Caso Clínico: OTITE MÉDIA
Medicina – ESCS
Internato – HRAS – 2009
Orientadora: Dra. Luciana Sugai
Francine Deola Pimentel
Coordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
9/10/2009
História Clínica
• Admissão 26/09/09
• DSBS, masculino, 11 anos, natural e
procedente de Santo Antonio-GO
• Queixa Principal: Otalgia à direta há 30
dias
HDA:
• Paciente refere inicio de quadro de otalgia
D há 30 dias, acompanhada de febre,
fotofobia,
cefaléia
frontal
com
aparecimento de saída de secreção
purulenta por orelha D.
• Procurou atendimento médico, sendo
prescrito Amoxicilina-Clavulanato
• Houve melhora da febre após 2 dias de
ATB.
• Persistência da secreção purulenta que
passou a ser sanguinolenta.
• Refere sinais flogísticos retroauriculas D
Antecedentes
• Gestação sem intercorrências. Parto
normal a termo. Peso 3450g. Vac.
completa
• Hepatite A há 3 anos
• Mãe (36), Pai (40) saudáveis. Irmãos (14
e 17) estrabicos.
• Reside com família em casa, 4 cômodos,
com esgoto. Cachorros, galinhas, pato,
coelho, codornas...
Exame Físico
• Eupneico, acianótico, anictérico, corado
hidratado
• FC 80 bpm, FR 20 irpm
• ACV: RCR 2T, BNF sem sopro
• AR: MV+ sem RA
• Abdomen: normotenso, RHA+, sem VCM
• Extremidades bem perfundidas
• Pele corada
• SNC: ativo, reativo
• Otoscopia: presença de hiperemia,
abaulamento e opacidade em membrana
timpânica e secreção purulenta em ouvido
D. Dor à palpação em região mastóide e
auricular.
Exames
Exames
• VHS: 14
• Leuc: 6.500
neu: 60%
bast: 02%
linf: 27%
mon: 10%
eos: 01%
• Hemáceas: 4,97
Hgb: 13,9
Htc: 41,1
VCM: 82,7
• Plaq: 229.000
Hipótese Diagnóstica
• Otite crônica
• Mastoidite
Conduta
•
•
•
•
Sintomáticos
Scalp salinizado
HC
Ceftazidima
Evolução
• Fez uso de Ceftazidima por 2 dias sendo
substituido por Amoxicilina-Clavulanato
• Evoluiu afebril, com persistência de
sangramento vermelho vivo por orelha D.
Otorrinolaringologista (29/09/09)
• Sem sinais de mastoidite em atividade;
• Nega necessidade de TC;
• Pólipo em canal auditivo à otoscopia
• Orienta uso de otociriax 3 gotas 12/12h
por 10 dias
• Recebe alta após 6 DIH, apresentando
abaulamento da membrana e coagulos,
em uso de Amoxicilina-Clavulanato por
mais 7 dias, Otociriax e acompanhamento
no ambulatório de otorrinolaringologista.
Otite Média
Otite Média
• Muito frequente;
• Pico de incidência entre 6-20 meses;
• Importante indicação de procedimentos
cirúrgicos realizados em lactentes e
crianças jovens;
• Importante propensão a se tornar crônica
ou recorrente.
Otite Média
Componentes principais:
• Infecção (supurativa ou OMA)
• Inflamação não-infecciosa acompanhada
por efusão (secretória ou OM com efusão)
Otite Média
Fatores de risco:
• Idade (<2 anos);
Menor defesa imunológica
Tecido linfóide/nasofaringeo mais
abundante
Trompa de Eustáquio horizontal
Posição horizontal
• Sexo masculino;
• Raça;
• Origem genética;
• Situação
socioeconômica;
• Leite artificial;
• Fumaça de cigarro;
• Exposição a outras
crianças;
• Estação do ano;
• Anomalias
congênitas;
Etiologia
Otite Média Aguda:
• Streptococcus pneumoniae (40%)
• Haemophilus influenzae (25-30%) recorrentes
• Moraxella catarrhalis (10-15%)
• Streptococcus do grupo A, Staphylococcus
aureus, organismos gram negativos como
Pseudomonas aeruginosa (5%)
• Rinovírus e vírus sincicial respiratório
Etiologia
Otite Média com Efusão:
• Culturas estéreis
• PCR- DNA bacteriano e/ou RNA viral
• Infecção verdadeira atual ou pregressa
Patogênese
• Trompa de Eustáquio: ventilação, proteção e
limpeza
• A interrupção do processo ventilatório, em razão
da obstrução da tuba de Eustáquio, inicia uma
complexa resposta inflamatória que inclui
metaplasia secretória, comprometimento do
sistema de transporte mucociliar e efusão de
líquido na cavidade timpânica
• Obstrução:
Tecido linfóide hipertrofiado ou tumor
Edema inflamatório da mucosa
Dano no mecanismo de abertura da tuba
Patogênese
Patogênese
• Geralmente iniciados através de uma infecção
viral ou bacteriana do trato respiratória superior
• Déficit sutis de imunidade têm papel na
patogênese da OMA de repetição
• Deficiência de IgA e seletivas de classe de IgG
podem ser encontradas
• Crianças com fenda palatina e síndrome de
Down a alta prevalência é atribuída às
anormalidades estruturais e funcionais da
trompa de Eustáquio.
