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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO – UNINOVE
Programa de Pós Graduação Mestrado e Doutorado
em Ciências da Reabilitação
Israel dos Reis dos Santos
ESTUDO DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA, RISCO DE
APNÉIA DO SONO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA
RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE.
São Paulo - SP
2013
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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO – UNINOVE
Programa de Pós Graduação Mestrado e Doutorado
em Ciências da Reabilitação
Israel dos Reis dos Santos
ESTUDO DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA, RISCO DE
APNÉIA DO SONO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA
RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE.
Dissertação
apresentada
ao
Programa
de
Pós-
graduação Mestrado e Doutorado em Ciências da
Reabilitação da Universidade Nove de Julho, como
parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre
em Ciências da Reabilitação.
Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira
São Paulo - SP
2013
3
Santos, Israel dos Reis dos
ESTUDO DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA, RISCO DE APNÉIA DO
SONO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM
HEMODIÁLISE. Israel dos Reis dos Santos. 2013.
149 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Nove de Julho, 2013.
Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira.
1. Doença renal Crônica, 2. Sono, 3. Polissonografia, 4. Hemodiálise, 5. Qualidade
de vida
4
5
DEDICATÓRIA
Ao meu Deus, que sempre está ao meu lado, principalmente nos
momentos de maiores dificuldades onde provo do seu amor e da sua
presença.
6
AGRADECIMENTOS
À minha querida avó, que hoje se encontra ao lado do Pai. Obrigado por
sempre me apoiar em todos os momentos e pelo seu amor e dedicação em
cuidar da família.
À minha amada mãe, meu maior exemplo de vida, de superação e de
amor, obrigado por tudo.
Ao meu querido irmão, que sempre me apoiou.
A toda minha família pelo carinho e incentivo.
A todos os meus grandes amigos do Mestrado e Doutorado, em especial
a Newton, Isabela, Raquel, Paula, Ezequiel e Nadua obrigado pela ajuda, pelos
momentos de alegria e algumas tristezas que passamos juntos.
As secretarias do mestrado Ligia, Camila e Juliana, que sempre cuidam
da parte burocrática de nossos trabalhos, meu muito obrigado.
Aos alunos da Iniciação Cientifica em especial ao Ismael grande amigo,
muito obrigado por sua ajuda nas realizações dos exames e no dia a dia do
laboratório e a Jessica e a Nina pela ajuda nesta reta final do mestrado apesar
de estarem a pouco tempo no laboratório já fazem parte da louca família do
sono.
Aos médicos Sérgio Nacif, Fernando Stuart e Profa. Luciana Malosa
pelo apoio na realização deste trabalho, sempre disponíveis para nos ajudar.
Aos médicos e toda equipe do Centro de Nefrologia, por permitir e
ajudar na realização do nosso trabalho com os pacientes da clínica.
Aos pacientes, razão maior de nosso trabalho.
E em especial ao professor Luis Vicente, além de ser meu orientador é
um grande amigo e conselheiro pelo seu apoio e incentivo.
7
RESUMO
Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um dos mais graves problemas
de saúde pública. O aumento da prevalência da DRC nos países desenvolvidos
e em desenvolvimento tornou-a uma epidemia global. Objetivo: Verificar a
qualidade do sono, a presença de sonolência excessiva diurna, o risco para
apneia obstrutiva do sono e a qualidade de vida em pacientes com doença
renal crônica em hemodiálise. Métodos: Propõe-se um estudo prospectivo,
consecutivo, duplo-cego, do tipo ensaio clínico randomizado controlado.
Resultados: Foram envolvidos 214 pacientes, 59% do sexo masculino com
média de idade de 57 anos. As principais comorbidades encontradas foram a
diabetes Mellitus (45%), hipertensão arterial sistêmica (79%), doenças
cardiovasculares (5%), HIV (3,2%), hepatite C (2, 8%), cancer (1,9%) e
obesidade (8,8%). A sonolência diurna foi observada em 107 pacientes (63%)
com uma pontuação ≥ 10 na escala de sonolência de Epworth, enquanto 63
pacientes tiveram uma pontuação ≤ 9 pontos. De acordo com o questionário
clínico de Berlin, 137 pacientes (80%) apresentaram alto risco para apneia
obstrutiva do sono. Conclusão: Com a realização deste estudo, observamos
uma população caracterizada por considerável sonolência excessiva diurna,
alto risco para apneia obstrutiva do sono e presença de distúrbios do sono com
consequente comprometimento da qualidade de vida. Considerando a estreita
relação entre os distúrbios do sono e a doença renal crônica, seria interessante
especular se o tratamento destes distúrbios poderia melhorar a qualidade de
vida e reduzir a mortalidade. Sugerimos que mais pesquisas longitudinais
sejam realizadas para determinação de resultados a respeito da fisiopatologia,
conseqüências clínicas e efeitos do tratamento com ventilação não invasiva em
pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise.
Palavras-chave: doença renal crônica, hemodiálise, sono, qualidade de vida,
polissonografia.
8
ABSTRACT
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is one of the most serious public
health problems. The increasing prevalence of CKD in developed and
developing countries has led to a global epidemic. Objective: To verify the
quality of sleep, excessive daytime sleepiness, risk for obstructive sleep apnea
and quality of life in patients with CKD undergone hemodialysis. Methods:
Proposes a prospective, consecutive, double-blind, randomized controlled
clinical trial. Results: Were involved 214 patients, 59% were male with a mean
age of 57 years. The main comorbidities were diabettes Mellitus (45%),
hypertension (79%), cardiovascular diseases (5%), HIV (3.2%), hepatitis C virus
(2, 8%), cancer (1 9%) and obesity (8.8%). Daytime sleepiness were observed
in 107 patients (63%) with a score ≥ 10 on the Epworth Sleepiness Scale, while
63 patients had a score ≤ 9 points. According to the Berlin questionnaire thirtythree patients had low risk for OSA, while 137 patients (80%) showed high risk.
Conclusion: We observed a population characterized by significant daytime
sleepiness, high risk for obstructive sleep apnea and the presence of sleep
disorders with consequent impairment of quality of life. Considering the close
relationship between sleep disorders and CKD, it would be interesting to
speculate whether treatment of these disorders could improve the quality of life
and reduce mortality. We suggest that further research be conducted to
determine
longitudinal
results
regarding
the
pathophysiology,
clinical
consequences and effects of treatment with non-invasive ventilation in patients
with CKD on hemodialysis.
Keywords:
chronic
polysomnography.
