1º Ten Al JOÃO CARLOS VICENTE DE
BARROS JUNIOR
TRATAMENTO DE FRATURA DE COLO DE
CÔNDILO EM ADULTOS:
revisão de literatura
RIO DE JANEIRO
2008
1º Ten Al JOÃO CARLOS VICENTE DE BARROS JUNIOR
TRATAMENTO DE FRATURA DE COLO DE CÔNDILO EM
ADULTOS: revisão de literatura
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado à Escola de
Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no
Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde,
especialização em Aplicações Complementares às Ciências
Militares.
ORIENTADOR: GILBERTO FERREIRA SILVA JÚNIOR
RIO DE JANEIRO
2008
Favor adequar os dados do TCC ao modelo abaixo e enviar para a Tem Marcele. Atenção ao título, que deve estar
alinhado à quarta letra do último sobrenome do autor
M237p
Barros Junior, João Carlos Vicente de .
Tratamento de fraturas de colo de côndilo em adultos: revisão
de literatura /. – João Carlos Vicente de Barros Junior. - Rio de Janeiro,
2008.
26 f. ; 30 cm.
Orientador: Gilberto Ferreira da Silva Júnior
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.
Referências: f. 23-26.
1. Côndilo. 2. Fraturas. I.. Gilberto Ferreira da Silva Júnior II.
Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 355.345
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DE LITERATURA
3 DISCUSSÃO
4 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
06
08
18
22
23
RESUMO
As fraturas de colo de côndilo em adultos são injúrias comumente observadas em uma rotina de emergência
hospitalar, pois correspondendo a 35% das fraturas de mandíbula. Existem basicamente duas maneiras de se tratar
tais fraturas: redução aberta, com redução e fixação interna rígida dos fragmentos ósseos fraturados, e o tratamento
conservador, que pode consistir de bloqueio maxilo-mandibular por cerca de três semanas, ou tratamento com dieta
líquida e observação, se a relação oclusal estiver mantida, junto com os movimentos de abertura e lateralidade. O
tratamento de tais fraturas consiste no assunto de maior controvérsia dentro da literatura relacionada à Cirurgia
Bucomaxilofacial, pois ainda não há consenso sobre qual das duas formas é a que traz mais benefícios aos pacientes,
assim como em que momento indicar o tratamento aberto ou fechado. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão
de literatura a respeito dos métodos de tratamento das referidas fraturas.
Palavras-chave: fraturas, côndilo, redução, conservador, aberto.
ABSTRACT
Condylar fractures in adults are injuries commonly found in a hospital emergency room, as it corresponds to
approximately 35% of all mandibular fractures. Basically there are two treatment methods: open reduction with
osseous rigid internal fixation, and the conservative treatment, consisting of three week maxillomandibular fixation
or liquid diet and observation if occlusion and jaw movements are preserved. The treatment of condylar fractures
represent the most controversial issue of the Oral and Maxillofacial Surgery, as there is no consensus about the most
beneficial method to the patients, as well as indicate when to use open or closed technique. The aim of this paper is
to review the literature about the treatment methods of such fractures.
Key words: fractures, condyle, reduction, conservative, open.
1 INTRODUÇÃO
A mandíbula é o mais pesado e o mais forte dos ossos faciais. É um osso denso, móvel, em forma de U,
constituído de uma parte horizontal, o corpo, que inclui o rebordo alveolar e os dentes, e duas porções verticais, os
ramos, que se articulam com a caixa craniana pelas articulações temporomandibulares de ambos os lados
(DINGMAN e NATVIG, 1993).
A parte superior do ramo divide-se em um processo coronóide anteriormente e um processo condilar
posteriormente, separados pela incisura da mandíbula. O processo condilar articula-se com o osso temporal na
articulação temporomandibular (ATM). Possui um colo que se alarga como cabeça superiormente. O músculo
pterigóideo lateral insere-se ao colo do côndilo, em um acidente anatômico conhecido como fóvea pterigóidea
(NORTON, 2007).
O osso mandibular constitui-se no segundo mais comumente fraturado no esqueleto facial, devido a sua posição e
proeminência. A localização e o padrão das fraturas são determinados pelo mecanismo da injúria e pela direção do
vetor de força. Além disso, a idade do paciente, a presença ou não de dentes e a propriedade física do agente causal
também possuem um efeito direto nas características da injúria resultante (MILORO, 2004).
As causas das fraturas mandibulares variam de acordo com o local e a população variados. O fator etiológico mais
freqüente é o acidente automobilístico, correspondendo 51,82% dos casos, seguidos das agressões (24,61%), quedas
(14,67%), e acidentes esportivos (3,66%). Outras causas, incluindo acidentes de trabalho e acidentes com animais,
são responsáveis por 5,24% das fraturas mandibulares (ARAÚJO, 2007).
As fraturas de mandíbula podem ser classificadas de acordo com sua localização anatômica. São designadas
como condilares, de ângulo, de corpo, sinfisária, alveolar, de ramo e de processo coronóide. Outro tipo de
classificação de fraturas mandibulares as categoriza em fraturas do tipo galho verde, simples, cominutiva e
composta. As do tipo galho verde são aquelas que causam fraturas incompletas em ossos flexíveis. Uma fratura
simples é a completa transecção do osso. Na fratura cominutiva, o osso é fraturado em diversos segmentos. Uma
fratura composta resulta da comunicação da fratura com o meio externo (PETERSON, 2000).
No que diz respeito à ação do agente etiológico, as fraturas podem ser classificadas como fraturas por ação direta,
indireta ou por contragolpe. Nas diretas, a solução de continuidade ocorre exatamente no local do trauma. As
indiretas ocorrem um pouco distante do trauma. Nas fraturas por contragolpe, a solução de continuidade ocorre na
região oposta à ação do agente etiológico. Este tipo de fratura é comum na região condilar, devido a um trauma
sofrido na sínfise ou no corpo da mandíbula contralateral (PRADO e SALIM, 2004).
As fraturas condilares representam de 29% a 40% das fraturas faciais e são responsáveis por 20% a 62% de todas
as fraturas mandibulares, além de constituírem o assunto mais controverso do trauma maxilofacial, referente à
classificação e tratamento, pois podem ser tratadas através de duas maneiras, aberta ou fechada, sem que haja o
consenso sobre qual é a mais adequada (VILLARREAL et al, 2004).
Historicamente, as fraturas condilares eram tratadas de maneira fechada, com bloqueio maxilo-mandibular
(BMM). Este método era o de escolha, principalmente na era pré-antibiótica, devido à ameaça de osteomielite e
outras infecções pós- operatórias, além das dificuldades técnicas referentes à anestesia, técnicas imaginológicas
rudimentares e o controle da redução e fixação trans operatória (HAYWARD E SCOTT, 1993).
