FÁRMACOS NA DOR
Dr. Ricardo Cunha Jr.
Clinica de Dor e Cuidados Paliativos
HUCFF / UFRJ
ESCADA ANALGÉSICA
4
3
Métodos invasivos
Analgésico+ Opióide forte + Coadjuvante +
terapias não-farmacológicas
Analgésico + Opióide fraco + Coadjuvante +
2 terapias não-farmacológicas
1
Analgésico + Coadjuvante + terapias
não-farmacológicas
DOR
Cancer Pain Relief, Geneva,OMS,1986.
AINES: CARACTERÍSTICAS

Grupo heterogêneo

Ação periférica e central

Efeito teto

Ação ruim na dor neuropática
MECANISMO DE AÇÃO
Fosfolipídeo
Ác. aracdônico
5-LPOX
5 HPETE
LTA4
LTB4
COX
PGG2
5/12/15-LPOX
LIPOXINA(LXA/ LXB)
LTC4
LTD4
PGH2
PGI2
TXA
PGE2
LTE4
QUAL AINES USAR ?



Experiência prévia
Dor aguda ?
Custo
CLASSIFICAÇÃO










Ácido salicílico: aas, salicilatos, diflunisal
Ácido acético: indometacina, sulindac
Ácido fenil-acético: diclofenac
Ácido propiônico: ibuprofeno, cetoprofeno,
naproxeno, flubiprofeno
Ácido fenâmico: ácido mefenâmico
Pirazolônicos: dipirona
Oxicams: tenoxicam, meloxicam, piroxicam
Metano-sulfonilides: nimesulide
Naftilalcanonas: nalbumetona
Coxibs: celecoxib, valdecoxib
CLASSIFICAÇÃO
COX-1/ COX-2:
•Aas, indometacina,
•Diclofenaco, cetoprofeno
•Piroxicam, ibuprofeno
PREFERENCIAL COX-2:
•Meloxicam
•Nimesulide
COX-2:
•celecoxib
•rofecoxib
•valdecoxib
•etoricoxib
DISTRIBUIÇÃO DAS COXS
COX - 1
Plaquetas
COX - 2
TG Intestinal
Renal
Inflamação
Endotélio
SNC
Reprodução
EFEITOS COLATERAIS

Trato Gastro Intestinal

Renal

ACV

Cutâneo

Hepático

SNC
CONDIÇÕES DE MAIOR RISCO





Complicação de doença ulcerosa
> 65 anos
Co- prescrição
Uso prolongado em dose plena
Co- morbidades
AINES
RISCO RELATIVO DE COMPLICAÇÃO TGI
18
16
14
12
10
RISCO
8
6
4
2
0
IBUP
TEN
NAPR
CETO
DICL
ASSOC
IND
PIROX
MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO TGI

Associar bloqueador próton

Opção pela cox2

Associar análogo de prostaglandina
Lancet, v. 371, jan 2008
Lancet, v. 371, jan 2008
ALERGIA A AINES
alergia
d.base
r.cruzada
dissensibilização
Respiratória
Asma/sinusit
e
Urticária
crônica
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Geral/ não
Não ( trocar)
Urticária
Urticária a
anafilaxia
AINES: DOSES PARA 24 HORAS
AINES
INTERVALO
DOSE/ dia
Dipirona
4/4 h
4 - 6g
Paracetamol
4/4 h
4 - 6g
Diclofenaco
8/8 h
150 -300mg
Cetoprofeno
8/8 h
150 -300mg
Ibuprofeno
6/6 h
1200-3200mg
Naproxeno
12/12 h
750 - 1000mg
Piroxicam
24/24 h
20 - 40mg
Tenoxicam
24/24 h
20 - 40mg
Celecoxib
12/12 h
200 - 400mg
Etoricoxib
24/24 h
60 -120mg
Nimesulide
12/12 h
200 – 400 mg
Meloxicam
24/24 h
7,5 – 15 mg
CONSENSO SARDENHA- 2000

