EPI3
Campos et al. Factors associated with death from dengue in the state of
Minas Gerais, Brazil: historical cohort study
Objectives: To analyse the clinical and epidemiological profiles of dengue haemorrhagic fever (DHF),
dengue shock syndrome (DSS) and complicated dengue cases and deaths from 2008 to 2010 that
occurred in the state of Minas Gerais, south-eastern Brazil, and to identify factors associated with death
from dengue.
Methods: Historical cohort study using data from the Brazilian Information System for Notifiable
Diseases. …
Results: …
Conclusions: The results support the importance of plasma leakage as a warning sign associated with
death from dengue as well as the signs and symptoms that allow the diagnosis of DHF. Moreover, our
findings suggest that increased attention is necessary for individuals over 65 years of age and in
municipalities with populations under 100 000 inhabitants to ensure a better quality of care during the
management of severe patients of dengue in these locations. Differences in the interpretation of the
DHF definition have hindered the comparison of data from different countries; it can improve from the
WHO 2009 dengue classification.
DOENTES
INÍCIO DA OBSERVAÇÃO
TEMPO
NÃO DOENTES
Acompanhamento/registros
DOENTES
POPULAÇÃO
TEMPO
COORTE SEM DOENÇA
NÃO EXPOSTA
NÃO DOENTES
Posição TEMPORAL do investigador
COORTE SEM DOENÇA
EXPOSTA
Início da
investigação
Casos de FHD,
SCD e e
dengue
complicado
Com evidências
de extravasamento de
plasma
Óbito
Sem óbito
Óbito
Sem extravasamento
Sem óbito
Posição TEMPORAL do investigador
Estudos de risco:
Delineamento (desenho) da coorte
Medida de associação
• Taxa ou densidade de incidência
Considera o tempo que cada indivíduo foi
observado
Cada indivíduo (1) conta como o tempo que foi
observado : 1Xnº (horas, dias, meses, anos).
Mais uma medida de associação
em coortes
• Razão de taxas de incidência
Nº casos novos em expostos
RT=
> precisão
Miller TL et al. Mortality Hazard and Survival After Tuberculosis Treatment. Am J
Public Health. 2015 Mar 19:e1-e8.
OBJECTIVES: We compared mortality among tuberculosis (TB) survivors and a similar
population.
METHODS: We used local health authority records … We then retrospectively
observed mortality after 6 to 16 years of observation. We ascertained vital status as
of December 31, 2008, using …
RESULTS:
We traced 11 135 individuals over 119 772 person-years of observation. We found
more all-cause deaths (20.7% vs 3.1%) among posttreatment TB patients than
among the comparison group, an adjusted average excess of 7.6 deaths per
1000 person-years (8.8 vs 1.2; P < .001). Mortality among posttreatment TB patients
varied with observable factors such as race, site of disease, HIV status, and birth
country.
CONCLUSIONS:
Fully treated TB is still associated with substantial mortality risk. Cure as currently
understood may be insufficient protection against TB-associated mortality in the
years after treatment, and TB prevention may be a valuable opportunity to modify
this risk.
Análise bivariada- cálculo do Odds Ratio
(exemplo hipotético)
Óbito
Não óbito
Extravasa
mento de
plasma
30
101
Sem
extravasa
mento
90
985
OR= a/c =chance de extravasamento entre os que morreram
b/d chance de extravasamento entre os que não morreram
=
0,33
0,10
=
3,25
Análise bivariada- cálculo do Odds Ratio
(exemplo hipotético)
Óbito
Não óbito
Extravasa
mento de
plasma
30
101
Sem
extravasa
mento
90
985
OR= a/b = chance de óbito em que extravasou
=
c/d chance de óbito em quem não extravasou
0,30 = 3,25
0,09
Análise univariada e multivariada por regressão
logística
Estudo Coorte:
Inferência estatística e precisão do estudo
OR =
Qual a faixa de valores do resultado (OR), numa probabilidade de
95%? Intervalo de confiança.
Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode
incluir o 1.
Qual probabilidade de encontrar um resultado (OR), a partir de
uma amostra aleatória, e rejeitar a hipótese nula? p-valor.
Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a
0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador.
11
Validade em estudos
epidemiológicos
Validade Interna
Quanto maior a possibilidade do resultado de
um estudo poder ser atribuído ao que foi
realmente foi estudado, maior a validade
interna de um estudo.
Ameaças à validade de um estudo
• Vies – O observado (prevalência, associação, sobrevida...) na
amostra não reflete o que ocorre na população
• Confundimento – ocorre também na população – o
observado (associação, sobrevida...) pode estar
superestimadas ou subestimadas devido a uma 3ª variável,
associada ao mesmo tempo ao desfecho e à exposição
• Acaso – interferência do acaso na seleção da amostra – se
não houver viés, há a mesma probalidade da estimativa
superestimar ou subestimar o que ocorre na população
(pvalor e IC)
Validade interna e externa
• Validade interna – se refere ao quanto pode-se atribuir o
resultado observado ao que foi estudado
• Inferência estatística é um dos aspectos da validade interna –
grau de certeza que o estudo confere de que os resultados da
amostra representam o que acontece na população da onde a
amostra foi retirada
• Validade externa – se refere ao quanto um resultado válido de
um determinado estudo pode ser aplicável a outras
populações
Validade externa
Validade interna
Amostra
População de
interesse
População
de estudo
Inferência
estatística
Controle da validade interna
• Vieses. Não há como resolver na análise. A condução do desenho
do estudo deve ser cuidadosa para evitá-los. Pode-se avaliar a
direção e a magnitude do viés e as possíveis influências no
resultado.
• Confundimento. Pode-se controlar:
No desenho (tentando evitar) – restrição e pareamento
Na análise (tentando ajustar o resultado)
• estratificação
• análise multivariada (por regressão) – faz ajuste da
medida de associação
Confundimento
exposição
desfecho
Extravazamento de
plasma
Óbito
fator
IDADE
Confundimento?
• O OR bruto para extravazamento de plasma foi 1,98 e,
após ajuste para idade, passou para 1,69.
• Significa que a variável extravasamento de plasma
estava confundida (neste estudo, levando à
superestimação do OR), por este fator.