Maio, 2013
Relatório final
Introdução
O número de pessoas com 65 anos ou mais está projetado para crescer de
524 milhões em 2010 para 1.5 bilhão, aproximadamente, em 2050 (WHO, 2011) 1. O
Brasil enfrenta um acelerado processo de envelhecimento. A esperança de vida ao
nascer se amplia de tal maneira, que muitos brasileiros chegarão à velhice, e o farão
sem encontrar infraestrutura nos serviços de saúde compatíveis com a demanda.
Além da alteração do padrão demográfico, enfrentamos importantes alterações no
quadro de morbi-mortalidade.
Esta realidade gera reflexos na dinâmica populacional brasileira, atingindo
custos da previdência social, mercado de trabalho, acesso a serviços de saúde, entre
outras situações que sofrem o impacto do envelhecimento no Brasil. São concretos
os motivos para se repensar nas políticas públicas de saúde desenvolvidas no País. A
não utilização de projetos de promoção e prevenção, acompanhados de estratégias
de correção do uso abusivo de procedimentos diagnósticos e terapêuticos de alta
tecnologia, são verdadeiros desafios para os gestores de saúde, que buscam redução
de custos, equidade e equilíbrio na assistência em saúde em um País de realidades
tão desiguais.
A Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil (SMSDC), parte integrante do
Sistema Único de Saúde (SUS), é o órgão da Prefeitura do Rio de Janeiro responsável
por formular e executar a política municipal de saúde. Norteada pelos princípios do
SUS, a SMSDC tem como propósito promover a saúde, priorizando as ações
1
WHO. Global Health and Ageing. National Institute on Aging/National Institutes of HealthNIH
Publication
no.
11-7737
October
2011
/
Available
in:
http://www.who.int/ageing/publications/global_health/en/index.html
1
preventivas e democratizando as informações relevantes para que a população
conheça seus direitos e os riscos à sua saúde. No escopo do PSF está a intervenção
nos fatores de risco aos quais a população está exposta. A assistência integral ao
indivíduo no seu ambiente familiar vem trazer respostas à estas circunstâncias. O
PSF não é uma solução barata para preencher as necessidades da população
economicamente menos favorecida, nem mesmo uma política de exclusão. Pelo
contrário, a incorporação de novas tecnologias que cresce em larga escala pelo setor
de saúde deve ser abrangente e atingir também a atenção básica, racionalizando o
uso e democratizando o acesso2.
Portanto, a disponibilização de atendimento domiciliar para pacientes acima
de 60 anos e possibilidades móveis diagnósticas, como apoio às Clínicas da Família
têm o potencial de diminuir o tempo de espera até a realização dos exames
complementares e consulta, aumentando a satisfação da população e melhorando o
cuidado médico da mesma. Propostas criativas, que possam ofertar soluções
diferentes na manutenção de terapêuticas que alcancem as necessidades dos
pacientes, podem auxiliar na construção de modelos de atendimento adaptados às
nossas realidades.
Fundamentos
O Sistema Único de Saúde (SUS) surgiu na Constituição de 19883 e da sua
criação até o concreto estabelecimento de seus princípios há um hiato. Ainda que
tenha surgido num período de intensa atividade social e abertura política do País,
apenas em 1994, quando foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF), é que o
processo de consolidação dos princípios do SUS estava de fato começando a
acontecer. O PSF propôs a reestruturação dos serviços de saúde, orientando o
modelo médico assistencial vigente, predominantemente “hospitalocêntrico” e
2
niversidade de o a lo ac ldade de a de
lica
. Programa de
Saúde da Família. São Paulo: 2000;34(3):316-9. Disponível em: <www.fsp.usp.br/rsp> Acesso em 15
Jan 2012
3
A Reforma Sanitária, impulsionada pelos movimentos sociais contra a ditadura, com a bandeira da
Saúde e Democracia, consolida o que viriam a ser as bases do Sistema Único de Saúde.
2
procurando harmonizar os princípios da universalidade, equidade da atenção e
integralidade das ações, princípios do atendimento na atenção básica no Brasil4.
O Município do Rio de Janeiro (MRJ), capital do estado do Rio de Janeiro, é a
segunda cidade mais importante economicamente do país e possui uma geografia
peculiar, está encravada entre o mar e a montanha. Tem uma área territorial de
1.264,2 Km², divididos em 160 bairro, 34 Regiões Administrativas e, na área de
saúde, em 10 Áreas de Planejamento (AP).
O Município do Rio de Janeiro tem uma população estimada para o ano de
2009 de 6.667.233 habitantes, sendo aproximadamente 15% de idosos, com
distribuição heterogênea entre as Áreas de Planejamento, variando de 9,5% na AP
5.3 a 23,1% na AP 2.1.
Atenção Primária – Clínicas da Família
A atual gestão tem como principal foco o Programa de Saúde Presente, que
em 2009 marcou o início de uma nova fase para o atendimento de saúde para
população do Rio de Janeiro. O programa foi lançado com o objetivo de expandir os
serviços de saúde a toda população do Rio de Janeiro de maneira mais homogênea,
atendendo regiões até então prejudicadas na gestão de saúde.
Com o Saúde Presente, a população passou a contar com um sistema
personalizado de assistência onde cada cidadão tem uma equipe de saúde que o
acompanha dando orientações sobre promoção e prevenção e realizando o
diagnóstico precoce de doenças. O programa tem como metas a melhoria dos
4
Universidade de S o a lo ac ldade de a de
lica
blica. Programa de
Saúde da Família. São Paulo: 2000;34(3):316-9. Disponível em: <www.fsp.usp.br/rsp> Acesso em 15
Jan 2013
Fernandes LCL et al. ealth service se in a pop lation covered the stratégia de a de da am lia.
Rev Saúde Pública 2009;43(4)
BRASIL. inistério da a de ecretaria ec tiva istema nico de a de
princ pios e
con istas
inistério da a de, ecretaria ec tiva ras lia inistério a de,
p il
3
indicadores de mortalidade materno-infantil e a qualidade de vida da população,
além de redução de custos hospitalares, diminuindo internações, consultas e
exames.
O programa Saúde Presente conta com um sistema integrado de unidades de
saúde, onde a porta de entrada é a Clínica da Família (CF) e os Pólos de Saúde.
Nestes locais é possível realizar exames laboratoriais, de raios-x e ultrasonografia,
além de consultas e outros procedimentos.
As equipes profissionais das clínicas, formadas por médicos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, dentistas e auxiliares de
consultório dentário, técnicos de saúde bucal, agentes de vigilância em saúde e
agentes de defesa civil, acompanham os pacientes com problemas crônicos, como
hipertensão e diabetes. Eles são encaminhados para consultas ambulatoriais e com
especialistas quando necessário, diminuindo a evolução para doenças mais graves
que, quando não tratadas adequadamente, podem resultar diferentes eventos
clínicos graves (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência
renal, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, dentre outras).
Em 2009, as Equipes de Saúde da Família já cobriam 50,7% da população
brasileira, um total de 30.328 equipes estabelecidas. Na cidade do Rio de Janeiro já
são mais de 30 clínicas. Considerando o Brasil, o PSF está presente em mais de 90%
dos municípios brasileiros e estima-se que tenha cobertura de mais de 85 milhões de
pessoas5.
Clínica da Família Santa Marta
Em março de 2009 foi inaugurada a unidade básica de Saúde da Família na
Comunidade Dona Marta onde funciona o Polo de Inclusão Social Padre Velloso
sendo
o
primeiro
polo
de
saúde
localizado
na
AP
2.1.
No total, são três equipes compostas por um médico, um enfermeiro, um
5
Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção a Saúde. Available in:
(http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php )
4
técnico de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Além disso, duas
equipes de saúde bucal com um dentista e um auxiliar de consultório dentário para
atendimento local.