Dúvidas e certezas no uso de
AINES
Áreas de avaliação:

Eficácia dos AINES

Manejo da toxicidade do TGI

AINES x H.pylori

ICOX-2

Dispepsia

Uso ideal de aspirina
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
1-Em doses normais AINES são pouco mais
eficazes que paracetamol

fortemente aceita(50%)

nível de evidência:1(74%)
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
2-AINES e paracetamol têm efeito aditivo evidente

fortemente aceita(71%)
nível de evidência:2(93%)
3-A potêncialidade dos AINES de provocar dispepsia ou
úlcera não é relacionada.

fortemente aceita(59%)


nível de evidência:2(71%)
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
4 - Paracetamol não causa úlcera ou suas complicações.

fortemente aceita(69%)

nível de evidência: 2(87%)
5- Uso de profilaxia para TGI deve -se basear no risco.
 nível de evidência: 2 fortemente aceita(90%)
(75%)
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
6 - Todos os pacientes com relato de úlcera péptica
devem usar profilaxia associada.

fortemente aceita (75%)

nível de evidência : 2(94%)
7- Todos os pacientes com 2 fatores de risco deveriam
usar profilaxia associada

fortemente aceita - (79%)

nível de evidência : 2(100%)
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:

8 - A troca para ICOX-2 em paciente com riscos é
alternativa eficaz.
fortemente aceita -  nível de evidência: 2 (69%)
(76%)
9 - Para artrite crônica ICOX-2 são comparáveis ao
ibuprofeno, diclofenaco ou naproxeno.


fortemente aceita (73%)
nível de evidência: 2 (59%)
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
10 - O nível de úlceração endoscópica com ICOX-2 é
marcadamente reduzido.
completamente aceita  nível de evidência :1
(78%)
(100%)
11 - ICOX-2 possuem efeitos na retenção de sódio e
água.
 completamente aceita (97%)
 nível de evidência :1 (74%)

Sardenha-2000
OPIÓIDES
AGONISTA
Z. ATIVIDADE
Z. AFINIDADE
ANTAGONISTA
AGONISTA
PARCIAL
OPIÓIDES
Agonistas
puros
Agonistas
parciais
Antagonistas
Morfina
Metadona
Oxicodona
Fentanil
Codeína
Tramadol
Meperidina
Nalburfina
Buprenorfina
Pentazocina
nalorfina
Naloxona
naltrexona
OPIÓIDES FRACOS

CARACTERÍSTICAS:
EFEITO TETO
ÍNDICE TERAPÊUTICO ELEVADO
TOXICIDADE HEPÁTICA E RENAL NÃO DESCRITA
PRECONCEITO MENOR
OPIÓIDES FRACOS

CODEÍNA:
DOSE INICIAL: 30mg 4/4h
DOSE MÁXIMA: 120 mg 4/4h
APRESENTAÇÃO: COMP DE 30 E 60mg
AMP 30mg/ml
TYLEX: 30mg CODEÍNA+
500mPARACETAMOL
OPIÓIDES FRACOS

TRAMADOL:
DOSE: 50 a 100mg 4/4h OU 6/6h
APRESENTAÇÃO: COMP 50mg
AMP 50mg/ml
EFEITOS COLATERAIS: NÁUSEA E VÔMITOS
METABÓLITO ATIVO 2X MAIS POTENTE
OPIÓIDES FRACOS

EFEITOS COLATERAIS:
SONOLÊNCIA
CONSTIPAÇÃO
VÔMITO
CONFUSÃO MENTAL
SUDORESE
PRURIDO
DEPÊNDENCIA
OPIÓIDES FORTE

MORFINA

METADONA

OXICODONA

FENTANIL
MORFINA

Metabólitos
m 3-glicuronídeo_____inativo
m 6-glicuronídeo(1%)_45 vezes mais ativo
normorfina
_____ igual a morfina