Com a introdução da fixação interna rígida (FIR), houve um novo entusiasmo para o tratamento aberto. No
entanto, ainda permanecem dúvidas sobre qual forma de tratamento é a mais adequada para uma determinada fratura.
Atualmente começaram a aparecer na literatura avaliações de resultados sobre tratamentos abertos e fechados.
Infelizmente, a maior parte dos estudos não provém comparações significativas (ELLIS III et al, 2000).
O objetivo desta revisão de literatura não é acabar com uma controvérsia que já dura décadas, mas sim revisar as
principais formas de tratamento de fratura de colo de côndilo em paciente adultos, apresentado os principais
trabalhos já publicados a respeito deste assunto, comparando as vantagens, desvantagens e resultados obtidos no pós
operatório, seja a curto, seja a longo prazo, com ambos os métodos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
SPIESSL e SCHROLL (1972) estabeleceram uma classificação para fraturas condilares, muito utilizada e citada
por diversos autores na realização de seus trabalhos. As fraturas foram assim distribuídas: Tipo I, para fraturas
condilares sem deslocamento; Tipo II, fraturas baixas com deslocamento; Tipo III, fraturas altas com deslocamento;
Tipo IV, fraturas baixas com deslocamento da cabeça do côndilo para fora da cavidade glenóidea; Tipo V, fraturas
altas com deslocamento da cabeça do côndilo para fora da cavidade glenóidea; e Tipo VI, fraturas intracapsulares.
ZIDE e KENT (1983) realizaram um trabalho clássico, no qual criaram um algoritmo para decisão sobre a forma
de tratamento de fraturas condilares, que serve até hoje como parâmetro para muitos cirurgiões. Estes autores
listaram indicações absolutas para tratamento aberto, as quais incluem: Deslocamento para a fossa craniana média;
impossibilidade de se obter oclusão adequada através de redução fechada; deslocamento condilar lateral; e invasão
por um corpo estranho (ex: projétil). Além disso, listam a relação de indicações relativas, que incluem: fraturas
condilares bilaterais onde o uso de splint não é possível devido à atrofia alveolar; fraturas condilares uni ou bilaterais
aonde o BMM não é recomendado por razões médicas, por exemplo, em casos de convulsões; fraturas condilares
bilaterais com fraturas cominutivas de terço médio de face; e fraturas bilaterais combinadas com oclusão instável,
perdas dentárias, ou deformidades esqueléticas.
TAKENOSHITA et al (1990) avaliaram 16 casos de fratura condilar tratados cirurgicamente, comparando-os com
20 casos tratados não cirurgicamente, com acompanhamento de 2 anos em ambos os grupos. Para o grupo cirúrgico,
os casos foram tratados com fio de aço, fio de Kirschner ou placa e parafusos. Tanto para o grupo cirúrgico, quanto
para o não cirúrgico, utilizou-se BMM por 3 semanas, além de posterior fisioterapia, até que a abertura máxima
alcançasse mais do que 35 milímetros (mm).Após 1 mês de liberação do BMM, alcançou se 27 mm de abertura no
grupo operado e 28mm no grupo não operado. As excursões laterais foram dentro dos limites de normalidade. Logo,
os mesmos resultados foram alcançados no pós-operatório, no que diz respeito à função e oclusão, em ambos os
grupos, sem complicações severas.
KONSTANTINOVIC e DIMITRIJEVIC (1992) investigaram resultados clínicos e radiográficos de tratamento de
fraturas unilaterais de côndilos tratados conservadoramente em 54 pacientes e cirurgicamente em 26 pacientes. Os
parâmetros clínicos foram a abertura máxima, desvio de boca na abertura máxima e protrusão. Os parâmetros
radiográficos foram a comparação de radiografias P.A. de mandíbula. O tratamento cirúrgico consistiu de fixação
com fio de aço, através de acesso submandibular. Os resultados clínicos demonstraram que não houve diferença
estatisticamente significativa em ambos os grupos, no que diz respeito aos parâmetros clínicos. Já os estudos
radiográficos mostraram melhora significativa no posicionamento condilar após o tratamento cirúrgico, em
comparação ao grupo conservador.
Este trabalho foi criticado por STERN (1992) pelo fato dos autores supracitados não descreverem o tipo de
redução fechada e nem o período de imobilização com o BMM.
ELLIS III e DEAN (1993) apontam os principais acessos cirúrgicos, para a realização da redução e fixação de
fraturas condilares, os quais são citados os acessos submandibular, retromandibular, pré-auricular, ritidectomia e o
intra-oral. Citam que o maior risco, para todos os acessos extra-orais, é a lesão de ramos do nervo facial. O uso de
um acesso intra-oral evita a possibilidade desse tipo de dano. Porém, o acesso ao local da fratura é bem limitado,
dificultando a redução e a fixação dos fragmentos. O acesso de escolha, para os autores, é o retromandibular, pois
oferece uma excelente exposição do campo operatório, além de resultar em uma cicatriz discreta e não haver
necessidade de um acesso auxiliar no momento da redução dos fragmentos, o que é comum nos outros tipos de
acesso, pois para fragmentos muito deslocados para medial, o retromandibular oferece a possibilidade ao cirurgião
de realizar uma osteotomia vertical do ramo e afastar a borda posterior da mandíbula.
Para HAYWARD e SCOTT (1993), a grande questão a respeito do assunto é se as fraturas submandibulares
devem ser tratadas de maneira aberta ou fechada. Para esta questão deve se levar em consideração as variáveis que
incluem o grau de deslocamento dos segmentos fraturados, particularmente em relação à fossa mandibular; a altura
em que a fratura ocorreu; a idade do paciente; e a presença de lesões concomitantes, particularmente no que se refere
a fraturas faciais associadas. Além disso, deve-se ter em mente duas premissas básicas: As técnicas fechadas para
tratamento de fraturas subcondilares são mais simples e mais fáceis de realizar do que as abertas; e ao se escolher
entre duas técnicas de tratamento, sendo uma simples e outra complexa, a mais simples deve ser a de escolha desde
que todo resto seja igual. Dadas todas estas variáveis, deve-se determinar a relação custo/benefício caso a caso, para
a escolha do tratamento.