Cada equipe atende cerca de 3 mil pessoas cadastradas, totalizando uma
cobertura de 100% da população da comunidade, que é de mais de 7 mil habitantes,
divididos em 1.740 domicílios6.
Saúde do Idoso
Dentre os vários programas da SMSDC temos a Gerência de Programas de
Saúde do Idoso. O aumento da longevidade é uma conquista social, que se deve em
grande parte ao progresso da medicina e a uma cobertura mais ampla dos serviços
de saúde, mas também é um desafio por soluções para demandas por políticas
públicas voltadas para a população idosa.
Chegando à terceira idade, é preciso levar em conta que os tratamentos
tornam-se mais prolongados e onerosos, pois a recuperação é mais lenta e
complexa. Há um aumento da incapacidade funcional, potencializado pela carga de
morbidades relacionada à idade, quanto mais idosos, mais propensos a desenvolver
co-morbidades. O numero de consultas médicas aumenta, consequentemente, o
numero de exames, medicamentos e internações hospitalares prolongadas7.
O
envelhecimento
saudável
implica
em
aumento
da
sobrevida
quantitativamente com qualidade. A população que envelhece requer serviços de
saúdes específicos, que envolvam políticas preventivas e de promoção da saúde,
com foco na qualidade de vida, na boa alimentação e na prática de exercícios físicos
6
Para mais informações: http://www.psfsantamarta.com
Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. IBGE. Síntese de indicadores sociais Uma
análise das condições de vida da população brasileira 2010. Brasília, 2009. Available in:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/indicadoresminimos/sinteseind
th
icsociais2010/default.shtm Access in September 10 2012
Schramm, JMA et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciênc. saúde
coletiva, Rio de Janeiro,9(4)2004 .
Available in: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413th
81232004000400011&script=sci_abstract&tlng=pt . Access in September 10 2012
7
5
e reabilitação.
Da mesma forma que necessita de projetos voltados à atenção
domiciliar, ambulatorial e da Estratégia de Saúde da Família. É indiscutível a
necessidade de um fortalecimento das ações e acessibilidade de atendimento à
população idosa dentro do município do Rio de Janeiro com parâmetros de eficácia,
eficiência e efetividade e em consonância com a Política Nacional de Saúde da
Pessoa Idosa.
Desenho do Estudo
Título: Análise de Custo-Consequência do Projeto Piloto e-Health no Sistema Público
de Saúde do Brasil
Desenho da Análise Clínica e Econômica
(1) Objetivo
Estimar os benefícios clínicos e econômicos do Projeto Piloto e-Health numa
coorte de pacientes idosos acompanhados no Programa de Saúde da Família da
Unidade Básica de Saúde Santa Marta em Botafogo, Rio de Janeiro, comparado com
dados históricos antes da implantação do projeto. Controles históricos são usados na
comparação de sujeitos que estejam sendo tratados ou acompanhados
simultaneamente.
População estudada: Coorte de pacientes da Clínica da Família Santa Marta, Rio de
Janeiro, Brasil.
Recrutamento: Inicialmente, tínhamos colocado como critérios de inclusão
pacientes que já estavam matriculados na Clínica da Família, acima de 60 anos de
idade, com uma doença crônica que fosse alvo do estudo (hipertensão, diabetes,
acidente vascular cerebral) e mobilidade reduzida. Considerando o baixo número de
pacientes em recrutamento e curto prazo de coleta de dados, decidimos fazer uma
"força-tarefa", mas os pacientes foram ao nosso encontro, e neste caso o critério de
mobilidade reduzida não foi totalmente respeitado. Além disso, buscamos observar
6
a rotina da Clínica da Família na organização de visitas domiciliares e suas
prioridades.
Perspectiva: O ponto de vista da análise foi o Sistema Único de Saúde - SUS.
Desenho do estudo: antes e depois do desenho
Na terminologia do projeto, "antes" refere-se a uma medição a ser feita antes de
uma intervenção ser introduzida a um grupo e "depois" refere-se a uma medição a
ser feita após a sua introdução. Termos equivalentes para "antes" e "depois" são
"pré" e "pós".
O desenho de projeto “antes e depois” é a concepç o não experimental mais
importante para os nossos propósitos, uma vez que é uma opção razoável para uma
avaliação. O desenho antes e depois oferece mais evidências sobre a eficácia da
intervenção do que os outros projetos não experimentais. Embora sofra algumas
ameaças à validade interna, pode em muitos casos, fornecer evidências preliminares
da eficácia de intervenção, principalmente quando completadas com informações
complementares.
Procedimentos para coleta de dados
Para coletar os dados epidemiológicos, utilizamos o registro histórico do banco de
dados VITACARE.
Para coleta de dados clínicos, os profissionais receberam uma ficha clínica (Anexo 1),
que deveria ser preenchida na primeira visita domiciliar. Na segunda visita, foi
preenchido um questionário (Anexo 2) sobre os possíveis custos do paciente com
seus problemas de saúde, envolvendo habitação, assistência fora da Clínica da
Família e tempo dos cuidadores.
7
Treinamento
Um time composto por 11 profissionais (4 médicos, 3 enfermeiros, 3 técnicos de
enfermagem e a gerente, que é uma enfermeira) foram treinados antes do início da
coleta de dados. O primeiro treinamento foi sobre a mochila, seus equipamentos e o
uso pelos profissionais.
Depois, os médicos foram treinados para usar o V-SCAN.
Todos
os
profissionais
foram
treinados
para
usar
o
equipamento
de
Eletrocardiograma (ECG).
Ficou estabelecido que a mochila seria utilizada pelos profissionais que fazem visitas
domiciliares. A gerente e 2 médicos não realizam visitas, uma vez que desenvolvem
outras atividades na Clínica da Família.
Considerando a coleta de dados de 30 semanas, foram feitas 200 visitas com a
mochila, chegando a uma média de 6,6 visitas por semana. A mochila também foi
utilizada em visitas domiciliares para pacientes que não preenchiam os critérios de
inclusão do estudo (mulheres grávidas, pacientes com idade inferior a 60 anos,
portadores de deficiência). Apenas para ilustrar, após a realização das visitas, a
equipe de pesquisa selecionou os pacientes que poderiam ser incluídos na pesquisa.
Sob as circunstâncias acima mencionadas, pelo menos 50 pacientes foram excluídos.
Aspectos Éticos
Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal
de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Como se trata de uma pesquisa com seres
humanos, alguns pontos importantes foram cuidadosamente observados:
- espera pela aprovação do projeto antes da coleta de dados
- autorização para acessar o banco de dados VITACARE
- assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por todos os
participantes da pesquisa
8
- permissão para uso de voz e imagem para disseminação dos resultados
Devemos ressaltar que o início da pesquisa, a equipe como um todo esteve
empenhada em evitar que a variação máxima da rotina da Clínica da Família. Os
pacientes são principalmente não para ser servido, e desviar suas funções de
serviços profissionais para atender às demandas da pesquisa seria antiético para
pacientes e profissionais.
Além disso, considerando a incerteza da permanência da mochila na Clinica, seria
antiético avaliar um grupo placebo (sem a presença da mochila), sem ter a certeza
de oferecer o atendimento posterior com a mochila.
Por estas razões, a proposta foi pesquisar o mesmo grupo de pacientes, comparando
os dados da intervenção "mochila", com dados históricos de VITACARE. E por essas
razões, não foi possível avaliar o mesmo grupo em duas circunstâncias: assistido pela
pesquisa, mas sem a mochila e, posteriormente, com a mochila.
