Registro de Avaliação de Caso Médico
Data:__________________
Hora:__________________
Obtido: 192 / Outro
Despachante(s):________________________________________
Identificação
do Despachante:_________
Cartões impressos
ProQA
N° do caso: ______________
Descrição da queixa:__________________________________________________________________ Turno:____________________
O solicitante é:
O paciente (1ª pessoa)
Com o paciente (2ª pessoa)
Distante do paciente (3ª pessoa)
Os desvios de desempenho ao longo deste formulário são abreviados como: [C]rítico
Gra[N]de
Agência referente (4ª pessoa)
[P]equeno
Mo[D]erado
PROTOCOLO DE ENTRADA
S
Óbv
N
1. Pergunta sobre o endereço feita?
2. Pergunta sobre o n° de telefone de retorno feita?
3. Pergunta sobre a descrição da queixa feita?
3a. Pergunta sobre o tipo de solicitante feita?
3b. Pergunta sobre o n° de pacientes feita?
3c. Pergunta sobre engasgo feita?
4. Pergunta sobre a idade feita?
_______
4a. Sub-pergunta sobre a idade feita?
5. Pergunta sobre estar acordado feita?
6. Pergunta sobre a respiração feita?
6a. Sub-pergunta sobre a respiração feita?
S
C
C
N
D
D
D
N
D
N
N
D
Óbv
Endereço verificado?
N° de telefone de retorno verificado?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
Perguntado corretamente?
N
Insig
N
N
D
D
M
M
M
D
D
D
D
Crítico (C) #
GRAnde (N) #
MODERADO (D) #
Número de perguntas de freelance feita:_________________
PEQUENO (P) #
Não ler uma pergunta na ordem determinada pelo protocolo
Não perguntar o sexo do paciente, se não for óbvio
** PCEC: Início__________________Fim_______________
seleção da queixa principal
Protocolo de Queixa Principal selecionado: ______________
Correto
Incorreto
Deveria ter selecionado: _______
CRÍTICO #
Não escolher um Protocolo de Queixa Principal correto
GRANDE #
Não dizer “Bem, diga-me exatamente o que aconteceu”
MODERADO #
Não dizer “Bem, diga-me exatamente o que aconteceu”
corretamente
Não fazer as perguntas do Protocolo de Entrada 3a, 3b,
3c, e/ou 3ci quando apropriado
PEQUENO #
Não fazer as perguntas do Protocolo de Entrada 3a, 3b, 3c, e/ou 3ci
corretamente quando apropriado
perguntas-chave
PC perguntada?
PC _________
PC _________
PC _________
PC _________
PC _________
PC _________
PC _________
PC _________
PC _________
PC _________
S
Óbv
N
N/A
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Insig
Perguntado
incorretamente?
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
CRÍTICO (C) #
Não desviar para um protocolo mais apropriado
GRANDE (N) #
MODERADO (D) #
Número de perguntas/instruções de freelance feita:________
PEQUENO (P) #
Não fazer uma Pergunta-Chave na ordem determinada pelo
protocolo
** PCEC: Início____________________Fim_______________
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INSTRUÇÕES DE DLS (Instruções de Pré-Chegada e Instruções Pós-Despacho)
S
N
N/A
S
N
N/A
Foi apropriado fornecer Instruções de Pré-Chegada?
Foi possível fornecer Instruções de Pré-Chegada?
(Se afirmativo) Foram fornecidas IPCs?
Foi possível fornecer Instruções Pós-Despacho?
(Se afirmativo) Foram fornecidas IPDs?
CRÍTICO #
Deixar de ler QUALQUER Instrução de DLS
Deixar de ler QUALQUER IPC quando possível e apropriado,
mesmo quando IPDs foram lidas
Não fornecer o padrão mínimo de atendimento no ambiente
de DLS
Não seguir um link (conexão) apropriado de DLS
Cometer dois ou mais desvios GRANDES
GRANDE #
Atingir um porcentual de conformidade com DLS entre
0,01% e 50%
Não ler um painel completo (ou série) de instruções
Não ir para uma seção mais apropriada do Protocolo após
receber informações novas/atualizadas
Não concluir todas as Instruções de DLS (interrupção
indevida)
MODERADO #
PEQUENO #
Atingir um porcentual de conformidade com DLS entre 50.01%
Atingir um porcentual de conformidade com DLS entre
e 75% sem nenhum outro desvio
75.01% e 95% sem nenhum outro desvio
Fazer uma pergunta do protocolo ou fornecer uma instrução do
protocolo em uma área imprópria
Fornecer alguma instrução que esteja fora do nível de treinamento
ou que seja incorreta (instruções de freelance)
** PCEC: Início_________________ Fim________________
Ferramentas de Diagnóstico e Instrução
S
N
N/A
Foi apropriado usar Ferramentas de
Diagnóstico?
Foi possível usar Ferramentas de
Diagnóstico?
(Se afirmativo) Foram usadas
Ferramentas de Diagnóstico?
GRANDE #
Não usar uma ferramenta de diagnóstico e instrução de nível 1
quando orientado pelo protocolo
Não usar uma ferramenta de diagnóstico e instrução de nível 1
quando apropriado
MODERADO #
Não usar uma ferramenta de diagnóstico e instrução de nível 1
corretamente
Não usar ou usar incorretamente uma ferramenta de diagnóstico e
instrução de nível 2 quando apropriado
Codificação Final
Código Determinante selecionado: _____ - _____ - _____ - _____ Código Determinante da revisão: ______ - ____ - _____ - _____
CRÍTICO #
Nenhuma PC foi perguntada e nenhum Código Determinante
aparente no Protocolo de Entrada
Nível de Determinante incorreto
GRANDE #
Descritor de Determinante incorreto (Nível correto)
Não atribuir um sufixo quando apropriado
Atribuir um sufixo incorreto
Atribuir um sufixo quando um sufixo não foi apropriado
Atendimento ao cliente
CRÍTICO #
Usar QUALQUER um dos comportamentos proibidos
encontrados no Padrão universal de atendimento ao cliente 8
MODERADO continuação
Não usar técnicas para acalmar e de persistência repetitiva
quando apropriado
MODERADO #
Deixar de aplicar QUALQUER Padrão universal de
atendimento ao cliente 1–7 quando apropriado
PEQUENO #
Cometer um erro pequeno nos Padrões de atendimento ao
cliente 1–6 que não provoca um impacto negativo na chamada
RESUMO DA CONFORMIDADE
Número total de desvios CRÍTICOS
Número total de desvios PEQUENOS
Número total de desvios INSIGNIFICANTES
Número total de desvios GRANDES
Número total de desvios MODERADOS
Anexe uma folha separada com seus comentários.
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