WALKER (1994), em uma revisão sobre tratamento não – cirúrgico de fraturas condilares, citou que o tratamento
deste tipo de fratura permanece controverso entre os profissionais que lidam com o assunto. Em sua opinião, uma
restauração adequada dos maxilares após a fratura condilar consiste de cinco fatores determinantes, que são a
abertura bucal sem dor, com uma distância interincisal além de 40 mm; bom movimento excursivo; a mesma oclusão
pré-trauma; ATM estáveis; simetria facial das arcadas. Se estes critérios forem satisfeitos, não importará o
tratamento proposto. Deve-se simplesmente decidir como se alcançar este nível de função, da maneira mais efetiva,
duradoura e sem complicações para o paciente. O autor preconiza movimentação das arcadas o mais rápido possível,
para se evitar retração cicatricial e possíveis seqüelas decorrentes, como abertura de boca limitada, disfunção
temporomandibular (DTM) e anquilose. Deve-se realizar fisioterapia durante o dia, exercitando-se os movimentos
excursivos e a abertura máxima de boca, com abaixadores de língua, três vezes ao dia, e elásticos de tração (dois ou
três elásticos presos em Barras de Erich ou outro dispositivo) durante a noite, num período de 3 meses. O objetivo é
se estabelecer cerca de 40 mm de distância interincisal não mais do que 10 a 14 dias após o início da fisioterapia.
Este protocolo de fisioterapia permite a maturação da cicatrização dos tecidos moles e remodelamento condilar. A
chave para o sucesso é a pronta mobilização articular.
HALL (1994), em uma revisão de literatura sobre tratamento cirúrgico de fraturas condilares, aponta três
princípios gerais a respeito do tratamento de tais fraturas. Em primeiro lugar, o tratamento fechado é realizado em
todos os pacientes, independente do grau de deslocamento condilar. A maioria dos pacientes evolui bem sem a
redução anatômica. Para os poucos que desenvolvem alguma complicação como maloclusão, anquilose e dor, a
cirurgia pode ser realizada secundariamente para corrigir os problemas específicos. Em segundo lugar, a redução
aberta é feita em casos onde há deslocamento severo, para fora da fossa mandibular, com descolamento de disco e
cápsula articular, pois há uma probabilidade maior de se desenvolver complicações consideradas incapacitantes. Em
terceiro lugar, a redução aberta com FIR permite o retorno rápido do paciente às condições pré-trauma sem a
necessidade de um período de BMM, ou elásticos-guia, além de minimizar as mudanças oclusais ou funcionais, para
as quais o paciente teria que desenvolver hábitos compensatórios, ou necessitar de tratamentos adicionais.
WORSAAE e THORN (1994) compararam os resultados de tratamento cirúrgico e não cirúrgico de fraturas
subcondilares baixas unilaterais. Foram selecionados 52 pacientes. A escolha para o tratamento cirúrgico ou
conservador foi feita de maneira aleatória, não importando o grau de deslocamento da fratura. Foram selecionados 28
pacientes para tratamento não – cirúrgico e 24 para tratamento cirúrgico. O tratamento não-cirúrgico consistia de
BMM de 5 a 6 semanas, para desequilíbrio oclusal severo. Para aqueles com maloclusão moderada, o período foi de
0 a 4 semanas. Após o BMM, usavam-se elásticos guia e, eventualmente, elásticos somente à noite, por 7 dias, além
de fisioterapia.O tratamento cirúrgico consistia de osteossíntese com fio de aço e BMM por 6 semanas, seguido por 1
semana de elásticos guia e fisioterapia. Ambos os grupos atingiram a média de abertura bucal de 45 mm, da mesma
forma com os movimentos excursivos. Em relação à dor na ATM, maloclusão e DTM, a diferença entre os 2 grupos
foi estatisticamente significativa. A quantidade de complicações deste nível foi muito maior no grupo não cirúrgico;
sendo mais do que um terço dos casos.
WIDMARK et al (1996) comparou resultado funcional pós–operatório, com evolução de 1 ano, entre dois grupos
de pacientes que possuíam o mesmo tipo de fratura condilar, um tratado com redução aberta e FIR e outro com
BMM e posterior fisioterapia, entre o anos de 1990 e 1992. No que diz respeito a funcionalidade do sistema
mastigatório, não houve diferença estatisticamente significativa entre o dois grupos.
CHOSSEGROS et al (1996) avaliaram os resultados clínicos e radiográficos a longo prazo de casos de redução e
fixação de fraturas condilares com deslocamento, utilizando –se o acesso cirúrgico retromandibular. Foram revisados
19 pacientes em um acompanhamento médio de 6 meses. Esta técnica operatória mostrou-se bem sucedida em todos
os casos. Não houve nenhum caso de paralisia permanente de ramos do nervo facial. Para os autores, estes achados
indicam que este acesso cirúrgico é seguro e fácil de realizar nos casos de fratura condilar.
NEWMAN (1998) apresentou o resultado a longo prazo de fraturas bilaterais de côndilo, tratadas entre 1979 e
1995. Foram revisados 61 pacientes. Destes, 31 tiveram fraturas bilaterais de côndilo isoladamente, enquanto os
outros tinham também outras fraturas mandibulares associadas, mais comumente em região de sínfise. Cinqüenta e
dois pacientes foram tratados de maneira não cirúrgica, com BMM por 37 dias, em média, ou somente observação,
enquanto que 9 pacientes foram tratados com redução e FIR. A queixa mais comum após o tratamento foi a abertura
de boca limitada, que foi significativamente menor no grupo cirúrgico (média de 44 milímetros) do que no grupo
não-cirúrgico (média de 28milímetros). Concluiu-se então que se ambos os côndilos estão deslocados, a redução
cirúrgica com a FIR é o melhor método de tratamento.
SANTLER et al (1999) compararam resultados de tratamento cirúrgico e não cirúrgico para as fraturas de colo
condílico. Foram tratadas 189 fraturas de côndilo, de 150 pacientes, através de acompanhamento. O deslocamento
das fraturas no grupo cirúrgico era maior do que no não cirúrgico. Valores como abertura máxima, protrusão,
lateralidade e desvio de mandíbula em abertura bucal máxima, foram estatisticamente iguais. Foram também iguais
em parâmetros como dor, tensão muscular, crepitação e cliques na ATM, hipertrofia muscular e oclusão. De acordo
com os autores, baseado nos resultados deste estudo, a terapia invasiva mínima para fraturas condilares torna-se
novamente o método de escolha. Não há indicação para tratamento cirúrgico, se o não cirúrgico leva a resultados
semelhantes. Somente pacientes com côndilos severamente deslocados, onde se sabe que serão beneficiados com o
tratamento, podem ser candidatos para a cirurgia aberta. Ainda afirmam que, em tempos onde o sistema de saúde
passa por problemas financeiros, os custos e o tempo de hospitalização tornam-se um problema cada vez maior. Os
custos de hospitalização e de materiais de fixação devem ser pesados contra a vantagem do pronto
reestabelecimento.