(2) FORMA DE AVALIAÇÃO: Análise de Custo-Consequência
Gestores e formuladores de políticas de saúde têm uma necessidade de informação
sobre o valor econômico de intervenções alternativas de saúde para que possam
tomar decisões informadas sobre a alocação de recursos escassos da saúde. Uma
abordagem para a apresentação de informações sobre o valor de uma intervenção
médica é a análise de custo-consequência. Uma análise de custo-consequência tem
sido definida por Russell et al.8 como uma análise ". . . em que os custos e os efeitos
são calculados, mas não agregadas em anos de vida ajustados pela qualidade, ou
razões de custo-efetividade ". Este tipo de análise proporciona a apresentação de
informação mais completa descrevendo o valor de uma intervenção médica, e é
também o mais simples conceitualmente. É uma listagem de todos os custos e
8
Russell LB, Gold MR, Siegel JE, et al. The role of cost-effectiveness analysis in health and medicine.
JAMA 1996; 276:1172-7
9
resultados relevantes ou consequências da intervenção, e compreende os seguintes
componentes principais:
· Custos médicos diretos;
· Custos não médicos diretos (por exemplo, dispositivos e cuidadores pagos);
· Custos indiretos (ex.: perda de rendimentos)
· Impacto de qualidade de vida;
· Resultados clínicos.
Coleta de dados (3) DADOS DE EFICÁCIA
A avaliação clínica foi baseada em uma coorte de pacientes da Clínica de Saúde
Santa Marta, Rio de Janeiro, Brasil.
(4) MEDIDA E AVALIAÇÃO DE BENEFÍCIOS
Os desfechos primários foram “internação evitada” e “desfechos clínicos evitados”.
(5) CUSTOS
Uma ampla pesquisa e revisão da literatura sobre o custo da doença e da carga de
doença no Sistema Único de Saúde (SUS) foi realizada. O objetivo foi estimar o custo
econômico de doenças e procedimentos médicos para avaliar a Análise CustoConsequência.
(6) ANÁLISE ESTATÍSTICA
Estatística descritiva
Teste de hipóteses:
Hipótese nula: média de Resultados Clínicos antes do Piloto E.Health menos Média
resultados clínicos após o Piloto E.Health = 0
10
Hipótese Alternativa: média de Resultados Clínicos antes do Piloto E.Health menos
média dos resultados clínicos após o Piloto E.Health > 0
 = 0,05 (95% intervalo de confiança)
T tabulado = valor extraído da tabela Tstudent
Tcalculado = valor calculado a partir dos dados da amostra
Quando Tcalculado é maior que T tabulado rejeitar a hipótese nula e aceitar a hipótese
alternativa.
(7) RESULTADOS:
ACESSO AO SISTEMA DE SAÚDE
Facilitar o acesso é estar preocupado em ajudar as pessoas a ordenar os recursos
apropriados de cuidados de saúde, a fim de preservar ou melhorar a sua saúde.
Acesso é um conceito complexo e, pelo menos, quatro aspectos requerem
avaliação9 . Se os serviços estão disponíveis e existe uma oferta adequada de
serviços, então a oportunidade de obter cuidados de saúde existe, e uma população
pode “ter acesso aos serviços”. O quanto à pop laç o “ganha o acesso” tam ém
depende de barreiras financeiras, organizacionais, sociais ou culturais que limitam a
utilização dos serviços. Assim, o acesso medido em termos de utilização é
dependente da disponibilidade, acessibilidade física e aceitabilidade dos serviços e
não apenas a adequação da oferta. Serviços disponíveis devem ser relevantes e
eficazes se a população quer "ter acesso a resultados de saúde satisfatórios". A
disponibilidade de serviços e as barreiras ao acesso têm que ser consideradas no
contexto das diferentes perspectivas, as necessidades de saúde e de materiais e
configurações culturais de diversos grupos da sociedade. Equidade de acesso pode
ser medido em termos de disponibilidade, utilização ou resultados dos serviços.
Dimensões horizontal e vertical de equidade exigem consideração.
9
Gulliford M et al. What does 'access to health care' mean? J Health Serv Res Policy 2002 ;7(3):186-8.
11
Desde 1989, todos os brasileiros têm direito a cuidados de saúde gratuitos no nível
primário, secundário e terciário através de um sistema nacional de saúde, que é
único na América Latina, que está sendo financiado por impostos e contribuições
sociais, tais como pagamentos da seguridade social10. A implementação do Sistema
Único de Saúde (SUS) foi acompanhada por uma forte descentralização e resultou
em maior acesso aos cuidados de saúde primários, por meio da Estratégia de Saúde
da Família.
A realização da visita médica é a porta de entrada do paciente para o sistema de
saúde. Caracteriza-se como um indicador robusto de acesso da população aos
cuidados de saúde. Na amostra de pacientes atendidos no período de 01/01/2012 a
31/12/2012, a visita médica alcançou 84,31% da população atendida na Clínica de
Saúde Santa Marta, provando ser um bom indicador de acesso a serviços de saúde
Ta ela 1
A partir de cons ltas em casa, os pacientes ≥ 65 anos de idade
representavam 26% do total. Na Clínica de Saúde de Santa Marta, a porcentagem de
pacientes ≥ 6 anos de idade é de 13,78%
Tabela 1: Visitas médicas no período de 01/01/2012 a 31/12/2012 na Clínica da
Família Santa Marta
Número
%
Consultas médicas realizadas
8701
84,31%
Consultas médicas canceladas
490
4,75%
Consultas médicas não realizadas
204
1,98%
Pacientes que faltaram as consultas
925
8,96%
NOTA: As visitas médicas mostradas acima estão relacionadas a todas as consultas
agendadas em 2012
10
Paim J et al. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet
2011;377(9779):1778-97
12
RESULTADOS CLÍNICOS
O controle da pressão arterial é uma das ações de saúde pública com maior impacto
na redução da morbidade e mortalidade relacionada à doença cardiovascular. O
grupo de pacientes observados no projeto E.Health apresentou redução média na
pressão sanguínea sistólica de 5,29 mm Hg (p <0,05) (Tabela 2). Há evidências
robustas na literatura médica de que a redução na pressão arterial sistólica, em
torno dos valores documentados no Projeto E.Health representa benefício na
proteção cardiovascular e doença renal relacionada à hipertensão, especialmente
em pacientes diabéticos11.
Tabela 2: Medidas da Pressão Arterial sistólica e diastólica antes e depois do
projeto E.Health
Avaliação da Pressão Arterial Sistólica
Média
Pressão Arterial
Sistólica
Pressão Arterial
Sistólica
Pré-projeto
Pós-intervenção
139,77 mmHg
134,48 mmHg
Redução média
4,29% (p < 0.05)
Avaliação da Pressão Arterial Diastólica
Média
Pressão Arterial
Diastólica
Pressão Arterial
Diastólica
Pré-projeto
Pós-intervenção
80,63 mmHg
79,18 mmHg
Redução média
, 7% p ≥
5
11
Turnbull F et al. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular
events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews
of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410–1419.
13
RESULTADOS CLÍNICOS E ECONÔMICOS
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte
entre a população adulta brasileira, variando entre a primeira e a terceira posições,
de acordo com o ano e o Estado da Federação12. A mortalidade é apenas uma das
medidas de saúde pública sobre o impacto do acidente vascular cerebral, com
sequelas
sendo
igualmente
importante,
e,
consequentemente,
falta
de
produtividade, perda de qualidade de vida e aposentadoria precoce. Estima-se que
85% dos acidentes vasculares cerebrais são de origem isquêmica e 15% de origem
hemorrágica13. Um inquérito epidemiológico efetuado o Sistema Único de Saúde
(SUS)14 em pacientes com AVC, na idade produtiva de 20 a 59 anos, mostrou que
80% referiram algum tipo de incapacidade funcional persistente após o primeiro
episódio. Após o AVC, 70% dos pacientes tornaram-se desempregados ou
aposentados prematuramente.
