21/05/2012
Universidade Federal da Bahia
Escola de Nutrição
Estágio em Nutrição Clínica
Residente: Fernanda Barreiros
Preceptora: Júlia Duarte
Professor: Natanael Moura
ESTUDO DE CASO
TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTE COM SÍNDROME DA
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
Maria Inês Campinho
2010.2
Universidade Federal da Bahia
Escola de Nutrição
Estágio em Nutrição Clínica
Residente: Fernanda Barreiros
Preceptora: Júlia Duarte
Professor: Natanael Moura
O presente trabalho constitui-se requisito para
conclusão do Estágio em Nutrição Clínica e tem
como objetivo propor conduta nutricional
adequada para paciente com Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA), atendida na
enfermaria 2B, do Hospital Universitário
Professor Edgard Santos (HUPES), no período
de 13 de outubro a 17 de novembro, visando a
melhoria do seu estado nutricional.
2010.2
1
21/05/2012
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE








D. S. S.
Sexo feminino
42 anos
Negra
Solteira
Diarista
Natural de Mundo Novo-Ba e procedente de Salvador-Ba
1° grau incompleto
HISTÓRIA CLÍNICA

Admitida no dia 09/10/10 no Hospital Universitário Professor
Edgard Santos (HUPES)

Queixas Principais:
Hemiplegia à direita
Plegia em MIE
Disartria
Desvio de comissura labial
Disfagia





2
21/05/2012
HISTÓRIA CLÍNICA

História da Moléstia Atual:
20/08 Queda da própria altura – astenia em MMII – Admissão no
HGE – Plegia MIE com progressão para MID e MSD, desvio de
comissura labial e disartria
31/08 Transferência para HMV – Hipoatividade
Disfagia (uso de sonda nasoenteral)
e
Êmese
-
HISTÓRIA CLÍNICA

História da Moléstia Atual:
01/09 Ressonância Magnética:
Alteração do sinal e espessamento tóraco lombar desde o nível T9T10 da medula espinhal
09/09 Admissão no HUPES para acompanhamento de patologia
infectocontagiosa
3
21/05/2012
HISTÓRIA CLÍNICA

História Patológica Pregressa:

N.D.N

História Familial:

Avó materna diabética
HISTÓRIA CLÍNICA

História social:

Residência alugada, com saneamento básico
Reside com filho e irmã
Renda familiar de ~ 3SM
G2P1A1
Tabagista e etilista (Abstêmia há 02 meses)




