Serviço Nacional de Saúde
Midlands Orientais
PROMOVER E INCORPORAR A INOVAÇÃO
Aprendendo com a experiência1
Health Services Management Centre
1
0
Texto traduzido pela Empresa Sem Fronteiras Idiomas para o Portal da Inovação na Gestão
Iestyn Williams, Debra de Silva e Chris Ham
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
Índice.
A inovação no Sistema
Nacional de Saúde (SNS) é
dirigida regionalmente
pelas Autoridades
Estratégicas de Saúde (AES).
Principais Mensagens
2
Visão Global
Inovação
Métodos
Reflexões sobre literatura
5
5
6
7
Caminhos da Inovação
Descoberta
Adoção
Difusão
Rotinização
Substituição
8
8
9
9
9
9
Inovação no SNS
10
Determinantes
Características da Inovação
Características individuais
Características organizacionais
Características ambientais
13
13
14
15
20
Esta pesquisa descreve as
principais evidências de sucesso
e os desafios de países que
adotaram e disseminaram uma
cultura de inovação.
Fomentando a Inovação
Teorias da Mudança
Evidências
Ferramentas de Disseminação
Recursos de Adoção
Redes
Liderança
Avaliação
22
22
25
27
30
33
35
O trabalho foi conduzido e
produzido em conjunto pelo SNS
– Midlands Orientais e o Centro
de Gestão de Serviços de Saúde
da Universidade de Birmingham.
Principais Fatores de Sucesso
37
Referências
Apêndice 1: Principais Recursos
Apêndice 2: Teorias
41
45
46
Aprender como outras
organizações nacionais e
internacionais abordaram,
planejaram e incorporaram a
inovação ajudará as AES a
fomentar uma cultura de
inovação.
1
Aprendendo com a experiência
Principais Mensagens
Inovação é um termo complexo que abrange uma
série de intervenções. O julgamento sobre o
alcance do “inovador” ou “novidade” depende
do contexto. O processo de inovação em
saúde e assistência social é raramente linear,
embora
seja
possível
definir
seus
componentes como: descoberta, adoção,
difusão e rotinização. A presente resenha
delineia pontos-chave de aprendizagem sobre
como difundir e incorporar a inovação no setor
da saúde.
A base de evidências na difusão da inovação
está crescendo, mais continua completa e
metodologicamente limitada.
“Ainda não sabemos tanto quanto
gostaríamos, e tudo que sabemos, talvez
não o saibamos com certeza.” (Rye and
Kimberly2007:254)
Inúmeros mecanismos locais e nacionais
criaram-se para facilitar a inovação em saúde, e
estamos aprendendo cada vez mais sobre o
que é preciso para promover e incorporar a
inovação. Por exemplo, os determinantes
identificados na literatura incluem:
● Fatores ligados à inovação em si tais como
vantagem
relativa,
complexidade,
compatibilidade, testagem e maturidade.
● Características de adoção (ou não adoção),
de indivíduos tais como as capacidades
cognitivas, atitudes, percepções e padrões de
comportamento.
● Características de adoção de organizações,
tais como o tamanho e a estrutura, o clima
organizacional, a extensão de recursos e de
infraestrutura, a capacidade de absorção e a
"conectividade".
● Recursos do meio ambiente mais amplo, tais
como: elementos reguladores externos ou o
ambiente de mercado, as prioridades e metas
nacionais, as redes externas e as demandas
dos pacientes e dos grupos de defesa.
Várias ferramentas e estratégias para incentivar a
inovação estão disponíveis, embora existam diferentes
níveis de evidência do seu impacto. Ferramentas
potencialmente úteis para a difusão da inovação incluem
evidências formais publicadas, ferramentas de apoio à
decisão e divulgação (como orientações), redes
organizacionais e interorganizacionais desenvolvimento
de lideranças e avaliação e revisão. Os fatores
essenciais para a incorporação da inovação no SNS
podem ser resumidos da seguinte forma:
● Uma inovação bem sucedida requer colaboração e
coordenação interfuncional e interorganizacional
● É improvável que uma única ferramenta de
implementação seja suficiente para assegurar uma
inovação ao longo do tempo.
● Não existe uma única abordagem exitosa para todos
os cenários. É a interação entre a inovação, o públicoalvo e o contexto que determina a taxa de adoção.
● As inovações precisam ser adaptadas e adotadas no
contexto local.
● Um clima receptivo à inovação se desenvolverá de
forma incremental e em diferentes períodos de tempo.
● Uma abordagem múltipla - com vários determinantes e
várias camadas, é essencial.
● Os usuários finais e as outras partes interessadas
devem ser envolvidos como agentes ativos de mudança,
e não como receptores passivos de inovação.
● Incentivos financeiros e outros podem apoiar a adoção
de novas ideias e serviços.
● Campanhas que abordam quais as novas ideias de
"mercado" que têm sido benéficas em outros lugares.
● As abordagens centralizadas para divulgação de
novas ideias não devem ser descartadas, mas
comprometimento e adaptações locais são importantes.
É importante reforçar a capacidade e a potencialidade
dentro das organizações de primeira linha. O
desenvolvimento de redes além das fronteiras ou de
"comunidades de prática" é importante para a
divulgação. Da mesma forma, a liderança em todos os
níveis é um importante facilitador da inovação. Altos
níveis de "conectividade" organizacional irão facilitar
uma inovação mais rápida e duradoura.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde 2
Neste contexto, e à luz dos resultados
detalhados apresentados no presente
relatório, as AES poderiam considerar o
"menu" abaixo para a difusão da inovação:
1. Construir sobre a experiência do SNS
sobre o que funcionou ou fracassou.
A experiência anterior na Agência de
Modernização do SNS e na Equipe Nacional
de Desenvolvimento da Atenção Primária
sob responsabilidade de Sir John Oldham
mostrou os benefícios de trabalhar por meio
de cooperativas e redes de profissionais de
melhoria da qualidade para estimular e
divulgar a inovação. Redes colaborativas e
de profissionais não são uma panaceia, mas
quando são usadas com habilidade, podem
contribuir para desenvolver novas formas de
melhoria no trabalho e nos serviços (ver
p.32).
2. Envolver o pessoal da linha de frente e
buscar seu compromisso para a
mudança
O trabalho do Instituto do SNS sobre a teoria
dos movimentos sociais é um exemplo prático
de como mobilizar pessoal da linha de frente e
buscar o seu compromisso de mudar a partir de
dentro do SNS. Este trabalho está intimamente
relacionado ao uso de redes colaborativas e de
profissionais, e que encontra expressão na
noção de "comunidades de prática" como meio
para promover a inovação. As AES poderiam
estabelecer e apoiar comunidades de prática
para facilitar a coprodução da melhoria da
qualidade e do serviço na próxima fase da
reforma.
3. Realizar campanhas para apoiar a ação em
áreas prioritárias
A campanha “100.000 vidas salvas” sobre a
segurança do paciente ilustra o impacto que
uma campanha pode ter em áreas onde há boas
evidências sobre o que está funcionando e onde
há um argumento convincente para uma ação
concertada a fim de permitir alterações rápidas
(ver
p.23).
As
técnicas
promocionais,
planejamento e uso de nós e redes poderiam ser
adotados e adaptados no SNS, tanto a nível
nacional quanto das AES.
3
Aprendendo com a experiência
4. Apoiar líderes e inovadores por meio da
formação e da criação de tempo livre
Os gerentes seniores, líderes clínicos e
funcionários envolvidos na linha de frente da
inovação são beneficiados por meio de acesso
à formação e a tempo e espaço para "sair da
rotina" e desenvolver suas ideias. Isso pode ser
feito com um programa regional de formação e
apoio, mas também permitindo que pessoaschave possam visitar outras organizações no
Reino Unido e outros países para aprender
com sua experiência. Organizações como a
Fundação de Saúde financiam oportunidades
de desenvolvimento deste tipo.
5. Facilitar o acesso e o compartilhamento
de conhecimentos sobre as inovações
A exemplo de muitas organizações grandes e
complexas há pouco compartilhamento de
informações no SNS. Além disso, este não
ajuda seu pessoal a ter acesso às experiências
conduzidas em outros lugares nem se as
mesmas
funcionaram.
Com
base
na
experiência da Agência dos EUA de Pesquisa e
Qualidade em Saúde, o SNS poderia criar um
website para resolver estas lacunas ou incluir
estudos de casos locais existentes em sites de
Conhecimento, tornando mais fácil descobrir e
compartilhar conhecimento sobre as inovações
e difundir as melhores práticas (ver p.26).
6. Aprender com as organizações que têm
um histórico de inovação
A Administração de Saúde dos Veteranos do
EUA ilustra como reviravoltas organizacionais e
melhorias podem ocorrer através de um
programa interligado de intervenções. Estas
incluem a liderança do nível hierárquico mais
alto, comunicação estruturada através de
boletins informativos internos, e-mails e
reuniões, o uso da participação e a adoção de
um quadro formal de divulgação (ver p.28).
Este quadro utilizou um “checklist” para a
divulgação que poderia ser aplicado com
modificações no âmbito do SNS. O hospital de
crianças de Cincinnati é outro exemplo que
destaca o papel da cultura organizacional em
promover a inovação.
7. Reconhecer e valorizar a inovação e os
inovadores
O SNS poderia ser mais explícito no
reconhecimento e valorização da inovação e
dos inovadores. Por exemplo, poderia haver
prêmios de inovação locais e regionais, com
os vencedores sendo premiados tanto através
do reconhecimento quanto do apoio prático
(como a oportunidade de participar em redes
nacionais e internacionais de inovação ou
visitar exemplos de inovação em outros
lugares). Com o tempo, os vencedores se
tornariam uma comunidade de prática em
torno do processo de inovação. A valorização
de inovadores também envolve tolerar as
formas de trabalho "inconvencional" que
pessoas
inovadoras
frequentemente
apresentam ao invés de buscar a adequação à
cultura corporativa.
8. Estimular articulações com organizações
do setor privado
Enquanto muitas inovações no SNS surgiram
"de dentro", o setor privado e organizações
fora da família SNS também são uma
importante fonte de novas ideias, como
ilustrado pelo exemplo de Birmingham
OwnHealth (ver p.19). Uma vez que o SNS
adote uma abordagem mais sistemática para a
captação e difusão da inovação, será
importante envolver o setor privado para evitar
tornar-se demasiado isolado. Isso é improvável
de acontecer espontaneamente, ou seja, as
AES têm um papel na facilitação do
envolvimento do setor privado, bem como na
criação de vínculos com universidades,
organizações do terceiro setor e outras fontes
de novas ideias.
9. Reconhecer e fomentar os agentes da
inovação ou os campeões de mudança
A inovação muitas vezes não ocorre através
da invenção, mas da aplicação de tecnologias
e abordagens desenvolvidas em um setor
noutro setor. É necessário não apenas fomentar
vínculos com organizações do setor privado,
mas também reconhecer e estimular os agentes
de inovação. Estes são indivíduos que podem
construir uma ponte entre diferentes setores e
estabelecer novas redes e comunidades. As
redes permitem converter desvios individuais
(modelo “aka” de inovação) em desvios
coletivos e, portanto, incorporá-los com mais
força nas rotinas organizacionais.
10. Use concorrência e incentivos para
impulsionar a inovação
Os líderes do SNS, sejam eles gerentes ou
clínicos, têm desejo e energia inerentes de
serem considerados na vanguarda do
desempenho. Um sistema de prêmios e
reconhecimentos da inovação incentivará este
desejo, mas algo a mais pode ser necessário.
Organizações como a Administração de Saúde
dos Veteranos dos EUA e o Instituto de
Melhoria de Sistemas Clínicos em Minnesota
têm usado informações sobre o desempenho
comparativo de hospitais e clínicas para
estimular a melhoria e a inovação (ver p.18).
Em alguns casos, isso tem sido associado a
modestas recompensas financeiras, mas, de
modo geral, essas organizações confiam mais
no desejo dos líderes de bom desempenho e
serem reconhecidos por ele. O SNS poderia
recorrer a esse desejo através do uso
sistemático e transparente de dados sobre o
desempenho comparativo.
Esta variedade de abordagens mostra que é
extremamente importante que os líderes
sêniores estejam totalmente envolvidos em
qualquer abordagem adotada. Para que a
inovação seja mais eficiente no interior e por
meio do SNS, não é suficiente que o pessoal da
linha de frente e os líderes clínicos sejam
desenvolvidos e apoiados. A mudança nos
microssistemas deve estar ligada à mudança
dentro das organizações e das regiões como
um todo.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde 4
Visão Global
A existência da inovação, em qualquer estrutura,
implica no seu progresso e melhoria. Como tal,
sua importância na configuração do setor de
saúde e de prestação de serviços tem sido
considerada há muito tempo. Por outro lado, a
verdadeira realização da inovação é muito mais
complicada e contestada. Isto ocorre, em parte
porque, com uma inspeção mais minuciosa, o
conceito é, ao mesmo tempo, vago e se
assemelha a um alvo em movimento: Como é
que vamos decidir o que é uma intervenção
inovadora e valiosa? E quando é que as práticas
inovadoras se tornam obsoletas e precisam de
substituição ou de novo design? Como a
inovação pode ser adotada rotineiramente e
incorporada na prática?
No âmbito do SNS, a captação de novos
produtos e práticas se faz a uma taxa
desproporcionalmente lenta (Sheldon 2004,
Black 2006) e casos de boas práticas muitas
vezes não conseguem se espalhar para além
das fronteiras profissionais, organizacionais e
geográficas. Este aparente fracasso levou a uma
sucessão
de
iniciativas
governamentais,
culminando, recentemente, na exigência legal
imposta para inovar no âmbito das Autoridades
Estratégicas de Saúde Inglesas (Darzi, 2008).
No entanto, a fim de cumprir esta exigência, as
AES precisam realizar uma apreciação
detalhada e baseada em evidências.
Este relatório apresenta os resultados de uma
revisão de literatura sobre os determinantes da
inovação dentro de cuidados sociais e de saúde.
Após descrição dos métodos utilizados para
recolher informação, examina como a inovação
pode ser incorporada às práticas do SNS e, em
especial, o papel dos atores locais no processo.
5
Aprendendo com a experiência
Inovação
Embora o termo "inovação" necessariamente
incorpore uma gama de fenômenos, é importante
identificar as principais características que o
definem. No entanto, isto pode ser difícil em razão
das várias definições utilizadas na literatura. É
geralmente aceito que o termo inovação implica não
apenas invenção, mas também a implementação (ou
adoção). Também é claro que a dimensão de
inovação só pode ser entendida em relação ao
contexto. Em outras palavras, a mesma intervenção
pode não ser inovadora em circunstâncias diferentes
ou alteradas. Isso torna a avaliação objetiva dos
graus de "inovatividade" problemática. O termo está
ligado às noções de "novidade", "recência" ou
"diferença", que podem ser mais passíveis de
mensuração objetiva (Rye & Kimberly 2007), mas
em última análise, a decisão sobre o que é ou não é
inovador envolve um julgamento.
Para efeitos desta análise, definimos inovação como
qualquer prática ou produto que representa um
afastamento
consciente
e
significativo
do
comportamento atual (Rye & Kimberly, 2007). Este
elemento de descontinuidade distingue inovação de
uma ampla gama de tipos de melhoria. Helfrich et al
(2007:281) utilizam a definição de "idéias, práticas
ou tecnologia que são percebidas como novas pelo
adotante". Freeman et al (2006:2) vão mais longe ao
sugerir que, para ser inovadora, a intervenção deve
"mudar fundamentalmente as características da
organização, seus sistemas de produção ou de
mercado". Isso não significa, porém, que todas as
inovações irão apresentar rupturas dramáticas em
relação a problemas-limite. Como processo, a
inovação também pode ser gradual e incremental
(Hwang & Christensen, 2007), porém constitui uma
mudança radical ao longo do tempo (ver, por
exemplo, Buchanan et al 2005).
As inovações são mais propensas a serem
simples e de baixo custo do que complexas e
caras.
Métodos
“Uma inovação pode ser grande ou pequena.
Os principais objetivos da revisão da
literatura realizada são:
Nova em folha ou apenas um pouco diferente,
não importa. Uma inovação pode ser
claramente
complexa
ou
aparentemente
simples... O tipo, a indústria e o estilo da
inovação são irrelevantes; o impacto de uma
inovação
determina
sua
qualificação".
(realinnovation.com)
As intervenções inovadoras vão desde aquelas
que afetam fundamentalmente as principais
tarefas clínicas (geralmente reunidas na forma de
um novo medicamento ou procedimento) às
inovações gerenciais e organizacionais que
impactam num espectro de atores do sistema
(Parnaby & Towill, 2008). Com efeito, a distinção
entre inovação clínica e organizacional precisa
ser realizada com a ressalva de que qualquer
nova intervenção tem impactos sobre o
comportamento
individual,
grupal
e
organizacional. Outras subcategorias incluem
ainda "inovações sociais" - intervenções
destinadas a fortalecer a comunicação e o
trabalho em equipe (Djellal & Gallouj, 2007) - e as
inovações em matéria de governança (Hartley &
Moore, 2008). Finalmente, há uma crescente
atenção para o potencial transformador de
inovações "disruptivas" – novas e radicais
intervenções que ameaçam modelos estabelecidos,
práticas e interesses (Hwang & Christensen, 2007).
Portanto, o conceito de inovação engloba uma
série de atividades.
Embora grande parte da literatura enfoque
hospitais, os cenários de inovação variam de
prática clínica em cuidados primários e
secundários, passando pela assistência social, até
saúde domiciliar ou comunitária. Da mesma forma,
os "usuários finais" de inovações incluem não
apenas clínicos, mas também outros atores, como
os enfermeiros, agências reguladoras, os
contribuintes e os pacientes (Gelijns et al, 2001).
1. Sintetizar a evidência sobre os
determinantes da inovação em saúde;
2. Apresentar estudos de casos de fracasso
e sucesso da inovação em contextos
nacionais e internacionais.
3. Identificar as principais lições aprendidas
para o SNS.