Christensen et al estimaram o custo do tratamento agudo do AVC isquêmico
e hemorrágico em dois hospitais públicos brasileiros15. Os autores utilizaram uma
análise retrospectiva dos prontuários e identificaram 316 pacientes com
permanência hospitalar de duração média de 12,0 ± 8,8 dias, para acidente vascular
cerebral isquêmico e 13,3 ± 23,4 dias para acidente vascular cerebral hemorrágico. O
custo médio de internação para o tratamento de acidente vascular cerebral
isquêmico foi US$1,902 dólares.
A Tabela 3 mostra o resumo do benefício de saúde e econômico do Piloto
E.Health por evitar acidente vascular cerebral nos pacientes com hipertensão. Houve
14,8% de AVC no controle histórico e 0,82% no piloto E.Health. Significa benefício
12
Lessa I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo
1999;4:509-18.
13
Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992;339(8789):342-4.
14
Falcão IV et al. Acidente vascular cerebral precoce: implicações para adultos em idade produtiva
atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Rev bras saúde matern infant 2004;4(1):95-102.
15
Christensen MC et al. Acute treatment costs of stroke in Brazil. Neuroepidemiology 2009;32(2):1429.
14
absoluto de 13,98 por cada 100 doentes no grupo piloto E.Health (p <0,05). A
estimativa de redução de custos de 100 pacientes do grupo piloto E.Health por um
ano é de R$ 65.454,36.
Tabela 3: Frequência (%) de AVC em pacientes hipertensos
% resultados no controle histórico*
14,8%
% resultados no piloto E.Health
0,82%
Benefício absoluto por 100 pacientes no grupo piloto E.Health
Média de custo da hospitalização por AVC **
Redução de custos por 100 pacientes no grupo piloto E.Health por
13,98 (p < 0.05)
R$4.682,40
R$ 65.454,36
um ano
*Fonte: Mion Jr D et al. Hipertensão Arterial na Cidade de São Paulo: Prevalência
Referida por Contato Telefônico. Arq Bras Cardiol 2010;95(1):99-106.
**Média de custo total na hospitalização inicial. Fonte: Christensen MC et al. Acute
treatment costs of stroke in Brazil. Neuroepidemiology 2009; 32 (2): 142-9.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Insuficiência Cardíaca representa a principal causa de internação no Sistema Único
de Saúde (SUS), a partir de 65 anos de idade. A prevalência de insuficiência cardíaca
está aumentando, devido ao incremento na expectativa de vida da nossa população
e maior eficácia de novos medicamentos no tratamento dos pacientes, estendendo
suas vidas.
Araujo et al. descreveu os custos diretos e indiretos do tratamento ambulatorial e
hospitalar de insuficiência cardíaca, no Hospital Escola do Estado do Rio de Janeiro,
15
Brasil 16 . Um estudo transversal sobre utilização e valoração de recursos em
pacientes, selecionados de forma consecutiva, em tratamento ambulatorial e
hospitalar. Questionários e prontuários dos pacientes foram utilizados para a coleta
de dados. Os recursos utilizados foram valorados em reais (2002). O ponto de vista
do estudo foi a perspectiva da sociedade. A população estudada foi composta por 70
pacientes (39 mulheres), com idade média de 60,3 anos. Houve 465 dias de
internação para 28,5% da amostra de pacientes. Houve 386 internações em
enfermaria e 79 na UTI. O custo com consultas ambulatoriais foi de R$14,40. As
despesas
com
medicamentos
em
ambulatório
foram
de
R$83.430,00
(R$1.191,86/paciente/ano). O custo por paciente internado foi de R$ 4.033,62. Os
custos
com
exames
complementares
totalizaram
R$39,009.50
(R$557.28/paciente/ano). Vinte pacientes se aposentaram devido à insuficiência
cardíaca, o que representou uma perda de produtividade de R$182.000,00. O custo
total foi de R$444.445,20. Hospitalização representou 39,7% e a utilização de
medicamentos 38,3% do custo direto.
A Tabela 4 mostra o resumo de benefício de saúde e econômico do Piloto E.Health
para evitar a hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com diabetes
tipo II e hipertensão. Houve 17,1% de pacientes com insuficiência cardíaca no
controle histórico e 6,36% no piloto E.Health. Demonstra benefício absoluto de
10,74 por cada 100 doentes no grupo piloto E.Health (p <0,05). A estimativa de
redução de custos de 100 pacientes do piloto E.Health grupo por um ano é de
R$8.055,00.
16
Araujo DV et al. Cost of Heart Failure in the Unified Health System. Arq Bras Cardiol 2005;84(5):422427.
16
Tabela 4: Frequência (%) de Insuficiência Cardíaca em pacientes com diabetes tipo
II e hipertensão
% resultados no controle histórico *
17,1%
% resultados no piloto E.Health
6,36%
Benefício absoluto por 100 pacientes no grupo piloto E.Health
10,74 (p < 0.05)
Média de custo da hospitalização por Insuficiência Cardíaca**
R$ 750,00
Redução de custos por 100 pacientes no grupo piloto E.Health
R$ 8.055,00
por um ano
*Baseado no auto-relato de diagnóstico de Insuficiência cardíaca de 171 de 1000
pacientes diabéticos tipo II ambulatoriais do SUS em 8 cidades brasileiras. Fonte:
Bahia LR et al. The Costs of Type 2 Diabetes Mellitus Outpatient Care in the Brazilian
Public Health System. Value in Health 2011;14:S137-S140.
**Ribeiro RA et al. Annual Cost of Ischemic Heart Disease in Brazil. Public and Private
Perspective. Arq Bras Cardiol 2005;85:3-8.
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (TRS)
A doença renal crônica é um problema de saúde pública. Estima-se que mais
de dois milhões de brasileiros sofrem algum tipo de disfunção renal. Hoje, mais de
70 mil pacientes necessitam de terapia renal de substituição (TRS), seja diálise ou
transplante de rim, com uma despesa anual de cerca de R $ 2,0 bilhões. Desde 1975
TRS tem sido publicamente financiada pelo nível federal. A previsão é de que em
2015 haverá 125 mil pacientes que necessitam de TRS, dos quais 89% serão cobertos
pelo SUS17.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia hipertensão arterial e
diabetes são as causas subjacentes em aproximadamente 50% dos pacientes em
diálise. Estes dados são comparáveis à de outros países da América Latina, no
17
Grupo Multisetorial de Doença renal Crônica (SBN, SOBEN, ABCDT, Associações de Pacientes renais
Crônicos). Perfil da Doença Renal Crônica: O Desafio Brasileiro – 2007. Available in:
http://www.sbn.org.br/
17
entanto, nos Estados Unidos, estas duas condições são as causas subjacentes de três
quartos dos pacientes em diálise, o que pode ser explicado pelo número maior de
indivíduos idosos em países desenvolvidos.
No rastro da transição demográfica e do envelhecimento da população, estas
duas condições podem potencialmente representar uma proporção cada vez mais
crescente de casos de insuficiência renal terminal nos próximos anos no Brasil,
levando a um aumento no número de pacientes que necessitam de diálise.
Em 2007, o custo da diálise no Brasil foi estimado, incluindo custos
ambulatoriais, os custos de internações hospitalares por qualquer causa, e eventos
cardiovasculares18. Custo médio total por ano por paciente em hemodiálise para o
Ministério da Saúde foi US$ 7,980.00 dólares.