4
21/05/2012
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SIDA (Categoria C – SPNS, 2006)
Neurotoxoplasmose?
BK?
Mielopatia por HIV?
CMV?
HTLV?
Monilíase Oral
Miomatose Uterina
Esofagite
Duodenite
Pangastrite
Medicações em uso
5
21/05/2012
Medicamento
Ação
Efeito colateral
Interação
20ml
Antibiótico
Antituberculose
Anorexia, candidíase
oral, flatulência,
cólicas, ↑TGO, TGP,
FA, uréia, creatinina,
ácido úrico
Pode ↑ necessidade
de vitamina D
Isoniazina
(VO)
3 comp
Tuberculostático
Anorexia, desconforto
epigástrico,
obstipação, ↑ TGO,
TGP, bil, glicose
Pode ↓Ca e P e
causar deficiência de
piridoxina
Pirazinamida
(VO)
30mg/ml
Antituberculose
↑ TGO, TGP e ácido
úrico, anorexia
Não foi encontrada
Etambutol
(VO)
10mg/ml
Antituberculose
Anorexia, dor articular,
confusão, ↑ ácido úrico
Não foi encontrada
Sulfadiazina
(VO)
1g
Antitoxoplasmose
Anorexia, flatulência, ↑
TGO, TGP, bil, uréia,
creatinina, ↓ glicose
↓síntese de vitamina
K
↓Folato
Pirimetamina
(VO)
50mg
Antitoxoplasmose
Anorexia, tremores?, ↓
plaquetas
↓Folato
Fluconazol (EV)
200mg
Antifúngico
Anticandidíase
Anorexia, dor
abdominal, ↑TGO,
TGP, FA, bil, GGT
Não foi encontrada
Rifampicina
(VO)
Dosagem
(MARTINS et al., 2003)
Medicamento
Ação
Efeito colateral
Interação
Ácido folínico
(VO)
15mg
Antianêmico
Vitamina do
complexo B
↑ Eritrócitos, leuco,
plaquetas, Hb, Ht,
↓HGM, VGM
↓ Vitamina B12 (longo
prazo)
Dexametasona
(EV)
4mg
Antiinflamatório
Imunossupressor
Esofagite, flatulência,
insônia, cicatrização
lenta, fraqueza
Pode ↓ Ca, absorção
de leucina
Clexane (IV)
40mg
Antitrombótico
Anticoagulante
Não foram
encontrados
Não foram
encontradas
Tylex (VO)
30mg
Antitussígeno
Analgésico
Tontura, confusão,
obstipação, anorexia
Não
encontradas
Dipirona (EV)
Plasil (EV)
Dosagem
1g
Analgésico
-
Não foram
encontradas
10mg
Antiemético
Obstipação, tontura,
fadiga, insônia, náusea
Não foram
encontradas
foram
(MARTINS et al., 2003)
6
21/05/2012
Exames laboratoriais
e complementares
Exames
16/10
20/10
23/10
26/10
29/10
31/10
Hemácias
3,1
2,9
-
2,8
2,7
2,9
Hemoglobina
8,9
8,3
-
8,0
7,8
8,3
Hematócrito
26,9
25,1
-
23,9
23,4
24,8
VCM
85,7
85,4
-
86,6
86,7
86,7
HCM
28,3
28,2
-
29
28,9
29
CHCM
33,1
33,1
-
33,5
33,3
33,5
RDW
21,6
20,4
-
19,5
18,5
18,8
Leucograma
4900
7000
-
13400
11100
12700
-
75
-
95
83
92
Linfócitos
19
13
-
3
4
4
Monócitos
-
8
-
1
6
1
Eosinófilos
-
0
-
0
0
2
Basófilos
-
0
-
0
0
0
Plaquetas
-
172
-
193
226
263
Segmentados
(CFNI,; MARTINS et al, 2003; RIELLA, 2001)
7
21/05/2012
Exames
16/10
20/10
23/10
26/10
29/10
31/10
Potássio
4,3
4,4
3,9
4,2
4,4
Sódio
138
133
130
132
130
Magnésio
1,5
-
1,8
1,6
-
Cálcio
7,5
-
-
-
-
Ferro
-
-
-
-
74
-
Albumina
-
-
2
-
-
1,9
Creatinina
0,6
0,6
0,6
0,7
0,9
-
Uréia
29
45
31
18
42
-
AST
-
35
-
28
22
-
ALT
-
55
-
29
27
-
Fosfatase
alcalina
-
-
-
90
-
-
GGT
-
-
-
153
-
-
T. Protombina
-
-
-
101
-
-
T.
Tromboplastin
a
-
-
-
31
-
-
MPV
-
-
-
- 2001)
(CFNI,;
MARTINS7,3
et al, 2003; RIELLA,
130
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames anteriores a admissão:

RNM coluna tóraco-lombar (01/09):
- Espessamento tóraco lombar desde o nível T9-T10 da medula espinhal

LCR (29/09): Sem alterações

HTLV I e II (04/10): Não reagente
HTLV I e II Ag HBS, anti HBC e ANTI HCV (08/10): Não reagente

8
21/05/2012
EXAMES COMPLEMENTARES

Exames no internamento:

Baciloscopia (14/10): Negativa

Cultura de escarro (14/10)
- (+) Pseudomonas Aeruginosa e Streptococcus Viridans

TC de crânio (14/10)
- Achados sugestivos de neurotoxoplasmose cerebral

EDA (18/10)
- Esofagite erosiva grau A
- Pangastrite erosiva de moderada intensidade
- Duodenite erosiva plana de leve intensidade

LCR (20/10): Sem alterações

ECG (26/10): Normal
Contagem de CD4: 48 (sem laudo oficial)

