandez
Neto
FA.
Anastomose
esoagogstrica
manual
emecância:
estudo
experimental em 28 suinos( Dissertação) São
Paulo (SP): Curso de Po-Graduação do Hospital
Heliópolis 1999, p. 116
18)Ivatury RR, Diebel L, Porter JM. Hipertensão
intraabdominal e a sindrome do compartimento
abdominal. Clin Cir Am Norte 1997; vol. 4, p.777794
19)Thornton FJ, Barbul AC. Cicatrização no trato
gastrointestinal. Clin Cir Am Norte 1997; vol. 3,
p.547-570
20)Aquino JLB, Lopes LR Andreollo NA. Fistulas e
deiscências na cirurgia do esôfago.In: Fraga G,
Pereira GS, Lopes LR. Atualidades em Clinica
Cirurgica .Intergastro e Trauma 2011 2ªed.Rio de
Janeiro: Editora Atheneu ; 2011, p.325-333
21)Valverde A, Hay JM, Fingerhut A, Elhadad A.
Manual versus mechanical esophagogastric
anastomoses after resection for carcinoma: a
controlled Trial. French Associations for Surgical
Research Surgery 1996; vol.120, n. 3, p. 476-483
22)Caparossi C. Anastomose esofagica manual e
mecânica, Estudo experimental em cães.
(Dissertação). São Paulo (SP). Universidade de
São Paulo 1996, p.123
23)Cassivi SD. Leaks, Strictures and Necrosis: A
review of anastomotic complications following
esophagectomy. Sem Thoracic Cardiovasc Surg
2004; vol. 16, n. 2, p. 24-32
24)Aquino JLB, et al. Tubo gástrico isoperistaltico
de grande curvatura gástrica com sutura mecânica
no tratamento cirúrgico do câncer de esôfago
irressecavel. ABCD Arq Bras Cir Dig 2009;vol. 22,
n. 3, p. 147-152
25)Chunwei F, Qingzeng, Jianliag L. Cervical
anastomosis with a new stapler in the surgery of
esophageal carcinoma. Eur J Cariothorac Surg
2005, vol. 28, n. 2, p. 291-295
26)Heijl MV, et al. Intratoracic manifestations of
cervical anastomotic leaks after tanshiatal and
transthoracic oesophagectomy. Brit J Surg 2010;
vol. 97, p. 726-731
27)Wong AC, Law S, Wong J. Influence of the
route of reconstruction on morbidity, mortality
andlocal recurrence after esophagectomy for
cancer. Dig Surg 2003; vol. 20, p. 209-214
28)ANNEG U, et al. Influence in route of gastric
transposition on oxygen supply at cervical
oesphagogastric anastomosis. Brit J Surg 2008,
vol. 95, p.344-349
29)Aquino JLB. Fistula Esofágica: Como eu trato?
:In IX Semana Brasileira do Aparelho Digestivo.
Florianopolis 2010, Anais
30)Aquino JLB, Muraro COM, Camargo JGT.
Derivação retroesternal com o tubo gástrico
isoperistaltico no carcinoma irressecavel de
esôfago. Rev Col Bras Cir 2003;vol. 30, n.2, p.142147