A Tabela 5 mostra o resumo de benefício de saúde e econômico do Piloto
E.Health para evitar a terapia de hemodiálise crônica em pacientes com diabetes
tipo II e hipertensão. Houve 28% de pacientes com Doença Renal Crônica no
controle histórico e 2,71% no piloto E.Health. Demonstra benefício absoluto de
25,29 por cada 100 doentes no grupo piloto E.Health (p <0,05). A estimativa de
redução de custos de 100 pacientes do piloto E.Health grupo por um ano é de R$
403.628,40.
Tabela 5: Percentagem anual de pacientes diabéticos tipo II em hemodiálise
% resultados no controle histórico *
% resultados no piloto E.Health
Acompanhamento (meses)
Benefício absoluto por 100 pacientes no grupo piloto E.Health
28%
2,71%
12
25,29 (p < 0.05)
Média de custo por terapia de hemodiálise crônica**
R$ 15.960,00
Redução de custos por 100 pacientes no grupo piloto E.Health por
R$ 403.628,40
um ano
18
Sesso R et al. Dialysis care, cardiovascular disease, and costs in end-stage renal disease in Brazil.
International Journal of Technology Assessment in Health Care, 23:1 (2007), 126–130.
18
*Número estimado de adultos em hemodiálise baseado no número total de
procedimentos reembolsados pelo SUS. Fonte: Chronic Dialysis in Brazil - Report of
the Brazilian Dialysis Census, 2011. J Bras Nefrol 2012;34(3):272-277.
**Média do custo global por paciente/ano em terapia de hemodiálise crônica.
Fonte: Sesso R et al. Dialysis care, cardiovascular disease, and costs in end-stage
renal disease in Brazil. International Journal of Technology Assessment in Health
Care, 23:1 (2007), 126–130.
TRATAMENTO DO OLHO A LASER
A retinopatia diabética progride de anormalidades suaves não proliferativas,
caracterizadas pelo aumento da permeabilidade vascular, a retinopatia diabética
proliferativa moderada e severa, caracterizadas por fecho vascular, a retinopatia
diabética proliferativa, caracterizada pelo crescimento de novos vasos sanguíneos na
retina e a superfície posterior do vítreo. O Estudo de Retinopatia Diabética (DRS)
investigou se a intervenção com fotocoagulação (panretinal), em comparação com o
adiamento indefinido, poderia reduzir o risco de perda de visão por retinopatia
diabética proliferativa. Depois de apenas dois anos, a fotocoagulação demonstrou
reduzir significativamente a perda visual grave (isto é, a melhor acuidade visual de
5/200 ou pior)19 . Assim, existe uma forte evidência de que o tratamento de
fotocoagulação é padrão para retinopatia diabética proliferativa.
A Tabela 6 mostra o resumo do benefício de saúde e econômico do Piloto
E.Health para evitar a retinopatia diabética, em pacientes com diabetes tipo II.
Houve 17,5% de pacientes com retinopatia diabética no controle histórico e nenhum
no piloto E.Health. Demonstra benefício absoluto por de 17,5 por cada 100 doentes
no grupo de Piloto E.Health (p <0,05). A estimativa de redução de custos de 100
pacientes do piloto E.Health grupo por um ano é de R$ 3.150,00.
19
Fong DS et al. Retinopathy in Diabetes. Diabetes Care, volume 27, supplement 1, january 2004
19
Tabela 6: Percentagem anual de pacientes diabéticos tipo II fazendo tratamento a
laser para retinopatia diabética
% resultados no controle histórico *
17,5
% resultados no piloto E.Health
0
Acompanhamento (meses)
12
Benefício absoluto por 100 pacientes no grupo piloto E.Health
17,5 (p <
0.05)
Média de custo por tratamento a laser do olho**
Redução de custos por 100 pacientes no grupo piloto E.Health por
R$ 180,00
R$ 3.150,00
um ano
* Fonte: Bahia LR et al. The Costs of Type 2 Diabetes Mellitus Outpatient Care in the
Brazilian Public Health System. Value in Health 2011;14:S137-S140.
**Fonte: quarto sessões de tratamento a laser do olho (custo por sessão = R$ 45,00)
Disponível em: http://sigtap.datasus.gov.br/tabelaunificada/app/sec/procedimento/exibir/0405030045/03/2013
ÚLCERAS DOS PÉS
Rezende et al. analisou o atendimento recebido pelos pacientes
hospitalizados com diabetes mellitus e úlceras do pé no Brasil, levando em conta os
aspectos clínicos e econômicos20. Um estudo prospectivo de coorte de 109 pacientes
com diabetes hospitalizados principalmente para úlceras do pé, cobertos
exclusivamente pelo sistema público de saúde brasileiro. Todos os pacientes tinham
diabetes mellitus tipo 2, a equipe do hospital não tinha formação específica para o
atendimento de pacientes com pé diabético e o estudo não teve acesso a equipes
20
Rezende KF et al. Direct costs and outcomes for inpatients with diabetes mellitus and foot ulcers in
a developing country: The experience of the public health system of Brazil. Diabetes & Metabolic
Syndrome: Clinical Research & Reviews 3 (2009) 228–232
20
multidisciplinares ou de reabilitação, caracterizando um conjunto não organizado.
Os doentes tinham úlceras crônicas, profundas e infectadas com pouco ou nenhum
acesso prévio a uma clínica especializada em pé diabético antes da hospitalização.
Quarenta e três (39%) pacientes tiveram alta com cura primária e 52 (48%) foram
curados com a amputação. Quatorze pacientes (13% da amostra) morreram durante
a internação. Apenas cinco pacientes (4,6% da amostra) receberam procedimentos
vasculares reconstrutivos. O custo direto por paciente variou entre US$324,3 e
US$5.628,4 (1.533,0 ± 1.029,3). O custo total para os 109 internações foi de
US$167,097.40. Os autores
concluíram: Neste conjunto não organizado,
atendimento hospitalar para pé diabético no sistema de saúde pública do Brasil está
relacionado a altos custos e resultados ruins.
A Tabela 7 mostra o resumo da comparação com úlceras do pé em pacientes
com diabetes tipo II. O resultado não foi estatisticamente significativo.
Tabela 7: Frequência (%) de úlceras dos pés de pacientes diabéticos tipo II
% resultados no controle histórico *
4,5%
% resultados no piloto E.Health
4,52%
Benefício absoluto por 100 pacientes no grupo piloto E.Health
NS p >
0.05**
* Baseado em 45 de 1000 pacientes diabéticos tipo II que relatarm úlcera nos pés no
ano anterior. Fonte: Source: Bahia LR et al. The Costs of Type 2 Diabetes Mellitus
Outpatient Care in the Brazilian Public Health System. Value in Health 2011;14:S137S140.
** Não estatisticamente significativo
21
A DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
No Brasil, dados de estudos relacionados com a prevalência de doença
arterial periférica (DAP) e seus fatores de risco são escassos e restritos a populações
específicas, com quase todos eles realizados na região Sudeste do país. Entre eles,
dois estudos de base populacional, destacam-se: Projeto Bambuí, que avaliou
(Estado de Minas Gerais), e mostrou uma prevalência de 2,5% de claudicação
intermitente21 e o Estudo Epidoso, que a cidade de São Paulo, por meio da ABI e
encontrou uma prevalência de 36,4% de DAP22. Um estudo mais recente, também
realizado no estado de Minas Gerais, encontrou 37,5% de DAP em pacientes com
doença renal crônica pré-dialítica23.
