Secretaria de Gestão do STF-Med
Reembolso Médico-Hospitalar
Dados do Solicitante
Nome do Titular
Matrícula
Telefone/Ramal
E-mail
Dependente Econômico (no caso de atendimento)
Motivo do Reembolso
Carimbo de Recebimento
Escolha Pessoal
Inexistência de prestador na localidade pelo STF-Med ou UNIMED (comprovado mediante parecer
da Seção de Credenciamento)
Dados da Solicitação
Quantidade
NF/Recibo
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
Consulta Médica ou Tratamentos Seriados
(sessões de psicoterapia, fonoaudiologia entre
outros)
NF/Recibo emitido há no
máximo 30 dias
Exame
NF/Recibo emitido há no
máximo 30 dias
Pedido médico
Fisioterapia-Pilates-RPG
Cirurgia com ou sem internação
Valor Total
NF/Recibo
NF/Recibo emitido há no
máximo 30 dias
Pedido médico ou relatório
do fisioterapeuta
NF/Recibo emitido há no
máximo 30 dias
Formulário de cirurgia ou
relatório cirúrgico
Demais Procedimentos:
Instruções Gerais:
Para receber o reembolso é obrigatória a apresentação deste formulário devidamente preenchido, assim como a documentação completa exigida
para cada tipo de procedimento (check-list disponível no site ) de forma a evitar indeferimentos por motivo de informações incompletas/incorretas.
O valor do reembolso é calculado de acordo com as tabelas adotadas pelo STF-Med (Ato Deliberativo nº 48, de 19 de junho de 2012).
O requerimento de reembolso deverá ser entregue pelo beneficiário titular até o último dia útil do mês, para inclusão na folha de pagamento do
mês subsequente. (Resolução nº 488, de 12 de junho de 2012). A Secretaria de Gestão do STF-Med poderá solicitar documentos ou informações
complementares, caso necessário.
Termo de Ciência
Declaro estar ciente das instruções gerais e dos normativos vigentes relativos à assistência indireta de livre escolha (reembolso).
Assinatura do Beneficiário
Data
Documentos entregues:
NF/Recibo fiscal
Carimbo de Recebimento
Nome do Titular
Pedido Médico
Valor Total
Em caso de dúvida, entrar em contato com a Seção de Atendimento ao Beneficiário: (61) 3217-3365, 3364
e 3367 ou por e-mail [email protected]
Análise Seção de Reembolsos/Auditoria Médica
Deferido
Valor Autorizado:
Defiro Parcialmente
Valor Autorizado:
Indefiro
Justificativa do Indeferimento:
Data
Assinatura /Carimbo
Seção de Reembolsos
Data
Parecer Seção de Credenciamento (no caso de inexistência de prestador na localidade)
Deferido
Justificativa :
Indefiro
Justificativa :
Data
Assinatura/Carimbo
Servidor Responsável
Assinatura/Carimbo
Auditor Médico