Dada a extensão da literatura potencialmente
relevante, adotou-se uma abordagem seletiva
para a pesquisa. Em primeiro lugar, nós
conduzimos uma “revisão das revisões”. As
revisões formais de temas relevantes para a
questão da inovação foram as fontes principais
de evidência. Essas foram completadas por
políticas, prática e pesquisa em áreas de
interesse específico. Outros tipos de literatura
incluem estudo de casos selecionados, artigos
de opinião e contribuições teóricas. A resenha
tem abrangência internacional e inclui
documentos publicados em língua inglesa no
período 1999-2009, especialmente relativos,
embora não de modo exclusivo, a contextos do
setor público. As pesquisas foram conduzidas
com base em bancos de dados referentes a
assistência social e de saúde (Medline,
EMBASE, CINAHL, PubMed, Cochrane, Elite
de Negócios de Saúde, resumos de serviços
sociais, TRIP (Transformando Pesquisa em
Prática), ASSIA), utilizando uma gama de
termos de pesquisa (por exemplo, “inovação”,
“adoção”,
“cobertura”,
“implementação”,
“difusão”, “disseminação”, “melhoria”) e busca
manual de bibliografias. Também contatamos
mais de 30 especialistas internacionais para
pedir-lhes recomendações e estudo de casos.
Os documentos e informações obtidos foram
selecionados de acordo com o rigor e a
relevância
.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
6
A trajetória da inovação
Reflexões
A literatura sobre o alcance e a difusão da
inovação é vasta, mas sofre de uma série
de lacunas e pontos fracos (Greenhalgh
et al 2004, Länsisalmi et al, 2006, Leeman
et al 2007, Mitton et al 2007). É
importante delineá-los brevemente antes
de procedermos ao resumo da literatura.
Grande parte da evidência empírica diz
respeito a inovações médicas tradicionais
e, como consequência, há menos a
aprender em relação às intervenções
mais complexas.
Só recentemente os pesquisadores
procuraram
entender
os
fatores
organizacionais e do sistema que
impedem ou facilitam a inovação
(Fitzgerald et al, 2001). Literatura é mais
voltada para análise do adotante da
inovação individual.
Os
estudos
empregam
diferentes
definições de termos como "inovação",
"adoção" e "difusão". Isto torna difícil a
comparação dos resultados (Fleuren et al
2004, Ellis et al 2005, Williams &
Dickinson 2008).
Por vezes, a literatura sobre inovação em
saúde é expressa em linguagens
divergentes. Por isso, é importante
esclarecer algumas das principais escolas
de pensamento, suas perspectivas e
contribuições sobre o tema. O apêndice 2
descreve o quadro de teorias centrais a
respeito da inovação.
7
Aprendendo com a experiência
A sustentação e a desativação (em oposição à
adoção e difusão) são as fases menos
compreendidas do processo de inovação
(Greenhalgh et al 2004, Buchanan et al 2005).
Nenhuma revisão formal da evidência sobre a
inovação na assistência social foi identificada.
Embora alguns dados do estudo de caso
abordassem as estruturas de assistência social
(Osborne 1996, Henderson 2001, Stevens et al
2005), esta continua a ser uma lacuna
significativa.
Poucos estudos empregam um desenho
sistemático e menos ainda exploram as bases
teóricas (ou modelos) da mudança (Faulkner et
al 2003, Haines et al 2005)
"A pesquisa crítica é fundamental para melhorar
o que sabemos sobre o impacto das inovações
na prestação de serviços de saúde e na vida das
pessoas e para usá-las da maneira mais
apropriada. Isso implica na clarificação dos
contextos em que a inovação revela-se
clinicamente e socialmente valiosa ou não.”
(www.hinnovic.org)
A literatura que sustenta esta resenha é,
portanto, parcial e limitada. Existe a necessidade
de extrapolar a aprendizagem a partir de
contextos que, em alguns casos, são bastante
diferentes do SNS. Assim, a identificação de
lições para a inovação no âmbito do SNS é
caracterizada por estas considerações de rigor e
relevância.
A trajetória da inovação (ou ciclo) pode ser
caracterizada por uma série de etapas, conforme
descrito abaixo. No entanto, é importante notar que,
na realidade, as evidências sugerem que a inovação
raramente corresponde a um modelo linear
(Fitzgerald et al, 2002).
O processo pelo qual as organizações de usuários de
saúde descobrem inovações permanece um tanto ad
hoc, apesar dos investimentos em exploração de
horizonte (Knudsen &Roman, 2004) e pesquisa e
desenvolvimento. Os recém-criados centros de inovação
do SNS, juntamente com a orientação sobre os direitos
de propriedade intelectual, são uma resposta a falta de
coesão
e
padronização
na
identificação
e
desenvolvimento de inovações de dentro do SNS (DH,
2002). A inovação tem sido tradicionalmente associada
a avanços na prática clínica, de modo que a grande
responsabilidade de identificar a inovação compete aos
médicos sêniores (Berwick, 2003). No entanto, este
arranjo é insatisfatório, especialmente dada ampla gama
de inovação buascada. Há um consenso crescente de
que uma série de inovações potencialmente benéficas
estão "lá fora" - o desafio é principalmente de
identificação e implementação (Hargadon, 2003)
Descoberta
Adoção
Para efeitos desta análise, a adoção é entendida como a
As inovações podem ser desenvolvidas
internamente ou adotadas a partir de fontes
externas em processos referidos por Adams et
al
(2006)
como:
"identificação
de
oportunidades", "análise de oportunidades",
"gênese de ideias", "seleção de ideias" e
"desenvolvimento de conceitos". Os canais
externos para identificar a inovação incluem a
transferência de políticas de sistemas de
saúde internacionais, de outras configurações
do setor público e da indústria. As três
principais esferas comerciais relacionadas à
saúde são a indústria farmacêutica, a indústria
de dispositivos médicos e a indústria de
biotecnologia. Estas indústrias variam em
termos de sua estrutura de mercado e
maturidade, e essa variação pode ter impacto
sobre o seu "encaixe" com as necessidades
dos usuários de saúde (Gelijns et al, 2001).
decisão organizacional de aceitar ou rejeitar uma
inovação (RyeKimberly&2007). Claramente, no âmbito do
SNS, tais decisões podem ser tomadas em momentos
diferentes por uma variedade de indivíduos e
organizações, incluindo comissários, organizações
prestadoras de serviços e organismos nacionais, como a
NICE. A adoção também pode ocorrer implicitamente,
sem uma decisão formal (Fitzgerald et al, 2002).
Na fase de adoção, existe uma exigência de clareza dos
papéis e funções. A pesquisa sugere que essa clareza
não está sempre presente (Williams & Bryan, 2007). A
fase de adoção é também o ponto em que a evidência
formal e a orientação a respeito dos custos, benefícios e
riscos da inovação devem ser consideradas
.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
8
Difusão
Na sequência da adoção, a difusão é o
processo de adaptação necessário para
acomodar o novo produto ou prática
dentro de um ambiente de saúde
particular
(Berwick,
2003).
Inevitavelmente, as inovações que são
difundidas com sucesso sofrem mutações
para se ajustar ao contexto. Embora do
ponto de vista da medicina baseada em
evidências mais ortodoxa isso possa
constituir diluição ou desvio, a adaptação
é bem-vinda por aqueles que consideram
que os sistemas de saúde são complexos
e variados e, portanto, não se prestam a
soluções simplistas (Berwick, 2003).
Também é importante evitar a difusão
inadequada - por exemplo através da
introdução de práticas dispendiosas e/ou
ineficazes (Rye &Kimberly, 2007).
Rotinização
A rotinização é necessária à inovação para que
ela se torne sustentável e pode ser definida
como o processo através do qual as inovações
se conservam por um período adequado
(Greenhalgh et al, 2004). Para tanto se exigem
novas formas de trabalho para que a inovação
seja incorporada na prática, nos regimes de
gestão de desempenho e nas normas culturais
- em outras palavras, para tornar-se parte da
cultura corporativa (Buchananetal, 2005). A
probabilidade é que a "sustentabilidade" se
manifestará
como
a
"sucessão"
ou
"adaptação", uma vez que a inovação sofre
uma mutação e congela com o ambiente
organizacional.
Substituição
Num serviço que é continuamente inovador, a
difusão e a rotinização não podem ser
consideradas como os únicos pontos finais. É
igualmente importante o processo de
identificação de produtos e práticas que devem
ser interrompidas ou substituídas. No entanto,
esta é uma área de atividade que é
invariavelmente negligenciada na política e na
pesquisa (Williams & Dickinson, 2008).
9
Aprendendo com a experiência
Inovação no SNS
A inovação é central para a agenda de reformas
na assistência social e médica, tanto nacional
como internacionalmente. Apesar de uma
estimativa anual de gastos de cerca de 3
bilhões de libras em dispositivos médicos.
(www.technologyadoptionhub.nhs.uk), o SNS
inglês, no âmbito da inovação, é considerado
aquém em comparação com setores que não
sejam de saúde, bem como de sistemas de
saúde em outros lugares (Sheldon 2004, Preto
2006, Liddelletal2008). Esta perspectiva foi
confirmada por revisões recentes das reformas
e do desempenho do SNS (Wanless 2004,
Cooksey 2006, Darzi 2008). A revisão Cooksey,
por exemplo, recomenda o aumento do
financiamento para a introdução da adoção da
tecnologia baseada em evidências dentro do
SNS, e Darzi (2008) identificou especificamente
a inovação como uma fonte de preocupação
para o SNS. A exigência de um maior enfoque
na divulgação de evidências também se reflete
no recém-formado "Centro de Adoção de
Tecnologia do SNS" e no programa de
implementação dentro do NICE (NICE, 2008).
As
seguintes
causas
são
geralmente
consideradas como as principais razões de um
desempenho inferior:
Disconexão entre evidências e prática: A
absorção lenta da inovação é considerada
como sendo um aspecto do desafio mais geral
de implementação de prática baseada em
evidências em saúde (Grol &Wensing, 2004). O
déficit nessa área é impulsionado por fatores
tais como a fragmentação nas práticas de
comissionamento e de compra no SNS; falta de
interação entre a indústria e o setor público
(HITF 2007, Liddell etal2008) e o uso irregular
ou sub-ótimo de repositórios de orientações ou
revisões baseadas em evidências.
Escassez de Expertise e Método:
As habilidades e conhecimentos específicos
necessários para a descoberta e difusão de
inovações estão fora daqueles incorporados
pelos profissionais de saúde. É insuficiente
depender de agentes de mudança externos para
alcançar uma mudança radical e/ou contínua e
melhoria (Greenhalgh et al, 2004).
Características do SNS:
Apesar das sucessivas reformas, o SNS continua
a
ser
uma
organização
relativamente
centralizada. Ao mesmo tempo, a expansão total
e a diferenciação interna têm aumentado sem
integração equivalente das partes constituintes.
Esta é considerada como a razão que levou
tanto à fragmentação quanto à duplicação de
serviços (Glouberman & Mintzberg 2001, 2001a).
O tamanho e a complexidade do SNS podem
eles mesmos impedir a inovação (Greenhalgh et
al, 2004). Além disso, a estrutura hierárquica do
SNS e a regulação e gestão de desempenho de
seus componentes pode levar à aversão ao risco
entre aqueles que trabalham dentro dele.
Juntamente com os problemas de complexidade
e fragmentação, o SNS continua a ser uma
organização caracterizada por grupos de
profissionais caros, especializados e poderosos,
bem como instituições e modelos de atenção de
alto custo. Como resultado, a resistência à
mudança pode tornar-se codificada em
paradigmas profissionais e de prática. Quando
combinado
com
as
preocupações
dos
reguladores sobre colocar pacientes em risco
desnecessário, isso pode trazer estagnação e
inércia (Christenson et al, 2000).
Falta de sensibilização das inovações:
Restam relativamente poucas rotas fáceis e
universalmente acessíveis à informação sobre a
inovação. Aquelas que existem nem sempre
são totalmente acessadas pelos profissionais
de saúde. Isso é especialmente verdade na
área de inovações organizacionais e de
processo (Grol &Wensing, 2004).
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
10
Desde 1997 uma série de "blocos de construção"
tentou responder a estes problemas percebidos
(SteelFisher, 2005). Por exemplo, o Instituto
Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE)
tornou-se um ponto focal para a avaliação das
tecnologias da saúde e desenvolvimento de
diretrizes clínicas, com foco na avaliação de
produtos licenciados e práticas e a produção de
diretrizes baseadas em evidências. Um dos
principais objetivos de NICE é gerar inovação
através da rápida divulgação de novas intervenções
economicamente eficientes (SteelFisher, 2005).
Embora NICE seja visto como um líder mundial no
desenvolvimento de orientação e divulgação (WHO,
2004), o longo tempo que ele leva para analisar as
evidências levou alguns a criticá-lo por retardar o
acesso a novos tratamentos e inovações
(Summerhayes & Catchpole, 2006). Além disso, a
produção do Instituto até agora não tendeu a incluir
conselhos sobre tecnologias inovadoras ou
"disruptivas" e só recentemente começou a oferecer
apoio à implementação das recomendações de
avaliação (NICE, 2008).
O equivalente de NICE na área de assistência social
– o Instituto de Excelência da Assistência Social
(SCIE) tem como objetivo difundir evidências de
boas práticas e apoiar a transformação de serviços
de assistência social (www.scie.org.uk). Isto é
realizado através de publicações baseadas em
pesquisas e recursos. A estratégia para construir
uma infraestrutura de apoio à inovação em ambos os
campos (saúde e assistência social) tem sido
implementada e recebeu impulso da recente revisão
de Darzi (2008). Isto inclui o Conselho de Inovação
em Saúde, que é encarregado de fornecer uma
visão geral de todas as outras características do
cenário da inovação e de incorporar a inovação em
todos os aspectos da assistência médica e social. O
Conselho trabalhará em estreita colaboração,
especialmente, com os serviços de atenção primária
e as comunidades de boas práticas. Os "Centros de
Inovação" ingleses alinhados com as Autoridades
Estratégicas de Saúde também trabalham para
defender a causa da inovação, e identificar e apoiar
a inovação e práticas inovadoras que se originam no
âmbito
do
SNS.
11
Aprendendo com a experiência
Diálogo adicional entre governo e indústria sobre a
regulação e fornecimento de produtos médicos
complexos tem ocorrido numa tentativa de alinhar
melhor as agendas dos produtores e dos adotantes
(HITF,
2007)
O recém constituído Centro de Adoção de Tecnologia
do SNS é um órgão nacional que visa apoiar a rápida
adoção de tecnologias inovadoras e é uma resposta
direta para a lentidão na absorção no âmbito do SNS.
O Centro está em processo de revisão das práticas
nessa área e de realização de "projetos de
implementação" de uma amostra de tecnologias
(www.technologyadoptionhub.nhs.uk). Como parte de
sua pesquisa sobre a adoção da tecnologia, NIHR
SDO está encomendando uma avaliação do trabalho
do Centro." (www.ecas.org.uk).
Outro recurso fundamental para facilitar a inovação é o
Instituto para Inovação e Melhoria do SNS (Instituto do
SNS) que apoia a identificação e difusão de inovação
e melhoria no âmbito do SNS por meio de programas
de apoio, formação, redes, prêmios e consultorias
(Maher et al 2008, Mugglestone et al 2008). Seguindo
o trabalho da Agência de Modernização do SNS, o
Instituto SNS recorre explicitamente à literatura de
melhorias dos movimentos sociais (Bate et al, 2004) e
a projetos baseados na experiência (Bate, 2007)
e vem trabalhando com o Centro de Compras
Baseadas em Evidências para criar estratégias de
implementação que estimulem a adoção de tecnologia
no âmbito da assistência médica e social (HITF, 2007).
Determinantes da inovação
Outras
redes
relevantes
para
o
compartilhamento de conhecimentos e
experiências de inovação e melhoria
incluem a Rede de Aprendizagem entre
Pares para Melhoria dos Serviços de
Saúde (http://networks.csip.org.uk) e a
Rede de Transferência de Conhecimento
em Tecnologias de Saúde (Ansell, 2007).
O reconhecimento de aversão ao risco
dentro do SNS sustenta a recomendação
de Darzi (2008), em virtude da qual são
ofertados os incentivos para apoiar e
recompensar a inovação e para construir
parcerias
mais
fortes
entre
as
organizações de saúde, universidades e
indústria. Em conjunção com o dever legal
de inovar e o quadro de pagamentos da
Comissão para a Qualidade e Inovação
(CQUIN),
tais
desenvolvimentos
constituem o sistema de intervenções para
facilitar
a
inovação
(DH,
2008).
Aliado a estes desenvolvimentos, há o
compromisso com a investigação de alto
nível sobre temas de inovação, adoção de
tecnologia e gestão da mudança através
do Instituto Nacional de Pesquisa em
Saúde (NIHR) (www.nihr.ac.uk).
Um desenvolvimento mais recente é o
Serviço
Nacional
de
Conhecimento
(www.nks.nhs.uk), criado com o objetivo de
reunir o trabalho de uma gama de agências
de produção de conhecimento em assistência
médica e social como a NICE, SCIE, Instituto
SNS, Parceria para Melhoria de Serviços de
Saúde, Observatório de Saúde Pública,
Agência Nacional de Segurança do Paciente,
Agência Reguladora de Medicamentos e
Produtos de Saúde, o Programa de
Desenvolvimento e Pesquisa do SNS, a
Agência de Proteção da Saúde, o Centro de
Informação de Atenção Médica e Social e a
Comissão
de
Cuidados
de
Saúde.
O serviço incorporará:
● O Melhor Serviço de Conhecimento Atual:
envolve avaliação das necessidades de
conhecimento dentro do SNS e a coleta de
dados existentes
● A Biblioteca Nacional de Saúde: um
website personalizado, oferecendo acesso a
evidências e informações atualizadas.
● A Rede Nacional de Gestão do
Conhecimento: seu objetivo é compartilhar
habilidades e boas práticas entre os
trabalhadores de gestão do conhecimento
● O Serviço Nacional de Apoio à Decisão
Clínica: envolvendo a avaliação e aquisição
de suporte de decisão e entrega do programa
de TI nacional.
Estes desenvolvimentos são significativos e têm
provado ser úteis em alguns casos. No entanto, a
extensão da sua coerência e impacto ainda não foi
completamente estabelecida. Resta um forte
argumento para uma maior articulação e
planejamento entre as organizações e os recursos
que incluem a inovação entre seus principais
objetivos.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
12
Uma gama de disciplinas e tradições de pesquisa
tem influência sobre o tema da inovação em saúde.
No entanto, apesar das diferenças de ênfase e de
categorização, uma imagem nítida emerge sobre os
principais fatores que influenciam a inovação e
adoção de inovações em saúde. A relativa
importância
das
distintas
categorias
de
determinantes é menos clara. Esta seção detalha o
conjunto de determinantes identificados na revisão.
Eles são agrupados em quatro categorias:
● Características da inovação
● Características do(s) indivíduo(s) que adota(m)
● Características da(s) organização(ões) adotante(s)
● Recursos do meio ambiente em geral
Após a descrição de cada categoria, um comentário
é inserido sobre as forças de evidência, de eficácia e
de impacto.