Makdisse et al. avaliaram os fatores de prevalência e risco relacionados à
doença arterial periférica (DAP) em centros urbanos brasileiros com mais de 100.000
habitantes. A prevalência de DAP foi de 10,5%24. A claudicação intermitente (CI)
esteve presente em apenas 9% dos pacientes com DAP. Foi encontrada uma
associação significativa entre a DAP e os seguintes fatores: diabetes, obesidade total
e abdominal, acidente vascular cerebral e doença cardíaca isquêmica (DCI). Houve
uma tendência de prevalência de DAP maior entre os indivíduos com hipertensão
arterial, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica em diálise, bem como
aqueles que fumaram mais de 20 anos. Para o sexo feminino, presença de DCI foi
associada a 4,9 vezes maior risco de DAP. Entre os homens, um risco 6,6 vezes maior
de DAP foi encontrado para diabéticos em comparação com indivíduos nãodiabéticos. Prevalência de DAP foi elevada, considerando-se a baixa média de idade
da população estudada (44 ± 14,7 anos). Claudicação intermitente foi detectada em
uma minoria de pacientes com DAP, indicando um número considerável de
21
Passos VMA et al. The Bambuí Health and Aging Study (aBHAS): prevalence of intermittent
claudication in the aged population of the community of Bambuí and its associated factors. Arq Bras
Cardiol 2001;77:458-62.
22
Makdisse M et al. A risk score for predicting peripheral arterial disease in individuals 75 years or
older. Arq Bras Cardiol 2007; 88(6):630-6.
23
Carmo WB et al. Doença arterial obstrutiva de membros inferiores em pacientes com doença renal
crônica pré-dialítica. J Bras Nefrol 2007; 29(3):127-34.
24
Makdisse M et al. Prevalence and Risk Factors Associated with Peripheral Arterial Disease in the
Hearts of Brazil Project. Arq Bras Cardiol 2008;91(6):370-382
22
indivíduos assintomáticos. Diabetes, obesidade, AVC e DCI foram os preditores mais
fortes de DAP.
A Tabela 8 mostra o resumo dos dados para a amputação de membros em
pacientes com diabetes tipo II. Não havia controles históricos de prevalência de
amputação de membros em pacientes de diabetes tipo II para comparar com o
piloto E.Health.
Tabela 8: Incidência anual e prevalência de amputação de membros em pacientes
diabéticos tipo II
% resultados no controle histórico * (Incidência)
0.18%
% resultados no piloto E.Health (Prevalência)
1,35%
*Baseado no registro regional de amputações na cidade do Rio de Janeiro de 19921994. Fonte: Capture-recapture method to estimate lower extremity amputation
rates in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2001 Nov;10(5):334-40.
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Alguns estados do Brasil têm uma elevada taxa de mortalidade por doença
isquêmica do coração, apesar dos leitos hospitalares disponíveis no Sistema Único de
Saúde (SUS). A capital do estado do Rio de Janeiro tem a maior rede hospitalar
pública do país, no entanto, o estado tem a segunda maior taxa de mortalidade
específica por doença isquêmica do coração no Brasil (68.44/100, 000 habitantes)25.
Os coeficientes de mortalidade por infarto do miocárdio em cidades
brasileiras, estratificados por idade, apresentam um perfil de risco que são
25
Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e IBGE 2003. Available in:
http://www.datasus.gov.br.
23
diferentes daquelas observadas em outros países26. Cerca de 50% das mortes no
sexo masculino devido à doença da artéria coronária ocorrem na faixa etária <65
anos. Nos Estados Unidos, Cuba e Inglaterra, esse percentual é de cerca de 25%. Esta
alta mortalidade em faixas etárias mais jovens representa um importante impacto
socioeconômico para o Brasil, uma vez que promove uma retirada rápida do
indivíduo no mercado de trabalho. Uma hipótese para tal é a elevada mortalidade
por falta de acesso ao tratamento durante a fase aguda do enfarte do miocárdio.
A Tabela 9 mostra o resumo dos dados sobre infarto do miocárdio em
pacientes com hipertensão. Não havia controles históricos de prevalência de infarto
do miocárdio em pacientes com hipertensão para comparar com o piloto E.Health
Tabela 9: Risco Populacional Atribuível e Prevalência de infarto do miocárdio em
pacientes com hipertensão
Risco Populacional Atribuível no controle histórico*
43.2%
% resultados no piloto E.Health
0,59%
*Fonte: Lannas F et al. Risk Factors for Acute Myocardial Infarction in Latin America.
The INTERHEART Latin American Study. Circulation 2007;115:1067-1074.
HOSPITALIZAÇÃO EVITADA E REDUÇÃO DE CUSTOS
A análise do Piloto E.Health demonstrou diminuição da morbidade
cardiovascular para os pacientes hospitalizados por doença cardiovascular (Tabela
10). Houve uma redução relativa de 74% no risco de hospitalização, antes e após a
comparação dos dados de séries temporais e piloto E.Health. Para a perspectiva do
gestor e formulador de políticas de saúde, pode ser estimada uma redução de 360
26
Avezum A et al. Risk factors associated with acute myocardial infarction in the Sao Paulo
metropolitan region: a developed region in a developing country. Arq Bras Cardiol 2005; 84(3):206-13.
24
internações por mil pacientes tratados no piloto E.Health. Redução de custo é de
cerca de R$ 273.000,00 para cada 1000 pacientes tratados no piloto E.Health.
Tabela 10: Hospitalização por doença cardiovascular antes e após o Piloto E.Health
Hospitalização
% resultados no controle histórico *
49
% resultados no grupo piloto E.Health
12,5
Acompanhamento (meses)
Benefício absoluto por 100 pacientes no grupo piloto E.Health
Média de custo por paciente internado
Redução de custos por 100 pacientes no grupo piloto E.Health por
12
36,5 (p < 0.05)
R$ 750,00
R$ 273.750,00
um ano
* Fonte: Rosa MLG et al. Análise da Mortalidade e das Internações por Doenças
Cardiovasculares em Niterói, entre 1998 e 2007. Arq Bras Cardiol 2011;96(6):477483
Indicadores econômicos, de processo e resultados relacionados
ao Projeto de m-health, no Rio de Janeiro
25
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
INDICADORES DE PROCESSO
Controle da Pressão Arterial (PA) < 140/90 mmHg em diabéticos e/ou hipertensos27
INDICADORES DE RESULTADO
Mortalidade
Disfunção renal [proteinúria patológica e/ou ↓clearance de creatinina clearance <
60ml/min)] em pacientes diabéticos e/ou hipertensos
Ocorrência de Acidente Vascular Cerebral ou Ataque Isquêmico Transitório
Ocorrência Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
Ocorrência de fratura proximal do fêmur
INDICADORES ECONÔMICOS
RAZÃO DE CUSTO-CONSEQUÊNCIA INCREMENTAL
Custo monetário (R$) do paciente no m-health program por hospitalização evitada*
(%)
Custo monetário (R$) do paciente no m-health program por controle da PA (mmHg)
Custo monetário (R$) do paciente no m-health program por evento cardiovascular
evitado
Custo monetário (R$) do paciente no m-health program por fratura proximal do fêmur
evitada
Custo monetário (R$) do paciente no m-health program por óbito evitado
ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO
Custo monetário (R$) do paciente no m-health program por hospitalização
cardiovascular evitada em valor monetário (R$)
Custo monetário (R$) do paciente no m-health program por hospitalização ortopédica
evitada em valor monetário (R$)
*Hospitalização evitada: toda hospitalização relacionada à fratura por queda e
eventos cardiovasculares
Análise de Satisfação
Pacientes
27
Em idosos com valores muito elevados de PA sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de
ate 160 mmHg
26
Considerando que a Estratégia Saúde da Família surgiu para reorientar o
modelo atual de saúde da atenção primária e de acordo com os princípios do
Sistema Único de Saúde, pudemos assistir a um novo desempenho dinâmico em
unidades básicas de saúde, a definição de responsabilidades entre os serviços de
saúde e da população.