KLEINHEINZ et al (1999) realizaram um estudo cuja proposta foi a de estabelecer um critério tanto para o
tratamento cirúrgico, com FIR, quanto o tratamento conservador de fraturas subcondilares, com BMM. Para isto
utilizaram um total de 512 fraturas de colo de côndilo, tratadas em um período de 3 anos, através de FIR ou de BMM
. Os pacientes foram avaliados no pré e no pós – operatório através de avaliação clínica e imaginológica. Um modelo
matemático foi desenvolvido para se estimar a perda de dimensão posterior. Verificou-se que quando o grau de
deslocamento do côndilo fraturado em relação ao longo eixo do ramo foi menor do que 37 graus, a perda de
dimensão posterior foi insignificante, quando a fratura foi tratada de maneira conservadora. Já quando o valor foi
maior do que 37 graus, a perda de dimensão vertical posterior foi significativa, sendo a fratura também tratada
conservadoramente. Baseados nestes dados, os autores recomendam o tratamento cirúrgico para fraturas com grau de
deslocamento acima de 37 graus, e tratamento conservador para aquelas cujo grau de deslocamento sejam de menor
valor.
ELLIS III et al (2000) compararam as relações oclusais após o tratamento aberto ou fechado de fraturas
condilares. Foram incluídos neste estudo 137 pacientes com fraturas unilaterais de colo de côndilo, sendo 77 tratados
de maneira fechada e 65 de maneira aberta. Os métodos de tratamento eram explicados aos pacientes, cabendo-lhes a
decisão sobre o tratamento. Os pacientes tratados de maneira conservadora obtiveram uma percentagem maior de
maloclusão, comparados com os pacientes tratados cirurgicamente, apesar do fato do deslocamento inicial das
fraturas serem maiores em pacientes tratados com redução aberta. Baseado neste estudo, os autores esperam
resultados oclusais mais consistentes, quando as fraturas de côndilo são tratadas com redução aberta.
Em uma discussão sobre o trabalho supracitado, HAMMER (2000) propõe o seguinte protocolo para tratamento
destas fraturas: Observação sem tratamento para fraturas isoladas sem deslocamento, assim como para fraturas
deslocadas, que não demonstram distúrbio oclusal; tratamento cirúrgico para fraturas condilares deslocadas, quando
combinadas com outras fraturas mandibulares; e tratamento cirúrgico oferecido para pacientes com fraturas
deslocadas e distúrbios oclusais. Se o paciente recusar a cirurgia, o BMM é utilizado por 1 semana, seguido por
elásticos por um período individualizado.
ELLIS III et al (2000) avaliaram as complicações cirúrgicas após o tratamento aberto para fraturas condilares.
Foram tratados um total de 178 pacientes com fraturas unilaterais, sendo que 85 tratados com BMM e 93 tratados
com FIR. Ambos os tipos de tratamento foram expostos e explicados para os pacientes, cabendo-lhes escolher qual o
tipo de tratamento gostariam de se submeter. De acordo com os autores, várias complicações podem ocorrer com a
FIR. Estas podem ocorrer no transoperatório, como por exemplo, hemorragia, ou no pós-operatório, como por
exemplo, infecção, paralisia do nervo facial, síndrome de Frey, alem de cicatriz visível. A literatura sugere que estas
complicações são incomuns. O acesso de escolha para o estudo foi o retromandibular. Sete dos 93 pacientes (7,5%)
tratados com FIR tinham cicatrizes tanto hipertróficas quanto amplas. Cinco destes pacientes eram negros. Houve
déficit na função do ramo marginal do nervo facial em 17,2% dos casos, tendo normalizado após 6 meses. Baseado
neste estudo, as complicações cirúrgicas de tratamento aberto de fratura condilar que levam a disfunção permanente
são incomuns.
CHOI et al (2001) avaliaram os resultados obtidos em pacientes com fratura de colo de côndilo, tratados com FIR
através de 3 técnicas distintas. Foram utilizados 37 pacientes com 40 fraturas de colo de côndilo, nos quais 17
fraturas foram tratadas com uma miniplaca, 13 com uma placa tipo mini dynamic compression plate (mini DCP), e
10 fraturas com duas placas. Foram encontradas complicações como fratura de placa, afrouxamento de parafuso,
redução inadequada e entortamento de placa. Foram encontrados 2 casos de fratura de placa, onde utilizou-se fixação
com 1 placa; 1 caso de entortamento de placa, utilizando-se sistema mini DCP; e 1 caso de redução inadequada,
utilizando-se FIR com 1 placa. Não houve complicações com o sistema de fixação com duas placas. Estudos
demonstraram que há forças de tensão nas bordas lateral e anterior do colo de côndilo, e forças de compressão na
borda posterior. As duas placas, uma na borda anterior e a outra na borda posterior, suportam melhor as forças de
tensão e compressão. Os autores indicam como a melhor técnica, a fixação com duas miniplacas.
HAUG e ASSAEL (2001) compararam os resultados a longo prazo de tratamentos abertos e fechados, para
fraturas subcondilares. Foi desenvolvido um protocolo para tratamento de fraturas condilares, o qual se incluiu
indicações e contra-indicações relativas e absolutas, assim como o tipo de tratamento. Avaliaram 10 pacientes
tratados com FIR e 10 tratados com BMM. Cada grupo foi avaliado através de parâmetros como abertura incisal
máxima, movimentos excursivos, desvio na abertura máxima, percepção de cicatriz, função motora percepção
sensorial, dor e oclusão. Não houve diferença estatística em relação aos parâmetros abertura incisal máxima,
movimentos excursivos, desvio na abertura bucal máxima, função motora, percepção sensorial e oclusão. Houve
maior percepção de dor no grupo tratado por BMM e maior percepção de cicatriz no grupo da FIR. Os autores
estabeleceram como indicações absolutas para o tratamento com FIR: a preferência do paciente; insucesso no
reestabelecimento da oclusão com o BMM; a utilização concomitante da FIR em outras fraturas que afetem a
oclusão; e em casos de instabilidade oclusal. Como indicações relativas foram listados o edentulismo, crises
convulsivas sem controle e o comprometimento neuropsicológico do paciente. Como contra-indicação absoluta foi
estabelecido o comprometimento médico que contra-indique a anestesia geral, e para a contra-indicação relativa, a
situação na qual o método de tratamento simples seja tão efetivo quanto a cirurgia para FIR.