kidney
disease,
dialysis,
sleep,
quality
of
life,
9
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ---------------------------------------------------------------11
1. CONTEXTUALIZAÇÃO -----------------------------------------------------------------12
1.1. Conceito e classificação --------------------------------------------------------12
1.2. Tratamento renal de substituição --------------------------------------------13
1.3. Transplante renal ------------------------------------------------------------------14
1.4. Qualidade de vida do paciente com DRC ---------------------------------14
1.5. Associação dos distúrbios do sono e DRC ------------------------------15
2. JUSTIFICATIVA ---------------------------------------------------------------------------17
3. OBJETIVOS E HIPÓTESE ------------------------------------------------------------18
3.1. Objetivos ------------------------------------------------------------------------------18
3.2. Hipótese -------------------------------------------------------------------------------18
4. MATERIAIS E MÉTODO ----------------------------------------------------------------19
4.1. Desenho do estudo ----------------------------------------------------------------19
4.2. Considerações éticas -------------------------------------------------------------20
4.3. Sujeitos --------------------------------------------------------------------------------20
4.4. Aleatorização -----------------------------------------------------------------------21
4.5. Cegamento --------------------------------------------------------------------------21
4.6. Cálculo amostral -------------------------------------------------------------------21
4.7. Análise estatística -----------------------------------------------------------------22
4.8. Protocolo de estudo ---------------------------------------------------------------22
4.8.1. Avaliação clínica ------------------------------------------------------------22
4.8.2. Circunferência de pescoço e cintura --------------------------------23
4.8.3. Cirtometria do tórax e abdômen --------------------------------------23
4.9. Teste de função pulmonar ------------------------------------------------------23
4.9.1. Espirometria -----------------------------------------------------------------23
4.9.2. Análise da mecânica respiratória -------------------------------------24
4.10. Avaliação do sono ---------------------------------------------------------------24
4.10.1. Questionário clínico de Berlin ----------------------------------------24
4.10.2. Escala de sonolência de Epworth ----------------------------------25
4.10.3. Polissonografia basal noturna ---------------------------------------25
4.11. Teste de pressão expiratória negativa (PEN) --------------------------26
4.12. Avaliação do sistema nervoso autonômico -----------------------------27
10
4.13. Inventário de estresse para adultos (LIPP) ----------------------------28
4.14. Escala de avaliação de ansiedade de Hamilton (HAM-A) ---------28
4.15. Inventário de depressão de Beck -----------------------------------------28
4.16. Qualidade de vida --------------------------------------------------------------28
4.17. Hemodiálise ----------------------------------------------------------------------30
4.18. Controle de qualidade ---------------------------------------------------------30
5. RESULTADOS ----------------------------------------------------------------------------31
5.1. Artigo 1 --------------------------------------------------------------------------------31
5.2. Artigo 2 --------------------------------------------------------------------------------55
5.3. Resultados não publicados ----------------------------------------------------67
5.3.1 Artigo 3 ------------------------------------------------------------------------67
5.3.2 Artigo 4 -------------------------------------------------------------------------71
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS -----------------------------------------------------------74
7. REFERÊNCIAS USADAS NA CONTEXTUALIZAÇÃO ------------------------75
8. ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------79
8.1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – CoEP ----------------------79
8.2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ---------------------------80
8.3. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos – REBEC ---------------------85
8.4. Escala de Sonolência de Epworth -------------------------------------------91
8.5. Questionário Clínico de Berlin ------------------------------------------------92
8.6. Questionário de SF – 36 ---------------------------------------------------------94
8.7. Inventário de depressão de Beck---------------------------------------------98
9. APÊNDICE --------------------------------------------------------------------------------100
9.1. Estágio no exterior---------------------------------------------------------------100
9.2. Produção acadêmica -----------------------------------------------------------101
9.2.1. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528----101
9.2.2. Fisioterapia em Movimento – ISSN 0103-5150------------------107
9.2.3. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528----116
9.2.4. BMC Musculoskeletal Disorders – ISSN 1471-2474------------120
9.2.5. Multidisciplinary Respiratory Medicine – ISSN 2049-6958--129
9.2.6. Journal of Bodywork and Movement Therapies – ISSN
1360-8592-----------------------------------------------------------------------136
9.2.7. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528----141
11
LISTA DE ABREVIATURAS
DRC – Doença renal crônica
DM – Diabetes Mellitus
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
RFG – Ritmo de filtração glomerular
TRS – Tratamento renal de substituição
INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social
AOS – Apneia obstrutiva do sono
NREM – Sono sem movimentos rápidos dos olhos
REM – Sono com movimento rápido dos olhos
PSG – Polissonografia basal noturna
Kg – Quilograma
m – metros
cm – centímetros
IMC – Índice de massa corpórea
ESE – Escala de sonolência de Epworth
PEN – Pressão Expiratória Negativa
ms – milissegundos
s – segundos
LIPP – Inventário de estresse para adultos
HAM-A – Escala de avaliação de ansiedade de Hamilton
IDB – Inventário de depressão de Beck
SF-36 – Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey
AASM – American Academy of Sleep Medicine
IAH – Índice de apneia/hipopneia por hora
12
1. CONTEXTUALIZAÇÃO
Os primeiros estudos, sobre a doença renal crônica (DRC), foram
realizados por Richard Bright em 1820 no Guy’s Hospital, na Inglaterra (KEITH
et al., 1954). Quase dois séculos depois da sua descrição, a doença assumiu
importância mundial, sendo atualmente um dos mais graves problemas de
saúde pública em todo o mundo. Parte desta epidemia pode ser explicada pelo
aumento do número de casos de diabetes Mellitus (DM), hipertensão arterial
sistêmica (HAS), obesidade e o aumento da expectativa de vida da população
(NWANKWO et al., 2011; JURKOVITZ et al., 2012).
Estima-se que aproximadamente dois milhões de pessoas com DRC
encontram-se em tratamento renal de substituição (TRS) em todo o mundo. A
sua grande maioria situa-se nos Estados Unidos da América (EUA), onde cerca
de 500 mil pacientes realizam TRS (EL NAHAS, 2005).
No entanto, essa taxa de crescimento provavelmente representa muito
menos do que a necessidade real de TRS, pois em muitos países,
especialmente em países em desenvolvimento, é elevado o número de
pacientes com DRC não diagnosticados, além de que o acesso a TRS
permanece
inacessível
para
alguns
membros
da
população
afetada
(BARSOUM, 2006; EGGER, 2011). Dados epidemiológicos do Brasil
mostraram que em 2012 havia mais de 90.000 pacientes submetidos à diálise
(SESSO et al., 2012).
1.1. Conceito e classificação
A DRC geralmente se desenvolve após uma injúria renal inicial, seguida
de uma perda lenta, progressiva e irreversível das funções desse órgão. Em
sua fase mais avançada, chamada de fase terminal, os rins não conseguem
mais manter as suas funções reguladoras, excretoras e endócrinas. O
diagnóstico da DRC baseia-se na identificação dos grupos de risco, presença
de alterações no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria, hematúria) e
na redução do ritmo de filtração glomerular (RFG) avaliado por um teste
laboratorial chamado Clearance da creatinina sérica (MOURA et al., 2009).
13
A classificação da DRC é feita com base na RFG, tal como
recomendado pela Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Kidney
Foundation (EUA, 2003) que constitui a base para a gestão da doença:
Estágio 1. Lesão com função renal normal: corresponde às fases iniciais
de lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), entretanto apresenta um RFG
igual ou acima de 90mL/min/1732.
Estágio 2. Insuficiência renal leve: corresponde ao início da insuficiência
renal. Nesta fase, o indivíduo não apresenta sinais ou sintomas de doença
renal, mas o RFG se encontra entre 60 - 89 mL/min/1732.
Estágio 3. Insuficiência renal moderada: os sintomas renais podem estar
presentes de forma branda, e geralmente o indivíduo apresenta somente
queixas relacionadas à sua doença de base como diabetes e hipertensão. O
RFG se encontra entre 30 - 59 mL/min/1732.
Estágio 4. Insuficiência renal severa: o paciente já se ressente de
disfunção renal com sinais e sintomas de uremia (náuseas, vômitos, perda do
apetite, emagrecimento, falta de ar, edema, palidez, etc). O RFG se encontra
entre 15 - 29 mL/min/1732.
Estagio 5. Insuficiência renal terminal: os rins perdem o controle do meio
interno, tornando-se bastante alterado e incompatível com a vida. Nesta fase,
os sintomas se intensificam e as opções terapêuticas são os métodos de
depuração artificial do sangue (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou o
transplante renal. O RFG se encontra abaixo de 15 mL/min/1732. (MULA-ABED
et al., 2012).
1.2. Tratamento Renal de Substituição
A diálise tem por objetivos remover os resíduos sanguíneos, os
excessos de líquidos e manter o equilíbrio dos sais no organismo (eletrólitos).
Existem dois tipos principais de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal. De
acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia, para a maior
parte dos indivíduos e na ausência de contra-indicações, a escolha do método
para o TRS pode se basear na preferência do paciente, uma vez que não há
evidências que suportem a superioridade de um dos métodos, quanto a
sobrevida do paciente.
14
Segundo os dados do censo brasileiro de 2006, 90,7% dos pacientes
sob tratamento estavam utilizando a hemodiálise e o restante a diálise
peritoneal. Esses dados contrastam com os de alguns países no mundo, aonde
o percentual de diálise peritoneal chega a alcançar entre 18 a 83%.
No Brasil, segundo Meleti (2003), os pacientes renais crônicos em geral,
recebem tratamento em centros especializados em hemodiálise, dos quais a
maioria é vinculada ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS).
1.3. Transplante Renal
O transplante renal é uma importante opção terapêutica para o paciente
com insuficiência renal crônica, tanto do ponto de vista médico, quanto social
ou econômico. Ele está indicado quando houver insuficiência renal crônica em
fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica
(pré-emptivo).
O transplante renal pode ser oferecido para todos os candidatos a renais
crônicos dialíticos, mas particularmente, para pacientes diabéticos a fim de
reduzir a incidência de complicações vasculares, cardíacas, oculares e
neurológicas próprias do diabetes e para crianças com idade inferior a 10 anos,
procurando
evitar
prejuízo
no
crescimento,
osteodistrofia
renal
e,
principalmente, para contornar as dificuldades técnicas inerentes aos
procedimentos dialíticos nas crianças. (OLIVEIRA et al., 2005).
1.4. Qualidade de vida do paciente com DRC
Segundo Almeida e Meleiro (2000), a DRC e seu tratamento
representam um estresse vital importante para todos os pacientes. Em um de
seus estudos, 55% dos pacientes com DRC afirmaram que lidar com a doença
foi a mais difícil experiência emocional de suas vidas. Esses pacientes
precisam lidar com situações de dificuldades profissionais, em geral,
abandonam o emprego e se torna dependentes do INSS, implicando na queda
da renda mensal, alterações da imagem corporal, queda no interesse sexual,
além do medo da morte.
15
Pacientes com DRC podem apresentar como comorbidade transtornos
alimentares, devido à dieta e às restrições hídricas durante o tratamento, o que
também pode resultar em alterações comportamentais e não adesão ao
tratamento. Sendo assim, estresse, ansiedade e depressão são comuns nestes
pacientes e implicam no comprometimento da qualidade de vida.
Com o agravamento e progressão da insuficiência renal, as alterações
metabólicas do estado urêmico se manifestam, comprometendo o sistema
cardiovascular, gastrointestinal, hematopoiético, imunológico, nervoso e
endócrino. As indicações clínicas absolutas para iniciar a TRS são a pericardite,
hipervolemia, hipercalemia, HAS de difícil controle, anemia, hiperfosfatemia,
osteodistrofia,
hiponatremia,
distúrbios
hemorrágicos
e
neuropatia
(GRASSMANN et al., 2005).