Intervalo
A cada 4 horas

Apresentação
comp. de 10, 30 mg de ação rápida
comp. de 30, 60 100 mg de longa
duração
METADONA





Alta biodisponibilidade pela via oral
½ vida de eliminação longa
Ausência de metabólitos ativos
Custo baixo
Apresentação em comp. de 5 e 10mg e
amp. de 10mg/ml
OXICODONA







Alta biodisponibilidade pela via oral
Baixa incidência de efeitos colaterais
O dobro da potência da morfina
Metabólitos com atividade mínima
No Brasil só existe a de ação
prolongada
Apresentação de 10, 20 e 40 mg
Intervalo a cada 12 horas
FENTANIL TRANSDÉRMICO





Início de ação lento (8-10h)
Após retirada seu efeito permanece por
12h
Trocar a cada 72h
Usar quando o TGI é inviável
Apresentação de 25, 50, 75 e 100
mcg/h
FENTANIL TRANSDÉRMICO

Pele limpa, seca, sem lesões (não
raspar pêlos)

Limpar o local preferencialmente
apenas com água, evitando o uso de
sabões, degermantes, loções ou óleos

Alternar locais de aplicação
OPIÓIDES- EFEITOS
COLATERAIS







SONOLÊNCIA
DEPÊNDENCIA
CONSTIPAÇÃO
VÔMITO
CONFUSÃO MENTAL
SUDORESE
PRURIDO
Fatores Adversos dos Opióides





Dependência Física
Dependência Psíquica
Tolerância
Pseudovício
Depressão Respiratória
EFEITOS A LONGO PRAZO





Imunossupressão (em imunocomprometidos)
codeína > metadona > morfina > fnt > oxicodona
> tramadol
↓estrogênio
↓testosterona (metadona e intratecal)
↓cortisol
Infertilidade, disfunção sexual
MEDICAÇÕES COADJUVANTES
POTENCIALIZAM EFEITO ANALGÉSICO
CONTROLAM EFEITOS COLATERAIS
TRATAM DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
ASSOCIADOS
MEDICAÇÕES
COADJUVANTES







ANTIDEPRESSIVOS
LAXANTES
ANTICONVULSIVANTES
ANTIEMÉTICOS
NEUROLÉPTICOS
NEUROLÉPTICOS
ANTIESPASMÓDICOS
ANSIOLÍTICOS
ANTIDEPRESSIVOS
CORTICOSTERÓIDES
BIFOSFONATOS
ANTIDEPRESSIVOS

Tricíclicos são 1ª opção em dor neuropática

Doses variam de 25 -100mg/d

Fazer tomada única noturna

Iniciar com dose baixa

Mais utilizados: amitriptilina, imipramina
ADT





Absorção oral boa. Pico tardio ~ 6h.
Forte ligação proteíca (70-95%) e tecidual.
Metabolismo hepático extenso. ½ vida longa.
Concentração no leite materno.
Mec. de ação:
● otimização da via descendente inibitória
• bloqueio dos canais de cálcio e sódio
• bloqueia receptor -2
• bloqueio leve dos receptores NMDA
• efeito anti-histamínico
Relação de seletividade dos
tricíclicos
1000
NASeletiva
Não
Seletiva
10

Reboxetina
Maprotilina

Desipramina

Imipramina
Nortriptilina
Amitriptilina


1


5-HT
Seletiva
0,1

0,01

0,001

Clomipramina
Zimelidina
Fluoxetina
Paroxetina
Farmacologia
Lipofílico
Metabolização
hepática
Interação
medicamentosa
Meia vida longa
Perfil
Farmacológico
Efeitos colaterais
Não dialisável
EFEITOS COLATERAIS









Boca seca
retenção urinária
Sedação
aumento da p.i.o.
Taquicardia
Constipação
Confusão mental
Distúrbio de condução cardíaca
Reduz limiar convulsivo
SEROTONINÉRGICOS