YANG et al (2002) realizaram um estudo retrospectivo comparando resultados funcionais de tratamentos de
fraturas de colo de côndilo unilaterais, tanto através de redução e FIR quanto através de BMM. Foram revisados 66
pacientes, divididos em dois grupos. O primeiro, contendo 36 pacientes, foi tratado cirurgicamente e o segundo,
contendo 30, tratado conservadoramente. O resultado funcional pós- operatório foi avaliado através da oclusão,
abertura bucal máxima, simetria facial, desvio do queixo e DTM. Os pacientes submetidos ao tratamento
conservador exibiram maior mobilidade condilar do que aqueles tratados com FIR. Por outro lado, os pacientes do
grupo cirúrgico apresentaram menos casos de desvio de queixo e DTM. De acordo com os autores, o estudo revelou
que pacientes com fratura condilar obtiveram maiores benefícios com o tratamento cirúrgico, em termos de DTM e
desvio de queixo. Para estas fraturas, a redução aberta oferece melhores resultados funcionais aos pacientes.
STIESCH-SCHOLZ et al (2005) realizaram um estudo comparativo para avaliar a função da ATM após
tratamento fechado ou aberto de fratura condilar. Para isto, foram examinados um total de 37 ATMs, que foram
submetidos à redução aberta (27) ou tratamento com BMM (13), sendo a avaliação tanto clínica quanto radiográfica.
Não foram encontradas anormalidades funcionais nos dois grupos, assim como não foram encontradas
anormalidades na oclusão dos pacientes tratados com BMM. A explicação para isto é que a maioria dos pacientes
tratados com BMM teve fraturas sem deslocamento, mantendo suas ATMs em posição. Apesar de nos dois grupos, a
função das ATMs ser aceitável, a amplitude de movimento na abertura bucal e nas excursões foi maior no grupo
operado do que no grupo com BMM.
LANDES E LIPHARDT (2005) avaliaram a redução fechada em fraturas tipo I e redução aberta com FIR em
fraturas tipo II e IV. Foram utilizados um total de 45 pacientes com fraturas subcondilares, uni ou bilaterais, com ou
sem deslocamento, compreendendo um total de 51 fraturas. A hipótese a ser testada era se a redução cirúrgica com
FIR de fraturas condilares com deslocamento poderia obter os mesmos resultados clínicos aceitáveis que fraturas
sem deslocamento, tratados com BMM. Como resultado, observou-se que as fraturas tipo I obtiveram prognóstico
favorável, com BMM e 10% de maloclusão transitória, tratados com BMM prolongado, desgaste seletivo, ortodontia
e cirurgia ortognática. O tratamento com redução e FIR obteve bom prognóstico, com maloclusão de 9,2%. Os
acessos cirúrgicos de escolha foram o submandibular e o retromandibular. Não houve nenhum caso importante de
parestesia, havendo um total de 6,3% de paralisia do nervo marginal, sendo resolvido após 6 meses. A partir destes
resultados, os autores concluíram que, como regra geral, recomenda-se redução e FIR para as fraturas deslocadas e
BMM para as não deslocadas.
ELLIS III e THROCKMORTON (2005), explicam que imediatamente após a ocorrência da fratura condilar, o
aparelho estomatognático começa a sofrer uma série de adaptações para facilitar a mastigação. As três principais
adaptações são: neuromuscular, esquelética e dentaria. As adaptações neuromusculares servem para se colocar a
mandíbula em posição prontamente após a injúria. Para tanto, ocorre uma maior atividade muscular nas fibras
posteriores do músculo temporal, no intuito de criar um vetor de força para posterior no processo coronóide, de tal
forma que a mandíbula rotacione para cima, trazendo os incisivos em contato. Dentro das adaptações esqueléticas,
podemos citar o encurtamento do ramo, a regeneração condilar e a mudança da fossa mandibular do osso temporal, a
qual sofre processo de remodelamento, de tal forma que ela se posicione mais inferiormente. Dentro das adaptações
dentárias, destaca-se extrusão dos incisivos e intrusão dos molares. Estas adaptações são pronunciadas ao se realizar
o tratamento fechado. Com o tratamento cirúrgico, a articulação é restabelecida, não necessitando do organismo tais
adaptações.
DAVIS et al (2005) citam que ao se realizar a redução cirúrgica das fraturas condilares, quando há um grande
deslocamento medial, é necessário se desinserir a porção proximal do côndilo da cápsula condilar e do músculo
pterigóideo lateral, tratando este fragmento como enxerto livre, para que possa melhor reduzir e fixar a fratura. A
principal complicação deste procedimento é a reabsorção do segmento proximal tratado como enxerto livre, levando
o paciente a um segundo procedimento cirúrgico para reconstrução articular. Estes autores apresentam uma série de
11 reduções tipo enxerto livre, realizados em 10 pacientes. Em um período de 3 a 9 meses de pós-operatório, três
pacientes precisaram de reconstrução articular, com enxerto costo-condral, devido a reabsorção condilar. Dos 7
pacientes restantes, 6 apresentaram radiograficamente graus variados de reabsorção ou achatamento condilar, em um
período de um ano.
ECKELT et al (2006) compararam o método aberto e o fechado para o tratamento de fraturas condilares com
deslocamento. Foram avaliados 66 pacientes com 79 fraturas condilares. O acompanhamento de seis meses de pósoperatório incluiu avaliação de medidas radiográficas, além de parâmetros subjetivos clínicos e funcionais
relacionados à DTM. Foram obtidos melhores resultados no grupo submetido a tratamento aberto, no que diz
respeito a posicionamento anatômico correto dos fragmentos fraturados, movimentos de abertura, protrusão e
lateralidade, além de menos casos de dor e desconforto articular. Os autores concluíram que ambas as propostas de
tratamento obtiveram resultados aceitáveis. No entanto, o tratamento cirúrgico, independente do tipo de fixação
óssea utilizada, foi superior em todos os parâmetros funcionais objetivos e subjetivos.
ZACHARIADES et al (2006) apresentaram suas experiências adquiridas no tratamento de 466 fraturas
condilares, ao longo de 7 anos, entre o período de 1995 e 2002. Foram analisados dados como etiologia, idade, sexo,
nível de fratura grau de deslocamento, fraturas faciais associadas e o tipo de tratamento utilizado. A proporção entre
pacientes do sexo feminino e masculino foi de 3,5: 1. A principal etiologia foi acidente automobilístico e a maior
parte das fraturas foi unilateral, apresentando deslocamento, localizadas em colo de côndilo, ocorridas no lado
esquerdo e foram tratadas conservadoramente. Concluiu-se que apesar da FIR oferecer estabilização e permitir
rápida mobilização, o tratamento conservador é o tratamento de escolha para a maioria das fraturas. A redução aberta
é recomendada em casos selecionados para se restaurar a oclusão, em casos de deslocamento para fora da fossa
mandibular, em casos de perda de dimensão vertical posterior, e em pacientes edêntulos. Pode-se também considerar
em casos onde, devido a “problemas médicos”, o BMM não é recomendado.