Pacientes com DRC em hemodiálise, muitas vezes, têm sinais e
sintomas relacionados a comorbidades pré existentes ou adquiridas com o
agravamento da doença. Os mais frequentes são os distúrbios eletrolíticos,
anemia, desnutrição, doença óssea, DM (JURKOVITZ et al., 2007), HAS
(NIETO et al., 2000; DRAGER et al., 2009), alterações gastrointestinais,
disturbios respiratórios (MCHNTRE et al., 2006), doenças cardiovasculares
(LONDON, 2003; WEINER et al., 2004; ZOCCALI et al., 2004), alterações
neurológicas (BROUNS et al., 2004) e distúrbios do sono (TUREK et al., 2012).
1.5. Associação dos distúrbios do sono e a DRC
A prevalência de distúrbios do sono em pacientes com DRC é
considerável, variando de 40% a 80%, sendo mais elevada do que na
população em geral (JUNG et al., 2010). Entre estes distúrbios destacamos a
insônia, os movimentos periódicos de pernas e a apneia obstrutiva do sono
(AOS) associada à hipoxemia noturna (BEECROFT et al., 2007).
A AOS é a doença respiratória mais importante e difundida, após a
doença pulmonar obstrutiva crônica e a asma, afetando de 3% a 7% da
população masculina e 2% a 5% da população de mulheres entre 40 e 65 anos
de idade no mundo ocidental (PUNJABI, 2008).
16
No Brasil, a prevalência de AOS é ainda maior, sendo 24,8% nos
homens e 9,6% nas mulheres, segundo um recente estudo epidemiológico
realizado na cidade de São Paulo (TUFIK et al., 2010).
A AOS é caracterizada por repetidos episódios de obstrução parcial ou
completa das vias aérea superiores durante o sono. Durante a AOS ocorre uma
redução (hipopneia) ou completa interrupção do fluxo aéreo (apneia) com
duração maior que 10 segundos na presença de esforços ventilatórios e
consequente dessaturação periférica de oxigênio. Os eventos podem acontecer
em quaisquer estágios do sono, porém são mais frequentes no sono com
movimentos rápidos dos olhos (REM) e no estágio 2 do sono sem movimentos
rápidos dos olhos (NREM) (AASM, 2007). É comum observarmos nestes
pacientes a sonolência excessiva diurna, a fadiga e a depressão como
consequências dos distúrbios do sono, comprometendo ainda mais a qualidade
de vida destes pacientes.
A associação causal entre AOS e DRC ou se as duas doenças resultam
de um processo fisiopatológico comum ainda não está bem esclarecida. A
obstrução das vias aéreas superiores pode ocorrer a partir do edema localizado
na região do pescoço ou devido ao retardo da contração dos músculos
dilatadores da faringe, levando a um aumento do risco para AOS. A fraqueza
da musculatura respiratória
devido
à acidemia metabólica/acidose,
o
desequilíbrio osmótico e uma redução na depuração de catabólitos poderiam
potencialmente causar ou contribuir para a AOS (SIM et al., 2010).
O
diagnóstico
padrão
ouro
da
AOS
é
realizado
através
da
polissonografia basal noturna (PSG), que consiste na avaliação de variáveis
fisiológicas durante os estágios do sono, tais como, o padrão ventilatório, a
função cardiorrespiratória e os movimentos corporais. Na PSG, há o registro
simultâneo de variáveis do eletroencefalograma, do eletro-oculograma e do
eletromiograma para estadiamento do sono, além de registros do fluxo aéreo
nasal e ou oral, do esforço respiratório, do eletrocardiograma, da oximetria
digital de pulso, da atividade muscular de membros superiores e inferiores, do
ronco e da posição corporal (AASM, 2007).
17
2. JUSTIFICATIVA
O aumento do número de pacientes com DRC submetidos à hemodiálise
vem ganhando proporções epidêmicas em todo o mundo. O impacto negativo
associado a disfunções cardiovasculares pulmonares e distúrbios do sono já se
encontra bem estabelecido pela literatura.
A associação entre os distúrbios do sono, em particular a AOS e a DRC,
ainda não está bem esclarecida, o que expande a possibilidade de novas
descobertas para prevenção, diagnóstico e tratamento da AOS, melhorando a
qualidade vida e reduzindo a morbi-mortalidade. O que justifica o presente
estudo.
18
3. OBJETIVOS E HIPÓTESE
3.1. Objetivo
O presente estudo envolvendo pacientes com DRC foi projetado com
quatro objetivos principais:
(1) Avaliar os efeitos da hemodiálise sobre os parâmetros fisiológicos do
sono e determinar a prevalência e a gravidade dos distúrbios do sono;
(2) Determinar o comportamento da atividade do sistema nervoso
autonômico simpático e parassimpático por meio da análise da variabilidade da
frequência cardíaca;
(3) Detectar a colapsabilidade das vias aéreas superiores, como um
indicador de risco para a AOS;
(4) Avaliar os níveis de depressão, ansiedade, estresse e qualidade de
vida.
3.2. Hipótese
Nossa hipótese é que o ganho de peso devido à sobrecarga de volume,
observado no período interdialítico irá influenciar o grau de colapsibilidade das
vias aéreas superiores devido ao estreitamento predispondo à oclusão da via
aérea superior durante o sono.
19
4. MATERIAIS E MÉTODO
4.1. Desenho do estudo
Estudo prospectivo, consecutivo, duplo-cego, do tipo ensaio clínico
randomizado controlado para investigar a qualidade do sono, a presença de
sonolência excessiva diurna, o risco para apneia do sono e a qualidade de vida
em pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise.
20
4.2. Considerações éticas
O estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos estabelecidos
na Declaração de Helsinque 1961 (revista em Hong Kong, em 1989, e em
Edimburgo, na Escócia, em 2000) e em conformidade com as Diretrizes e
Normas Reguladoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho
Nacional de Saúde do Ministério da Saúde brasileiro, instituída em outubro de
1996.
Este protocolo recebeu a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos da Universidade Nove de Julho (Brasil), sob o processo
nº. 368856/2010 e está registrado junto a Organização Mundial da Saúde sob o
número Universal Trial Number (UTN) U1111-1127-9390 e o Registro Brasileiro
de Ensaios Clínicos (Rebec RBR-7YHR4W).
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, tendo a permissão para se retirar do estudo a qualquer momento,
sem consequências negativas. Todos os procedimentos do estudo foram
confidenciais.
4.3. Sujeitos
Os participantes foram convidados do Centro de Nefrologia Zona Norte
(São Paulo, Brasil) e encaminhados ao Laboratório do Sono da Universidade
Nove de Julho (São Paulo, Brasil), sendo recrutados consecutivamente e
selecionados pela elegibilidade de acordo com o protocolo proposto, no
período de março de 2012 a abril de 2013.
Os critérios de inclusão foram pacientes de ambos os sexos, com idade
entre 18 e 80 anos, com DRC em hemodiálise e candidatos ao transplante
renal, com nível cognitivo suficiente para entender os procedimentos e seguir
as instruções do termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos
pacientes com doença maligna ativa, uso abusivo de álcool e ou drogas ilícitas,
demência ou tratamento de doenças psiquiátricas que conduzem a uma
incapacidade de fornecer consentimento informado.
21
Dos 310 pacientes que preencheram os critérios de inclusão e foram
incluídos em nosso estudo, 96 pacientes foram excluídos por recusa, doença
intercorrente, distúrbios psiquiátricos ou disfunção cognitiva e morte.
4.4. Aleatorização
Após a avaliação inicial e conformidade com os critérios de elegibilidade,
os participantes foram aleatorizados em dois grupos de intervenção (pacientes
que realizam hemodiálise diurna e hemodiálise noturna) e o grupo controle
(não DRC submetidos a diálise).
Os números da aleatorização foram gerados usando uma tabela de
aleatorização em um escritório central. Foram utilizados envelopes opacos,
numerados e selados, para garantir a confidencialidade. Havia em cada
envelope uma placa estipulando a qual grupo o paciente seria alocado. Todos
os pacientes foram submetidos a um protocolo de aleatorização que atendia
aos critérios de elegibilidade.
4.5. Cegamento
Os dados de base foram coletados antes da aleatorização. Os
resultados após a intervenção foram manipulados de forma cega pelos
avaliadores, assessores e coordenadores. O cegamento foi mantido em todas
as etapas da pesquisa.
4.6. Cálculo amostral
De acordo com as conclusões de um estudo epidemiológico publicado
anteriormente (TUFIK et al., 2010) onde a proporção de adultos com um índice
de apneia/hipopneia (IAH) ≥ 15 correspondeu a 16,9% da população brasileira
e de outro estudo (SIM et al., 2010) mostrando que 50% dos pacientes com
DRC em hemodiálise convencional (3 vezes por semana, 4 horas por sessão)
apresentavam um IAH ≥ 15, o tamanho da amostra foi calculado em 57
pacientes, com um α = 0,05 e um β = 90% (teste de poder).