FISIOPATOLOGIA
Neurotoxoplasmose
?
BK?
Micobacterium
Tuberculosis –
Bacilo de Koch Lesões
CMV?
HTLV
Mielopatia
por HIV?
Toxoplasma
Gondii. Lesões
cerébro –
Proliferação rápida
SIDA
↓Linf. T – HIV
Apoptose
CD4 e– CD8
TNF
alfa elevado
Resp.
(Muda
Imune relação)
Prejuízo (IL-1)
Citocinas
do SIfebre
– infecções
e
anorexia
oportunistas
Monilíase
oral
Candida Albicans ou
Tropicalis (fungo) –
Micose (Superfície
cutânea/ M. mucosa
GEB ↑ 9% (WAITZBERG,
(OSMO, 2007)
2009)
Incremento
2009)
GEB
(WAITZBERG,
DESNUTRIÇÃO
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)
9
21/05/2012
FISIOPATOLOGIA
Desnutrição
Eixo hipo-hipófise
Elevam glucagon e
catecolaminas
Citocinas TNF alfa e IL-6
↑ Metabolismo/
Estresse/
Catabolismo
Citocinas e
hormônios
Proteólise
*↓ Ação SI Infecções
*Dificuldade de
cicatrização
Lipólise
↑ Liberação
AG livres
(LAMEU, 2005)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

NRS
Perda de peso >5% em 1
mês (>15% em 3 meses)
Prejuízo do estado
geral
Paciente Nutricionalmente
em risco
Ingestão alimentar 0 a
25% das necessidades
normais
Paciente crônico
com complicações
agudas
10
21/05/2012
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Antropometria
 Início do internamento









KH: 46cm
A estimada: 1,52m
Peso estimado: 37Kg
IMC estimado: 16Kg/m²
Magreza Grau II
CB: 19cm → p<5
AMBc: 21cm² → p=5
PCT: 8mm
PCSE: 6mm
PCT + PCSE = 14mm
(p<5)
Depleção de Massa
Muscular
Depleção de
Reserva de Tecido
Adiposo
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Sinais e sintomas

Hipocrômia leve (+/IV)
Depleção moderada em região supra e infra-clavicular, leve em bíceps e
moderada em tríceps
Abdômen escavado
Depleção moderada em quadríceps e gastrocnêmio
Extremidades sem edema
Pele com elasticidade normal, porém presença de ÚLCERA DE
PRESSÃO GRAU III (necrosada) em região sacral – Indicação
desbridamento





11
21/05/2012
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Exames
laboratoriais
Exame físico
DEP
MODERADA
NRS
Antropometria
CONDUTA NUTRICIONAL

Objetivos:

Recuperar o estado nutricional
Reduzir a incidência de complicações associadas a infecção por HIV
Melhorar a função imune relacionada com a infecção por HIV
Auxiliar processo de cicatrização da úlcera de pressão
Melhorar qualidade de vida




(SPNS et al, 2006; WAITZBERG, 2009)
12
21/05/2012
CONDUTA NUTRICIONAL

Nutrição enteral (Indicações):

Anorexia;

Desnutrição severa;

Situações que gerem odinofagia, disfagia motora ou funcional, esofagite,
alterações neurológicas, dentre outros;

Enteropatia por HIV e outros agentes infecciosos;

Pancreatites;

Efeitos secundários de radioterapia e quimioterapia;

Fístulas de baixo débito;
(SPNS et al, 2006)
CONDUTA NUTRICIONAL

Via de administração

Dieta via SNE (indicações):

Trato gastrointestinal funcionante e um ou mais dos seguintes critérios:

Disfagia
Anorexia
IMC < 18,5kg/m²
Perda de peso maior que 10% nos últimos 6 meses
Aceitação VO menor que 2/3 das recomendações
Obstrução pelo tumor da cavidade oral





(CUPPARI, 2005)
13
21/05/2012
CONDUTA NUTRICIONAL


Necessidades Nutricionais
Harris – Benedict
GEB: 1083Kcal

FA: 1,2
FI:1,3 (Infecção grave)
FT:1
GET: 1689,2 Kcal (45,6Kcal/Kg pc)