Manifestações clínicas
•
•
•
•
•
Febre
Irritabilidade
Otalgia
Otorréia
Perda auditiva de condução
Exame Físico
• Otoscópio com cabeça cirúrgica ou
diagnóstica
• Avaliação do grau de mobilidade da
membrana timpânica
• Se a membrana estiver obscurecida pelo
cerume, este deve ser retirado
Exame Físico
• Membrana Timpânica: contorno, cor, translucidez,
mudanças estruturais e mobilidade
 Contorno levemente côncavo
 Cor cinza perolado
Eritema
Brancura anormal
 Geralmente translúcida
 Mudança estruturais
cicatrizes, perfurações e bolsas de retrações
 Diminuição da mobilidade
Diagnóstico
• OMA X OME
 Ambas apresentam sinais físicos de efusão de
orelha média
OMA
 Abaulamento ou ingurgitamento da membrana
 Com ou sem eritema associado
 Otalgia clinicamente importante
 Membrana com depressão central
 Martelo obscurecido
 Miringite bolhosa
Diagnóstico
OME
Abaulamento ausente ou leve
Membrana pode estar retraída
Eritema ausente ou leve
Otalgia inequívoca→ OMA
Febre, irritabilidade, anorexia, vômitos e
diarréia não justifica OMA
Pelo menos 2 destes achados:
ou
Bolhas de ar ou nível hidroaéreo
atrás da MT
1- Cor anormal da MT: branca,
amarela, âmbar ou azul
2-Opacidade não devida a cicatriz
Otorréia purulenta aguda
não devida a otite
externa
3- Mobiidade diminuída ou ausente
sim
sim
Efusão da Orelha Média
Sim
Sem inflamação aguda
Inflamação aguda
Pelo menos um destes sinais:
1- Otalgia significativa, incluindo puxadas e
fricções da orelha, fora do habitual
2- Hiperemia acentuada da MT
Congestão marcante ou abaulamento da MT
sim
Otite Média com Efusão
Otite Média Aguda
Tratamento
• Reduzir o uso de ATB na otite média de
forma geral
• ATB previne o desenvolvimento de
complicações supurativas.
ATB de 1ª linha:
• Amoxicilina (40-80 mg/kg/24h) por 10 dias
• Azitromicina ( alérgicos a B-lactâmicos)
Tratamento
Drogas de 2ª linha:
• Amoxicilina-clavulanato
• Axetil cefuroxima
• Ceftriaxona intramuscular
Tratamento
Miringotomia
Indicações:
• Dor intensa persistente
• Hiperpirexia
• Complicações da OMA (paralisia facial,mastoidite,
labirintite, infecções do SNC)
• Comprometimento imunológico
• Resposta insatisfatória ao tto de 2ª linha
• Identificação de organismo agressor
Timpanocentese
Com cultura, indicada em casos de septicemia em
crianças muito jovens
• Recorrência da OMA antes de 2 semanas
geralmente se deve ao mesmo organismo,
a resposta ao tto anterior orienta o tto.
• Repetição da OMA após 2 semanas de
um episódio já tratado é, em geral de um
organismo diferente, podendo ser utilizado
um
antimicrobiano
de
1ª
linha
independente da resposta anterior
• Na OMA purulenta persistente a
Pseudomonas aeruginosa é o principal
patógeno agressor.
• Quando a otorréia tubária se desenvolve
sem dor ou febre associadas,o tto com
gotas otológicas tópicas podem bastar.
OME
• Para distiguir entre persistência e recorrência,
devem ser feitos exames mensais até a resolução.
• A audição deve ser avaliada, se a efusão estiver
presente durante 3 meses ou mais.
• A principal razão para tta OME é prevenir
possíveis complicações e seqüelas. Entre elas
risco aumentado de OMA e alterações patológicas
na orelha média, a saber: atelectasia da MT e
bolsas de retrações, OM adesiva, descontinuidade
da cadeia ossicular e colesteatoma; perdas
auditivas de condução e neurossensorial; efeitos
adversos na fala, linguagem cognitiva e no
desenvolvimento psicossocial.
Tratamento OME
• Antimicribiano por 2-4 semanas com
drogas amplamente eficaz
• Miringotomia e Inserção de tubos de
Timpanostomia
Considerar miringotomia, com inserção de
tubo, depois de 6 a 12 meses de OME
bilateral contínua e depois de 9 a 18
meses de OME unilateral contínua
Complicações Intratemporais
• Dermatite Eczematóide Infecciosa
• Otite Média Supurativa Crônica
• Mastoidite Aguda
• Mastoidite Aguda com periostite
• Osteíte Aguda
• Petrosite Aguda
Síndrome de Gradenigo: OM supurativa,
paralisia do músculo reto externo e dor na
órbita ipsilateral
Complicações Intratemporais
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•
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Abcesso de Bezold (pescoço)
Mastoidite Crônica
Paralisia Facial
Colesteatoma Adquirido
Labirintite
Complicações Intracranianas
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Meningite
Abcesso epidural e subdural
Encefalite focal
Abcesso cerebral
Trombose do seio lateral
Hidrocefalia Otítica
Seqüelas físicas
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Timpanoesclerose
Atelectasia (bolsa de retração)
Otite média adesiva
Granuloma de colesterol
Perfuração crônica
Perda auditiva de condução
Obrigada