22
4.7.Análise estatística
Os dados descritivos e numéricos foram relatados como média ± desvio
padrão (dp) ou como porcentagem quando for o caso. As comparações entre
os grupos (causa da DRC) sobre as variáveis contínuas foram realizadas
utilizando o teste ANOVA. O teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato
de Fisher (quando indicado) foram utilizados para comparar proporções (dados
categóricos) entre os grupos. O teste de Pearson ou coeficientes de correlação
de Spearman foram calculados para avaliar a relação entre as variáveis
contínuas, dependendo do tipo da distribuição de dados. O nível de
significância estatística foi estipulada em 5% (p <0,05) para todos os testes. Foi
utilizado para a análise de dados o software estatístico SPSS versão 22 (IBM,
Chicago, IL, EUA).
4.8.Protocolo de Estudo
Este estudo envolveu 214 pacientes com DRC em hemodiálise em um
único centro médico. Todos os pacientes realizam regularmente hemodiálise
quatro horas por dia ou noite, três vezes por semana.
As variáveis demográficas e clínicas, como comorbidades, tempo de
diálise e etiologia da doença renal foram obtidos dos prontuários médicos dos
pacientes. Todos os sujeitos submetidos a este protocolo se encontravam
clinicamente estáveis.
4.8.1.Avaliação Clínica
A avaliação clínica foi realizada por um médico e um fisioterapeuta,
incluindo anamnese clínica, verificação do peso corporal (kg) e altura (m),
através de uma balança eletrônica (modelo 200/5, Welmy Indústria e Comércio
Ltda, São Paulo, Brasil), cálculo do indice de massa corpórea (IMC) pela
fórmula peso/altura2 (WHO, 2000).
23
Também foram verificadas as frequências cardíaca e respiratória e
aferida a pressão arterial periférica. Os valores bioquímicos, as condições
patológicas associadas, os valores laboratoriais, a duração da terapia de
diálise, as comorbidades e a etiologia da doença renal foram obtidas a partir de
prontuários.
4.8.2. Circunferências da cintura e do pescoço
A mensuração das circunferências foi realizada com os pacientes em
posição anatômica, utilizando uma fita métrica não elástica, paralela ao solo,
com precisão de 0,1cm. As verificações foram realizadas com uma fita métrica
(7 mm de largura). Os locais para as medições foram normalizados. O
perímetro da cintura foi medido no ponto médio entre a borda inferior da última
costela e da crista ilíaca e a circunferência do pescoço foi medida
horizontalmente sobre a cartilagem cricóide (GABRIELSEN et al., 2011).
4.8.3. Cirtometria do Tórax e abdômen
A cirtometria abdominal e cérvico-torácica foram realizadas para avaliar
a expansibilidade do tórax e abdômen e definir o índice diafragmático. A
mensuração foi realizada pela fixação do ponto zero da fita métrica na região
anterior do tórax no nível a ser medido (axilar, xifóide, ou abdominal) e a outra
extremidade da fita colocada sobre o mesmo ponto fixo. A fita envolveu todo o
perímetro do tórax ou abdômen com uma pressão máxima possível para evitar
a interferência de estruturas moles nas medições. A amplitude de movimento
foi observada na fase inspiratória e expiratória máxima (COSTA et al., 2003).
4.9.Testes de função pulmonar
4.9.1. Espirometria
Os testes de função pulmonar foram realizados durante o dia, com o
paciente sentado em posição confortável, com o corpo ereto e os membros
24
superiores sem suporte. Foi utilizado o espirômetro Koko PFT System versão
4.11 (NSPIRE Saúde, Inc, Louisville, CO, EUA), de acordo com as diretrizes
para a execução de testes de função pulmonar, estabelecidas pela Sociedade
Brasileira de Pneumologia (PEREIRA, 2002) e European Respiratory Society
(QUANJER et al.,1993). Todos os exames foram realizados por um técnico
competente, obtendo a necessária cooperação dos sujeitos, de forma
adequada, garantindo resultados precisos e reprodutíveis. O espirômetro foi
calibrado antes de cada bateria de exames, utilizando uma seringa de 3 litros
(PEREIRA, 2002).
4.9.2. Análise da Mecânica Respiratória
As
pressões
máximas
inspiratórias
e
expiratórias
constituem
fisiologicamente o teste mais adequado na determinação da força muscular
ventilatória. A pressão inspiratória máxima é um indicador da capacidade de
ventilação e do desenvolvimento de insuficiência respiratória. A sua verificação
é indicada para a avaliação do grau de anormalidade e monitorizarão do
enfraquecimento dos músculos inspiratórios na progressão de determinada
doença (MAGNANI e CATANEO, 2007). Os testes foram realizados no mesmo
dia das espirometrias, em ambiente tranquilo, com os pacientes sentados
confortavelmente, respirando com calma e em repouso, com o tronco em um
ângulo de 90 graus em relação às coxas (PEREIRA, 2002).
4.10. Avaliação do sono
4.10.1. Questionário clínico de Berlim
É composto por dez itens organizados em três categorias, sendo ronco e
apnéia (5 itens), sonolência diurna (4 itens), HAS e obesidade (1 item),
qualquer resposta marcada é considerada positiva. A pontuação é dividida em
categorias, onde a categoria 1 é considerada positiva quando há duas ou mais
respostas positivas nos itens 1 a 5.
A categoria 2 é positiva quando há duas ou mais respostas positivas
para números 6 a 8 e a categoria 3 considerada positiva quando a resposta ao
25
ítem 9 é "sim" ou um IMC igual ou maior do que 30 kg/m2. Duas ou mais
categorias positivas indicam alto risco (NETZER et al., 1999).
4.10.2. Escala de sonolência de Epworth (ESE)
Esta escala é utilizada como um método simples para verificar a
intensidade da sonolência diurna em adultos, baseada em questões referentes
a situações envolvendo atividades da vida diária em ocorrência de sonolência
diurna. Os indivíduos são orientados a classificarem de 0 a 3 a probabilidade
de adormecer em oito situações cotidianas, sendo que zero é nenhuma chance
de cochilar, 1 pequena chance de cochilar, 2 moderada chance de cochilar e 3
alta chance de cochilar (JOHNS, 1991).
4.10.3. Polissonografia basal noturna
Os pacientes foram encaminhados ao laboratório do sono da
Universidade Nove de Julho- UNINOVE. Os exames de PSG (monitorização
padrão – nível 1) foram realizados no dia intradiálitico. Foi utilizado o sistema
ambulatorial de análise de sono modelo Embla Somnologica Studio – EMBLA
A10, versão 3.1.2. (Flaga hf. Medical Devices, Islândia).
Foram registrados os sinais de eletroencefalograma (C4-A1, O2-A1 e
seus eletrodos substitutos C3-A2 e O1-A2), eletro-oculograma (E1-A2 e E2A2), eletromiografia submentoniana e tibial anterior, eletrocardiograma,
saturação periférica de oxigênio através de oximetria digital de pulso, fluxo
aéreo nasal (cânula nasal), esforço ventilatório (cintas torácicas e abdominais
do modelo Xtrace), sensor de ronco e posição corporal. Os pacientes foram
orientados a permanecer tranquilos de forma a adormecerem naturalmente,
como se estivessem em casa. Durante todo o período do exame, os sinais
foram gravados continuamente e os pacientes foram acompanhados por um
experiente técnico em PSG.
A leitura dos exames foi efetuada manualmente, época por época, por
um técnico analista especializado, de acordo com as Diretrizes da American
Academy of Sleep Medicine – AASM (AASM, 2007) e critérios da Associação
26
Brasileira de Sono. As PSG’s foram revistas e laudadas por um médico
especialista em Medicina do Sono do laboratório de sono da UNINOVE.
4.11. Teste da pressão expiratória negativa (PEN)
O teste da PEN foi conduzido antes e depois das sessões de
hemodiálise, através da administração de uma pressão negativa na boca
durante a expiração. Este é um teste prático realizado durante a vigília e requer
pouca cooperação do paciente. Na ausência de limitação de fluxo expiratório, o
aumento no gradiente de pressão entre os alvéolos e as vias aérea superiores
abertas, causado pela PEN, resulta em um aumento do fluxo expiratório.
A PEN foi gerada pelo amplificador de ar (ExAir modelo 120021,
Cincinnati, OH, EUA), acoplado a um tanque de ar comprimido através de uma
válvula solenóide operada eletricamente (modelo 95004, Norgren Ltd;
Vimercate, MI, Itália) ativado automaticamente no início da expiração e mantido
aberto durante 2s pelo software de controle. Um pneumotacógrafo (Hans
Rudolph modelo 3830; Kansas, MO, EUA) foi ligado ao amplificador de ar e o
bocal para medir o fluxo de ar com os transdutores de pressão (PCLA02X5;
Sensortechnics GmbH, Puchheim, Alemanha). A pressão na boca foi medida
por transdutores de pressão (PCLA0050; Sensortechnics GmbH, Puchheim,
Alemanha). O ajuste da pressão negativa PEN em 10 cm de H2O é obtido
através da oclusão do pneumotacógrafo com uma rolha e ajustando o fluxo de
ar comprimido pelo amplificador de ar.
