SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
MÉDICO
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PLANO/acomodação
ODONTOLÓGICO
BASICO A / ENF
PSICOLÓGICO
BASICO B / APT
FONOAUDIOLÓGICO
ESPECIAL A / ENF
OUTRO:___________________________
ESPECIAL B / APT
CADASTRO BENEFICIÁRIO TITULAR:
Nome completo: _____________________________________________________________________
CPF: ______________________________________________________________________________
Código Identificador do Cartão: _________________________________________________________
Telefone/Celular: _________________________________ E-mail: _____________________________
DADOS BANCÁRIOS p/DEPÓSITO DO REEMBOLSO:
Banco:_______________________ Agência: ______________ Conta Corrente: ___________________
CADASTRO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE (Usuário que realizou o procedimento):
Nome completo: ______________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________________
Código Identificador do Cartão: __________________________________________________________
JUSTIFICATIVA P/UTILIZAÇÃO DO REEMBOLSO: ___________________________________________
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ANEXOS: _______________________________________________________________________________
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REQUERIMENTO: Eu, o Beneficiário Titular, acima identificado, venho requer o pagamento do reembolso da(s)
despesa(s) devidamente comprovado (EM ANEXO) e de acordo com o previsto no Regulamento do Programa de
Assistência à Saúde da Unisaúde/MS.
Data: ____/_____/_____ Assinatura Beneficiário Titular: ___________________________________________
ANÁLISE AUTORIZAÇÃO / AUDITORIA MÉDICA: ____________________________________________
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DESPACHO DA DIRETORIA ADMINISTRATIVA:
Deferido ( )
Integral ( ) R$: _____________________ Parcial ( ) R$: ________________________
Indeferido ( )
Fundamentação: __________________________________________________________
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OBSERVAÇÃO: Vide verso folha as rotinas para solicitação de reembolso.
ROTINAS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
Recomenda-se que os usuários utilizem, preferencialmente, a rede credenciada da UNIMED ou os serviços
daqueles que possuam contratos celebrados diretamente com a UNISAÚDE.
Nos casos, entretanto, em que houver a utilização de serviços de profissionais não integrantes dessa rede ou não
contratados diretamente pela UNISAÚDE, há possibilidade de reembolso das respectivas despesas, observadas as
regras do Regulamento do Programa de Assistência a Saúde Unisaúde/MS, Capítulo X - DA LIVREESCOLHA E DO REEMBOLSO, definidos em seus artigos 36, 37 e 38, que se seguem:
1. Serão reembolsadas pela UNISAÚDE conforme as coberturas previstas para o plano do usuário, dentro da
área de abrangência estabelecida no Regulamento, até o limite de preços praticados e pagos pela Entidade,
deduzindo-se, no ato do ressarcimento, as parcelas de coparticipação e/ou franquias previstas.
2. As despesas serão reembolsadas desde que requeridas no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a data do
atendimento.
3. A documentação das despesas deverá ser emitida em nome do Beneficiário Titular, identificando o nome
do paciente, não podendo conter rasuras ou emendas, sendo que os recibos e notas fiscais deverão ser
apresentados em via original.
4. Os reembolsos solicitados e protocolados na UNISAÚDE, entre os dias 01 e 10, serão pagos até o dia 10 do
próximo mês, através de depósito bancário na conta do Beneficiário Titular do plano.
5. Para obter o reembolso, o Beneficiário deverá apresentar à UNISAÚDE os seguintes documentos
comprobatórios do atendimento:
>Em caso de atendimento ambulatorial e consultas: nota fiscal de serviço válida como recibo, com
discriminação e valor de cada serviço prestado;
>Em caso de exames: solicitação médica e nota fiscal válida como recibo, discriminando cada exame;
>Em caso de internações: apresentar laudo médico, com indicação do CID, das intervenções praticadas ou da
natureza do tratamento; fatura discriminando as despesas de materiais e medicamentos, diárias e taxas, boletim
anestésico, quantidade de plasma de sangue e serviços extraordinários com nota fiscal válida como recibo de
pagamento dos honorários médicos discriminados. E, especificamente, quando se tratar de internação hospitalar
ou em clínica deverá a mesma estar devidamente regular junto aos órgãos fiscalizadores
(Federal/Estadual/Municipal). E, quando se tratar de internação em instituição de serviços de atenção a pessoa
com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas, segundo modelo psicossocial, também
conhecida como Comunidades Terapêuticas a mesma deve estar obrigatoriamente licenciada pela autoridade
sanitária competente do Estado, Distrito Federal ou Municipal, atendendo todos os requisitos e critérios
estabelecidos no Regulamento Técnico e na legislação pertinente dispostos na Resolução RDC ANVISA nº. 101,
de 30/05/2001.
>Em caso de tratamentos odontológicos: a Guia de Tratamento com a perícia final e o recibo de pagamento
ao dentista;
>Em caso de tratamentos de psicólogos, fonoaudiólogos e nutricionistas: o laudo profissional com CID,
duração provável do tratamento e o número de sessões realizadas no mês.
Em caso de dúvida entre em contato por meio desses telefones e endereços eletrônicos:
telefone PABX/FAX: 0xx67 3026-8478
-
celulares: 67 9669-4043 / 67 9678-8180
Atendimento: 2ª a 6ª feiras/7h30 às11h00 e das 13h00 às 17h30 - e-mail: [email protected]
Conselho de Administração da Unisaúde/MS
Junho/2014