ISHIHAMA et al (2007) apresentou uma análise comparativa entre os tratamentos aberto e fechado, de pacientes
com fraturas condilares bilaterais. Foram revisados 55 pacientes para esta comparação, divididos em grupo cirúrgico,
contendo 18 pacientes, e grupo não- cirúrgico, contendo 37 pacientes. No grupo não-cirúrgico, 23 pacientes
apresentaram abertura bucal normal. O restante do grupo apresentou limitações. Nestes últimos, observou-se que
haviam sofrido fraturas concomitantes em outras áreas da mandíbula. No grupo cirúrgico, 10 pacientes obtiveram
abertura bucal normal. Baseado nestes achados, o estudo sugere que a FIR pode melhorar o resultado pós-operatório
de pacientes com padrão severo de fratura, tais como fratura bilateral de côndilo, com deslocamento condilar para
fora da fossa mandibular e outra fratura mandibular concomitante.
ANDERSSON et al (2007) revisaram os casos de fraturas condilares unilaterais, atendidos entre os anos de 1972
e 1976, cujo tratamento foi o conservador, contabilizando um total de 23 pacientes. Este acompanhamento pósoperatório de 31 anos se deu através de questionário, onde foram avaliados sintomas como dor, problemas durante a
mastigação e sons articulares à movimentação, como estalidos e crepitação. Oitenta e sete por cento relataram não
sentir dores articulares, 83% sem problemas ao mastigar e 91% relataram não haver nenhum impedimento em suas
atividades diárias. Foram relatados dores em pescoço e ombros em 39% e dores nas costas em 30% dos pacientes.
De acordo com os autores, esta revisão mostrou que o tratamento não-cirúrgico de fraturas unilaterais sem
deslocamento, ou com deslocamento mínimo parece ser favorável, no que diz respeito à função, ocorrência de dor,
ou impacto no dia-a-dia.
NUSSBAUM et al (2008) realizaram uma revisão de literatura sobre os métodos de tratamento para fraturas
condilares, numa tentativa de solucionar a questão sobre qual o método, fechado ou aberto, oferece os melhores
resultados. Para tanto, utilizaram o Medline para pesquisar artigos relacionados ao assunto. Dos 32 artigos
identificados, 13 preencheram os requisitos de seleção. Estes continham dados sobre pelo menos um dos critérios:
abertura máxima pós-operatória, desvio na abertura bucal, excursão lateral, protrusão, assimetria, e dor muscular ou
articular. Inúmeros problemas foram encontrados nas informações destes artigos, os quais incluíam falta de
randomização dos pacientes, falha na classificação do tipo de fratura condilar, variação de protocolos cirúrgicos,
além de inconsistências nas escolhas de variações e a maneira como elas eram reportadas. Devido a grande variação
na maneira na qual os vários parâmetros foram reportados, não é possível realizar uma meta-análise Existe uma
necessidade de se fazer uma melhor padronização da coleta de dados, assim como uma randomização dos pacientes
tratados em futuros estudos para se comparar com eficácia os dois métodos.
3 DISCUSSÃO
O método de tratamento para fraturas condilares em adultos representa o assunto que mais gera discussão e
controvérsia na literatura ligada à cirurgia maxilofacial (ELLIS III e THROCKMORTON, 2005). Isto é evidenciado
pelos numerosos esquemas e algoritmos propostos por autores para o tratamento de tais fraturas ao longo do tempo,
como por exemplo, HAMMER (2000), HAUG e ASSAEL (2001), e ZIDE e KENT (1983).
Estes últimos realizaram um trabalho clássico, que logo se tornou “padrão ouro” para os cirurgiões a partir de
então. As indicações foram baseadas nos materiais e técnicas cirúrgicas disponíveis à época. Com a aplicação das
técnicas de fixação interna rígida, novas indicações e contra-indicações apareceram com o tempo (HAUG e
ASSAEL, 2001).
Historicamente, estas fraturas têm sido tratadas de maneira não cirúrgica. A preferência de uma grande parte dos
cirurgiões por este tipo de tratamento, se baseia no fato de muitos casos se mostraram bem sucedidos a longo prazo,
além do receio das complicações que podem advir do tratamento cirúrgico, como paralisia de ramos do nervo facial,
cicatriz aparente e reabsorção condilar (ELLIS III e THROCKMORTON, 2005).
No que diz respeito à paralisia do nervo facial, TAKENOSHITA et al (1990) não observaram nenhum caso de
paralisia do nervo facial em uma série de 16 pacientes tratados cirurgicamente para redução de fraturas de colo
condílico, utilizando uma combinação de acessos pré-auricular e submandibular. KONSTANTINOVIC e
DIMITRIJEVIC (1992) relataram, entre seus 26 pacientes tratados cirurgicamente, que 15,4% destes tiveram
complicações como paralisia transitória do nervo marginal ou infecção. O acesso cirúrgico utilizado foi o
submandibular. WORSAAE e THORN (1994), não observaram nenhum caso de paralisia de ramos do nervo facial
em 24 casos cirúrgicos, utilizando-se o acesso submandibular. CHOSSEGROS et al (1996) não observaram nenhum
caso permanente de paralisia do nervo facial em 19 pacientes tratados cirurgicamente, utilizando-se o acesso
retromandibular. ELLIS III et al (2000), trataram 93 pacientes cirurgicamente, utilizando o acesso retromandibular.
Destes, 16 desenvolveram paralisia de ramos do nervo facial, porém sendo uma complicação temporária, não sendo
mais observada após um período máximo de 6 meses.
Quanto às cicatrizes, WORSAAE e THORN (1994) não encontraram nenhuma cicatriz hipertrófica em seus
pacientes cirúrgicos. Todas as cicatrizes tinham colorações muito similares às das peles adjacentes. CHOSSEGROS
et al (1996), de 19 pacientes, observaram somente um caso de cicatriz hipertrófica. ELLIS III et al (2000) relataram
que 7 dos 93 pacientes tratados cirurgicamente tiveram cicatrizes perceptíveis. Destes, cinco eram negros, um grupo
racial conhecido pela tendência a cicatrizes hipertróficas e quelóides. Estes autores afirmaram ainda que a taxa de
ocorrência para este tipo de cicatrização entre negros é de 17% e que isto deve ser levado em consideração antes de
se planejar algum tipo de acesso extra-oral.