Cada manobra da PEN foi realizada pelo menos dez vezes, após quatro
ciclos de respiração normal. Os testes foram realizados uma vez com o
indivíduo sentado confortavelmente e novamente em decúbito dorsal em uma
maca. Em ambas as posições teve-se o cuidado de manter o conforto dos
pacientes, com o pescoço em uma posição neutra, uma vez que está
documentado na literatura que a posição da cabeça exerce uma influência na
colapsibilidade da via aérea superior (ISONO et al.,2004).
Todas as manobras foram realizadas com os pacientes acordados e
usando um clipe nasal. Os sinais de pressão e fluxo de ar na boca foram
filtrados e amostrados a 200 Hz. Ambos os sinais digitais foram exibidos em
tempo real no monitor e armazenados no computador de análise. A análise dos
27
sinais e o controle da válvula solenóide foi realizada utilizando o software
LabVIEW 8.2 (National Instruments), desenvolvido pelo National Research
Council, Instituto de Biomedicina e Imunologia Molecular "A. Monroy”, Itália.
A aplicação da PEN durante a expiração produz um pico de fluxo
imediato seguido por uma queda repentina de um grau variável. A
colapsabilidade das vias aéreas superiores deve ser avaliada medindo a queda
de fluxo (Δ), expresso em porcentagem, imediatamente após a administração
do PEN. Para evitar reações reflexas e voluntárias ao estímulo PEN, a
avaliação é realizada nos primeiros 200 ms de administração da pressão
negativa na boca.
A colapsibilidade das vias aéreas superiores também foi avaliada
medindo o V0.2 imediatamente após a administração da PEN. Estes valores
foram expressos como a percentagem do volume inspiratório médio dos três
ciclos respiratórios anteriores a administração da PEN. Os volumes medidos
foram aceitos somente quando as diferenças entre a inspiração e a expiração,
para cada um dos três ciclos anteriores, apresentaram valores menores que
10%. Os valores de V0.2 e Δ(%) serão calculados como a média de quatro
verificações. As avaliações do grau de colapsibilidade da via aérea superior
são verificadas no volume expiratório 0,2s (porcentagem do volume inspiratório
média dos três ciclos anteriores de aplicação de PEN), e como fluxo (Δ),
expressa como a porcentagem de pico de fluxo (ROMANO et al., 2011).
4.12. Avaliação do sistema nervoso autonômico
O sistema Nerve-Express é baseado em um software totalmente
automático e não-invasivo projetado para a avaliação quantitativa da atividade
nervosa autonômica, com base na análise da variabilidade da freqüência
cardíaca. Este sistema baseia-se em um método de clusterização da relação
entre a atividade nervosa simpática e parassimpático, através de algoritmos
específicos e uma nova abordagem baseada na teoria de Marvin Minsky.
O Nerve-Express proporciona uma avaliação objetiva e confiável em
tempo real do comportamento do sistema nervoso autônomo durante o teste
ortostático e a manobra de Valsalva combinada com a respiração profunda. Um
sensor de sinal será ligado ao tórax por uma cinta elástica e acoplado com o
28
programa de software do Nervo-Express, que recolhe e armazena os dados. A
modalidade do exame é a prova ortostática, em que o paciente passa da
posição supina para a posição ortostática (TERECHTCHENKO et al., 2003).
4.13. Inventário de Sintomas de Stress para Adultos (LIPP)
Para avaliar a presença de stress foi utilizado o inventário de sintomas
de stress para adultos LIPP que é baseado em um modelo de quatro fases do
estresse e suas manifestações no sistema somático e domínios cognitivos. Na
fase inicial do estresse, que é chamado a fase de alerta, o organismo faz um
esforço maior para se preparar para lidar com o fator gerador de estresse. Esta
fase é considerada uma fase positiva de estresse, importante devido aos
ajustes às exigências ambientais.
A segunda fase é chamada de resistência e ocorre quando um fator
gerador de estresse crônico exige enfrentamento por um longo período de
tempo. Esta fase está associada à fadiga, a percepção da exaustão e perdas
cognitivas. As próximas fases, denominadas de quase exaustão e exaustão
são conseqüências da quebra de resistência e perda de capacidade de
adaptação. Durante essas fases podem-se observar importantes alterações no
sono, no trabalho e libido, além de sintomas de ansiedade e depressão
(ROSSETTI et al., 2008).
4.14. Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (HAM-A)
A depressão é o termo usado para descrever uma síndrome clínica, em
que existem vários sinais e sintomas particulares. A depressão pode ocorrer
como uma manifestação primária do humor, associados a doenças clínicas
sistêmicas, outros distúrbios psiquiátricos ou distúrbios decorrentes do uso de
substâncias psicoativas.
As escalas de depressão surgem como ferramentas úteis para avaliar a
gravidade da depressão, servindo para traduzir fenômeno clínico em
informação objetiva e quantitativa. Além de caracterizar a intensidade da
29
depressão, essas escalas servem para avaliar a resposta ao tratamento,
quando aplicado antes, durante e após a intervenção terapêutica.
Dentro deste contexto, as escalas de avaliação da gravidade da
depressão, cuja primeira data é do século passado, é dividida em faixas, de
auto-avaliação, hetero e misturado, envolvendo auto e observador (FARIES et
al., 2000).
A Escala de Hamilton para Depressão (HAM-D) foi a primeira escala de
hetero-avaliação, projetada e desenvolvida por Hamilton no final dos anos 50.
Atualmente, é a escala de depressão mais utilizada e provavelmente a mais
importante a ser considerada como "padrão ouro" na avaliação da gravidade da
depressão em comparação com novas escalas de avaliação, a fim de verificar
a confiabilidade destes.
Esta escala é composta por 14 itens que dizem respeito ao
comportamento observado. A pontuação total reflete o estado geral de
ansiedade do paciente, onde os aspectos considerados pela escala de
avaliação são os de humor, da cognição, de comportamento, de atenção e de
sintomas somáticos, e para além de outros sintomas, a pontuação entre 0 e 17,
são considerados normais, entre 18 a 25 moderada e de 26 a 30 grave, mais
de 30 são raras, mas mostram um estado grave de ansiedade (HAMILTON,
1967).
4.15. Inventário de Depressão de Beck
É utilizada para avaliar a presença de depressão, sendo composto por
21 itens. A escala varia de 0 a 3, incluindo atitudes, sintomas depressivos e
idealização suicida. As notas de corte menores que 11 são um indicativo de
depressão mínima, de 12 a 19, depressão ligeira a moderada, de 20 a 35,
depressão moderada e de 36 a 63, depressão grave (KIMMEL et al., 2000;
MYAZAKI et al., 2010).
4.16. Qualidade de vida
30
Os pacientes com DRC podem desenvolver distúrbios alimentares,
devido à dieta e restrições de entrada de água durante o tratamento, o que
também pode resultar em um comportamento disfuncional e abandono do
tratamento. Assim o estresse, a ansiedade e a depressão são comuns entre
esses pacientes e implicam uma redução da qualidade de vida. Foi utilizado na
avaliação da qualidade de vida, o questionário Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36). Este é composto de 36 questões
agrupadas em oito domínios, sendo elas aspectos físicos, limitações funcionais
devido à saúde física, dor corporal, percepção geral de saúde, funcionamento
social e limitações de funções devido a problemas emocionais, vitalidade e
saúde mental (CICONELLI et al.,1999; LACSON et al., 2010).
4.17. Hemodiálise
As sessões de hemodiálise nestes pacientes são realizadas três vezes
por semana, com duração de 4 horas de sessão, com um fluxo de sangue a
250-mL/min e 500-mL/min de fluxo dialisado, utilizando bicarbonato tamponado
com concentração de cálcio ionizado 1,25 mmol/L, a uma temperatura de
diálise 36,5Cº e 17-L Polyflux dialisador (PARK et al., 2013). A quantidade de
ultra filtração para cada sessão de hemodiálise é decidida pelo peso seco
individual, fixado antes da sessão. Durante o desenrolar das sessões, os
pacientes podem alterar a medicação ou iniciar novas drogas, especialmente
agentes antiplaquetários, inibidores da enzima conversora da angiotensina,
antagonistas dos receptores da angiotensina II, bloqueadores dos canais de
cálcio e beta-bloqueadores.
4.18. Controle de qualidade
Para assegurar a qualidade dos dados, os fisioterapeutas e os médicos
responsáveis pela coleta de dados receberam treinamento específico. Um
monitoramento externo periódico foi realizado para verificar a aplicação
adequada da metodologia na realização de exames e coleta de dados.
5.
RESULTADOS
31
5.1.
Artigo 1
Cardiovascular risk and mortality in end-stage renal disease patients
undergoing dialysis: sleep study, pulmonary function, respiratory mechanics,
upper airway collapsibility, autonomic nervous activity, depression, anxiety,
stress and quality of life: A prospective,
double blind,randomized,controlled
clinical trial. Submetido a BMC Nephrology 2013;
O presente estudo envolvendo pacientes com DRC foi projetado com
quatro objetivos principais: (1) avaliar os efeitos da hemodiálise sobre os
parâmetros fisiológicos do sono e determinar a prevalência e a gravidade dos
distúrbios do sono, (2) determinar o comportamento da atividade do sistema
nervoso autonômico simpático e parassimpático por meio da análise da
variabilidade da frequência cardíaca, (3) detectar a colapsabilidade das vias
aéreas superiores, como um indicador de risco para a AOS e (4) avaliar os
níveis de depressão, ansiedade, estresse e qualidade de vida.