Para o Programa de Saúde da Família, a família deve ser entendida de forma
holística e em seu espaço social, abordando seu contexto socioeconômico e cultural,
considerando que ocorrem nas famílias interações e conflitos que afetam
diretamente a saúde das pessoas28. Entre os serviços prestados pela CF, podemos
citar a visita domiciliar, que é um importante instrumento de aproximação entre os
profissionais e os pacientes atendidos pela CF. A visita domiciliar também foi o
principal instrumento de coleta de dados em nosso estudo.
De acordo com o Ministério da Saúde29, each cada nova estratégia de ação
proposta em serviços de saúde deve ser avaliada. Considerando o questionário de
satisfação como uma metodologia de avaliação, com base em seus resultados, o
mesmo pode ser entendido como uma resposta às necessidades da população e
uma ferramenta de treinamento para profissionais. Após a segunda visita, o paciente
ou responsável foi convidado a participar de uma pesquisa de satisfação (Anexo 3)
sobre a visita e sobre a mochila em particular. Para melhor compreensão, as
perguntas foram agrupadas: gráfico 1 mostra satisfação com visitas domiciliares e
28
rasil
inistério da a de ecretaria de Assistência
a de oordenaç o de a de da
om nidade a de da am lia ma estratégia para a reorientaç o do modelo assistencial ras lia
inistério da a de, 1 7
29
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Avaliação na Atenção Básica em Saúde. Barsília, DF, 2005
27
atendimento em geral e gráfico 2 mostra satisfação com a utilização da mochila.
Resultados nos gráficos:
Gráfico 1:
No primeiro gráfico, podemos ver que a avaliação geral é boa, de modo que o único
parâmetro que se destaca dos outros diz respeito a espera pelos os exames, 38% dos
pacientes avaliaram a espera como regular. As informações que recebemos da
Clínica da Família, é que os exames de sangue (glicose, triglicerídeos e colesterol) são
coletado duas vezes por semana (na Clínica da Família e na casa do paciente quando
necessário). O resultado leva em média três dias para sair na internet e então o
paciente pode acessar o seu resultado (o paciente recebe uma senha para acessar os
resultados de seu exame no momento da coleta), mas também o resultado é
impresso para a clínica e chega numa média de 7 a 10 dias após a sua coleta.
Gráfico 2
28
No segundo gráfico, podemos ver que 73% dos pacientes avaliaram
positivamente o uso do kit na visita domiciliar e 68% fizeram uma boa avaliação da
duração da visita (poderia ser uma visita demorada, considerando a variedade de
dispositivos).
Uma vez que a satisfação é uma medida subjetiva, centrada no usuário,
fatores psicossociais ganham importância na compreensão de satisfação. A
expectativa dos pacientes é, sem dúvida, um fator determinante na resposta à
avaliação, fatores como a satisfação com a vida em geral e da comunidade em que
reside, o nível de credibilidade de médicos na região, e o estado atual de saúde do
usuário , que podem intervir não apenas por gravidade, mas através da limitação
psicológica doença física, mental ou social resultante, tal como a depressão.
Houve um alto grau de satisfação dos usuários das visitas domiciliares na CF
estudada, podendo haver uma associação da satisfação com as seguintes variáveis:
duração da visita, frequência de visitas, o equipamento e a relação usuárioprofissional de saúde. Ressalta-se que o baixo nível de escolaridade e baixa renda
29
familiar dos usuários podem estar favorecendo o julgamento de satisfação com o
serviço de saúde, pois o usuário tende a ser mais condescendente com o
atendimento recebido.
Além disso, no Brasil precisamos considerar as desigualdades sociais que
afetam a compreensão do questionário. Como consequência do atraso na escola,
incluindo o público-alvo do nosso estudo, hoje vemos o envelhecimento progressivo
do grupo mais afetado pelo analfabetismo no País30.
Este fator também influencia a percepção do paciente sobre o que é uma
visita com a mochila. Os pacientes que costumavam ser visitados, são pacientes com
múltiplas comorbidades, e que na maioria dos casos não tem condições sócioculturais para entender a diferença entre as visitas. E como se trata de uma
população em envelhecimento, há viés de memória, quando realizamos a segunda
visita muitos deles não se lembravam da primeira visita com a mochila.
De
acordo
com
Esperidião,
os
pacientes
sentem-se
satisfeitos,
independentemente da boa qualidade do atendimento recebido e a insatisfação se
manifesta apenas em eventos extremamente negativos. Portanto, a satisfação não
indica que a assistência foi boa, mas que não era "muito ruim"31.
Apesar desses fatores determinantes, o PSF constitui uma política inovadora
que tem como objetivo reduzir as desigualdades sociais e possibilitar uma cobertura
30
Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. IBGE. Síntese de indicadores sociais Uma
análise das condições de vida da população brasileira 2012. Brasília, 2012. Disponível em
ftp://ftp.ibge.gov.br/Indicadores_Sociais/Sintese_de_Indicadores_Sociais_2012/SIS_2012.pdf
31
Espiridião MA, Trad LAB. Avaliação de satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(6):1267-1276, jun, 2006
30
mais igualitária. Assim, é possível que a ESF esteja contribuindo para reafirmar a
igualdade, um princípio do SUS que visa reduzir as desigualdades existentes entre os
grupos que apresentam diferentes condições socioeconômicas, considerando as
necessidades de cuidados de saúde. Mudanças no modelo de atenção à saúde e a
implementação da Estratégia de Saúde da Família parecem produzir um impacto
positivo e progressivo das condições de saúde da população mais pobre, uma vez
que tem como objetivo reduzir as disparidades e promover a equidade.
Profissionais
Propomos uma análise de satisfação da equipe profissional. No total, seis
profissionais responderam ao questionário, os quais usaram diretamente o kit.
O gráfico a seguir apresenta a experiência do usuário a partir da perspectiva
do profissional.
31
Considerando que o gráfico pode apenas dar-nos uma impressão do que os
profissionais pensam sobre o projeto, uma vez que é uma análise subjetiva,
podemos ver que em geral, tivemos uma boa avaliação para o uso do kit.
Para uma melhor compreensão sobre a pior avaliação, o treinamento, podese supor que é por causa do excesso de treinamento. Apesar da formação ser muito
boa, houve muitos treinamentos, às vezes marcados e cancelados, exigindo ausência
de atividades de trabalho.
Embora a avaliação seja subjetiva, a opinião dos profissionais é
extremamente importante, uma vez que apresentam uma visão técnica,
contextualizada, que conhece a rotina atual da Clínica da Família e os impactos
gerados pelo uso de uma nova tecnologia, o kit.
DISCUSSÃO
No ano de 2008, 63% das mortes no mundo foram causadas por DCNT. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou em 2010 um relatório indicando que
Países de baixa e média renda estão apresentando aproximadamente 80% de
encargos com doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias. O
mesmo documento identifica a atenção primária como a melhor estrutura para
implementação de ações baseadas em evidências para prevenção de agravos em
saúde32.
32
WHO. Global status report on noncommunicable diseases – WHO, 2010. Available in:
th
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf > Access January 15 2012
32
As doenças crônicas como doenças as cardiovasculares (DCV) são apontadas
pelo MS como a principal causa de morte entre brasileiros. Em 2007, cerca de 72%
das mortes no Brasil foram atribuídas às DCNT (doenças respiratórias crônicas,
diabetes, câncer, doenças cardiovasculares entre outras). Entre os idosos acima de
60 anos, insuficiência cardíaca congestiva é a causa mais comum de internações
hospitalares 33.