Método Prático

20 a 30% ↑ energia (WHO, 2003)
20 a 30% ↑ energia (infecções oportunistas) (WAITZBERG, 2009)
20 a 30% ↑ energia (sintomáticos/inf.oportunistas) (CFNI)
40 a 50Kcal/Kgpc (SPNS et al, 2006)






CONDUTA NUTRICIONAL

Recomendações de proteína

12 a 15%, podendo ↑ com ↑ de energia (CFNI)

12 a 15% do VET (WHO, 2003)

1,2g/Kgpc (fase estável)
1,5g/Kgpc (Fase aguda) – 1,8g/Kgpc


1,2 a 1,5g/Kgpc (fase estável)
1,5g/Kgpc (fase aguda)
(ESPEN,2006)
(WAITZBERG, 2009)
2,0 a 2,5 g/Kgpc (SPNS et al, 2006)
14
21/05/2012
CONDUTA NUTRICIONAL


Recomendações de carboidratos
45 a 65% (SPNS et al, 2006)

Recomendações de lipídeos

Requerimentos não são diferentes indivíduos normais (WHO,2003)
20 a 35% (SPNS et al, 2006)

EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL

Início do internamento

1°DIH – Paciente sem sonda
Introdução sonda nasogástrica
Dieta enteral VSNE (*Dieta polimérica, hipercalórica,
hiperproteíca, normoglícidica e normolipídica)
VET: 1080Kcal (29)
CHO: 44%
Vazão: 30mL/h
PTN: 1,3g/Kg pc
LIP: 38%
3°DIH – Dieta enteral VSNE *
VET: 1360Kcal (40)
Vazão: 42mL/h
CHO: 44%
PTN: 1,8g/Kg pc
LIP: 38%
SH: 1200mL/dia
6°DIH – Tolerando bem. Conduta mantida
7°DIH – Jejum (TC de crânio)



15
21/05/2012
EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL
Data
Evolução
Conduta
11°DIH
Pcte lúcida, clinicamente estável em
VE, afebril, normocárdica, eupnéica
e normotensa. Diurese e dejeções
presentes.
Conduta mantida
Tolerando bem TNE
12°DIH
Pcte lúcida, clinicamente estável em
VE, afebril, normocárdica, eupnéica
e normotensa. Diurese presente,
dejeções ausentes há1 dia.
Conduta mantida
Observar aceitação
Tolerando bem TNE
Melhora disfagia - INTRODUÇÃO
ESTÍMULO ORAL (Dieta semilíquida)
13°DIH
Diurese e dejeções presentes
Mantida conduta com estímulo oral
Observar aceitação
Tolerando bem TNE
Aceitação regular de estímulo oral
EVOLUÇÃO E CONDUTA NUTRICIONAL
Data
Evolução
Conduta
14°DIH
Tolerando bem TNE
Boa aceitação de estímulo oral
Mantida conduta com estímulo oral
Observar aceitação
15°DIH
Pcte
contactante,
comunicativa, responsiva.
Tolerando bem TNE
Boa aceitação de estímulo oral
Paciente sem sonda (Obstrução?)
Dieta VO, consistência pastosa,
suplementada*
VET: 1656Kcal (45)
CHO: 49%
PTN: 1,85g/Kg pc
LIP: 34%
* Suplemento nutricionalmente
completo
Observar aceitação
18°DIH
Boa aceitação da dieta
Conduta mantida
22°DIH
Diurese presente e dejeções
ausentes há 3 dias?
Dieta VO, consistência branda,
suplementada*
VET: 1957Kcal (53)
CHO: 56%
PTN: 2,1g/Kg pc
LIP: 28% Observar aceitação
Boa aceitação da dieta
Hiperfagia
LOTE,
16
21/05/2012
EVOLUÇÃO E CONDUTA NUTRICIONAL
Data
Evolução
Diurese presente
presentes (1x/dia
reduzido)
27°DIH
Conduta
e dejeções
com volume
Conduta mantida
Boa aceitação da dieta
EVOLUÇÃO E CONDUTA NUTRICIONAL