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Figure 2. Schematic representation of the negative expiratory pressure apparatus.
55
5.2.
Artigo 2
Sleep, depression and quality of life in end-stage renal disease
undergoing hemodialysis: Case report. Submetido a revista Clinical and
Experimental Medical Letters.
Este artigo teve como objetivo descrever as variáveis fisiológicas do
sono, a presença de depressão e a avaliação da qualidade de vida de um
paciente jovem com insuficiência renal crônica, submetido ao tratamento
hemodialítico em fila para transplante renal.
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
5.3.
Resultados não publicados
5.3.1. Artigo 3
Daytime sleepiness, risk for obstructive sleep apnea and quality of life in
end-stage renal patients under hemodialysis in a real practice.
O presente estudo teve como objetivo verificar a presença de sonolência
diurna excessiva, o risco para a apnéia obstrutiva do sono e qualidade de vida
de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise.
Introdução: A taxa de prevalência de distúrbios do sono em pacientes
com doença renal crônica (DRC) varia de 40% a 80%, que é maior do que os
da população em geral. Muitas vezes, estes pacientes apresentam sonolência
excessiva diurna, fadiga e depressão como consequência de distúrbios do
sono que afetam sua qualidade de vida e sobrevivência. O presente estudo
teve como objetivo verificar a presença de sonolência diurna excessiva, o risco
para a apnéia obstrutiva do sono e qualidade de vida de pacientes com doença
renal crônica em hemodiálise.
Pacientes e Métodos: Foram avaliados 214 pacientes no período de
março 2012 a abril de 2013, submetidos a hemodiálise em um único centro de
nefrologia da cidade de São Paulo. As variáveis demográficas e clínicas, como
comorbidades, tempo de diálise, etiologia da doença renal foram obtidos dos
prontuários médicos.Todos os pacientes foram avaliados por um especialista
médico e um fisioterapeuta, antes do início das sessões de hemodiálise.
Para avaliar a presença de sonolência excessiva diurna foi aplicada a
escala de sonolência de Epworth. O questionário clínico de Berlim foi utilizado
para verificar o risco de AOS e o questionário SF-36 para avaliar a qualidade
de vida dos pacientes.
68
Resultados: Dos 214 pacientes envolvidos no estudo, 59% eram do
sexo masculino, com média de idade de 57 anos. As variáveis demográficas e
exames físicos estão apresentados na Tabela 1. Os dados laboratoriais e as
causas da DRC se encontram na Tabela 2.
Dentre as principais comorbidades encontramos a DM (45%), a HAS
(79%), as doenças cardiovasculares (5%), o HIV (3,2%), a hepatite C (2, 8%),
cancer (1,9%) e obesidade (8,8%).
Os resultados do questionário SF-36 foram apresentados na Tabela 3.
Os valores médios para os componentes físicos foram de 48,7 ± 20,9
(referência 16-58) e para o componente mental foi de 43,29 ± 14,2 (referência
17-68).
Em relação à avaliação da sonolência diurna e o risco de AOS, cento e
setenta pacientes responderam aos questionários. Para a sonolência diurna
107 pacientes (63%) apresentaram uma pontuação ≥ 10 na escala de
sonolência de Epworth, enquanto 63 pacientes tiveram uma pontuação ≤ 9
pontos. Não houve correlação entre os escores de sonolência diurna e idade,
tempo de hemodiálise ou outra variável avaliada.
De acordo com o questionário clínico de Berlin, trinta e três pacientes
apresentaram baixo risco para a AOS, enquanto 137 pacientes (80%) um alto
risco Tabela 4 .
69
70
71
5.3.2. Artigo 4
Sleep study in patients with chronic kidney disease undergoing
hemodialysis. Preliminary results.
O objetivo do estudo foi descrever as variáveis fisiológicas do sono, a
presença de depressão e qualidade de vida de pacientes com insuficiência
renal crônica em hemodiálise.
Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde
pública em todo o mundo e sua incidência tem aumentado, em parte, pelo
aumento da expectativa de vida e aumento do número de casos de diabetes
mellitus e hipertensão. Distúrbios do sono são comuns em pacientes com
insuficiência renal e é mais prevalente em pacientes com doença renal em
estágio final do que na população geral. Pacientes com doença renal crônica,
muitas vezes estão sob estresse constante.
Os tratamentos de diálise alteram a rotina e a realização de atividades
da vida diária, geralmente levando a distúrbios de humor, ansiedade,
depressão e qualidade de vida danificada. O objetivo do estudo foi descrever
as variáveis fisiológicas do sono, verificar a presença de depressão e qualidade
de vida de pacientes com DRC submetidos a hemodiálise.
Pacientes e métodos: O estudo contou com a participação de 5
pacientes que preencheram os critérios de elegibilidade, encaminhados ao
laboratório do sono da Universidade Nove de Julho - UNINOVE. A PSG foi
realizada no período intradialítico. A aplicação dos questionarios ESE, SF-36 e
questionário clínico de Berlim foi pela manhã seguinte ao exame.
Resultados: A Tabela 1 apresenta a características clínicas e
demográficas enquanto que as variáveis polissonográficas são demonstradas
na Tabela 2. A escala de sonolência de Epworth apresentou uma pontuação
média de 15 pontos (11-18).
72
Os cinco pacientes apresentaram o resultado positivo para o
questionário clínico de Berlin positivo para todas as categorias. Em relação ao
Inventário de Depressão de Beck, os pacientes tiveram uma pontuação média
de 22,8 (moderado).
A partir dos valores do SF-36, foi possível verificar uma redução de
valores para os componentes físicos (45,6) e mentais (41,9). Os resultados
obtidos para cada domínio avaliado pelo questionário foram de 30 ± 12,7 para
a capacidade funcional, 45 ± 20,9 para limitação física, 59 ± 36,5 para a dor,
48,4 ± 14 para o estado geral de saúde, 56 ± 8,9 para 27,8 ± vitalidade, 10,5
para o aspecto social, 40 ± 28 para limitação emocional e 44 ± 9,4 para a
saúde mental.
73
74
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como limitações deste estudo, destacamos o efeito da primeira noite de
exame no laboratório o que pode comprometer a eficiência do sono, porém
justificável devido ao alto custo do procedimento, pouca disponibilidade de
laboratórios e dificuldade de deslocamento dos pacientes. Fato este, observado
pelo considerável número de pacientes que se recusaram a realizar a PSG no
laboratório, alegando alguma intercorrência médica e ou dificuldade de
deslocamento.
A característica clinica e demográfica de nossa população é bastante
semelhante à descrita na literatura, ressaltando o predomínio de pacientes com
HAS como doença de base.
Em relação à sonolência excessiva diurna, observamos uma grande
prevalência, apesar da subjetividade da avaliação. Entretanto, os instrumentos
utilizados têm se mostrado fidedignos ao padrão ouro de avaliação que é a
PSG.
Ao analisarmos o risco para AOS, através do questionário clínico de
Berlim, foi observado um considerável número de pacientes apresentando alto
risco, principalmente quando analisamos a associação da DM e a HAS.
Quando avaliamos os aspectos da qualidade de vida, observamos um
comprometimento em todos os domínios físicos e mentais, o que favorece a
não adesão ao tratamento de uma forma correta por boa parte dos pacientes.
Ao final deste estudo, foi observada uma significativa presença de ronco
e elevada prevalência de AOS graves na amostra inicial de cinco pacientes
com DRC submetidos a hemodiálise, verificados através da PSG.
Com a realização deste estudo, observamos possibilidades para novas
investigações quanto ao uso do suporte ventilatório não invasivo durante o
sono em pacientes com DRC submetidos à hemodiálise, o que pode melhorar
a
qualidade
do
sono,
bem
como
diminuir
o
risco
para
doenças
cardiovasculares, que é a principal causa de morbi-mortalidade desta
população.
75
7. REFERÊNCIAS USADAS NA CONTEXTUALIZAÇÃO
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revisão. Jornal Bras. de Nefr. v.22, n.1, p.192-200, 2000.
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79
8. ANEXOS
8.1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – CoEP
80
8.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Participação em
Pesquisa Clínica:
Nome do Voluntário:______________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone para contato:______________Cidade:_________CEP:___________
E-mail: _________________________________________________________
As Informações contidas neste documento foram fornecidas pelo Centro de
Nefrologia Zona Norte (Cene Norte) e o Laboratório de Sono da Universidade
Nove de Julho – Uninove (São Paulo) objetivando esclarecimento dos
procedimentos que serão realizados e firmar acordo escrito mediante o qual, o
sujeito
voluntário
da
pesquisa autoriza
sua
participação com pleno
conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá,
com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação.
1.Título do Estudo:
“ESTUDO DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA
EXCESSIVA, RISCO DE APNÉIA DO SONO E QUALDIADE DE VIDA EM
PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE”.
2.Objetivo:
Esta pesquisa tem o objetivo de estudar a qualidade do sono em
pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. Também será estudada
a existência de sonolência diurna, risco de apneia e a qualidade de vida em
pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise.