Com meta estabelecida pela OMS, de redução de 25% de mortes evitáveis
em 2025 por doenças crônicas, os sistemas de saúde precisam passar por
transformações, abordando os determinantes sociais da saúde, sendo capazes de
melhorar a gestão dos fatores de risco e reduzindo as comorbidades34. É essencial
encontrar soluções que criem sinergias entre os investimentos nos países de baixa e
média rendas para diversas doenças.
Em países com dificuldades sociais e de acesso aos serviços de saúde,
alternativas precisam ser criadas para garantir que o paciente vai ser assistido
quando ele precisar. Níveis de atenção primária associados à prestação de serviços,
podem ser soluções iniciais para a saúde nas áreas mais pobres e carentes. O
Programa Saúde da Família do Brasil tem sido citado como um exemplo de prestação
de serviços e abordagem integrada, sugerindo que a expansão do programa foi um
dos principais contribuintes para o decréscimo registrado na mortalidade.35.
Serviços de saúde e facilidade de acesso chegam para o paciente, sua casa e
sua família36. A inserção da Clínica da Família em comunidades carentes aumentou
da cobertura de cuidados e tem sido associada também com o aumento da demanda
33
Schmidt MI et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges.
Available in: www.thelancet.com Published online May 9, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9
34
WHO. 65th World Health Assembly. Prevention and control of non-communicable diseases.
Geneva: World Health Organization, 2012. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA65/A65_6en. pdf (accessed Sept 20, 2012).
35
Atun R. Improving responsiveness of health systems to non-communicable diseases.
www.thelancet.com. Vol381 February23,2013
36
Aquino R et al. Impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazilian municipalities.
Am J Public Health 2009; 1: 87–93
33
por serviços de cuidados primários, a redução de hospitalizações evitáveis por
doenças não transmissíveis37 e melhores resultados em termos de saúde geral38.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Algumas limitações sobre os métodos utilizados neste estudo merecem uma análise
mais aprofundada. Nós usamos uma comparação entre o controle histórico e a
amostra do Programa Saúde da Família. Existem fatores de confusão (por exemplo,
características socioeconômicas diferentes), mas encontramos uma grande
magnitude do efeito em resultados, tais como acidente vascular cerebral e
insuficiência cardíaca. De acordo com o Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) 39,40 o sistema de graduação da evidência,
quando você tem uma grande magnitude de efeito, este é um fator que pode
aumentar a qualidade de evidências baseadas em estudo observacional. Além disso,
a escolha dos desfechos duros finais ao invés de marcadores substitutos é outra
questão comentada pelo Grupo de Trabalho GRADE como uma estratégia para obter
uma boa evidência.
Finalmente, os indicadores de saúde do Programa Saúde da Família na Comunidade
Dona Marta são melhores do que outras comunidades do Rio de Janeiro. Então, nós
não temos uma boa validade externa para extrapolar os resultados para todos.
CONCLUSÃO
Foi realizada uma análise de custo-consequência a partir da perspectiva do
Sistema Único de Saúde brasileiro, para comparar a estratégia do projeto piloto
E.Health em um nível de atenção primária realizada pela Clínica de Saúde da Família,
versus a abordagem convencional (controle histórico). Nosso objetivo foi avaliar se o
custo inicial com o conjunto de equipamentos do Piloto E.Health resultaria em uma
37
Rocha R et al. Evaluating the impact of community-based health interventions: evidence from
razil’s famil health program Health Econ 2012; 19: 126–58.
38
Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary
hospitalization. Health Aff (Millwood) 2010; 29: 2149–60.
39
Guyatt GH et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations BMJ 2008;336:924-926.
40
Guyatt GH et al A Jo rnal l
6 | Vol me 1 • N m er 1
34
diminuição nos custos posteriores, como a necessidade de re-internação hospitalar e
os procedimentos realizados para melhor controle de doenças no nível da atenção
primária. Conclui-se que, ao adotar a estratégia de Piloto E.Health, no cenário do
sistema público de saúde, a morbidade pode ser reduzida para estes pacientes. Os
resultados do piloto E.Health mostraram benefícios clínicos aos pacientes e
econômicos aos gestores de saúde.
ANEXO 1
FICHA CLÍNICA:
Nome do paciente:
Gênero:
Idade:
Altura:
Peso:
Temperatura:
35
HGT:
Triglicerídeos:
Colesterol:
Pulso:
Saturação:
Pressão arterial:
Circunferência abdominal:
ANEXO 2 – QUESTIONÁRIO DE CUSTOS
NOME COMPLETO
EQUIPE
DATA
Utilização de recursos físicos e humanos na Clínica da Família Santa Marta
Internação nos últimos 12 meses ( ) sim ( ) não
Número de diárias ______ Diárias de UTI ______
Exames complementares realizados ambulatorialmente nos últimos 12 meses:
Exames
Nº de exames realizados Quem pagou ?
nos últimos 12 meses
Ecocardiograma uni e bidimensional com
Doppler
Radiografia de tórax
Cinecoronariografia
Eletrocardiograma
Ultrasonografia de abdômen
Ultrasonografia de Membros Inferiores
Ultrasonografia de Carótidas
36
Sódio sérico
Creatinina sérica
Cintilografia miocárdica
Uréia
Ácido úrico
Hemograma
TAP
Potássio sérico
Outros:
Exames complementares realizados durante a internação hospitalar:
Exames
Nº de exames realizados Quem pagou ?
nos últimos 12 meses
Ecocardiograma uni e bidimensional com
Doppler
Radiografia de tórax
Cinecoronariografia
Eletrocardiograma
Ultrasonografia de abdômen
Ultrasonografia de Membros Inferiores
Ultrasonografia de Carótidas
Sódio sérico
Creatinina sérica
Cintilografia miocárdica
Uréia
Ácido úrico
Realizou cirurgia(s) nos últimos 12 meses ? ( ) sim ( ) não
Qual
?
____________________________________________________________________
Dias de trabalho perdidos em decorrência da doença: _____ dias
Transporte para consulta e/ou realização de exames:
( ) carro ( ) ônibus ( ) barca ( ) van ( ) metrô ( ) outros ___________________
Nº de acompanhantes ______
________
Gasto por deslocamento para o ambulatório
Nº de idas ao atendimento (Pronto-socorro + ambulatório + internação + realização
de exames) _______
Aluguel ( ) sim ( ) não
Quanto pagava por mês nos últimos 12 meses _______
Outras visitas em outros hospitais (públicos e/ou privados) – Especificar o local de
37
atendimento
Nº de consultas _______
Nº de internações ________
Precisou de atendimento de outros profissionais de saúde?
Atendimento de outros Numero de consultas
Quem pagou?
profissionais
Fisioterapia
Fonoaudiologia
Psicologia
Dentista
Serviço Social
ANEXO 3
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS
1) Dados de identificação:
Nome completo:
Endereço:
Motivo da visita:
Equipe que é atendido:
Idade:
2) Uso dos serviços da Clínica da Família
Você já foi pessoalmente à Clínica da Família?
SIM
NÃO
É a primeira vez que você recebe atendimento em casa?
SIM
NÃO
Você já realizou exames pela Clínica da Família?
SIM
NÃO
3) Acesso aos serviços da Clínica da Família
PERGUNTA
PÉSSIMO RUIM
REGULAR BOM
ÓTIMO
NÃO
38
AVALIEI
O que você acha da visita domiciliar
Tempo de espera entre uma visita e
outra
Tempo de espera para realizar os
exames solicitados pelo médico
Em sua opinião a assistência
prestada foi
O uso dos equipamentos da maleta
As explicações para o uso da maleta
Tempo de consulta no atendimento
com a maleta
Facilidade no atendimento com a
maleta
Você ficou satisfeito com o
atendimento com a maleta
Qual sua avaliação geral da consulta
39