Cardápio atual: 1957Kcal (53 Kcal/Kg)
%
Kcal/dia
g/dia
g/Kg pc
PTN
16
313,12
78,28
2,1
CHO
56
1095,92
273,98
7,4
LIP
28
547,96
60,88
1,6
Total
100
1957
-
-
17
21/05/2012
CARDÁPIO OFERECIDO
Refeições
Desjejum
(07:30h)
Preparações
- Café com leite
- Pão com manteiga
- Raiz
- Fruta
Alimentos
Gramagem
(g/mL)
Medida caseira
Café (infusão)
Leite integral
Açucar cristal
Pão Hot
Manteiga com sal
Inhame cozido
Melancia
100
100
10
50
10
100
150
½ copo americano
½ copo americano
1 colher de
sobremesa
Unidade
Raiz pequena
Pedaço pequeno
Colação
(10:00h)
- Vitamina de maçã
e suplemento
Leite integral
Maçã
Açucar cristal
Suplemento
100
10
10
Copo pequeno
1 colher de
sobremesa
2 medidas
Almoço
(12:00h)
- Vegetais B
- Macarrão ao sugo
- Vegetais
-Macarrão
- Sobrecoxa cozida
-Banana da prata
100
110
100
100
Prato raso pequeno
1 pegador
2 Unidades
2 Unidades grandes
- Frango cozido
- Fruta
CARDÁPIO OFERECIDO
Refeições
Preparações
Lanche
(15:00h)
- Suco de fruta
Jantar
(18:00h)
- Sopa de legumes com
massa
- Café com leite
Suco de polpa
Açucar cristal
Suplemento
Gramagem
(g/mL)
Medida Caseira
100
10
10
Copo pequeno
1 colher de
sobremesa
2 medidas
100
Copo pequeno
- Fruta
Café (infusão)
Leite integral
Açucar cristal
Pão Hot
Manteiga
Mamão
100
100
10
50
10
150
½ copo americano
½ copo americano
1 colher de
sobremesa
Unidade
Fatia grande
- Fruta
Tangerina
100
Unidade média
- Pão com manteiga
Ceia
(22:00h)
Alimentos
18
21/05/2012
CONDUTA NUTRICIONAL

Micronutrientes
Vitamina A
-Crescimento e função de céls T e B (Imunidade) (CFNI)
- Relação direta Contagem CD4 (OSMO, 2007)
-↑Perdas infecção (CFNI)
-↓ Estágios iniciais da doença (OSMO, 2007)
Vitamina C
- Importante recuperação de infecções (CFNI)
-Relação direta contagem CD4 (OSMO, 2007)
- ↓ Precocidade de morte pcts com AIDS (OSMO, 2007)
- Cicatrização (Síntese de colágeno, ativação de macrófagos e
leucócitos) (WAITZBERG, 1999)
Vitamina B6
-Mantém o SI saudável. Auxilia produção céls sanguíneas (CFNI)
- Déficit AIDS (SPNS,GEAM,SENPE,AEDN,SEDCA,GESIDA, 2006)
- Déficit piora resposta leucocitária à mitógenos (WAITZBERG, 2009)
Vitamina B12
-Déficit AIDS (SPNS,GEAM,SENPE,AEDN,SEDCA,GESIDA, 2006)
- Relação direta contagem CD4 / ↑ Progressão (WAITZBERG, 2009)
CONDUTA NUTRICIONAL
Vitamina E
- Relação direta Contagem CD4 (OSMO, 2007)
- ↓ Estágios finais da doença (OSMO, 2007)
Vitamina D
- Déficit AIDS (SPNS,GEAM,SENPE,AEDN,SEDCA,GESIDA, 2006)
Zinco
- Reforça SI (CFNI)
- Déficit AIDS (SPNS,GEAM,SENPE,AEDN,SEDCA,GESIDA, 2006)
- ↓ na fase aguda (Estresse e infecção) (ADA, 2010)
- Relação direta Contagem CD4 (OSMO, 2007)
- Cicatrização (síntese proteíca, replicação celular e síntese de
colágeno) (WAITZBERG, 1999)
Selênio
-Co-fator (Glutationa redutase) (OSMO, 2007)
- Ajuda ativar células T/ Regenera glutationa (CFNI)
- Déficit AIDS (SPNS,GEAM,SENPE,AEDN,SEDCA,GESIDA, 2006)
- Relação direta Contagem CD4/ Progressão doença (WAITZBERG, 2009)
19
21/05/2012
CONDUTA NUTRICIONAL