ISRS: Fluoxetina, sertralina, paroxetina
½ vida longa: fluoxetina= 5d
metabólito ativo: fluoxetina
Ação inibitória sobre P 450
Boa absorção oral
Ef.colateais: TGI, agitação, insônia,
extrapiramidalismo, disfunção sexual, alergia
 nível sérico de: ADT, CBZ, WARF, neurolépticos,
ciclob , insulina,
Venlaflaxina



Boa absorção oral. Alimentos retardam absorção.
Efeitos colaterais: náusea, tontura, sonolência,
hipertensão arterial, rash.
Dose: 150 – 225mg/d
Duloxetina




Efeitos colaterais: fadiga, náusea, constipação, boca
seca, inquietude, sudorese, disfunção sexual.
Neuropatia diabética
Dose : 60 – 120 mg/d
MEC AÇÃO: inibição seletiva da recaptação de nora
e serot
ANTICONVULSIVANTES

São ótima opção em dor neuropática.

Mecanismo por bloqueio canais de sódio e/ou
cálcio.

Principais: carbamazepina, gabapentina,
oxcarbazepina, pregabalina, ácido valpróico.
Efeitos Colaterais









sedação
tonteira
náusea
diarréia
visão turva
ataxia
confusão mental
rash
diplopia
MEDICAÇÕES
COADJUVANTES
CARBAMAZEPINA
►1ª opção em neuralgia do trigêmio
►dose: 200 - 1400mg/d
►absorção: errática
►metabólito: ativo
►alteração transitória hepática e hematológica e
hiponatremia.
►monitorar nível sérico
ACIDO VALPRÓICO
►neuropatia diabetica ?
►absorção: rápida
►alteração hepática frequente
►dose: 500 – 2400mg. 12/12h
LAMOTRIGINA
►opção em neuralgia do trigêmio, dor central,
neuropatia do HIV, e diabetes.
►absorção: rápida
►dose de 100-400mg. 12/12h
GABAPENTINA
►1ª opção em dor neuropática
►absorção: boa
►excreção renal in natura
►dose: 900-3600mg. 8/8h
PREGABALINA
►dose: 150 – 600mg. 12/12h
►efeitos indesejáveis: ideação suicida, ganho de
peso, edema.
TOPIRAMATO
►neuropatia periférica ? Migrânea.
►absorção: rápida
► ½ vida de eliminação prolongada.
►dose: 100 – 400mg/d. Tomada única
►efeito indesejável: cálculo renal
Relaxante Muscular







Benzodiazepínicos
Carisoprodol
Tiocolcosídeo
Tizanidina
Orfenadrina
Ciclobenzaprina
Baclofen
Carisoprodol




Ação em interneurônios na formação reticular
e medular
Absorção: boa
½ vida 6h. Alta concentração no leite
materno.
Efeitos colaterais: tonturas, vertigem, ataxia,
tremores, agitação, insônia, sonolência, rash,
taquicardia, hipotensão ortostático, náuseas,
vômitos.
AGENTES BIOLÓGICOS




Sulfato de glucosamina
Sulfato de condroitina
Ácido hialurônico IA
(JOELHOS)
Corticóide
IA
1500mg/d VO
1200mg/d VO
2mg/sem (3x)
3x/ano
Clonidina




Agonista α-2 adrenérgico.
Atua pré-sinapticamente em receptores
acoplados a canais de k
Ação v.o. ruim
Dose 1-3 mcg/kg em bloqueios.
Bifosfonatos
Em condições de massa óssea diminuída
e/ou alto turnover





Osteoporose (inclusive glicocorticóide
induzida)
Doença de Paget
Osteólise provocada por tumores
Hipercalcemia
Osteogênese imperfeita
Bifosfonatos




Inibe reabsorção óssea.
Previne osteoporose e fraturas
patológicas.
Absorção v.o. ruim
Não são metabolizados. Eliminação
renal.
Antiespasmódicos




Butilescopolamina – ev, im, sc
Trimebutina
Pinavério
Mebeverina