Características da
Inovação
Grande parte de evidências sobre os aspectos de
inovações que influenciam sua adoção e
disseminação deriva da difusão da literatura de
inovação. As principais características incluem:
Vantagem Relativa: até que ponto a inovação é - ou é
percebida - como sendo melhor do que a prática
atual (Sanson-Fisher, 2004).
Claramente, esta não é uma propriedade fixa da
inovação, estando ligada à mobilização das
evidências, à experiência e à persuasão envolvidas
no convencimento dos usuários finais de seus
benefícios.
Compatibilidade: na medida em que a inovação se
enquadra às crenças atuais, práticas e culturas
(Kimberly & Cook, 2008). Pesquisas indicam que
quanto mais radical (e, portanto, perturbadora) é
uma tecnologia em relação às formas atuais de
funcionamento, mais apoio é necessário para sua
implementação
(Greenhalgh
et
al,
2004).
13
Aprendendo com a experiência
Complexidade: o grau em que uma inovação é ou é percebida – como simples de adotar. Se
por um lado que algumas intervenções médicas
parecem ter implicações previsíveis para os
executores,
parece
que
inovações
organizacionais, por exemplo, são susceptíveis
de gerar maior resistência e, portanto,
requerem maior apoio para implementação
(Ferlie et al, 2005). Essa característica por
vezes é designada “características de uso” da
inovação (Rye & Kimberly, 2007). Quanto mais
complexa é a inovação - por exemplo, quando
requer uso coordenado de vários membros da
organização - mais provável será a
necessidade de ser adaptada (ao invés de
simplesmente adotada) a um determinado
contexto (Helfrich et al, 2007).
Experimentabilidade: Até que ponto uma
inovação pode ser introduzida inicialmente em
pequena escala a fim de observar resultados
antes da implementação completa. Existe quem
apoia a ideia de que os benefícios que se
manifestam dentro da organização ou sistema
de adoção são mais valorizados do que os
gerados em estudos formais. Portanto, a
habilidade de pilotar uma inovação é um
preditor significativo de difusão (Berwick 2003,
Helfrich et al 2007). Isso está ligado à noção de
"observabilidade" (Rogers, 2003) - a visibilidade
da inovação e seus benefícios.
Em muitos aspectos, as propriedades de uma
dada inovação não podem ser separadas da
abordagem usada para a sua introdução. As
percepções da vantagem relativa da inovação,
complexidade e observabilidade, por exemplo,
são moldadas pelas implementação e
estratégia de retorno adotadas, a presença de
defensores da adoção e da disponibilidade de
evidências e informações localmente geradas.
Da mesma forma, o "suporte do fornecedor"
para a implementação (Rye & Kimberly 2007) e
da maturidade da inovação (Phillips et al, 2006)
também influenciam a extensão em que os
canais
estabelecidos
de
contratação,
abastecimento e implementação são passíveis
de serem instalados.
Características Individuais
Grande parte da literatura mais antiga sobre
barreiras e facilitadores para a inovação nos
cuidados de saúde concentra-se sobre o
papel desempenhado por indivíduos (muitas
vezes os médicos) que levaram ao
desenvolvimento de recursos como diretrizes
clínicas e tecnologias de apoio à decisão
(Williams & Dickinson, 2008). Este trabalho foi
ampliado mais recentemente, com foco em
organizações e sistemas. Entretanto, ainda
há considerações importantes ao nível
individual que precisam ser estudadas.
A difusão do modelo clássico de inovação
(Rogers, 2003) classifica os indivíduos como:
o
Inovadores:
aqueles
indivíduos
formalmente ou informalmente encarregados
da busca de criação de inovação
o
Adotantes Precoces: indivíduos que
são menos avessos ao risco e que inculcaram
menos as normas vigentes e práticas do que
seus pares. Estão preparados para se vincular
com inovadores a fim de facilitar a introdução
de novas práticas e produtos. Os adotantes
iniciais são geralmente 'líderes' de alguma
forma e, portanto, têm o potencial para
aumentar a receptividade dos outros para a
inovação.
o
A Maioria Precoce: este é um grupo
considerável que está preparado para adotar
uma inovação, tal como apresentada por
líderes carismáticos, sujeita a considerações
como vantagem relativa e complexidade.
o
A Maioria Tardia: este é um grupo
equivalente que irá adotar uma inovação
quando ela parecer ao status quo.
O Os retardatários: este pequeno grupo de
indivíduos mantêm uma preferência por
práticas anteriores, apesar da inovação se
tornar prática comum.
Esta tipologia é uma construção que não é
evidente para a inovação em todos os contextos
(Berwick, 2003). Em particular, tem sido
desenvolvida em relação a produtos (por
exemplo, dispositivos e tratamentos) ao invés de
inovações baseadas em processos (Buchanan et
al, 2007). No entanto, constitui um quadro útil
para estudar a interação de características de
inovação e de indivíduos quanto ao grau de
receptividade à mudança. Outra tipologia,
elaborada por Pope et al (2006), distingue entre
"oportunistas", "pragmáticos", "idealistas" e
"céticos". Em seu estudo sobre a introdução de
Centros de Tratamento, eles detalham como o
foi necessário um acordo entre estes diferentes
atores para que as novas práticas fossem
incorporadas.
As capacidades cognitivas individuais, as
percepções de atitudes e os padrões de
comportamento têm sido mostrados como
determinantes importantes da adoção de novos
produtos e práticas (Grol & Wensing 2004,
Williams & Dickinson 2008). Além disso, os
aumentos do leque e do volume de informações
disponíveis levaram a uma alegada "sobrecarga"
entre os profissionais de saúde (Clancey &
Delaney, 2005). Claramente, a inércia resultante
e falta de motivação dificultarão a inovação.
Mesmo aqueles mais inclinados para a inovação
irão calcular os benefícios percebidos das novas
práticas contra risco - tanto para si quanto para
usuários dos serviços. Se as pessoas acreditam
que seu trabalho será adversamente afetado
como resultado da inovação, ou se ela é
percebida como difícil de implementar, há uma
maior probabilidade de que a nova tecnologia
será rejeitada (Williams & Dickinson, 2008). Da
mesma forma, as experiências negativas de
inovações anteriores irão aumentar a aversão ao
risco (Parnaby & Towill, 2008) bem como a
preocupação geral com a estabilidade e o futuro
do lugar de trabalho e o papel individual dentro
dele (Buchanan et al, 2005).
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
14
Finalmente, a literatura sugere que "a incerteza
da tarefa" (por exemplo, devido à falta de
informações sobre o processo de adoção e
suas implicações) pode criar uma perspectiva
avessa ao risco nos adotantes (Karsh, 2004).
A pesquisa sobre como os avanços acontecem
mostrou que a inovação não ocorre com a
invenção, mas através da aplicação de
tecnologias e abordagens desenvolvidas num
setor noutro. No centro deste processo
encontram-se "corretores de tecnologia”, que
reúnem ideias, pessoas e objetos. Esses
indivíduos têm a capacidade de ligar mundos
distantes e também construir comunidades e
redes. Isto é importante porque, no início, a
inovação é um mero desvio. As comunidades e
as redes ajudam a construir apoio à inovação e,
assim, converter o desvio individual em desvio
coletivo. Sustentar uma inovação requer a
necessidade das redes irem além de suas
fronteiras
organizacionais
e
funcionais
(Hargardon, 2003).
Características
Organizacionais
A importância do contexto organizacional é
constantemente citada na literatura (Savitz
et al 2000, Berwick 2003, Fleuren et al
2004, Greenhalgh et al 2004, Buchanan et
al 2005, Helfrich et al 2007, Rye &
Kimberly 2007, Williams & Dickinson
2008). Existe uma crescente percepção de
que muitas inovações - especialmente
aquelas que são complexas – são
adotadas principalmente pela organização
e, portanto, o determinante central da
adoção é o alinhamento entre a tecnologia
e os objetivos, estrutura e clima da
organização adotante (Shortell & Kaluzny,
2006). A partir desta perspectiva, as
percepções e crenças individuais são
muitas vezes apenas uma extensão do
contexto organizacional.
Características da maioria das organizações inovadoras
Portanto, os fatores de nível individual afetarão
os níveis de aceitação e importância da
participação ativa na inovação. A implicação é
que as pessoas devem ser encaradas como
agentes ativos de mudança, em vez de
implementadores passivos (Greenhalgh et al,
2004). As estratégias de inovação de sucesso
deverão ser apresentadas num quadro que é
inteligível e atraente para os indivíduos e
grupos envolvidos.
● Valores compartilhados fortes e
claramente expressos.
● Sentido histórico forte e claramente
comunicado.
● Foco intenso no consumidor.
● Culturas que incentivam a abertura e
bom humor
● Comemoração constante de sucessos.
● Foco claro sobre as tendências, mesmo
aquelas que não parecem afetar
diretamente os negócios atuais.
● Equipes funcionais multidisciplinares.
● Uma apreciação das pessoas que
trabalham com eles e tudo o que podem
trazer para a organização.
www.aspirenow.com
15
Aprendendo com a experiência
Os aspectos importantes da organização incluem:
Estrutura: É geralmente aceito que as organizações
assimilam inovações mais prontamente quando elas
estão funcionalmente diferenciadas (isto é,
constituídas de departamentos e unidades semiautônomas) e especializadas (Greenhalgh, 2004).
Em contraste, a centralização - com a tomada de
decisões concentrada no topo da hierarquia – pode
provavelmente impactar negativamente a inovação
(Fitzgerald et al, 2002). As organizações inovadoras
evitam hierarquias rígidas, favorecendo a tomada de
decisão descentralizada e são investem em ter
linhas claras de responsabilidade combinadas com
redes abertas e multifuncionais de co-trabalho e
intercâmbio de informações (Buchanan et al 2005). A
ênfase excessiva no cumprimento de regras e
procedimentos (formalização) também militará contra
a inovação (Fitzgerald et al, 2002). A complexidade
estrutural pode inibir a adoção de inovações,
especialmente onde a comunicação entre as
camadas e as fronteiras departamentais e interorganizacionais não é ativamente promovida.
Clima Organizacional: um importante preditor de
inovação é saber até que ponto os empregados
percebem que a inovação é uma prioridade
organizacional que é incentivada, facilitada e
recompensada (Helfrich et al, 2007). Um preditor
significativo de inovação é a existência de
antecedentes de inovação (Rye & Kimberly 2007),
uma vez que os sucessos precedentes trazem
receptividade para melhorar ainda mais (Greenhalgh
et al 2004, Buchanan et al 2005). A receptividade à
inovação reflete-se em estruturas de incentivos e
regimes de gestão de desempenho, mas também
depende da estrutura e do processo: será que a
organização incentiva a criação de vínculos de
inovadores e adotantes iniciais? A organização
promove trocas sociais ou desenvolve hábitos e
estruturas de isolamento? (Rye & Kimberly 2007).
Um clima mais receptivo integrará o necessário
treinamento,
conhecimento
técnico,
apoio,
recompensa e recursos e lhes formalizará em
políticas organizacionais (Buchanan 2005, Helfrich et
al 2007).
Outro fator determinante do clima organizacional é a
abordagem adotada pelos gerentes mais antigos que
são responsáveis pela articulação de uma visão de
inovação e pelo apoio à atividade de inovadores
(Adams et al 2006, Liddell et al 2008). Um bom
exemplo disto é descrito no estudo de caso 1. Os
gerentes seniores precisam estar preparados para
enfrentar os problemas difíceis, para mudar seu próprio
comportamento e para incentivar sólidas relações de
confiança (Buchanan et al 2005). Priorizar a inovação
irá potencialmente ter um impacto negativo sobre os
outros gerentes e imperativos, como a eficiência,
acessibilidade e segurança (Helfrich et al, 2007).
Recursos para Inovação: a necessidade de recursos na
montagem e manutenção tem sido repetidamente
enfatizada nos estudos (Shapiro & Devlin 2000,
Greenhalgh 2004, Liddell et al2008). As evidências
sugerem que recursos adicionais são necessários para
a inovação continuar (Rye & Kimberly 2007). Esse
"suporte" permite tempo e recursos a serem
canalizados para novos projetos. A inovação também
consome energia, exigindo, portanto a liberação de
recursos humanos de outras tarefas (Berwick, 2003).
Capacidade de Absorção: Estratégias para aumentar a
capacidade de absorção (ou a capacidade de entender
e utilizar a inovação) incluem a digitalização dos
processos, liderança eficaz, fortes mecanismos formais
e informais para o intercâmbio de conhecimentos e
habilidades na identificação e avaliação da inovação
(Knudsen & Roman2004, Williams & Dickinson 2008).
Conexidade: A superação das fronteiras entre os
diferentes grupos ou organizações profissionais irá
influenciar no grau de "conexidade" dentro e entre as
organizações (Rye & Kimberly, 2007). Quanto mais
"conectadas" as partes constituintes de uma
organização ou organizações, mais provavelmente a
inovação será introduzida e difundida.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
16
Claramente este é um conceito
bastante intangível e que é de difícil
mensuração. No entanto, a literatura
sempre apoia a visão de que a
proximidade e o contato regular, que
ultrapassam as tradicionais fronteiras
profissionais
e
organizacionais,
facilitará a inovação (Williams &
Dickinson, 2008) e que as relações
de respeito e confiança podem
contrabalançar
outros
fatores
negativos (Fitzgerald et al, 2002). Há
inúmeros exemplos de colaboração,
redes e outras iniciativas de
"conectividade" desenvolvidas para
difundir e incorporar a inovação. Os
estudos de caso 2, 7, 8 e 9 fornecem
ilustrações de diferentes formas de
conexidade.
Tamanho: A evidência é ambígua
com relação ao tamanho ideal das
organizações que tentam inovar
(Shapiro & Devlin 2000, Greenhalgh
2004). É pouco provável que esta
seja uma variável independente e
confiável e irá depender de fatores
citados
acima,
incluindo
disponibilidade de recursos, a
diferenciação funcional e regimes
regulatórios. Uma vez que o
tamanho é uma proxy para os outros
determinantes,
as
grandes
organizações estarão em melhor
posição para abraçar e absorver a
inovação.
17
Aprendendo com a experiência
No geral, há uma série de aspectos
importantes de clima organizacional que
são consistentes com a inovação. Estes
são resumidos por Kanter (1988:172):
“É mais provável [a inovação] crescer em
organizações que possuam estruturas e
culturas integrativas, enfatizando a
diversidade,
com
várias
ligações
estruturais dentro e fora da organização,
territórios cruzados, orgulho coletivo e fé
em talentos das pessoas, da colaboração
e de trabalho em equipe”
Estudo de Caso 1: Cultura Organizacional Inovadora
Panorama da Inovação
O Centro Médico do Hospital de Crianças de Cincinnati é um centro médico acadêmico sem fins lucrativos
com 475 leitos e 15 centros não-locais. O Hospital tem incorporado uma cultura organizacional de inovação
contínua, com foco na melhoria da vida das crianças e das famílias, redução das internações e dos custos.
Adoção e Difusão
O Hospital tem uma visão de longo prazo de difusão da inovação. Inovação e melhoria foram pauta em cada
reunião do conselho de administração e nas reuniões da gerência executiva. O diretor executivo e o conselho
de administração definem as prioridades estratégicas para melhoria com base no feedback do pessoal da
linha de frente e das famílias. Os líderes da linha de frente receberam tempo e recursos para visitar e
aprender com outras organizações. Cada líder sênior foi responsável por, pelo menos, uma equipe de
melhoria, e a compensação vinculou-se à consecução das metas da equipe. Os analistas financeiros
determinaram o impacto de projetos de inovação. As ferramentas de medição desenvolveram-se no início dos
projetos e foram usadas consistentemente por toda organização. Um dos objetivos era divulgar cuidados
inovadores de asma. As estratégias de adoção de maior sucsso foram:
- Identificação da população e criação de um registro
- Treinamento de habilidades de autogestão para famílias e crianças
- Coleta de dados e uso dos mesmos nas práticas
- Colaboração entre clínicas
- Uso de um registro baseado na web como uma ferramenta para divulgação de boas práticas
- Praticar a liderança no nível clínico
- Reembolso de desempenho (por exemplo, recompensas financeiras para as clínicas que adotaram a
inovação)
Principais Lições
As pessoas podem estar mais propensas a adotar a inovação quando ela está ligada ao reembolso.
Estratégias de mensuração claras e ferramentas de mensuração fáceis de usar são essenciais.
A difusão da inovação é um objetivo a longo prazo, não um "projeto" de curto prazo.
Manter a inovação na pauta de cada reunião a mantém na vanguarda da organização.
Uma liderança forte é essencial para criar a compra da inovação por toda a organização.
A alocação de recursos e a dedicação de tempo para aprender com os outros funciona bem.
Designar campeões dá às pessoas um senso de responsabilidade para a inovação.
Aplicabilidade no SNS
Criar uma cultura de inovação será essencial, uma vez que as AES assumem o seu dever legal de
promover e incorporar a inovação. As lições que podem ser aplicadas no contexto do SNS incluem
discutir o alcance da inovação regularmente nas reuniões da diretoria e estar ciente do tempo
significativo que pode demorar a incorporação da inovação, uma vez que isso requer novas formas de
pensamento e mudanças de atitude. A armadilha que deve ser evitada pela AES é ver a inovação como
um "projeto" em vez de um modo geral de trabalhar e pensar. O reembolso é um fator que pode não ser
prontamente transferível. É improvável que seja viável para AES e PCTs reembolsarem práticas e para
as PCTs o desempenho, embora os incentivos financeiros existentes, tais como pontos de QOF ou
acordos LES possam ser úteis. As AES deveriam pensar mais criativamente, porém, sobre como
incentivar PCTs, clínicas e organizações parceiras para o pensamento inovador. Esquemas de prêmios,
funções de rede e dias de fora do trabalho, inovação, ranking e oferta de formação extra podem ser
incentivos que a considerar.