Suplementação

Não há evidências de ↓ de morbidade e mortalidade com suplementação de
micronutrientes em adultos (ADA, 2010)

Suplementos polivitamínicos de complexo B e vitamina C - Melhoras clínicas
(Não há evidência) / Dados confusos. Zn pode levar a ↑ risco de mortalidade
(SPNS,GEAM,SENPE,AEDN,SEDCA,GESIDA, 2006)

Oferta de suplementos vitamínicos em HIV+ retarda progressão e mortalidade
por AIDS - ↑ elucidações (OSMO, 2007)

Existem controvérsias suplementação de micronutrientes. Não há evidências
suplementação ↓ mortalidade (CFNI)

Suplementação pode gerar efeitos adversos (WHO, 2003)
CONDUTA NUTRICIONAL

Suplementação
Pacientes com úlcera de pressão em estágio III e IV em uma só forma de
intervenção com arginina (3g), vitamina C (250mg) e zinco (9mg) –
Redução tamanho úlcera (29%), redução da exsudação e tecido
necrótico.
(FRÍAS, S et al, 2004 apud LUIS, D, 2007)

Suplemento nutricional oral específico para tratamento de úlceras de
pressão.
20
21/05/2012
CONDUTA NUTRICIONAL
Nutrientes
Oferta
Recomendação
Vit. A (μg)
2505
700 (UL: 3000)
Vit. C (mg)
203
75 (UL: 2000)
Vit. B1 (mg)
1,1
1,1
Vit. B2 (mg)
1,7
1,1
Vit. B6 (mg)
2,3
1,3
Vit. B9 (μg)
205
400
Vit. B12 (μg)
1,04
2,4
Vit.E (mg)
8
15
Sódio(mg)
934
500* (2400)
Cálcio (mg)
817
1000
Zinco(mcg)
8
8
Potássio(mg)
3302
2000
Fósforo
859
700
Ferro (mg)
13
18
Selênio (μg)
40,8
55,0
FIBRAS: 22g
PLANO DE ACOMPANHAMENTO




Monitorar evolução do estado nutricional
Continuar observando aceitação da dieta
Tentar utilizar suplemento para cicatrização de úlceras de
pressão
Traçar conduta nutricional pertinente ao tratamento utilizado
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ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS











Faça da alimentação uma atividade prazerosa em companhia da família ou
amigos. Evite fazer refeições sozinho;
Se alimente regularmente, várias vezes ao dia, mesmo que se encontre sem
apetite. Realize 3 refeições principais e 3 pequenos lanches durante o dia;
Utilize uma alimentação saudável, variada e saborosa;
Consuma frutas, legumes e verduras todos os dias, optando sempre pelos que
estejam em seu período de safra;
Utilize fontes de proteína animal ou vegetal, pelo menos uma vez por dia, quatro
vezes por semana;
Caso seja possível, dê preferência a alimentos integrais, como arroz e pães
integrais, fontes de vitaminas do complexo B e minerais;
Consuma também feijões, grão de bico, pois como as frutas e verduras, esses
alimentos também são ricos em fibras;
Reduza a ingestão de sal e tente utilizar ervas aromáticas (alecrim, orégano,
manjericão) para realçar o sabor dos alimentos;
Evite o consumo de açucar refinado e guloseimas;
Dê preferência ao azeite de oliva em substituição as gorduras animais
(manteiga);
Beba água várias vezes ao dia, evitando consumo durante as refeições;
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REFERÊNCIAS
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intervention and Human Immunodeficiency Virus Infection. v. 110 , n. 7 , jul, 2010.
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