FICHA DE INSCRIÇÃO DE ASSOCIADO
Associação Nacional de História de Enfermagem – ANHE
IDENTIFICAÇÃO: Agradecemos o preenchimento de TODOS os campos desta ficha com letra legível.
Nome:
Data nascimento
D
D
M
M
A
A
A
A
Docº Identificação N.º
NIF
Naturalidade
CONTACTOS
Morada
C. Postal
Localidade:
Telm.
Telf. fixo
e-mail:
DADOS PROFISSIONAIS
A A A
Ano Curso
A
Especialização
Escola
Categoria Prof.
Nº Ordem
Local trabalho/ servº instªº
DADOS BANCÁRIOS
Nome do 1º titular da conta
NIB
Banco/ Balcão
JÓIA DE INSCRIÇÃO 20.00 €
Cheque nº
À ordem da ANHE
s/ Banco
Numerário
Colocar uma sff
Quota anual 30.00 €
Método preferencial de pagamento da quota anual: A através de transferência bancária/ Multibanco/ Débito directo para o
NIB 003507090000033003053 (enviar comprovativo da transferência bancária via e-mail para: [email protected])
No ano de inscrição será cobrada Jóia no valor de 20.00 euros.
A quota anual deverá ser paga durante o mês de Janeiro.
Concordo com as condições da inscrição, pelo que junto o valor referente á jóia de inscrição e quota anual, bem como todos
os dados solicitados.
Assinatura _____________________________________________________ local e Data _________ ____/____ 20___