Mais informações:
www.cincinnatichildrens.org
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
18
Estudo de Caso 2: Parceria com o Setor Privado
Panorama da Inovação
Birmingham OwnHealth é uma parceria entre o PCT (o comissário), um fornecedor do setor privado (Pfizer Health
Solutions) e SNS Direct (subcontratada pelo setor privado). O programa usa os enfermeiros e as instalações da central
de atendimento da SNS Direct para proativamente apoiar as pessoas portadoras de doenças de longo prazo com o
objectivo de aumentar a auto-gestão e reduzir o uso desnecessário de serviços de saúde, especialmente as
internações não planejadas. As pessoas portadoras de doenças como diabetes e doenças cardíacas são encontradas
em listas clínicos gerais e convidadas a se inscrever no Programa de Gerenciamento de Cuidados por Telefone. Os
participantes recebem chamadas telefônicas regulares que envolvem controle de sintomas, entrevistas motivacionais e
informações para apoiar a auto-gestão. O Programa foi desenvolvido pela empresa Pfizer Health Solutions (Soluções
de Saúde da Pfizer) nos EUA e adaptado para uso no Reino Unido. O Programa apresentou melhorias significativas na
motivação para mudança, no comportamento saudável e mudanças na dieta, bem como uma tendência de redução do
uso de serviços.
Adoção e Difusão
O Programa dos EUA divulgou-se na Inglaterra por meio de um piloto realizado numa pequena região da Grande
Londres, antes de ser testado e ampliado em Birmingham. O fato de existir uma empresa privada ansiosa para realizar
melhorias no Programa foi importante na adoção da gestão de cuidados por telefone na Inglaterra. O contexto político
aceitava a teleassistência no momento em que o programa foi iniciado (2005), e novos recursos foram disponibilizados
pelo governo central, bem como no âmbito de PCTs individuais, a fim de experimentar tecnologias inovadoras.
Desde o início, Birmingham OwnHealth definiu um Programa de avaliação com medidas claras de sucesso, incluindo o
valor monetário. O objetivo era coletar informações que permitissem que o Programa fosse expandido após o período
experimental a outras partes da Inglaterra. Uma estratégia de comunicação também foi desenvolvida para que as
organizações parceiras, o pessoal da linha de frente e outras organizações fossem contempladas por atualizações
regulares. Comunicados de imprensa foram emitidos e os líderes do Programa participaram de conferências para
compartilhar suas experiências. A equipe não esperou até conseguir resultados para relatar; eles tiveram como objetivo
disseminar informações sobre configuração, treinamento e implementação do Programa para gerar interesse e
entusiasmo.
Principais Lições
Os fatores de sucesso deste Programa incluem:
- Aproveitar da experiência dos prestadores fora do SNS
- Uma verdadeira parceria: PCT contratou o setor privado que, por sua vez, treinou os enfermeiros do SNS Direct
- Investimento na capacitação: gestores de cuidados de enfermagem participaram de um programa de capacitação de
4-5 semanas
- Planos de avaliação e comunicação desde o início para apoiar a difusão
Aplicabilidade do SNS
Uma questão para as AES e PCT é que não há muito espaço para a difusão de inovações já desenvolvidas em outros
países ou regiões. No entanto, é preciso tempo para adaptar os modelos e as linguagens usados em outros lugares.
Neste exemplo, o software de apoio à decisão utilizado pelos gestores de cuidados de enfermagem foi reconstruído e
os pacientes queriam encontrar o seu gestor de cuidados em pessoa para conhecê-lo (em comparação aos modelos
norte-americanos que eram totalmente baseados no telefone). Houve também uma ligação muito mais extensa e uma
integração com serviços de clínica geral necessários. O ponto chave para a aprendizagem AES é que a inovação
necessita de adaptação, não apenas a adoção do que se realizou alhures.
Mais informações:
www.birminghamownhealth.co.uk
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Aprendendo com a experiência
Características do Ambiente
Dependendo do tipo de inovação, uma ampla série
de fatores pode influenciar a sua adoção e
disseminação. Estes incluem o cenário regulatório e
do mercado externos (Rye & Kimberly, 2007). No
âmbito do SNS, isso pode incluir prioridades
nacionais e metas, as agendas e práticas de
organizações
de
comissionamento
e
o
comportamento dos concorrentes (por exemplo, nos
mercados de prestação de serviços de saúde)
(Liddell
et
al,2008).
Conforme
descrito
anteriormente, inúmeros mecanismos no nível macro
têm sido postos em prática para gerar um ambiente
propício à inovação no âmbito do SNS. No entanto,
os efeitos dessas iniciativas ainda precisam ser
demonstrados e é necessária uma avaliação
adicional.
Determinantes externos incluem redes externas, tais
como redes profissionais formais e informais
(Fitzgerald et al, 2002) e cooperação e coprodução
dos próprios usuários dos serviços (Bovaird 2007,
Williams 2008). Esta categoria de determinantes
sublinha a importância de um ambiente favorável às
inovações, que podem ocasionar perturbações e risco
(Tyler et al, 2007).
O estudo de caso 3 ilustra algumas armadilhas que
surgem quando não se pode contar com fatores
ambientais e contextuais no momento de lançar a
inovação.
.
Resumo
A experiência internacional, por vezes,
reflete a realidade da Inglaterra, mas pode
ser divergente dela em outros casos. Por
exemplo, na Austrália, não existe um
organismo nacional formalmente constituído
encarregado de promover a inovação, nem
do ponto de vista tecnológico nem da
gestão. Alguns grupos (em grande parte
baseados na Universidade) pretendem
incentivar a inovação em áreas específicas,
e há um Centro Australiano de Recursos
para a Inovação em Saúde que visa
disseminar informações sobre inovação de
serviços. No entanto, os profissionais e
gestores, por vezes, percebem que o
sistema de saúde está fragmentado e que
isso se reflete na forma como a inovação é
disseminada. A Inglaterra pode beneficiar
de um sistema mais coeso e, portanto, com
maior potencial de difundir a inovação mais
rapidamente.
Os determinantes da inovação afetam a inovação em si, o
indivíduo adotante, o contexto organizacional e o contexto
mais amplo. Para inovações complexas, é provável que haja
interação entre uma multiplicidade de atributos e não é
sempre simples, ou mesmo possível, identificar o qual está
impedindo ou facilitando a adoção em qualquer momento
(Bradley et al 2004, Buchanan et al 2005). É intrinsecamente
difícil prever quais os fatores que facilitarão a inovação, uma
vez que, por definição, a inovação envolve imprevisibilidade,
controvérsia e a evolução de novos conhecimentos e práticas
de contextos específicos (Caldwell & O’Reilly, 2003). Isto
sugere que a necessidade de um planejamento caso a caso,
análise e avaliação. Empreender complexas intervenções em
sistemas complexos não pode basear-se em fórmulas
simplistas ou "clonagem" de estratégias bem sucedidas em
outros lugares. As receitas para aumentar ou facilitar a
inovação são, portanto, necessariamente parciais. Com esta
ressalva em mente, a próxima seção resume as evidências
sobre a eficácia dos recursos e estratégias para a
incorporação da inovação no âmbito do SNS.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
20
Estudo de Caso 3: É necessário investir tempo e dinheiro
Panorama da Inovação
Iniciativas de melhoria da qualidade têm sido sugeridas como uma forma de garantir a inovação e a melhoria contínua
na área da saúde e em outros setores. Alemanha, Japão e Estados Unidos empreenderam grandes esforços para
avaliar como metodologias de melhoria da qualidade da indústria podem ser transferidas aos cuidados em saúde. Por
exemplo, nos EUA, um projeto nacional de demonstração de melhoria da qualidade foi criado. Vinte e uma
organizações de cuidados de saúde de todo o país uniram-se a um número igual de especialistas em gestão de
qualidade industrial para formar as equipes de projeto locais.
Cada equipe produziu uma declaração formal sobre o desafio a ser abordado, um plano de trabalho e um acordo para
informar sobre os progressos oito meses depois. Cada projeto abordou diferentes áreas, mas todos aplicaram os
princípios de medição contínua, pequenos passos incrementais, relatórios regulares e feedback.
Adoção e Difusão
Ao mesmo tempo, a exemplo dos projetos de demonstração dos Estados Unidos, o SNS também investiu num
programa piloto de três anos sobre a "gestão da qualidade total", iniciado pelo Departamento de Saúde com 23
cenários, desde departamentos dentro de unidades até bairros inteiros. Iniciativas formais de melhoria de qualidade
podem ser caras. Estimou-se que o custo médio para uma unidade de tratamento intensivo alcançou £ 350.000 a £
500.000 por ano para os primeiros dois a três anos. O impacto pareceu insignificante e apenas dois dos 23 locais
tiveram um bom progresso.
Principais Lições
As principais lições do pilotos do Departamento de Saúde são as seguintes:
Houve um contexto geral pouco receptivo à inovação e à melhoria no SNS. O pessoal e as equipes sentiram que havia
pouca estabilidade dentro de suas organizações e que qualquer novo programa era apenas o "regime mais recente" e
logo seria substituído por outra coisa.
Um local de demonstração foi mais bem sucedido devido a uma ameaça percebida a partir de um hospital de ensino local.
Pilotos norte-americanos também descobriram que "experiências de quase morte" ou desafios para as equipes e
unidades podem proporcionar motivação para buscar a melhoria da qualidade ou iniciativas de inovação. As equipes
precisam enxergar uma razão para participar.
Uma das principais razões para o "fracasso" foi que os pilotos do SNS não investiram na formação e apoio à mudança na
mesma escala que as organizações do setor privado que, rotineiramente, implementaram a melhoria da qualidade.
Espera-se que a educação e a formação tenham uma contribuição substancial na gestão da qualidade total e na melhoria
contínua da qualidade.
A falta de engajamento clínico foi considerada como outra razão para o fraco desempenho dos pilotos do SNS. A
presença de consultores hospitalares em eventos de treinamento variou de 30% em alguns cenários a 1-5% em outros.
Aplicabilidade do SNS
As implicações para AES é que existem armadilhas conhecidas que devem ser evitadas quando da implantação de uma
cultura de inovação, incluindo a falta de engajamento clínico, não adaptação às inovações e iniciativas para a cultura
organizacional local e contexto, a falta de motivação entre as equipes para participar, a falta de treinamento, subestimação do investimento financeiro necessário e a não-atribuição às equipes do tempo necessário para permitir que
elas se concentrem na consolidação e disseminação de idéias inovadoras. A inovação exige tempo, pessoas e dinheiro.
Mais informações: Joss R, Kogan M. Advancing quality: TQM in the NHS . Open University Press, Buckingham, 1995.
21
Aprendendo com a experiência
Teorias de Mudança
Uma das razões para o fracasso da inovação é
a confiança em métodos de execução, que não
têm conexão com uma teoria mais ampla que
permita saber por que e como determinados
métodos trarão mudanças e melhorias. Isso
destaca a necessidade de vincular os métodos
de implementação da inovação a uma
compreensão clara de como as organizações e
setores operam e, portanto, como eles
respondem a novas práticas (Leeman et al,
2007). Cada vez mais, há um reconhecimento
de
que
as
teorias
fundamentadas
na
complexidade, na difusão não linear e na
construção social das organizações nos ajudam
a entender por que a experiência de inovação
varia de forma tão grande em diferentes
contextos. Embora nenhuma teoria possa se
traduzir num plano de ação, ela pode fornecer
um
ponto
de
partida
importante
para
estabelecer como um programa de mudança
pode ser implementado com sucesso.
Na Holanda, o governo está testando se a
promoção de pioneiros e uma abordagem
"colaborativa" irão acelerar a inovação.
O governo holandês transformou o sistema de
saúde: de um serviço público em um serviço
privado sob controle público, para introduzir
mais concorrência no mercado. Há um desejo
de construir e disseminar práticas inovadoras.
Isto foi feito em três etapas. Líderes de saúde e
outras indústrias foram convidados a apresentar
ideias inovadoras, e círculos de melhoria da
qualidade foram instalados juntamente
com indicadores de desempenho.
Além disso, hospitais-polo estão
trabalhando juntos para experimentar novas
abordagens.
Houve relatos de melhorias na
logística e segurança. O modelo inteiro é
construído sobre a teoria de que a
demonstração do sucesso é uma força motriz
que estimula os outros a adotar inovações.
Evidências
“A pesquisa é o recurso natural
que alimenta a economia da
saúde e é o motor da mudança
em nosso sistema de saúde .”
(www.cihr-irsc.gc.ca)
As análises formais – apresentadas, por
exemplo, como análises de taxas hierárquicas e
de custo-efetividade econômica (CEA), são um
importante recurso para aqueles que procuram
identificar a base de evidências para novos
produtos e (em menor grau) práticas. Tais
análises são particularmente úteis na fase de
adoção do processo de inovação.
O estudo de caso 4 fornece um exemplo de
como a evidência tem sido usada com sucesso
nos EUA para incorporar e sustentar práticas
inovadoras.
Entretanto, os métodos que se baseiam em
evidências como uma fonte de inspiração para
inovação têm uma série de limitações. Em
primeiro lugar, os estudos e métodos são
principalmente voltados para avaliação de
tecnologias distintas em termos de eficácia,
segurança e valor monetário (Gelijns et al 2005,
Sorenson et al 2007). Por outro lado,
intervenções organizacionais complexas são
muito mais difíceis de avaliar.
Em segundo lugar, a geração e a síntese das
evidências por si só são relativamente limitadas
na sua capacidade de facilitar a adoção de
inovações (Lehoux et al 2008, Williams et al
2008).
Isto
porque
a
adoção
requer,
principalmente, informações de um contexto
específico sobre os custos (por exemplo,
enquanto
os
custos
das
unidades
de
ressonância magnética não são vistos como
influentes na sua adoção, o custo de preparação
do local o é (Rye & Kimberly 2007)), a
conveniência social e clínica, a implementação,
os obstáculos e as barreiras locais, e como as
mudanças nas práticas atuais podem realmente
ser promulgadas.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
22
Ferramentas para fomentar a inovação
Relatórios formais de evidências e análise
raramente incluem guias de implementação e
tendem a privilegiar o conhecimento explícito em
detrimento
do
conhecimento
prático
e
experimental (tácito). Finalmente, a realidade dos
cuidados de saúde é tal que muitas inovações
são introduzidas antes que uma base de
evidências formais seja consolidada.
Globalmente, a produção de evidências baseada
em pesquisa formal é um elemento necessário da
inovação, embora seja insuficiente. Há uma
necessidade de mudar de "transferência" de
conhecimento para uma "troca" de conhecimento
a fim de superar barreiras individuais,
organizacionais e sistêmicas.
Dado que uma abordagem metodológica com
design experimental para a geração de
evidências é inadequada para a adoção de
inovação, são necessários métodos alternativos
de coleta de dados e produção de análises. Os
dados extraídos das organizações adotantes (ou
pelo menos similares) podem ser mais
persuasivos do que artigos de periódicos
revisados por pares e revisões sistemáticas
(Bradley et al 2004, Leeman et al 2006). As
evidências do que funciona e em que
circunstâncias
devem
ser
registradas
e
compartilhadas usando uma variedade de
métodos e canais. Os dados de apoio ao início,
implementação e revisão das inovações devem
ser "críveis e convincentes" para aqueles que
tomam decisões orçamentais (Bradley et al,
2004).
23
Aprendendo com a experiência
Novamente, isso se liga à necessidade de engajar os
envolvidos como agentes ativos de mudança e não
como passivos:
“Para serem eficazes, as
necessidades de informação
devem ser traduzidas em
comportamento de busca de
informações e depois no uso da
informação, conectando as
informações à ação real que
importa para os pacientes.”
(Swinglehurst, 2005: 199)
O fato de simplesmente colocar a disposição
evidências irá engendrar a sua utilização, e
abordagens para a troca de conhecimento devem
incorporar a reconstrução de evidências necessárias
dentro do contexto organizacional (Dopson, 2007).
Waterman et al (2007) defendem o uso de pesquisaação - um processo interativo de coleta de dados e
apoio à implementação – para a difusão de
intervenções complexas. Esta abordagem reconhece
o valor do envolvimento ativo e contínuo dos que se
encontram no âmbito da adoção, bem como a
necessidade de um elevado grau de adaptação ao
contexto, especialmente em se tratando de inovações
complexas.
Estudo de Caso 4: foco no que funciona
Panorama da Inovação
A Campanha 100.000 Vidas Salvas foi promovida por 20 funcionários do Instituto de Melhoria de Saúde (IHI) dos
Estados Unidos (EUA). A campanha participou da melhoria em mais de 3.000 hospitais, correspondendo a 75% de
todos os leitos de cuidados intensivos dos EUA, concentrando-se em ganhos rápidos e seis áreas de melhoria
conhecida. O objetivo era salvar 100.000 vidas, melhorando a segurança nos hospitais. A inovação consistiu na forma
como os temas de melhoria foram lançados para diversas organizações e como houve compra generalizada e
execução de campanhas. Ao invés de sugerir que as equipes hospitalares desenvolvessem as suas próprias
inovações, adotou-se uma abordagem de planejamento mais centralizado: a equipe do IHI decidiu sobre as metas
baseadas em evidências de boas práticas, mostrou aos hospitais participantes como alcançá-las e disponibilizou
ferramentas para ajudar os hospitais a implementar as mudanças
Adoção e Difusão
O programa consistiu na divulgação de seis áreas de ação fundamentais para líderes sêniores, usando e-mails
regulares, newsletters promocionais, workshops e eventos para ganhar em compras, a criação de redes ou nós ao
invés de trabalhar individualmente com cada organização e o planejamento de um bom monitoramento e estratégias
de coleta de dados desde o início. O fato de ter um objetivo bem conhecido, que dirige o trabalho, e de providenciar
constantemente relatórios de progresso em direção ao mesmo ajudou no sucesso do programa.
Principais Lições
O fato de ter uma "campanha" ou um objetivo definido de um programa comum pode atrair as organizações a
reunirem-se.
Focalizando métodos testados e aprovados como ponto de partida pode ajudar a garantir uma rápida disseminação.
Focar numa liderança de alto nível funcionou bem porque o objetivo era ganhar confiança no nível organizacional.
Ocorreu uma promoção extensa, inclusive com o público, para assegurar que todas as partes interessadas estavam
cientes dos objetivos e poderiam exercer uma pressão sobre aqueles que não faziam parte.
Foi de suma importância trabalhar com “campeões” e líderes intelectuais, pois isso envolveu organizações e partes
interessadas locais, regionais e nacionais oriundas do setor de saúde, da assistência social e do setor terciário.
A mensagem era simples, as ferramentas distribuídas eram de fácil aplicação na prática do dia a dia e o objetivo foi
universalmente aceito: salvar vidas.
Aplicabilidade do SNS
Uma lição importante para as AES, que agora têm o dever legal de impulsionar a inovação, é que, às
vezes, uma inovação e melhoria centralizadas podem ser benéficas, particularmente em áreas onde há
boas evidências sobre o que funciona. Inovação não significa apenas encorajar as equipes e
organizações a considerar novas ideias ou métodos, trata-se de promover melhorias numa escala maior.