A reabsorção condilar foi relatada por DAVIS et al (2005), em uma série de 11 fraturas tratadas por redução e
FIR, sendo que a porção proximal foi tratada como enxerto livre. Destes, 3 casos necessitaram de um segundo tempo
cirúrgico para reconstrução articular, devido a total reabsorção da cabeça do côndilo. Para estes casos, foi realizada
reconstrução com enxerto autógeno costocondral. Estas reabsorções foram detectadas em uma média de 9 meses de
pós-operatório.
ELLIS III e THROCKMORTON (2005) explicam que o suporte sanguíneo ao côndilo é derivado basicamente de
3 fontes: ramos oriundos do músculo pterigóideo lateral, plexo vascular oriundo da cápsula articular e ramo do
alveolar inferior, que toma sentido superior para a cabeça do côndilo, através da porção óssea medular. Portanto,
quando ocorre a fratura, o ramo da artéria alveolar inferior se rompe, fazendo com que a nutrição do fragmento ósseo
proximal seja feita por vasos oriundos da cápsula articular e músculo pterigóideo lateral. Quando há descolamento
destas estruturas do osso, ocorre lentamente um processo de necrose avascular do osso, seguido por reabsorção.
Ainda assim, estudos ortopédicos demonstraram que fragmentos ósseos avasculares cicatrizam por primeira
intenção, desde que seja realizada a FIR dos fragmentos. Torna-se então desejável que se tente manter a viabilidade
do côndilo, ao preservar e evitar o descolamento das estruturas inseridas no côndilo, no momento da redução e
fixação da fratura.
Quando o tratamento fechado é escolhido, pode-se optar por dois tipos de conduta: um período de BMM seguido
por terapia funcional ou terapia funcional sem período de BMM. A escolha de qualquer um destes dois tipos de
conduta é baseada na experiência do profissional. Dentro da literatura podemos encontrar períodos variados para o
uso do BMM, podendo ser de “até a fratura consolidar” até 6 semanas (ELLIS III e THROCKMORTON, 2005).
WORSAAE e THORN (1994) instituíram para seus pacientes tratados de maneira conservadora um regime de
BMM por 5 ou 6 semanas, se houvesse maloclusão importante ou associação com outras fraturas mandibulares, ou
de 0 a 4 semanas, com maloclusão moderada. Após o período de BMM, os pacientes utilizavam elásticos para guia
de oclusão, por uma média de 7 dias. Exercícios de fisioterapia eram intensificados durante o período de reabilitação,
para se atingir um aumento na abertura bucal, de pelo menos 1 a 2 mm ao dia. Constavam de exercícios
compreendendo movimentos de abertura, protrusão e lateralidade.
VILLARREAL et al (2004) utilizaram BMM em 71 pacientes. Destes, 58 utilizaram Barras de Erich, 8 utilizaram
parafusos intra-orais, 3 utilizaram odontossíntese do tipo Ivy, e 2 utilizaram brackets. O período de BMM variou
entre 7 e 40 dias. Em 11 pacientes, foi utilizada fisioterapia, com o tempo variando entre 7 e 21 dias.
Este período de BMM utilizado pelos autores é instituído por três principais motivos: trazer conforto ao paciente.
Promover união óssea e ajudar a reduzir o fragmento fraturado. Porém, estas razões não encontram fundamento. Os
pacientes, por exemplo, não se sentem confortáveis com o bloqueio. Pelo contrário, a maioria pede para não ser
bloqueada. Da mesma forma, nunca foi provado que o côndilo não se regenera se não houver imobilização.
Raramente se observa não união após fratura condilar, mesmo em paciente que não são submetidos a períodos de
BMM. Se o bloqueio fosse importante para a união óssea, então seria necessário um período de 5 a 6 semanas, da
mesma maneira que é preconizado para fraturas em outras áreas da mandíbula. A maior parte dos cirurgiões que
adotam o BMM não preconiza um período assim tão longo. Portanto, é improvável que o BMM promova união
óssea. Estudos em animais suportam a premissa que o côndilo se recupera independente se são imobilizados ou não.
A habilidade da imobilização mandibular em ajudar a reduzir a fratura também é suspeita (ELLIS III e
THROCKMORTON, 2005).
O reestabelecimento da oclusão pré - trauma é uma das principais preocupações dos autores. ELLIS III et al
(2000), através de uma análise de 65 pacientes com fratura condilar unilateral tratados de maneira fechada e 77 de
maneira aberta, chegaram a conclusão que melhores resultados oclusais são obtidos com o tratamento cirúrgico.
WORSAAE e THORN (1994) já haviam chegado a mesma conclusão, ao analisar 52 casos de fratura de côndilo,
tratados aleatoriamente de maneira fechada (28 pacientes) ou aberta (24 pacientes). A maloclusão foi observada em 1
paciente tratado com cirurgia e em 8 tratados com BMM.
TAKENOSHITA et al (1990) não encontraram diferenças no que diz respeito a oclusão entre pacientes tratados
com cirurgia (16 pacientes) e tratados com BMM (20 casos), após um período de 2 anos de acompanhamento pósoperatório. STIESCH - SCHOLZ et al (2005), da mesma maneira, analisando 27 pacientes tratados cirurgicamente e
13 com BMM, não encontraram anormalidades na oclusão de ambos os grupos.
Para VILLARREAL et al (2004), o tratamento aberto é justificado somente em casos de deslocamento dos
fragmentos fraturados, apesar de algumas fraturas deslocadas, sejam uni ou bilaterais, podem ser tratadas com
sucesso de maneira fechada. O grau de deslocamento que justifica o tratamento cirúrgico é controverso.
4 CONCLUSÃO
O assunto é controverso dentro da literatura, com resultados conflitantes entre os diversos trabalhos realizados
pelos principais autores. O que se pode perceber através destes estudos realizado ao longo de décadas, é que à
medida que as técnicas cirúrgicas, junto com as técnicas de FIR evoluíram, aumentaram as indicações, mesmo que
relativas para o tratamento cirúrgico de fraturas de colo de côndilo em adultos. Há uma tendência entre os autores em
tratar com redução e FIR os casos em que há fraturas concomitantes na mandíbula, além daqueles casos em que a
cabeça do côndilo esteja deslocado para fora da cavidade glenóide, sem esquecer também daqueles pacientes que,
por razões médicas, o BMM esteja contra-indicado, como no caso de epilepsia descompensada e nos casos
psiquiátricos.