81
3. Justificativa:
Os pacientes portadores de insuficiência renal crônica que realizam
constantemente hemodiálise geralmente apresentam uma série de alterações
metabólicas e nutricionais como anemia, hipertensão arterial severa, diabetes,
alterações do sono, ansiedade, estresse, depressão e conseqüentemente têm
a qualidade de vida é comprometida, portanto, justifica-se um estudo com
estas pessoas. A realização desta pesquisa permitirá a verificação da
presença destas alterações contribuindo em muito para o desenvolvimento
científico inicialmente em pacientes que apresentam insuficiência renal e,
posteriormente em outras pessoas.
4. Procedimentos:
Os sujeitos da pesquisa serão submetidos inicialmente a uma consulta
médica com exames clínicos objetivo e aplicação de questionários para a
verificação da presença de alterações do sono e verificação da qualidade de
vida. A coleta de dados será de forma totalmente anônima. Após a consulta
médica, os participantes deste estudo realizarão as provas de função pulmonar
também conhecida como espirometria, o teste de força dos músculos da
respiração, o teste de pressão negativa expiratória na boca para avaliar a
possibilidade do fechamento da garganta durante a noite quando estiverem
dormindo.
O questionário de qualidade de vida é composto por 36 perguntas que
avaliam o desempenho das atividades de vida diária, a capacidade de cuidar
de si, de se vestir, de tomar banho e subir escadas, Também serão avaliados
os aspectos físicos no desempenho das atividades diárias e ou profissionais, a
presença ou não de dor, o estado geral de saúde, a vitalidade e alguns
aspectos sociais e emocionais.
Utilizaremos o Questionário de Sono de Berlin e a Escala de Sonolência de
Epworth para vermos a qualidade do sono e a presença de sonolência durante
o dia e um questionário para ver a presença de estresse ou não, chamado de
questionário de LIPP. Depois da consulta e da aplicação dos questionários, os
pacientes serão convidados a realizar o exame do sono durante a noite no
laboratório de sono da UNINOVE.
82
Na Clinica de Nefrologia Zona Norte será realizada a avaliação clínica e a
aplicação dos questionários. Os outros exames serão realizados no laboratório
de sono da UNINOVE, com o paciente sentado em posição cômoda, por meio
de um equipamento que não causa dor ou desconforto algum ao paciente.
Durante a realização destes exames haverá a presença de um fisioterapeuta
acompanhando os pacientes participantes da pesquisa e de um técnico
responsável pela realização dos exames.
Para a realização do exame do sono, os pacientes deverão dormir uma noite
toda no laboratório de sono. Durante a noite da realização do exame eles
serão acompanhados por um técnico especializado em polissonografia. Tratase de um exame não invasivo e que não causa desconfortos aos pacientes.
Neste exame verificamos como se comporta a respiração do paciente durante
o sono e se ele apresenta movimentos das pernas. Os pacientes serão
orientados a ficarem de uma maneira mais relaxada possível, tranqüilos e que
adormeçam naturalmente como se encontrassem em casa. Este exame já é
comum em todo o mundo e não causa dor ou desconforto aos pacientes e os
riscos são mínimos.
5.Desconforto ou Riscos Esperados: Os exames do sono e aplicação de
questionários não causam desconfortos aos pacientes, não oferecem riscos e
serão realizados sempre por pessoal técnico competente e capacitado e sob a
supervisão médica do Dr. Sergio Roberto Nacif e do Prof. Luis Vicente Franco
de Oliveira e do fisioterapeuta Israel dos Reis dos Santos. Estes
procedimentos são conhecidos na área de saúde e são de rotina hospitalar.
6. Informações: O voluntário da pesquisa tem garantia que receberá
informações e respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer
dúvida quanto aos exames a serem realizados, sobre os riscos prováveis e
benefícios bem como de outros assuntos relacionados com pesquisa. Também
os pesquisadores assumem o compromisso de proporcionar informação
atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a vontade do
indivíduo em continuar participando.
83
7. Métodos Alternativos Existentes: Para a realização da presente pesquisa
não existem métodos alternativos. Todos os exames propostos são
consagrados na literatura médica e fazem parte da rotina de avaliação clínica
para pacientes que apresentam estas disfunções.
8. Retirada do Consentimento: o voluntário tem a liberdade de retirar seu
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem
qualquer prejuízo e ou obrigação.
9. Aspecto Legal: Este termo de consentimento livre e esclarecido foi
elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa
envolvendo seres humanos atendendo à Resolução n.º 196, de 10 de outubro
de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde – Brasília –
DF.
10. Garantia do Sigilo: Os pesquisadores asseguram a privacidade dos
voluntários quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, sendo
divulgados única e exclusivamente com finalidade científica sem a identificação
dos nomes participantes.
11. Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação
na Pesquisa: Serão ressarcidas por conta dos pesquisadores envolvidos no
projeto. Quaisquer despesas com eventuais deslocamentos e outros custos.
12. Local da Pesquisa: A pesquisa será desenvolvida no Laboratório de Sono
e Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória da Universidade Nove de
Julho - UNINOVE, localizada à Av. Francisco Matarazzo, 612, CEP 05001-100,
São Paulo – SP.
12. Endereços e telefones dos Pesquisadores para Contato:
Israel do Reis dos Santos AV. Francisco Matarazzo 612, (11) 38681681.
Prof. Luis Vicente F. Oliveira Av. Francisco Matarazzo 612, (11) 38681681.
Profa. Luciana Maria Malosa Sampaio. Av. Francisco Matarazzo 612, (11)
36659325.
Doutor Sergio Roberto Nacif Av. Francisco Matarazzo 612, (11) 36659325
84
13. Consentimento Pós-Informação:
Eu, ________________________________________________, após leitura e
compreensão deste documento, chamado de termo de informação e
consentimento, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair
a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi cópia
deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa
e a divulgação dos dados obtidos neste estudo no meio científico.
* Não assine este termo se ainda tiver alguma dúvida a respeito.
São Paulo,
de
de 2.013.
Nome (por extenso):______________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
1ª via: Instituição
2ª via: Voluntário
COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO – UNINOVE
Av. Francisco Matarazzo 612 CEP
Telefones: 3665-9325 Ramal: 9310
85
8.3 Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos – Identificador RBR9k9hhv
86
87
88
89
90
91
8.4 Escala de Sonolência de Epworth
LABORATÓRIO DO SONO
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO - UNINOVE
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Nome:
Data: ________________
Qual a probabilidade de você cochilar ou adormecer nas situações apresentadas a seguir?
Ao responder, procure separar da condição de sentir-se simplesmente cansado.
Isso se refere ao seu estilo de vida normal recente. Mesmo que você não tenha feito algumas
dessas coisas recentemente, tente imaginar como elas poderiam lhe afetar.
Utilize a escala abaixo para escolher a alternativa mais apropriada para cada s
0 – Nenhuma chance (de cochilar) 1 – Pequena chance (de cochilar)
2 – Moderada chance (de cochilar) 3 – Alta chance (de cochilar)
0 – Nenhuma
chance de
cochilar
1 – Pequena
chance de
cochilar
2 – Moderada
chance de
cochilar
3 – Alta
chance de
cochilar
Sentado e lendo
(
)
(
)
(
)
(
)
Assistindo TV
(
)
(
)
(
)
(
)
Sentado, quieto em lugar publico,
sem atividade (sala de espera,
cinema, teatro, reunião)
(
)
(
)
(
)
(
)
Como passageiro de um carro,
ônibus ou trem, andando uma
hora sem parar
(
)
(
)
(
)
(
)
Deitado para descansar a tarde,
(
quando as circunstâncias permitem
)
(
)
(
)
(
)
Sentado e conversando com alguém (
)
(
)
(
)
(
)
Sentado calmamente após o almoço,(
sem ter bebido álcool
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
Se você estiver de carro, enquanto ( )
parar por alguns minuto no transito intenso
Pontuação total
EPWORTH:
(
)
92
8.5 Questionário Clínico de Berlin
LABORATÓRIO DO SONO
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO - UNINOVE
QUESTIONARIO CLÍNICO DE BERLIN
Nome:
Data: ___________________
Preencha o seu horário habitual de dormir e acordar durante a semana e nos finais de
semana:
CATEGORIA 1
1. Você ronca?
(
)Sim
(
)Não
(
)Não sei
(
)Não sei
2. Seu ronco é:
(
)Pouco mais alto que sua respiração
(
)Mais alto do que falando
(
)Muito alto que pode ser ouvido à distância
3. Com que frequência você ronca?
(
)Praticamente todos os dias
(
)3 a 4 vezes por semana
(
)1 a 2 vezes por semana
(
)Nunca ou praticamente nunca
4. Seu ronco incomoda alguém?
(
)Sim
5. Alguém notou que você pára de respirar enquanto dorme?
(
)Praticamente todos os dias
(
)3 a 4 vezes por semana
(
)1 a 2 vezes por semana
(
)Nunca ou praticamente nunca
93
CATEGORIA 2
6. Quantas vezes você se sente cansado ou com fadiga depois de acordar?
(
)Praticamente todos os dias
(
)3 a 4 vezes por semana
(
)1 a 2 vezes por semana
(
)Nunca ou praticamente nunca
7. Quando você está acordado se sente cansado, fadigado ou não se sente bem?
(
)Praticamente todos os dias
(
)3 a 4 vezes por semana
(
)1 a 2 vezes por semana
(
)Nunca ou praticamente nunca
8. Alguma vez você cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia?
(
)Sim
(
)Não
(
)Não
CATEGORIA 3
9. Você tem pressão alta?
(
)Sim
(
)Não sei
PA: _____________________ mmHg
10. IMC: _________________ Kg/m
2
Pontuação das perguntas
Qualquer resposta negritada é considerada positiva
Pontuação das categorias:
 Categoria 1 é considerada positiva com 2 ou mais respostas positivas para as questões 1-5
 Categoria 2 é considerada positiva com 2 ou mais respostas positivas paras as questões 6-8
 Categoria 3 é considerada positiva se a resposta para a questão 9 é (sim) ou IMC > 30
2 OU MAIS CATEGORIAS POSITIVAS INDICAM ALTO RISCO
94
8.6 Questionário SF-36
95
96
97
98
8.7 Inventário de depressão de Beck – BDI
Nome:_______________________________________________ Idade:_____________ Data: _____/_____/_____
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo
em torno do número (0, 1, 2 ou 3) próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você
tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar
igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes
de fazer sua escolha.