Algumas das técnicas promocionais, o planejamento de campanha e o uso de redes do modelo IHI
poderiam ser aplicados no âmbito do SNS para a implantação da inovação e programas de melhoria
regionais. No contexto de uma autoridade e orçamentos alienados, as AES podem se concentrar na
inovação ao nível do apoio a outras organizações, mas este exemplo sugere que há muito a ganhar com
uma abordagem mais centralizada, que alavanque a adoção de princípios em maior escala, em vez de
apenas com foco em incentivar as organizações a inovarem elas mesmas.
Mais informações:
www.ihi.org/IHI/programs/campaign
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
24
Ferramentas de Disseminação
Outras ferramentas e estratégias existem para
apoiar a adoção de boas práticas, evidências e
inovação,
incluindo:
orientações
escritas,
conferências, divulgação educacional e sistemas
de apoio eletrônico à decisão.
Na Nova Zelândia, o Ministério da Saúde
realiza um evento anual e oferece prêmios
para inovações. Agências de saúde e
assistência
social,
universidades,
organizações voluntárias e grupos de
usuários
de
serviços
são
todos
recompensados publicamente por inovações
no planejamento, na prestação de serviços e
na avaliação. Os prêmios fornecem uma
motivação tangível e o evento proporciona a
criação de redes e oportunidades de
"treinamento".
Em geral, as ferramentas de divulgação são
projetadas para melhorar a fase de difusão (ou
execução). As evidências atuais mostram apenas
um modesto impacto de cada uma dessas
ferramentas (Innvaer et al 2002, Lavis et al 2003,
Grimshaw et al 2004, Grimshaw et al 2006, Mitton
et al 2007).
Há inúmeras razões possíveis para o modesto impacto de
tais estratégias na adoção e difusão. Em primeiro lugar, o
modelo continua a ser de transferência de conhecimentos,
em vez de troca dos mesmos, impedindo que os usuários
finais compartilhem o conhecimento tácito e as percepções
acerca de uma inovação. Pode fazer pouco sentido o fato de
"replicar" a informação dentro do contexto local específico
(Landry et al, 2006). Em segundo lugar, as diretrizes, os
sistemas de apoio à decisão e a divulgação educacional não
criam em si incentivos à inovação (Williams & Dickinson,
2008). O seu impacto é, portanto, dependente da
receptividade dos indivíduos, organizações e sistemas mais
amplos (Solberg et al, 2000).
Berwick (2003) aponta que quanto mais os usuários finais
sabem sobre os benefícios de uma inovação, mais eles são
susceptíveis de adotá-la. No entanto, ele também nota que
as ferramentas de divulgação são muitas vezes
incompatíveis com os processos atuais, necessidades
sentidas e sistemas de crenças. Para serem mais eficazes,
as ferramentas de divulgação da inovação precisam ser mais
flexíveis, adaptáveis e coproduzidas com os usuários finais.
Embora as pesquisas sugiram alguns benefícios
adicionais da aplicação de múltiplas técnicas de
divulgação (Solberg et al 2000, Lavis et al 2003,
Chaillet et al 2006), não se sabe quais os
componentes de intervenções multifacetadas são
as mais eficazes (Davies, 2002).
.
Ao longo da década passada, milhares de projetos de inovação em saúde foram financiados pelo Estado da Finlândia, muitos
dos quais se concentraram na inovação em tecnologia, existindo atualmente um foco mais explícito na inovação na prestação
de serviços. A difusão e a absorção têm sido identificadas como um obstáculo, razão pela qual o Programa Nacional de
Inovações nos Serviços de Assistência Social e Médica foi implantado para desenvolver ferramentas de difusão. Uma dessas
ferramentas é a “escala de serviço”, um banco de dados online que resume e quantifica os dados do indicador de
desempenho a partir de inovações recentes. Quando possível os dados sobre acesso, volume, custos, qualidade,
produtividade e eficácia são apresentados. O objetivo é promover a responsabilização e transparência e introduzir mais
competição. Os desenvolvedores acreditam que isso apoiará a captação de novas inovações, uma vez que as organizações
irão querer acompanhar umas às outras. Outras inovações na Finlândia incluem desenvolvimento de parcerias estratégias
entre organizações que financiam projetos de inovação em assistência médica e social com a criação de um Fórum de
Discussão Estratégica e de círculos de financiamentos conjuntos ou coordenados, e com grande potencial será criado ao
longo dos próximos cinco anos o “InnoVillage”. O “InnoVillage” consistirá numa cidade virtual com um banco de inovação,
oficinas de inovação, “InnoCollege”, “InnoMarket” e redes nacionais e regionais de especialistas, gerentes e tomadores de
decisão. O programa utilizará as tecnologias da nova mídia social e focará na construção de redes de inovadores.
25
Aprendendo com a experiência
Estudo de Caso 5: Compartilhar boas práticas online
Panorama da Inovação
A Agência de Pesquisa em Saúde e Qualidade dos EUA (AHRQ), criou o site "Healthcare Inovações Exchange"
(troca de inovações em saúde). O website foi desenhado para ser um centro nacional de aprendizagem
eletrônica para compartilhar as inovações de serviços de saúde e reunir inovadores e adotantes. Ele pode ser
utilizado para recorrer às experiências dos outros ao planejar a inovação localmente.
Adoção a Difusão
O website inclui uma base de dados pesquisável contendo sucessos e fracassos de inovação, comentários de
especialistas e as lições aprendidas. Foi criado especificamente para compartilhar a inovação e ajudar a
melhorar a qualidade do atendimento. O website também contém uma série de ferramentas e funções de rede.
Principais Lições
Os estudos de caso não são suficientes para manter o interesse de gerentes e clínicos muito ocupados com
suas tarefas finalísticas.
Detalhes para contato são fornecidos no caso dos leitores querem mais detalhes de serviços locais.
O website ajuda a interligar pessoas e organizações s- uma parte fundamental para difundir a inovação.
As inscrições para o banco de dados são voluntárias, por isso são de qualidade variável.
.
Aplicabilidade do SNS
O banco de dados contém milhares de estudos de caso, abrangendo a atenção primária e secundária e tópicos
clínicos específicos. Embora todos os estudos de caso sejam dos EUA, eles têm o potencial de gerar ideias ou
ajudar a planejar e evitar armadilhas no âmbito do SNS. O banco de dados é bem utilizado, especialmente
para fins de interligação em rede. Algo semelhante poderia ser configurado em escala regional ou nacional de
assistência médica ou social no Reino Unido, com base nas outras redes formais de transferência de
conhecimentos já disponíveis. O que torna esta inovação diferente das redes e sistemas de partilha de
conhecimento existentes no seio do SNS é que a ênfase é dada a estudos de caso e de aprendizagem a partir
da experiência e da paixão dos outros. É algo que uma AES poderia experimentar na sua região, antes de
considerar a expansão nacional.
Mais informações:
www.innovations.ahrq.gov
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
26
Recursos de Adoção
Nossas análises demonstram as necessidades
de capacidades específicas locais e de
capacidade de tornar efetiva uma prática. No
entanto, há relativamente poucos dados
empíricos relacionados ao nível ótimo ou à
área de recursos necessários para facilitar a
inovação. Isso reflete tanto uma lacuna na
literatura pesquisada, como também a
dificuldade intrínseca de identificar o que é
necessário em situações diferentes. Apesar
dessas incertezas, o Instituto SNS (e seu
antecessor a Agência de Modernização),
descreve os elementos-chave da infraestrutura
e da estratégia de inovação numa série de
publicações com base na sua experiência de
inovação e melhoria (MA 2002, 2004,
Buchanan et al 2005, Mugglestone et al 2007,
Maher et al 2008).
Elementos-chave de uma infraestrutura de
inovação
- Um comitê diretivo com membros
adequadamente representativos e
experientes
- Especialista: capacidade de se dedicar à
gestão de projeto.
- Acesso aos facilitadores especialistas
- Procedimentos para a resolução de
problemas e solução de conflitos
- Tempo e apoio de gerenciamento sênior
- Treinamento para o pessoal, tanto em
termos de inovação genérica quanto em
relação a intervenções específicas
- Equipe de trabalho efetiva
- Mecanismos de apoio técnico e outros
- Gerenciamento de sistemas de qualidade
27
Aprendendo com a experiência
A pesquisa indica que o acesso a agentes de mudança
externos pode ser útil na geração da confiabilidade em
novas práticas (Leeman et al 2007, Williams et al
2009). Finalmente, os recursos financeiros necessários
para criar as novas formas de trabalho, assegurar a
formação, marketing e educação; resolver problemas
de execução; promover a difusão para fora do contexto
inicial de introdução e assegurar a sucessão e
rotinização devem todos ser cuidadosamente
planejados e orçados (Bradley et al, 2004).
O trabalho do Instituto SNS sugere que uma variedade
de métodos de implementação pode ter um impacto
substancial nos resultados (Gelijns et al 2001,
Coughlan et al 2007). Áreas importantes a estudar
incluem a incubação (em desenvolvimento de "versões
aproximadas de um produto final ou o estímulo rápido
rapidamente como um processo pode funcionar
através de uma variedade de métodos, incluindo
"orientações" e role plays" (Mugglestone et al, 2007:
22)) e prototipagem (aprendizado mais rápido através
de intervenção exploratória e fracassos iniciais,
levando ao desenvolvimento da inovação e seu
refinamento). Estas estratégias podem ser adicionadas
a um modelo mais convencional e a realização de
pilotos que busquem uma abordagem "aprender
fazendo" da inovação.
O estudo de caso 6 descreve como o sistema de saúde
de Veteranos dos EUA usou a tecnologia e as listas de
verificação da inovação como recursos de adoção.
O estudo de caso 7 descreve como padrões de
qualidade e diretrizes foram usadas para lançar a
inovação em uma região dos EUA.
Estudo de Caso 6: Tecnologia para incorporar a inovação
Panorama da Inovação
A Administração dos Assuntos dos Veteranos dos EUA assegura assistência médica pública para os veteranos
militares norte-americanos e desenvolveu uma cultura de inovação. Em 1990, foi considerado como um serviço de
saúde de última opção e o Congresso dos EUA cnsiderou a possibilidade de dissolvê-lo. Em menos de duas
décadas, a organização está rivalizando com os serviços do setor privado no que conserne às medidas de um
desempenho de qualidade e àsatisfação do paciente. Uma liderança forte foi essencial nessa reviravolta (ver p.33),
mas a tecnologia foi amplamente utilizada para ajudar a adotar e difundir a inovação. Por exemplo, a organização
usou o "Acesso Avançado", um sistema de programação que permite aos pacientes marcar uma consulta por
telefone no mesmo dia. Em nível nacional, o tempo médio de espera para agendar uma consulta caiu de 60 dias
em 2000 para 25 dias em 2004.
Adoção e Difusão
O Sistema dos Assuntos dos Veteranos inovou com base numa forte liderança, incutindo uma cultura de mudança,
com equipes locais e uma infinidade de outras melhorias difundidas. Nós enfocamos apenas uma das pedras
angulares do sistema: um prontuário eletrônico que oferece aos médicos e às equipes de saúde lembretes com
base em orientações, melhores práticas clínicas e lições aprendidas ao longo do sistema. O prontuário eletrônico
exige dos médicos coletar dados e executar testes e fornece sugestões sobre os cuidados preventivos. Ele
também permite a verificação constante do desempenho dos dados de rotina. Este sistema tem ajudado a difundir
as melhores práticas de modo que os clínicos adotam melhorias dia após dia. As equipes de Assuntos dos
Veteranos utilizaram vários métodos para disseminar suas inovações em toda a organização, incluindo boletins
internos, e-mails, reuniões mensais e, em alguns casos, processos “colaborativos” formais (seguindo a
metodologia do colaborativas inovadoras). O mais importante é que houve um enquadramento formal para a
difusão adotada que planejou como difundir idéias.
Principais Lições
O Sistema dos Assuntos dos Veteranos adotou a filosofia de que melhoria e inovação não poderão ser difundidas
senão por meio de uma mudança no nível central. O importante é que líderes de organizações ou áreas puderam
demonstrar uma melhoria no tempo de espera e de acesso, não sendo importante saber como eles fizeram a
melhoria. As áreas e líderes tinham a liberdade desenvolver ideias e ações de diferentes formas - mas os objetivos
foram centralmente dirigidos. Todas as pessoas no âmbito do Sistema dos Assuntos dos Veteranos estavam
cientes de que reduzir tempos de espera era uma prioridade.
Cada região designou uma "equipe de difusão" com liderança de alto nível.
A disponibilização de informações sobre como iniciar e manter um acesso avançado aos cuidados foi essencial,
assim como os defensores que puderam promover a inovação e convencer os céticos.
Aplicabilidade do SNS
A abordagem dos Assuntos dos Veteranos pode ter aplicabilidade para o SNS, porque ele também é um sistema grande e
diversificado no nível nacional. Um ponto de aprendizagem para as AES é que há muito a ser alcançado a partir da inovação
centralmente dirigida, com flexibilidade entre as iniciativas locais para atingir a meta global.
Outro ponto de aprendizagem para as AES é o uso de um "checklist para a propagação", incluindo questões como: será que a
inovação nesta área é uma prioridade estratégica para a organização? Há um executivo sênior, que será responsável pela
propagação? Há uma equipe que irá assumir a responsabilidade para a difusão no dia-a-dia? Será que a liderança irá fornecer
as ferramentas necessárias para o sucesso (pessoal, equipamentos, finanças, tecnologia da informação)? Será que a inovação
tem economia de escala no âmbito da saúde? Há um plano de comunicação claro? Usando um sistema de pontuação ou lista
de verificação como esta se pode ajudar as AES a priorizar novas iniciativas e negócios e garantir que as essas tenham
recursos e planejamento adequados para a difusão e adoção.
Mais informações:
www.ihi.org/IHI/programs/campaign
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
28
Estudo de Caso 7: Clubes de “Melhoria de Qualidade”
Panorama da Inovação
O Instituto para a Melhoria dos Sistemas Clínicos foi criado em Minnesota com o propósito explícito de difundir a
inovação e a melhoria. O Instituto é financiado por grandes hospitais e planos de saúde. Estas organizações
perceberam que, muitas vezes, com a inovação vem com uma idéia nova, que é implementada numa clínica ou
hospital gerando bons efeitos, mas não é adotada por outras unidades ou estruturas. O Instituto foi criado para
superar isso, promovendo a difusão, tanto dentro das organizações como entre elas. É uma organização na qual a
participação de hospitais e clínicas é voluntária por meio de uma inscrição. Para participar, os grupos devem se
empenhar na inovação e difusão.
Adoção e Difusão
O Instituto concentrou-se no desenvolvimento de protocolos clínicos, diretrizes de melhores práticas clínicas e
métricas concretas para medir cada organização no estado. A estratégia de difusão inicial consistia em começar
com as organizações melhor perfomance e mais conhecidas e desafiar, em seguida, outros prestadores de serviços
a imitá-las. As clínicas e os hospitais tornaram-se membros do Instituto, a fim de associar-se a outras organizações
de alto nível na região.
Para ingressar no Instituto, os prestadores devem respeitar certas normas de qualidade, comprometer-se com a
realização de quatro projetos de melhoria da qualidade a cada ano (dois sobre temas selecionados pelo Instituto) e
demonstrar comprometimento da liderança sênior. O Instituto atua como um clube de melhoria "da qualidade", pelo
qual os membros devem assumir o compromisso de adoção e difusão da inovação como parte de sua filiação.
Principais Lições
O Instituto desenvolveu com clareza medidas de desempenho.
O Instituto recompensa as tentativas de melhoria, não se limitando às medidas de melhoria de desempenho. Se não
houver nenhuma mudança em medidas de desempenho, as organizações não são penalizadas. Elas precisam
apenas demonstrar tentativas contínuas de aperfeiçoamento e inovação.
Há uma formação obrigatória para todos os "líderes" de melhoria nas organizações que se tornam membros. O
treinamento envolve uma reunião de um dia, três vezes a cada ano, teleconferências mensais, sessões de coaching
e deveres de casa
Aplicabilidade do SNS
É incerto se tal iniciativa iria funcionar no âmbito do SNS. Talvez haja pouco impulso para participar de uma rede de melhoria da
qualidade ou instituto desta natureza, especialmente porque um tempo e fundos consideráveis devem ser dedicados a projetos
inovadores. O SNS não tem necessariamente o mesmo foco no prestígio, de modo que a ideia de integrar uma iniciativa de
melhoria somente para estar ao lado dos "grandes jogadores" pode não ser aplicável.
Um ponto importante de aprendizado para as AES é o valor dos defensores da inovação para a adoção e difusão. Para garantir
que as inovações testadas num local fossem adotadas pelos outros, as organizações usaram um "modelo de vendas", pelo qual
cada site piloto designava um defensor que visitou outros locais para persuadir os outros a adotarem a inovação. Foi constatado
que esta abordagem funcionou bem em organizações onde os médicos gozam de uma forte autonomia, permitindo-lhes resistir
às mudanças obrigatórias da liderança central. A abordagem pode ter alguma aplicabilidade no âmbito do SNS. As organizações
descobriram que, a fim de assegurar a difusão, as mudanças devem ser priorizadas e promovidas pelos médicos e outras
pessoas da linha de frente e que esse pessoal deve ser liberado de seus deveres do dia a dia a fim de difundir o valor de suas
inovações através do trabalho de boca a boca.
Mais informações: www.icsi.org
29
Aprendendo com a experiência
Redes
Há uma crescente literatura a respeito do valor das
redes e outros modelos coletivos na busca de melhoria
nos cuidados de saúde.
O estudo de caso 8 descreve o modelo "colaborativo"
dos EUA que tem sido amplamente documentado e
aplicado em todo o Reino Unido e Europa.
O modelo colaborativos envolve mais do que simples
redes profissionais. Nesta seção, usamos o termo
"rede" de forma mais ampla para abranger
organizações e equipes que se juntam para partilhar
boas práticas e ajudar a garantir a adoção e difusão da
inovação.
Embora as evidências sejam amplamente
produzidas a partir de estudos de caso, as redes
estão constantemente citadas como um facilitador
importante de difusão e disseminação da inovação
(Fleuren et al 2004, Knudsen & Roman, 2004).
Por exemplo, Greenhalgh et al (2004: 601)
argumentam que "a influência interpessoal através
de redes sociais ... é o mecanismo dominante
para difusão" e isto é especialmente verdade nos
casos onde a adoção requer a colaboração entre
organizações. Há uma série de razões pelas quais
investir no desenvolvimento de redes pode ser
fecundo para a inovação. A gama de diferentes
tipos de redes é tão extensa que não cabe no
presente estudo (ver Goodwin et al, 2004). No
entanto, descrevemos algumas característicaschave.