Mesmo com o aumento da afinidade pelo tratamento aberto nos dias de hoje, ainda há espaço para o tratamento
conservador, ainda mais se levarmos em consideração instituições, com as públicas, aonde há dificuldade na
disponibilização de recursos para a realização do ato cirúrgico.
Logo, ao se decidir entre o tratamento cirúrgico e o aberto, o cirurgião deve considerar múltiplos fatores, com o
estado médico do paciente, os sintomas e sinais clínicos decorrentes da fratura, os custos financeiros para a
realização do tratamento, além da opinião do paciente.
REFERÊNCIAS
ANDERSSON J; HALLMER. F; ERIKSSON, L. Unilateral mandibular condylar fractures: a 31-year follow-up of
non-surgical treatment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg 36(4): 310-4, 2007.
ARAÚJO, Antenor; GABRIELLI, Mário Francisco; MEDEIROS, Paulo José. Aspectos Atuais da Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial. São Paulo: Santos, 2007.
CHOSSEGROS, C et al. Short retromandibular approach of subcondylar fractures: clinical and radiologic long-term
evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82(3) : 248-52, 1996.
CHOI, B.H; YI, C.K; YOO, J.H. Clinical evaluation of 3 types of plate osteosynthesis for fixation of condylar neck
fractures. J Oral Maxillofac Surg 59: 734-37, 2001.
DAVIS, B.R; POWELL, J.E; MORRISON, A.D. Free-grafting of mandibular condyle fractures: clinical outcomes in
10 consecutive patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg 34: 871-876, 2005.
DINGMAN, R.O.; NATVIG, P. Cirurgia das Fraturas Faciais. São Paulo: Santos, 1993.
ELLIS III, E; DEAN, J. Rigid fixation of mandibular condyle fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76: 6-15,
1993.
ELLIS III, E; SIMON, P; THROCKMORTON, G.S. Occlusal results after open or closed
treatment of fractures of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg 58:260-68, 2000.
ELLIS III, E et al. Surgical complications with open treatment of mandibular condylar process fractures. J Oral
Maxillofac Surg 58: 950-58, 2000.
ELLIS III, E; THROCKMORTON, G.S. Treatment of mandibular condylar process fractures: Biological
considerations. J Oral Maxillofac Surg 63:115-134, 2005.
HALL, M.B. Condylar fractures: Surgical management. J Oral Maxillofac Surg 52: 1189-92, 1994.
HAMMER, B. Occlusal results after open or closed treatment of fractures of the mandibular condylar process Discussion. J Oral Maxillofac Surg 58:268, 2000.
HAUG, R. H; ASSAEL, L.A. Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures. J
Oral Maxillofac Surg 59:370-375, 2001.
HAYWARD, J.R; SCOTT, R.F. Fractures of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 51:57-61, 1993.
ISHIKAMA, K et al. Comparison of surgical and nonsurgical treatment of bilateral condylar fractures based on
maximal mouth opening. Cranio 25(1): 16-22, 2007.
KLEINHEINZ, J; ANASTASSOV, G.E; JOOS, U. Indications for treatment of subcondylar mandibular fractures. J
Craniomaxillofac Trauma 5(2): 17-23, 1999.
KONSTANTINOVIC, V.S; DIMITRIJEVIC, B. Surgical versus conservative treatment of unilateral condylar
process fractures: clinical and radiographic evaluation of 80 patients. J Oral Maxillofac Surg 50: 349-352, 1992.
LANDES, C A; LIPPHARDT, R. Prospective evaluation of a pragmatic treatment rationale: open reduction and
internal fixation of displaced and dislocated condyle and condylar head fractures and closed reduction of nondisplaced, non-dislocated fractures. Part I: condyle e subcondylar fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 34: 859870, 2005.
MILORO, Michael. Peterson´s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2 ed. Hamilton: BC Becker, 2004.
NEWMAN, L. A clinical evaluation of the long- term outcome of patients treated for bilateral fracture of the
mandibular condyles. Br J Oral Maxillofac Surg. 36(3): 176-9, 1998.
NORTON, N.S. Netter – Atlas da cabeça e pescoço. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
NUSSBAUM, M.L; LASKIN, D.M; BEST, A.M. Closed versus open reduction of mandibular condylar fractures in
adults: a meta – analysis. J Oral Maxillofac Surg 66(6), 1087-92, 2008.
PETERSON, LARRY J et al Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000.
PRADO, R; SALIM, M. Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2004.
SANTLER, G. et al. Fractures of the condylar process: surgical versus nonsurgical treatment. J Oral Maxillofac
Surg 57: 392-397, 1999.
SPIESSL, B; SCHROLL, K. Internal fixation of the mandible: rigid internal fixation of fractures of the lower jaw.
Reconstr Surg Traumatol 13:124, 1972.
STERN, M. Surgical versus conservative treatment of unilateral condylar process fractures: clinical and radiographic
evaluation of 80 patients - Discussion. J Oral Maxillofac Surg 50: 352, 1992.
STIESCH-SCHOLZ, M; SCHMIDT, S; ECKARDT, A. Condylar motion after open and closed treatment of
mandibular condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 63: 1304-09, 2005.
TAKENOSHITA, Y; ISHIBASHI, H; OKA, M. Comparison of functional recovery after nonsurgical and surgical
treatment of condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 48: 1191-1195, 1990.
VILLARREAL, P.M et al. Mandibular condyle fractures: determinants of treatment and outcome. J Oral Maxillofac
Surg 62: 155-163, 2004.
WALKER, R.V. Condylar fractures: nonsurgical management. J Oral Maxillofac Surg 52: 1185-1188, 1994.
WIDMARK, G et al. Open reduction of subcondylar fractures. A study of functional rehabilitation. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg 25(2): 107-11, 1996.
WORSAAE, N; THORN, J. Surgical versus nonsurgical treatment of unilateral dislocated low subcondylar fractures:
A clinical study of 52 cases. J Oral Maxillofac Surg 52: 353-360, 1994.
YANG, W.G et al. Functional results of unilateral mandibular condylar process fractures after open and closed
treatment. J. Trauma 52(3): 498-502, 2002.
ZACHARIADES, N et al. Fractures of the mandibular condyle: a review of 466 cases. Literature review, reflections
on treatment and proposals. J Craniomaxillofac Surg 34 (7):433-4, 2006.
ZIDE, M; KENT, J. Indications for open reduction of mandibular condyle fractures. J Oral Maxillofac Surg 41:89,
1983.