1
0 Não me sinto triste
7
1 Eu me sinto triste
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou sempre triste e não consigo sair disto
2 Estou enojado de mim
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo
suportar
2
0 Não estou especialmente desanimado quanto
ao futuro
3 Eu me odeio
8
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Acho o futuro sem esperanças e tenho a
impressão de que as coisas não podem
melhorar
0 Não me sinto um fracasso
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9
0 Não tenho quaisquer idéias de me matar
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa
comum
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria
2 Quando olho pra trás, na minha vida, tudo o
que posso ver é um monte de fracassos
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
3 Acho que, como pessoa, sou um completo
fracasso
4
0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
10
2 Agora, choro o tempo todo
2 Não encontro um prazer real em mais nada
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não
consigo, mesmo que o queria
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
0 Não me sinto especialmente culpado
0 Não choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes
5
0 Não me sinto de qualquer modo pior que os
outros
1 Sou crítico em relação a mim por minhas
fraquezas ou erros
2 Acho que nada tenho a esperar
3
0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo
11
0 Não sou mais irritado agora do que já fui
1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que
costumava
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
2 Agora, eu me sinto irritado o tempo todo
3 Eu me sinto sempre culpado
3 Não me irrito mais com coisas que costumavam
me irritar
99
6
12
0 Não acho que esteja sendo punido
0 Não perdi o interesse pelas outras pessoas
1 Estou menos interessado pelas outras pessoas
do que costumava estar
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras
pessoas
3 Acho que estou sendo punido
3 Perdi todo o interesse pelas outras pessoas
13
0 Tomo decisões tão bem quanto antes
18
0 O meu apetite não está pior do que o habitual
1 Adio as tomadas de decisões mais do que
costumava
1 Meu apetite não é tão bom como costumava ser
2 Tenho mais dificuldades de tomar decisões do
que antes
2 Meu apetite é muito pior agora
3 Absolutamente não tenho mais apetite
3 Absolutamente não consigo mais tomar
decisões
14
0 Não acho que de qualquer modo pareço pior
do que antes
19
1 Estou preocupado em estar parecendo velho
ou sem atrativo
1 Perdi mais do que 2 quilos e meio
2 Acho que há mudanças permanentes na
minha aparência, que me fazem parecer sem
atrativo
3 Perdi mais do que 7 quilos
2 Perdi mais do que 5 quilos
Estou tentando perder peso de propósito, comendo
menos: Sim _____ Não _____
3 Acredito que pareço feio
15
20
0 Posso trabalhar tão bem quanto antes
2 Tenho que me esforçar muito para fazer
alguma coisa
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é
difícil pensar em outra coisa
3 Não consigo mais fazer qualquer trabalho
0 Consigo dormir tão bem como o habitual
1 Não durmo tão bem como costumava
2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo do que
habitualmente e acho difícil voltar a dormir
3 Acordo várias horas mais cedo do que
costumava e não consigo voltar a dormir
17
0 Não fico mais cansado do que o habitual
1 Fico cansado mais facilmente do que
costumava
2 Fico cansado em fazer qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer
coisa
0 Não estou mais preocupado com a minha saúde
do que o habitual
1 Estou preocupado com problemas físicos, tais
como dores, indisposição do estômago ou
constipação
1 É preciso algum esforço extra para fazer
alguma coisa
16
0 Não tenho perdido muito peso se é que perdi
algum recentemente
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos
que não consigo pensar em qualquer outra coisa
21
0 Não notei qualquer mudança recente no meu
interesse por sexo
1 Estou menos interessado por sexo do que
costumava
2 Estou muito menos interessado por sexo agora
3 Perdi completamente o interesse por sexo
100
9. APÊNDICE
9.1 Estágio no exterior – Fondazione Salvatore Maugeri, Veruno
(NO) Italy.
Realização do estágio de observação durante 30 dias no
departamento de Reabilitação Pulmonar e no laboratório de sono da
instituição.
101
9.2 Produção Acadêmica
9.2.1. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528
Nacif SR, Aguiar IC, Apostolico N, Santos IR, Dias IS, Oliveira LVF. Obesityhypoventilation syndrome: Early diagnosis and immediate intervention of
obesity-hypoventilation syndrome: Case report. Clinical Experimental
Medical Letters ISSN 1591-9528.
Este relato de caso descreve a intervenção clínica e suporte ventilatório
(PAP) precoce em um paciente obeso de 45 anos, do sexo masculino portador
de SOH e AOS.
102
103
104
105
106
107
9.2.2. Fisioterapia em Movimento – ISSN 0103-5150
Aguiar IC, Reis IS, Freitas WR Jr, Malheiros CA, Laurino RM Neto, Oliveira
LVF. Estudo do sono e função pulmonar em pacientes obesos mórbidos.
Fisioterapia em Movimento – ISSN 0103-5150.
O estudo teve como objetivo avaliar a estrutura do sono e a função
pulmonar em indivíduos portadores de obesidade mórbida com indicação de
cirurgia bariátrica.
108
109
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9.2.3 Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528
Giannasi LC, Aguiar IC, Reis IS, Dias IS, Apostolico N, Oliveira EF, Nacif SR,
Oliveira LVF. Effective treatment for snoring: A pilot study. Clinical
Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528
O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia de um aparelho de
reposicionamento mandibular (MRA) para o tratamento do ronco, usando a
polissonografia (PSG) para comparar dados antes e após 6 meses de uso do
MRA.
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9.2.4. BMC Musculoskeletal Disorders – ISSN 1471-2474
Giannasi LC, Matsui MY, Batista SRF, Hardt CT, Gomes CP, Amorim JBO,
Aguiar IC, Collange L, Santos IR, Dias IS, Oliveira CS, Oliveira LVF, Gomes
MF. Effects of neuromuscular electrical stimulation, laser therapy and LED
therapy on the masticatory system and the impact on sleep variables in
cerebral palsy patients: a randomized, five arms clinical trial. BMC
Musculoskeletal Disorders – ISSN 1471-2474.
Este estudo teve como objetivo avaliar as variáveis do sono e da
mastigação dinâmica por meio da polissonografia (PSG) e da eletromiografia
(EMG), respectivamente, antes e após a estimulação elétrica neuromuscular,
associados ou não com irradiação com laser de baixa potência (Gallium
Arsenide-Aluminun, = 780 nm) e o LED (= 660 nm), em pacientes com paralisia
cerebral.
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9.2.5 Multidisciplinary Respiratory Medicine – ISSN 2049-6958
Oliveira JCM, Aguiar IC, Beloto ACNO, Santos IR, Leitão Filho FSS, Sampaio
LMM, Donner CF, Oliveira LVF. Clinical significance in COPD patients
followed in a real practice. Multidisciplinary Respiratory Medicine – ISSN
2049-6958.
Este estudo teve como objetivo caracterizar pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) a partir da avaliação de variáveis
demográficas, clínicas e espirométrico.
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9.2.6. Journal of Bodywork and Movement Therapies – ISSN
13608592
Giannasi LC, Santos IR, Alfaya TA, Bussadori SK, Oliveira LVF. Effect of an
occlusal splint on sleep bruxism in children in a pilot study with a shortterm follow up. Journal of Bodywork and Movement Therapies – ISSN
13608592.
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito do uso de uma placa oclusal em
crianças com bruxismo em um estudo piloto com um curto prazo de
seguimento.
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9.2.7. Clinical Experimental Medical Letters – ISSN 1591-9528
Alves ACA, Silva AAO, Rambo CSM, Leal Júnior ECP, Albertini R, Santos IR,
Oliveira LVF, Carvalho PTC. Effects of low-level laser irradiation on cartilage
injury in animal models: A systematic review. Clinical Experimental Medical
Letters – ISSN 1591-9528
Essa revisão sistemática foi realizada para identificar as pesquisas em
animais que definem os efeitos do baixo nível de irradiação com laser em
modelos experimentais de lesão da cartilagem e do impacto da dosagem.
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