As redes facilitam trocas tácitas e
explícitas de conhecimento:
Com foco em trocas interpessoais e numa
interação facilitada, as abordagens de rede
podem gerar a predisposição, a permissão e o
reforço necessários à inovação (Grol, e Wensing,
2004: 58). Ao contrário das tradicionais técnicas
de divulgação, as redes promovem intercâmbio,
em vez de transferência linear de informação. Isso
remete à oportunidade de fazer sentido, segundo
o qual narrativas organizacionais compartilhadas
sobre "o que estamos fazendo com esta
inovação" podem surgir (Greenhalgh et al, 2004:
611-612).
As redes podem ajudar a desenvolver contextos
receptivos: Trabalhos realizados pela Agência de
Modernização e pelo Instituto do SNS procuraram ir
além dos tradicionais programas planejados de
mudança, adotando uma abordagem baseada na
teoria dos movimentos sociais (Bate et al, 2004,
consulte o Apêndice 2 para mais detalhes sobre
essa teoria). Isso é um reconhecimento da
importância da mobilização local e de base para
uma mudança contínua. Inovações podem
acontecer mais facilmente em lugares onde elas
são consistentes com o contexto e o clima locais.
Por esta razão, o foco primário devem ser os
métodos para assegurar uma cultura receptiva à
mudança e à inovação. As redes (ou "comunidades
de prática") são importantes elementos de
mobilização local e serão, portanto, indispensáveis
para a criação desses contextos receptivos para a
mudança.
As redes facilitam o aprendizado & solução de
problemas: Compartilhamento de experiências e
conhecimentos e resposta aos obstáculos que
surgem parecem ser importantes funções de uma
rede desenvolvida em torno da difusão da inovação
(Williams & Dickinson, 2008). No entanto, a
experiência anterior sugere que essas redes
necessitam de apoio institucional suficiente para
garantir força e longevidade, sem se tornar
excessivamente burocráticas ou hierárquicas (Bate
& Robert, 2002).
As redes podem construir uma ‘coalizão para
mudança’: A importância do apoio coletivo para a
inovação é destacada na literatura. As redes podem
ser fundamentais para o intercâmbio de
conhecimentos necessários para familiarizar os
usuários finais com as características de uma
inovação proposta (Fitzgerald et al, 2002). Isso
remete ao potencial de aumentar a observabilidade,
uma vez que as redes permitem que o
comportamento de adotantes iniciais seja visível
para o grupo mais amplo (Berwick, 2003).
Greenhalgh et al (2004) concluíram que a inovação
pode ser desencadeada pelo conhecimento de que
organizações similares já seguiram um curso
semelhante.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
30
As redes podem abordar problemas de escala:
As organizações menores, com menos
recursos emergenciais ou uma infraestrutura de
inovação mais pobre, podem compensar estas
lacunas
recorrendo
a
redes
interorganizacionais para aproveitar das
informações, experiências e recursos de
terceiros (Berwick, 2003).
As redes podem ser inovações em si: Há
exemplos em que as redes possam constituir
um modelo inovador de prestação de serviços
(ver Estudo de Caso 8). Foi constatado que,
nos cuidados crônicos, onde os modelos
tradicionais de prestação de serviços de
saúde estão mal equipados para atender a
necessidade do paciente, as redes que
incluem os pacientes e os usuários dos
serviços podem conduzir a uma melhor
autogestão (Hwang & Christensen, 2007).
As redes podem conectar usuários e
produtores: Por unanimidade, a investigação
nesta área cita a importância da interação entre
produtores
e
usuários
da
inovação,
especialmente em situações em que a
inovação não se origina dentro da “família” SNS
(Hargadon, 2003) e em áreas de inovação
muito novas (por exemplo, a engenharia de
tecidos), onde há uma maior necessidade de
antecipar e superar os potenciais obstáculos
(Gelijns et al 2001, Phillips et al 2006).
31
Aprendendo com a experiência
Apesar dos benefícios potenciais das redes, algumas
preocupações são identificadas na literatura e se
relacionam, especialmente, à história, estrutura e
composição da rede em questão. As redes não são
totalmente criadas ou continuadas por si só e, muitas
vezes, dependem de uma história prévia de
colaboração e uma forte liderança para assegurar a
evasão das divisões profissionais (Greenhalgh et al
2004, Dobbins et al 2007). As redes de inovação
tendem a ser mais eficazes quando compreendem
vários grupos de partes interessadas.
As redes organizadas de acordo com a profissão ou
especialidade não são susceptíveis de facilitar o
intercâmbio eficaz e difusão através das fronteiras
organizacionais e profissionais (Fitzgerald et al, 2002).
De fato, alguns autores argumentam que as redes
profissionais, em especial, podem impedir a inovação
(Ferlie et al, 2005). Portanto, as redes de inovação
devem ser destinadas a capitalizar os "elos fracos"
entre grupos tradicionalmente divergentes, o que
permite o surgimento de novas ideias e experiências a
serem trocadas (Berwick, 2003). Para garantir a
participação ideal, a importância de um grupo de
trabalho multidisciplinar para supervisionar a rede tem
sido sugerida (Leeman et al,
2006).
Arranjos altamente "cosmopolitas" (numa rede externa)
são preferíveis, embora sejam mais difíceis de
implementar. Por exemplo, a interação dentro e fora
das fronteiras formais depende da compatibilidade das
estruturas de gestão de desempenho e dos incentivos
(Greenhalgh et al 2004, Williams e Dickinson 2008).
Além disso, o conhecimento e envolvimento dos
usuários e beneficiários (pacientes e cuidadores) da
proposta de alteração de saúde também é importante,
especialmente quando há uma coprodução de serviços
de saúde (Batalden & Splaine, 2002).
Estudo de Caso 8: redes colaborativas
Panorama da Inovação
O Instituto de Melhoria da Saúde dos EUA (IHI) desenvolveu o modelo "séries colaborativas de avanço" para ajudar
as organizações a rapidamente implementar a inovação. O processo envolve organizações que se reunem para
aprender umas com as outras e se concentrar numa área de interesse particular (clínica). O grupo gera uma lista de
possíveis formas de melhorar a área específica, depois procede à sua classificação para viabilidade e provável
impacto e, finalmente, enfoca as maiores variações da classificação. Cada rede colaborativa tem cerca de 20-40
organizações que implementam suas próprias iniciativas de mudança, tendo uma duração de 9-12 meses.
Adoção e Difusão
As redes colaborativas visam difundir a inovação com ciclos rápidos de planejamento, implementação, avaliação e
difusão. Cada organização reporta regularmente às outras para promover a disseminação da aprendizagem. Emails, teleconferências, sites, reuniões de divulgação e treinamento de liderança são todos usados para promover
a adoção e a difusão. Nos Estados Unidos, as séries colaborativas de avanço tem se espalhado amplamente, com
centenas de organizações já envolvidas. Reino Unido, Suécia, Noruega, França e Países Baixos, todos
experimentaram este método.
Principais Lições
As redes colaborativos evitam a mentalidade de "projeto”. A rede colaborativa nem a área temática, são vistas como um
projeto, mas sim como a nova forma de fazer as coisas.
O foco principal é sobre assuntos relacionados às clínicas. A melhoria e a inovação são vistas como parte do processo de
trabalho, não como funções separadas ou especiais. As redes colaborativas são menos bem-sucedidas quando a metodologia
tem precedência sobre o objetivo de melhorar os serviços.
Nos EUA, um líder com uma reputação nacional no tema selecionado é designado para presidir a rede colaborativa. Em
seguida, um grupo de planejamento define os objetivos e medidas de resultados claros que todas as organizações usam para
monitorar o progresso. Na Inglaterra, medidas de resultados compartilhadas não foram sempre utilizadas ou previstas com
antecedência, o que tornou a avaliação problemática.
Nos EUA, cada organização participante paga uma taxa de inscrição para demonstrar compromisso com a mudança e apoio à
liderança sênior. Isso nem sempre foi implementado em outros países – o que pode ser a razão pela qual as redes
colaborativas, às vezes, são vistas como "apenas mais um projeto" quando a filosofia subjacente e a abordagem não são
compreendidas ou seguidas por aqueles que pretendem implementá-las.
Aplicabilidade do SNS
As redes colaborativas foram criadas na Inglaterra para serviços de câncer, ortopedia, saúde mental, atenção primária,
serviços de emergência doenças cardíacas coronárias e gestão de medicamentos. Embora possa ser tentador para AES usar
um modelo de colaborativo para fomentar e incorporar inovações, as avaliações e os projetos de pesquisa-ação revelaram
que as redes colaborativas do Reino Unido não mostraram um sucesso tão rápido quanto nos Estados Unidos. Em alguns
casos, as equipes da Inglaterra consideraram a metodologia como sendo percebida para prescrever o modo de fazer a
mudança, inibindo o fluxo natural do progresso ou a "forma SNS" de fazer as coisas. O SNS pode ter considerado as redes
colaborativas como se fossem "reuniões em redes", enquanto, na verdade, se propõem a demostrar o compromisso através
da dedicação do tempo de liderança e o financiamento a uma área temática, compartlhando ideias e participando da melhoria
rápida da qualidade. A implicação para AES é que, quando há experimentação de modelos inovadores de divulgação de
outros lugares, isso pode ser importante para compreender os princípios norteadores desses modelos, não apenas sua
mecânica. A adaptação ao contexto local é essencial, mas, às vezes, a adaptação é tão grande que o modelo perde suas
características fundamentais, que o fizeram valer a pena.
Mais informações: Vários casos de estudo específicos dos EUA estão disponíveis em www.ihi.org
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
32
Liderança
A última área de atividade que ganha muito apoio da
literatura empírica é o cultivo de líderes ou
“defensores” de inovação (Shapiro & Devlin 2000,
Rogers, 2003). Fitzgerald et al (2002) distinguem
três tipos de líder de opinião:
- Aqueles que canalizam a informação através de
organizações e redes, criando uma ligação com
inovadores, especialistas e profissionais.
- Aquelas que gozam de uma expertise (muitas
vezes, clínica) e credibilidade local.
- Aqueles que promovem uma gestão estratégica e
têm habilidades políticas.
A maioria dos estudos indica que os meios mais
comuns de efetuar a mudança por meio da liderança
envolvem o carisma e a demonstração de
compromisso com a inovação (Leeman et al, 2007).
Os líderes impulsionarão a construção da inovação,
o monitoramento da implementação e fornecimento
de feedback e a orientação para as partes
interessadas (Rogers, 2003), bem como ajudarão a
apresentação de um caso de negócio financeiro ira
para a organização adotante (Bodenheimer, 2007).
Frequentemente, estas atividades envolverão o
estabelecimento do formato em que a inovação é
adotada e adaptada localmente (Fitzgerald et al
2002). Essencialmente, estas tarefas exigem um tipo
de liderança consultiva, facilitadora e flexível, além
de ser compatível com uma abordagem em rede
para mudança e melhoria.
No entanto, na medida em que a inovação requer
interrupção e descontinuidade, os líderes também
terão de demonstrar empreendedorismo e capacidade
de gerenciar o ambiente de autorização para que as
práticas que são contrárias às normas operacionais e
procedimentos estabelecidos sejam introduzidas e
incorporadas (Mulgan & Albury 2003, Phillips &
Garman, 2006). O estudo de caso 9 fornece um
exemplo de equilíbrio entre a inovação contínua e a
rotinização.
A fim de criar expectativas compartilhadas em torno
da inovação, os líderes devem contribuir para um
clima em que erros ocasionais sejam aceitos como
inevitáveis, onde a orientação para a tarefa é
encorajada (Caldwell & O’Reilly, 2003). Obviamente,
isto requer o apoio fundamental da alta administração
e reforço na política e missão organizacionais
Os estudos de caso sugerem que vários líderes de
diversos níveis organizacionais estão presentes nas
organizações inovadoras (Helfrich et al, 2007). Em
especial, a pesquisa destaca a importância de nutrir
líderes clínicos e gerenciais. No entanto, a seleção
destes pode se revelar difícil antes de introduzir a
inovação, uma vez que candidatos à liderança, muitas
vezes, surgem espontaneamente. Além disso, a
exemplo das redes, os líderes de opinião podem
surgir, inibindo ou facilitando a difusão, o que sugere
a necessidade de uma abordagem coordenada para
uma inovação que não depende excessivamente de
indivíduos (Locock et al, 2001).
A reformulação da Administração de Saúde dos Veteranos dos EUA é um exemplo de liderança
inovadora. Kenneth Kizer, um profissional na medicina de emergência com experiência política de
saúde, chegou à organização como um "forasteiro". Ele reconheceu que as mudanças de
percepções da organização eram tão essenciais quanto as melhorias de desempenho. Algumas
mudanças significativas foram feitas, mas estas são talvez menos importantes aqui do que as
estratégias que visam garantir a adoção e a incorporação. Os documentos e projetos de políticas de
mudança de Kizer foram elaborados com uma inspiradora linguagem de “marketing”, e os
argumentos foram adaptados às diferentes partes interessadas para ganhar a confiabilidade. Além
disso, houve um foco em envolver os médicos e o pessoal de cuidados primários, bem como uma
ênfase renovada na gestão de desempenho através de monitoramento de dados e incentivos. A
história de investimento em pesquisa ajudou a organização a enfocar melhorias fundamentais, mas
o sucesso foi alcançado pelo fato de ter tido um agente de mudança que dispunha do tempo e
orçamento para melhorar (Oliver 2007).
33
Aprendendo com a experiência
Estudo de Caso 9: usando uma abordagem “big bang”
Panorama da Inovação
A Associação de Clínicas Independentes de Humboldt-Del Norte foi criada num condado americano para dar aos
médicos mais "influência" na negociação de contratos com organizações de manutenção da saúde. A Associação
de Clínicas conta com 240 médicos e 140 outros profissionais e trabalhadores de saúde mental, abrangendo 26
clínicas e cinco centros de saúde comunitários. A Associação queria ampliar a utilização de um registro para
pessoas com diabetes a fim de melhorar a qualidade do atendimento e garantir que os sintomas das pessoas
fossem controlados. Uma vez que os registros não eram comuns entre os profissionais de atenção primária desse
condado, a Associação promoveu uma abordagem “Big Bang”, levando o conceito ao maior número possível de
centros de saúde. Houve uma melhoria significativa no tratamento do diabetes.
Adoção e Difusão
A Associação não começou em difundir o conceito de registros usando um piloto de pequeno porte. Ela levou as
clínicas a quererem adotar e incorporar esta iniciativa através de argumentos racionais, passionais e feitos sob
medida. Os líderes da Associação convocaram uma reunião da qual participaram o maior número possível de
clínicas e descreveram como o registro pode funcionar, enfatizando os benefícios para as clínicas e os pacientes.
O registro foi lançado simultaneamente para o maior número possível de clínicas e todas as questões foram
atendidas em diferentes clínicas ao mesmo tempo. O registro foi projetado para ser de uso fácil pelas clínicas, com
o download de dados automaticamente a partir dos registros das clínicas. Os assistentes médicos em cada clínica
foram treinados a usar o registro, e a Associação arcou com as despesas de acesso a websites e computadores,
se necessário.
As mensagens utilizadas para promover o registro foram adaptadas para atender às preocupações dos diferentes
grupos de clínicas e médicos de família e comunidade. Por exemplo, algumas estavam focadas em poupar
dinheiro ou receber dinheiro com sistemas de pagamento por desempenho, outras visavam tornar a sua própria
vida profissional mais fácil e outros estavam ansiosos para melhorar a satisfação do paciente ou a qualidade do
atendimento. A identificação dessas três mensagens centrais ajudaram a Associação de clíncias a incluir
simultaneamente todas as clínicas de atenção primária do condado. Um conselho de liderança se reunia
semanalmente para aprender com as clínicas e resolver quaisquer questões, e uma enfermeira visitou todas as
clínicas para conversar sobre seus sucessos e desafios individuais.
.
Principais Lições
A Associação de Clínicas utilizou uma abordagem de "campanha" em vez de uma abordagem "colaborativa" O objetivo era
divulgar uma forma inovadora de trabalhar (campanha), ao invés de testar possíveis novas abordagens. Os líderes tinham uma
ideia clara sobre o que eles queriam alcançar.
Tempo e recursos adequados foram dedicados a educar os profissionais e apoiar o pessoal sobre a inovação e houve um
acompanhamento regular para resolver quaisquer problemas e aprender com os sucessos.
Mensagens precisas sobre os valores e as necessidades de cada clínica foram desenvolvidas desde o início. Não havia
entendimento de que uma mensagem seria igualmente motivadora para todos.
Aplicabilidade do SNS
As AES podem considerar este exemplo interessante porque a associação de clínicas é semelhante em muitos aspectos a um
grupo de comissionamento baseado em clínicas. O ponto de aprendizagem é que a difusão da inovação pode acontecer dentro
dos grupos PBC e outras redes localizadas, desde que haja uma liderança, recursos adequados e apoio contínuo. Este grupo
contou com a paixão de um líder para identificar a inovação e espalhar a idéia. O que é interessante para o AES é como as
principais partes interessadas foram envolvidas, bem como o valor do pensamento sobre os incentivos e fatores motivacionais
para diferentes grupos de audiência – e difundindo mensagens adequadas a esses grupos. A inovação exige
comprometimento.
Mais informações:
www.hdnipa.com
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
34
Avaliação
A pesquisa sugere que, ainda que
imperfeitamente aplicada,
é imperativo
incorporar a avaliação no processo contínuo
de difusão da inovação e rotinização
(Chapman et al, 2004). O aspecto de
implementação da inovação torna inadequado
um projeto de avaliação experimental (Booth
& Falzon, 2001). Ao medir as entradas e
saídas de inovações, é provável que estas
últimas
incluam
recursos
financeiros,
humanos e físicos quantificáveis, sendo difícil
medir ao mesmo tempo o conhecimento tácito
(Adams et al, 2006). A fim de capturar a gama
de processos e resultados a nível individual,
grupal e organizacional, uma combinação de
abordagens pode ser adotada. Por exemplo,
reflexões individuais qualitativas, avaliação do
processo de grupo através da "pesquisa-ação"
e garantia de qualidade em relação a
processos
organizacionais
(Booth
&
Falzon,2001). Fundamentalmente, a avaliação
não deve limitar-se à fase de piloto ou de
introdução precoce em detrimento da
avaliação contínua de processos e resultados.
Freeman et al, (2006) sugerem que os
objetivos de avaliação devem incluir:
O grau de ajuste entre a inovação e o
contexto
As percepções das partes interessadas
e as experiências da inovação
O grau de mudança dos serviços e
resultados
Até que ponto as novas
tornaram-se incorporadas
práticas
Os efeitos (e consequências não
intencionais) da inovação sobre os
serviços, os usuários dos serviços e o
resto do sistema
O aprendizado que poderá ser
transferido para outros contextos e
como isso se relaciona com a literatura
mais ampla sobre inovação
As questões que devem ser levadas em conta
quando da elaboração de uma lista de medidas de
resultado incluem não apenas benefícios para a
organização e os pacientes, mas também a
distribuição de benefícios líquidos positivos, por
exemplo, entre organizações, funções e grupos de
usuários (Coyte & Holmes 2007, Rye & Kimberly
2007). Os autores alertam contra problemas de
“acesso inverso” onde, por exemplo, grupos
desfavorecidos continuam a ter acesso a inovações
menos eficazes ou prejudiciais (Rye & Kimberly,
2007). Por fim, as medidas de resultado devem
refletir os objetivos subjacentes ao processo de
inovação (Dickinson, 2008) e as medidas devem ser
cuidadosamente selecionadas de acordo com a
adequação e pertinência (Kimberly e Cook, 2008).
Centro de Gestão de Serviços de Saúde 35
35
Aprendendo com a experiência
Resumo
Os determinantes da inovação podem ser
considerados como predisposição abrangente
(por
exemplo,
experiências
anteriores,
atitudes da equipe), capacitação (por
exemplo, através da geração de recursos,
liderança e redes) e reforço (por exemplo,
através de recompensa, revisão e adaptação)
(Riesma et al, 2002). Assim, as estratégias de
sucesso para a inovação atendem a cada
uma dessas dimensões e a interação entre
elas.
Não há "bola de cristal" que irá assegurar que
as organizações inovem. Isso porque o SNS é
um sistema complexo que envolve múltiplas
interações entre os grupos além das
fronteiras. A mudança, a transformação e a
melhoria não podem ser asseguradas por
meio de soluções estruturais ou apenas
através da adoção de uma receita ou fórmula
que tenha sido implementada com sucesso
em outros lugares. Embora a experiência em
outros ambientes e contextos ofereça
potencialmente a aprendizagem, uma préação
programada
não
levará
necessariamente a resultados de inovação
(Caldwell & O "Reilly,
2003).
Nas palavras de Greenhalgh et al (2004: 598)
“As pessoas não são receptores
passivos
de
inovações.
Pelo
contrário (em maior ou menor escala
para pessoas diferentes), eles
buscam inovações, experimentam
com elas, avaliam-nas, encontram
(ou não conseguem encontrar)
significado
nelas,
desenvolvem
sentimentos
(positivos
ou
negativos) sobre elas, desafiam-nas,
se preocupam com elas, queixam-se
delas, "contornam-nas", ganham
experiência com, modificam-nas
para atender a tarefas específicas e
tentam melhorá-las ou redesenhálas -. muitas vezes através do
diálogo com outros usuários."
Portanto, a inovação implica sempre algum grau de
adaptação em resposta a outros fatores contextuais e
temporais. As estratégias devem ser sensíveis ao
“contexto”, à complexidade, à ambiguidade, à
incerteza, às partes interessadas concorrentes e à
gama de influências convergentes possíveis"
(Buchanan et al 2005: 203).
Greenhalgh et al (2004) revisaram
sistematicamente evidências sobre "o que
funciona" na difusão e incorporação da
inovação. Os autores descobriram que,
mesmo nos casos em que a inovação se
tornou a norma, a implementação foi
confusa, não linear e envolveu muitas
vezes tropeços e resistência. Vários
fatores podem inibir ou facilitar a mudança
em todos os níveis de sistemas e
organizações. Em especial, capacitação
dos usuários, redes inter-organizacionais,
tempo e recursos dedicados e liderança e
gestão podem todos ajudar a facilitar a
difusão. Esta revisão também identificou a
importância
da
avaliação
e
sustentabilidade para a busca contínua
por inovação.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
36
Principais Fatores de Sucesso
As evidências sobre os determinantes
individuais, organizacionais e ambientais de
adoção da inovação e da difusão fornecem
orientações para as organizações do SNS que
querem melhorar a captação e difusão.
O trabalho da Agência de Modernização do
SNS entre 2001 e 2005 encerra uma série
de lições relevantes. A Agência de
Modernização do SNS definiu como desafio
principal o fato de sustentar e difundir
inovações,
particularmente
aquelas
envolvendo alterações na prestação de
serviços (Buchanan, Fitzgerald e Ketley
2007). Obviamente, ao enfrentar esses
desafios, as inovações na prestação de
serviços podem raramente, ou até nunca,
ser copiadas. Em vez disso, elas devem ser
adaptadas e personalizadas a fim de atender
às diferenças nos contextos organizacionais
e nas variações de receptividade a novas
formas de trabalho. Uma série de fatores
influenciam a absorção de inovações na
prestação de serviços, incluindo liderança
por parte de diretores executivos e gerentes
seniores, envolvimento clínico e posse de
novas formas de trabalho, treinamento e
desenvolvimento para apoiar mudanças na
prática, tempo e recursos disponíveis para
implementar inovações e alinhamento com a
gestão de desempenho e sistemas de
incentivo. O trabalho da Agência de
Modernização do SNS mostra que algumas
inovações foram retomadas e difundidas
rapidamente – o programa "Ver e Tratar" nas
emergências dos hospitais é um exemplo -,
mas na maioria dos casos houve variações
na velocidade e profundidade da absorção.
A complexidade da mudança organizacional
na área da saúde significa que não existem
fórmulas mágicas ou atalhos para melhorar a
absorção de inovações no SNS.
37
Aprendendo com a experiência
A mensagem clara que se depreende desta análise é
que não existe uma fórmula mágica para
institucionalizar a inovação. Não obstante, uma série
de fatores emergem como princípios consistentes de
boas práticas. Estes podem ser expressos numa série
de recomendações gerais:
Criar caminhos para identificar a inovação: A revisão
identificou uma série de canais e recursos disponíveis
para as organizações locais e partes interessadas que
procuram inovar. As evidências sugerem que um
estímulo adicional de indivíduos que buscam
inovações
(juntamente
com
pesquisa
e
desenvolvimento corporativos mais estabelecidos) é
importante para a identificação contínua de novas
formas de trabalhar. Isso exigirá a alocação de
recursos excessivos para identificar e testar novas
práticas.
As organizações de saúde podem descobrir
intervenções potencialmente benéficas por meio das
seguintes ações (entre outras) :
Criar um sistema formal para buscar a mais relevante
literatura científica, organizacional e de gestão.
Integrar redes mais amplas para aprender sobre boas
práticas vigentes alhures
Fomentar a inovação interna - o que exige
comprometimento de muitos recursos para os
indivíduos inovadores, bem como tolerância para com
a heterodoxia do inovador
Comprometer-se com teorias de mudança:
Um erro comum identificado no estudo consiste na
tendência das intervenções serem introduzidas sem
qualquer concepção abrangente de como elas serão
difundidas e como trarão benefícios pretendidos. É
importante que a aprendizagem e discernimento
sobre como a mudança e a transformação ocorrem
apliquem-se a estratégia e práticas locais.
Conduzir uma análise de determinantes locais:
As estratégias de inovação devem levar em
conta uma compreensão completa da
infraestrutura, das relações e das práticas
existentes, bem como os potenciais obstáculos.
Em especial, as aspirações e as condições de
grupos profissionais devem ser avaliadas
juntamente com os canais de comunicação e
trabalho conjunto.
Empregar uma mudança organizacional multinível:
Uma estratégia de inovação bem-sucedida terá
uma abordagem planejada para a aplicação de
ferramentas e técnicas e a integração destas
em operações de rotina. Isso acarretará a
análise de todo o sistema dos grupos e funções
envolvidos na intervenção.
Garantir apoio à gestão sênior: Embora a
descoberta inicial da inovação (e em alguns
casos, a adoção) não possa ser através de
canais formais, a mobilização eficaz de
recursos, a difusão e a disseminação
propagação e exigirão o apoio ativo dos
gerentes seniores. Um apoio contínuo independentemente de mudanças de pessoal –
também será necessário para continuar novas
práticas benéficas.
Desenvolver liderança e defensores:
A literatura sempre destaca a liderança em
todos os níveis como um importante facilitador
da difusão. A liderança clínica pode ser crucial
para conseguir o apoio de uma comunidade
médica mais ampla.
Construir uma coalizão para mudança:
Facilitar o surgimento de redes de difusão de
inovações ajudará a gerar uma massa
considerável de apoio das intervenções
comprovadamente benéficas.
Uma ilustração convincente de como uma estratégia
coordenada para a mudança pode ser crucial para a
inovação é apresentada pela Equipe de
Desenvolvimento da Atenção Primária Nacional
(NPDT), que foi lançada em fevereiro de 2000
(Oldham, 2004). Este é um modelo colaborativo que
proporcionou consideráveis melhorias de larga
escala a pacientes acometidos por doenças de longo
prazo. Os princípios fundamentais adotados nessa
abordagem são:
- A transferência sistemática de conhecimento
- Criação de um clima receptivo
- Alinhamento de políticas, estratégias e recursos
para a difusão
Vale ressaltar que a "transferência sistemática de
conhecimento" não ocorreu de uma forma mecânica
ou unidimensional, pois envolveu uma busca
contínua
de
aprendizagem
e
troca
de
conhecimentos. Os principais elementos de um
'clima receptivo’ consistiam em robustos sistemas de
medição e de prestação de treinamento. Finalmente,
o modelo de difusão adotado caracteriza-se por
fases ou 'ondas', que permitiram a execução, mas
não em detrimento de uma resposta às
necessidades e prioridades locais.
Criar um clima organizacional receptivo: As principais
dimensões de um clima organizacional receptivo à
inovação incluem: o alinhamento da estratégia da
organização, regulação e regimes de recompensa e
promoção; incentivo ao risco e criatividade e elevadas
relações de confiança.
Criar uma cultura de inovação ajudará as inovações
bem sucedidas a ir além da fase de "projeto" e
tornarem-se incorporadas na prática. Isto exige que as
organizações debatam regularmente a inovação,
incorporem-na à gestão de desempenho e incentivem
os esquemas. As AES podem considerar as seguintes
opções : esquemas de prêmios, funções de rede e dias
de folga, inovação, classificações e oferta de formação
extra
Construir uma infraestrutura de inovação:
Criar uma infraestrutura com conhecimentos e
recursos
destinados
à
inovação
é
indispensável
para
uma
mudança
e
aperfeiçoamento contínuos. Estes devem
cobrir as implicações específicas de escala e
difusão pela diferentes estruturas.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
38
Cumprir todos os aspectos do processo de
inovação: As estratégias anteriores de
inovação negligenciaram as questões da
difusão, sustentabilidade e “exnovation” (isto
é, serviços de desativação quando novas
inovações são implementadas). Estes devem
ser planejados desde o início.
Os fatores genéricos a serem considerados ao
difundir a inovação podem ser capturados em
um sistema de lista de verificação ou de
pontuação, a fim de garantir um planejamento
adequado e a mobilização de recursos. Isso
deverá
levantar
os
questionamentos
seguintes:
- A inovação nesta área é uma prioridade
estratégica para a organização?
- Existe um alto executivo que será
responsável pela propagação?
- Existe uma equipe que irá assumir
diariamente a responsabilidade para a
difusão?
- A liderança fornecerá as ferramentas
necessárias para o sucesso?
- A inovação é possui escala no âmbito da
economia da saúde?
Assegurar tempo suficiente:
A justificativa da inovação tem uma série de
vertentes,
incluindo
a
melhoria
da
produtividade e eficiência, redução de custos,
melhoria da qualidade e capacidade de
resposta, redução da variação na prática e
ampliação do acesso aos serviços de saúde.
Embora grande parte do debate até agora
tenha se concentrado em como o caminho da
inovação no SNS pode ser percorrido mais
rapidamente, um objetivo mais razoável seria
o de atingir um ritmo adequado de adoção e
difusão (Rye & Kimberly, 2007). A aplicação
de escalas de tempo ótimo varia de acordo
com a natureza da intervenção e o contexto
de sua introdução. Mudanças precipitadas
podem gerar fadiga e, num último momento,
fracasso. (Buchanan et al, 2005). O desejo de
processos de inovação rápidos também não
deve ignorar a necessidade de evitar a difusão
além das áreas eficazes ou da adoção que
cria ou agrava as desigualdades de acesso e
os resultados.
39
Aprendendo com a experiência
Reforçar ganhos:
O apoio e a recompensa por implementações bemsucedidas (bem como por ganhos, por exemplo, no
trabalho conjunto e na liderança) ajudarão a criar as
condições para a difusão continuada. Os ganhos
devem ser rotineiramente repercutidos em todas as
partes interessados.
Aproveitar os recursos:
A importância de mobilizar recursos locais concerne a
todas as dimensões da inovação. Tempo, energia e
dinheiro serão necessários para incentivar e facilitar a
identificação, adoção e difusão. Construir uma
infraestrutura de inovação requer a garantia de
recursos.
Aproveitar recursos nacionais, tais como repositórios
de evidências e conhecimento, redes, ferramentas de
formação e implementação ajudará os projetos de
inovação conduzidos localmente.
Gestão efetiva de conhecimento:
Uma estratégia de gestão do conhecimento
organizacional é um pré-requisito de uma difusão de
sucesso e continuação da inovação. Bem como ela
deveria abordar formas de conhecimento explícito e
tácito.
É imperativo que os benefícios das inovações e as
armadilhas a serem evitadas em sua difusão sejam
rotineiramente e amplamente divulgados. Uma opção é
a criação de um "Portal de Inovação", onde
organizações postem pequenos estudos de caso
daquilo que estão fazendo e como eles "estão
fazendo”.
Uma rede regional de "defensores da inovação" de
todas as organizações locais poderia ser criada. Os
membros receberiam treinamento e tempo para
promover a inovação na sua organização e usar a rede
para a difusão e “venda” de boas práticas.
Estes desenvolvimentos podem ser completados por
um pequeno guia que será distribuído em toda a
região, contendo conselhos sobre como adotar e
difundir a inovação.
Adotar a adaptar:
A adaptação da intervenção a fim de atender
às especificidades do contexto local deve ser
incentivada, e uma diferenciação deve ser
feita entre a reinvenção legítima e a
resistência global. O programa básico de
difusão e propagação deverá levar em conta a
complexidade da inovação e o ambiente de
adoção, bem como antecipar mudanças no
ambiente externo. Em geral, o tempo, o
sequenciamento e o ritmo da mudança serão
indispensáveis para a sustentabilidade.
Embora as inovações aconteçam fora dos
"canais habituais", a fim de distribuí-las com
sucesso, terão de ser adaptadas para se
ajustar às exigências e restrições do contexto
local. Tanto adotantes precoces quanto tardios
devem ser incentivados a promover uma
abordagem adaptativa. Isto significa que os
prazos
precisariam
ser
flexíveis,
as
oportunidades de reflexão construídas dentro
do processo de difusão e os usuários finais
envolvidos em todos os aspectos.
Encorajar o sentido:
As mudanças propostas para a prática devem
ser enquadradas de forma que façam sentido
e sejam atraentes aos olhos dos usuários
finais. O processo de inovação deve
proporcionar múltiplas oportunidades de
reflexão e de aprendizagem em todos os
níveis da organização e do sistema.
As abordagens de campanha podem ser
úteis para obter informações sobre inovação
e melhoria para um leque mais amplo de
partes interessadas. Quanto mais envolvente
for a campanha, mais provável fica a difusão
da inovação. Isto pode incluir técnicas
promocionais, planejamento de campanha e
uso de redes.
Monitorar, analisar e avaliar:
Monitoramento contínuo e a avaliação são
essenciais. Não há um padrão ouro de coleta
de dados neste contexto, e as abordagens
aplicadas
devem
ser
sensíveis
às
necessidades
definidas
localmente,
Às
condições e aos objetivos.
Sem coleta de dados, é impossível identificar
ou demonstrar os benefícios de novas
práticas. Um quadro claro para a avaliação da
implementação e dos resultados deve ser
concebido antes do início.
As AES têm o dever legal de inovar e difundir
a inovação. Esta exigência é fundamental para
a sustentabilidade do SNS. Com o
aproveitamento das lições do que funciona
bem em outro lugar e a pesquisa de
evidências de boas práticas, esperamos que
as AES sejam capazes de desenvolver um
plano de ação ou um conjunto de abordagens
para fomentar e incorporar a inovação a nível
local, regional e nacional.
Envolver os usuários finais e as partes
interessadas:
Os usuários finais da inovação devem, sempre
que possível, ser envolvidos na fase de
concepção do projeto. A categoria "Usuários
Finais" inclui cada vez mais os pacientes, os
usuários de serviços e o público.
Um compromisso amplo ajudará a evitar a
dependência excessiva de "inovadores
individuais",
"adotantes
precoces"
e
"defensores".
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
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Centro de Gestão de Serviços de Saúde
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Apêndice 2: Teorias & Quadros
Os documentos a seguir foram
identificados
como
sendo
particularmente
úteis,
pois
proporcionam sínteses sobre as
evidências publicadas:
Os especialistas internacionais a seguir formularam
sugestões e orientações para estudos de caso na
literatura:
Toni Ashton, da Universidade de Auckland, Nova Zelândia.
Berwick (2003): embora não seja uma
revisão formal, este trabalho fornece
uma síntese inestimável, crítica e
aplicação da difusão da literatura de
inovação em saúde.
Fleuren et al (2004): este documento
identifica uma lista de cinquenta
determinantes da adoção de inovações
e registra a prevalência dos mesmos
nos estudos publicados.
Greenhalgh et al (2004): a revisão mais
completa e recente da literatura sobre
inovação em saúde.
Don Berwick, Instituto para Melhoria do Setor de Saúde EUA.
Tom Bodenheimer, Universidade de California, San Francisco,
EUA.
Terkel Christiansen, Universidade do Sul da Dinamarca,
Dinamarca.
David Clemments, Fundação de Pesquisa em Serviços de
Saúde, Canadá.
Philip Davies, Departamento de Saúde e Envelhecimento,
Austrália.
JM Evans, Universidade de Dundee, Escócia.
MM Godfrey, Escola de Medicina de Dartmouth, EUA.
Maria
Hofmarcher-Holzhacker,
Avançados (IHS), Áustria.
Instituto
de
Estudos
Susan Law, Fundação de Pesquisa em Serviços de Saúde,
Canadá.
Hans Maarse, Universidade de Maastricht, Holanda.
Martin Marshall, Fundação de Saúde, Reino Unido.
Buchanan et al (2005): uma revisão da
literatura sobre a sustentação da
mudança organizacional.
CJ McCannon, IHI, EUA
John Ovretveit, Instituto Karolinska, Suécia
Ronald Paulus, Sistema de Saúde de Geisinger, Pensilvânia.
Jim Primrose, Ministério da Saúde, Nova Zelândia.
Rye & Kimberly (2007): este artigo
estuda as evidências na fase de
adoção da inovação por organizações
prestadoras de serviços de saúde.
Uwe Reinhardt, Universidade de Princeton, EUA.
Williams & Dickinson (2008): um
estudo recente sobre a literatura
relativa à adoção de tecnologia na
área da saúde.
Steve Shortell, Universidade de California, Berkeley, EUA.
M Ryvicker, Serviço de enfermaria de Nova Iorque, EUA
Sophia Schlette, Bertelsmann Stiftung, Alemanha.
LM Schwartz, Grupo sobre os Resultados de Assuntos dos
Veteranos, EUA.
Alan Spinks, Ministério da Saúde, Nova Zelândia.
Juha Teperi, Ministério dos Assuntos Sociais e da Saúde,
Finlândia.
Ken Thorpe, Centro para a Reforma de Direitos, EUA.
Paul Wallace, Kaiser Permanente, EUA.
45
Aprendendo com a experiência
Apêndice 1: Principais Recursos
A literatura sobre inovação em saúde é
redigida às vezes em linguagens divergentes.
Por isso, é importante esclarecer as ideias de
algumas
das
principais
escolas
de
pensamento e sua perspectiva e contribuição
para o tema. Este apêndice apresenta uma
breve descrição de alguns dos quadros e
perspectivas principais empregadas na
literatura
Política Baseada em
Evidências
O guia para uma política e prestação de
serviços baseadas em evidências - uma
extensão da aplicação anterior para o estreito
campo da prática clínica - tornou-se um
quadro abrangente para a definição de
padrões e a redução de desigualdades nos
cuidados de saúde (Sackett et al 1997,
Harrison
1998).
Uma
das
principais
características de uma abordagem baseada
em evidências para a inovação e melhoria é a
ênfase na geração explícita de conhecimento
- por exemplo, por meio de técnicas como a
Avaliação em Tecnologia de Saúde (McDaid e
Cookson, 2003). A suposição de que
aumentar e melhorar a base de conhecimento
de profissionais e tomadores de decisão trará
melhorias correspondentes para a prática está
no cerne da abordagem baseada em
evidências. Em outras palavras, isso leva a
uma ênfase na dimensão de melhoria sobre “o
quê" em vez do "como" e, como tal, pode
assumir a existência de processos lineares e
relativamente simples da difusão do
conhecimento na prática. De muitas maneiras,
as funções de Nice - pelo menos em sua
forma original - podem ser vistas como um
reflexo da abordagem de mudança baseada
em evidências (Williams et al, 2008).
Difusão da Inovação
A difusão do modelo de inovação se distancia da
geração de evidências, concentrando-se nos "sistemas
sociais" que apoiam ou impedem a difusão (Rogers,
2003).
Apesar de ser menos linear do que o modelo baseado
em evidências, essa abordagem é ainda mais bem
equipada para entender como as inovações médicas
são
introduzidas
e
incorporadas
de
modo
relativamente discreto, ao invés de inovações
gerenciais e organizacionais (Buchanan et al 2007).
De acordo com Rogers, adoção e difusão tendem a se
conformar a um padrão previsível no qual "inovadores"
e "adotantes precoces" possuem um "ponto de
inflexão", que precede uma adoção mais generalizada.
Esta perspectiva é útil para chamar a atenção para o
importante papel de mediador desempenhado por
indivíduos inovadores e defensores locais no sentido
de facilitar uma propagação mais ampla. Rogers
(2003: 414) refere-se a "indivíduo carismático que se
entrega totalmente à inovação, superando assim a
indiferença ou a resistência provocada quase sempre
por uma nova ideia dentro de uma organização”. No
entanto, a difusão do modelo de inovação não se
sustenta em todas as circunstâncias e é improvável
que o fomento de indivíduos que buscam inovação
possa por si só resolver todos os problemas
enfrentados pelas organizações que procuram inovar
(Dickinson
&
McLeod,
2006).
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
46
Teoria Organizacional
Não existe relato único e definitivo de como
as organizações de cuidados de saúde são
estruturadas e constituídas. No entanto, há
cada vez mais consenso de que as
organizações de cuidados de saúde são
complexas, multiníveis e envolvem a
interação de uma série de grupos (Fitzgerald
et al 2002, o Papa et al 2006, Dopson 2007).
Existe também um consenso crescente de
que diferentes formas organizacionais –
medidas em termos, por exemplo, de
estrutura, escala, cultura e práticas - são uma
consideração importante na criação do
contexto para a inovação e melhoria
(Fitzgerald et al, 2002). Isto representa uma
reorientação importante para a criação de um
microclima propício à mudança e à inovação.
Neste caso, por "forma organizacional"
entendem-se as estruturas subjacentes que
são evidentes nos processos de trabalho, nas
expectativas e nas premissas da equipe tidas
como certas. A força principal desta
abordagem é a sua atenção para os meios
pelos
quais
podemos
abordar
os
determinantes organizacionais de inovação
que restringem o fluxo de evidências e inibem
a adoção de inovação pelos indivíduos
47
Aprendendo com a experiência
Teoria Ator-Rede
A teoria de rede de atores chama a atenção para a
existência de atores heterogêneos conectados
através de uma diversidade de redes e relações
sociais (Fitzgerald et al, 2002). Nessa perspectiva, a
difusão de ideias e práticas é mediada pela
configuração de redes dentro de um determinado
contexto. O valor deste modelo reside no destaque
dado à natureza não linear e dinâmica dos
processos de mudança e a necessidade de apreciar
a especificidade local de cada microcontexto. Ele
também coloca em primeiro plano as noções de
negociação e liquidação entre as redes e a
necessidade de novas práticas "fazerem sentido"
antes que possam ser introduzidas com sucesso.
Assim, por exemplo, a adoção bem sucedida
depende da capacidade dos indivíduos de comprar
ações de uma narrativa organizacional mudada com
cada inovação que é introduzida (Peck & Dickinson,
2008).
Movimentos Sociais
Enquanto a difusão da inovação constituiu o
grosso do trabalho da Agência de Modernização,
o Instituto SNS é baseado mais na abordagem
dos movimentos sociais, que se concentra menos
em envolver indivíduos excepcionais do que no
engajamento amplo das partes interessadas
(Bate et al 2004, Bate et al, 2004a). O aspecto
principal desta abordagem é a mudança de
abordagens de cima para baixo (neste caso) da
adoção e difusão da inovação em direção a uma
abordagem popular, de baixo para cima, em que
a mudança é moldada e protagonizada por
indivíduos encarregados da implementação.
(Dickinson & McLeod, 2006).
Microssistemas Clínicos
Existe um ímpeto crescente atrás do foco na
reengenharia das menores unidades naturais da
organização e da prestação de cuidados de
saúde (Williams et al, 2009). Os "Microssistemas
clínicos" são as menores unidades replicáveis
dentro de uma organização que contêm os seus
próprios recursos humanos, financeiros e
tecnológicos (Batalden & Splaine, 2002). Ferlie
& Shortell (2001) observam que o conceito de
microssistemas surgiu com foco nos recentes
trabalhos de melhoria de qualidade da saúde.
Os benefícios dessa abordagem incluem a
ênfase na obtenção de apoio para a mudança
junto a todas as partes interessadas no
microssistema (em oposição a uma abordagem
de difusão da inovação que visa inovadores e
adotantes precoces) e a reiteração da
necessidade de uma abordagem de melhoria
orgânica, de baixo para cima, incorporando um
desenvolvimento incremental rumo à eventual
transformação de serviço.
Gestão de Conhecimento
A gestão de conhecimento pode ser considerada
como qualquer processo sistemático concebido
para "adquirir, preservar, organizar, recuperar,
exibir e distribuir o que é conhecido." (Matheson,
1995: 74). Como tal, uma estratégia de gestão
do conhecimento pode abranger uma gama de
abordagens e mecanismos, incluindo: o
fornecimento de evidências e informações,
transferência ou difusão das melhores práticas,
redes
e
comunidades
de
prática,
desenvolvimento de sistemas de informação e
ferramentas de decisão, desenvolvimento de
habilidades, abordagens “sense making” e
narração de histórias.
A importância de uma abordagem mais
sofisticada para a disseminação e troca de
conhecimentos é atrelada ao princípio de que se
o conhecimento necessário para o uso da
inovação pode ser codificado e transferido de um
contexto para outro, será adotado mais facilmente
(Greenhalgh et al 2004, Williams & Dickinson
2008). Uma consideração importante é a
distinção entre conhecimento explícito e
conhecimento tácito (Greenhalgh et al 2004,
Bosua & Scheepers 2007). Enquanto o
conhecimento explícito pode ser codificado em
AES e diretrizes, o conhecimento tácito é obtido
através de sabedoria prática, experiência e
expertise, sendo, portanto, menos adaptável a
uma articulação formal.
A principal implicação da distinção entre
conhecimento explícito e tácito é que a geração
de inovação requer o reconhecimento da
natureza social e contextual do conhecimento. Os
métodos para transmissão de conhecimento
tácito (por exemplo, competências) incluem a
experiência de tutoria, experiência compartilhada
e narração de histórias (Peck & Dickinson 2008,
Williams & Dickinson 2008). Em geral, a gestão
do conhecimento é considerada imprescindível
para da capacidade de absorção de uma
organização, que é a capacidade para uma
organização de identificar, assimilar, compartilhar,
re-codificar e agir em novos conhecimentos
(Zahra e George, 2002).
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
48
Estudo de Caso 10: Microssistemas Clínicos
Panorama da Inovação
O conceito de microssistemas clínicos foi originalmente adotado nos EUA, onde foi criado pelo centro médico
Dartmouth Hitchcock. Um microssistema é um grupo de funcionários de primeira linha e pessoal de apoio
trabalhando em conjunto para melhorar o atendimento ao paciente. Os microssistemas têm objetivos clínicos e
de negócios, processos interligados, um ambiente de informações e resultados de desempenho
compartilhados. Eles evoluem com o tempo e muitas vezes são incorporados em organizações maiores. A
maioria das alas, das equipes de atenção primária e outras equipes da linha de frente poderia ser classificada
como um microssistema clínico. Este método de adoção e difusão da inovação depende do fato de a equipe
ser reflexiva e disposta a experimentar novas abordagens..
Adoção e Difusão
Ferramentas para ajudar as pessoas que trabalham em microssistemas a entender seu trabalho e identificar
áreas para a mudança têm sido desenvolvidas pelo centro médico Dartmouth Hitchcock e as equipes de
microssistemas clínicos do SNS. Por exemplo, há um "quadro microssistêmico", que contém um conjunto de
ideias e ferramentas concebidas para ajudar as pessoas que trabalham em microssistemas a ter um
desempenho mais eficaz como equipe e melhorar os padrões de serviço. O quadro incentiva os membros da
equipe a pensar objetivamente sobre como sua equipe está estruturada e como ela funciona, e a compreender
os sistemas e processos que a conectam. Eles podem, portanto, usar essas informações para identificar áreas
para melhoria, e introduzir mudanças de uma forma sistemática e bem gerida. A inovação é mais adotada e
difundida quando os microssistemas dispõem de tempo para analisar as áreas de desenvolvimento e para se
reunir com os outros a cada mês ou cada trimestre para avaliar os progressos e compartilhar as lições
aprendidas.
Principais Lições
Os estudos identificaram nove fatores de sucesso de microssistemas bem-sucedidos: liderança, cultura,
apoio organizacional, foco no paciente, foco no pessoal, interdependência da equipe de atendimento,
informação e tecnologia da informação, foco na melhoria de processos e nos padrões de desempenho.
Os microssistemas clínicos que são mais eficazes para a adoção e difusão da inovação têm quatro
características em comum: utilizam informações de benchmarking sobre processos e resultados, usam "mural
de dados" para informar as principais medidas, os quais permitem que o pessoal veja e se adapte à avaliação
de desempenho, e utilizam protocolos e diretrizes para processos centrais, incentivando pensamento
inovador e testes de mudança.
Aplicabilidade do SNS
O Programa e as Ferramentas da “Ala Comunitária Produtiva e bem Sucedida” do Instituto de Inovação e
Melhorias do SNS baseiam-se nos princípios de microssistemas clínicos. As AES podem aprender com o
sucesso dessas abordagens tirando proveito das lições-chave, tais como a concentração nas equipes de
primeira linha para adotarem a inovação, em vez de se concentrar em níveis gerenciais, incentivando as PCTs
e os profissionais a adotar a inovação e a melhoria no trabalho cotidiano das equipes existentes, usando
evidências sobre as melhores práticas para definir protocolos e diretrizes locais e, por fim, introduzindo novas e
simples estratégias de monitoramento, tais como fotos e gráficos de desempenho nas salas de trabalho das
equipes ou nas alas para manter visível a agenda melhoria. O uso de recursos como as séries produtivas do
Instituto SNS pode ser apropriado, uma vez que o Instituto dedicou tempo e recursos consideráveis no
desenvolvendo desses materiais, que têm sido realizados e implementados por toda a Inglaterra. Ao invés de
tentar "reinventar a roda", as AES poderiam investir na aplicação das ferramentas existentes nas áreas locais.
Mais informações: www.clinicalmicrosystem.org
49
Aprendendo com a experiência
Estudo de Caso 11: Reengenharia do processo de
negócios
Panorama da Inovação
Nos anos 1990, a reengenharia do processo de negócios tornou-se popular como uma forma de
incentivar a mudança. Esta abordagem rejeita a mudança incremental em favor de uma abordagem
de cima para baixo, de “tudo ou nada". Novos processos e protocolos são criados a partir do nada
dentro de um curo período de tempo. Isso faz parte do planejamento e da implementação da
inovação, porque é uma abordagem estruturada para facilitar novas formas de pensar sobre os
processos de rotina.
Adoção e Difusão
Este método era popular em algumas partes da Europa e dos EUA. Dois fundos fiduciários de
hospitais para doenças agudas, King’s Healthcare e Leicester Royal Infirmary, participaram de
projetos pilotos em meados dos anos 1990. Os projetos eram destinados a difundir novas ideias,
através de orientações centralizadas, reuniões de equipe regulares e uma abordagem de "começar
do zero", segundo a qual nada foi considerado como "sagrado" ou imutável. As equipes sêniores
promoveram pontos de partida e as equipes de linha de frente foram instruídas a fazer a
rapidamente as mudanças para assegurar que a nova visão funcionasse na prática. O objetivo era
de reinventar totalmente sistemas organizacionais.
Principais Lições
As avaliações revelaram algumas evidências de mudança resultantes da reengenharia, mas não em larga
escala com era esperado. A mudança foi mais incremental.
Foi essencial ter um comprometimento clínico.
Houve resistência em se tratando das abordagens "de cima para baixo", sem espaço para os clínicos
individuais e as equipes "colocarem sua própria marca”.
Aplicabilidade do SNS
Esta abordagem foi testada no âmbito do SNS, mas não funcionou bem para facilitar maior
inovação. Ela tende a se concentrar no tratamento de doenças agudas ao invés de atenção primária
e a adotar metodologias rígidas para "forçar" a inovação. O perigo reside no fato que, se não for
aplicada corretamente, esta abordagem pode presumir que os sistemas e os processos devem ser
completamente reconstruídos, em vez de se desenvolver com base nas boas práticas existentes.
Outra questão é que, embora uma inovação generalizada tenha sido o objetivo, houve resistência a
tal mudança fundamental e os programas obtiveram apenas mudanças incrementais.
A lição para as AES é que é importante ter um equilíbrio entre a vasta reforma do sistema e uma
inovação passo a passo. Também é essencial investir tempo, energia e financiamento para garantir
a participação adequada em todos os níveis, desde o pessoal de primeira linha até os usuários do
serviço e a alta gerência. A inovação não diz respeito a processos, e sim a pessoas.
Centro de Gestão de Serviços de Saúde
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Avaliação Realista
Resumo
Dada a aparente necessidade de uma
valorização da interação entre intervenção,
contexto e resultados, é cabível fazer uma
breve introdução do conceito de "avaliação
realista" (Pawson &Tilley, 1997). Embora
seja primariamente um método para
intervenções de avaliação, uma abordagem
realista encerra inúmeros benefícios para a
nossa compreensão da inovação. A partir
desta perspectiva, não é uma intervenção
específica que funciona ou não funciona.
Pelo contrário, ela se refere aos
mecanismos
de
implementação
subjacentes, bem como à relação destes
com um ambiente mais amplo que trazem
efeitos observados. A avaliação realista
facilita o desenvolvimento de uma teoria
sobre o que funciona, em que aspectos,
para que indivíduos e em que tipo de
situações (Pawson 2005), elaborando,
portanto,
recomendações
informadas,
qualificadas e contextualizadas a respeito
das políticas e da prática em outros
lugares. Quando aplicada sobre a
inovação, esta abordagem incentivaria a
identificação de padrões e regularidades
contextuais na adoção da inovação e
difusão, a fim de formular prescrições
informadas e contextualmente relevantes
para avançar.
Embora distintas, muitas destas abordagens
são compatíveis ou têm alguma relevância,
dependendo da natureza do cenário de
inovação. Como quadros mais abrangentes,
elas fornecem, muitas vezes, a estrutura
subjacente para apoiar a pesquisa (e
posterior análise) realizada por seus
partidários. A literatura teórica nesta área
move-se gradualmente de modelos lineares
de intervenções e resultados até a
apreciação da não linearidade e da
complexidade (Walker, 2003). A taxonomia
aqui fornecida não é exaustiva e poderia ter
sido ampliada para incluir, por exemplo, a
teoria de sistemas complexos (Plsek &
Greenhalgh, 2001) e “design science” (Bate,
2007). O objetivo não é cobrir todos os
aspectos da teoria, mas indicar como a
prática da inovação será geralmente
informada, embora implicitamente, por uma
teoria ou modelo de como as práticas do
setor público são constituídas e alteradas.
51
Aprendendo com a experiência