FINANCIAMENTO DO
SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO
Maria Alicia D. Ugá
Seminário Políticas de Saúde no Chile e Brasil, 2006
MODELO DE FINANCIAMENTO SETORIAL
A estrutura do gasto nacional em saúde é herdada
do modelo do sistema de saúde prévio ao SUS, no
qual o papel do Estado havia sido
fundamentalmente o de promover a expansão do
setor privado.
=> Nosso sistema de saúde, constitucionalmente
definido como sendo de acesso universal e
integral, exibe uma estrutura do gasto que em
nada se assemelha à dos sistemas nacionais de
saúde de cunho welfariano, mas se aproxima do
padrão estadunidense, tido como sistema típico do
modelo liberal de sistemas de saúde.
Composição do Gasto em Saúde
Alguns países da OCDE e Brasil
EUA
Reino Unido
Suécia
Espanha
Portugal
Publico
Seguro Privado
Pagam. Diretos
Itália
Alemanha
França
Dinamarca
Brasil (2002)
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Fonte: Países da OCDE: OMS, World Health Report, 2000
80,0%
90,0%
100,0%
COMPOSIÇÃO DO FINANCIAMENTO
SISTEMA DE SAÚDE, BRASIL, 2002.
GASTO EM SAÚDE
R$ Milhões
Gasto Público Total
50.473,5
Gasto Privado - Planos e Seguros de
Saúde
25.063,1
Gasto Privado direto das Famílias
39.778,5
Gasto Total
115.315,1
Fonte: Elaboração própria, a partir de dados da POF, do SIOPS e da ANS
%
43,8
21,7
34,5
100,00
OFERTA DE SERVIÇOS
(Mix Público x Privado)
Health Providers - Brazil, 2002
Public
N.º
%
TOTAL BRAZIL
Ambulatory Units
Hospitals
Private
N.º
%
TOTAL
N.º
%
31.199
2.588
76
35
9.778
4.809
24
65
40.977
7.397
100
100
NHS / SUS
Ambulatory Units 30.957
Hospitals
2.519
Beds 161.635
95
42
37
1.469
3.414
277.942
5
58
63
32.426
5.933
439.577
100
100
100
71% dos provedores privados têm contrato com MS
Elaboração própria. Fontes: AMS / IBGE e SIH/MS, 2002
FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE
Setor público: 43,8 % => 10,6% da receita tributária
Setor Privado: 56,2 % => Gasto direto + Seguros e Planos
Health Expenditures - Public Sector
Brazil - 2002
Health Expenditures - Private Sector
Brazil - 2002
Municipal
22%
State
20%
Insurance
35%
Federal
58%
Out-ofPocket
65%
Estimativas a partir do SIOPS
Peso do financiamento da saúde sobre a renda familiar
Peso do Financiamento do Setor Saúde sobre a Renda familiar per capita, segundo tipo de gasto,
por Decil de Renda familiar per capita - Brasil, 2002
12,00
10,00
Peso % sobre a renda
8,00
Peso Privado direto
6,00
Peso Planos de Saúde
4,00
Peso SUS
2,00
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
SIOPS/MS
1
2
3
4
Ugá, M.A.D. e Santos, I. 2005
5
6
Decil de Renda
7
8
9
10
Composição do gasto privado direto em saúde
por decil de renda familiar p/c. Brasil, 2002.
100%
Outras
Material de Tratam.
80%
Exames diversos
60%
Hospitalização +
Serv. Cirúrgicos
40%
Tratam.
Ambulatorial
Consulta Médica
20%
Trat. Dentário
0%
1
2
3
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
Ugá & Santos, 2005
4
5
6
Decil de Renda
7
8
9
10
Medicamentos
O FINANCIAMENTO DO SUS É DISCIPLINADO POR:
1. CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988:
% ORÇAMENTO SEGURIDADE SOCIAL
* Inicialmente: % contribuições sociais do OSS
(COFINS, CSLL, Contrib. Folha Salarial +
impostos gerais)
Em lei complementar, estabeleceu-se 30% do
OSS para a Saúde
* Posteriormente, incluída contribuição social
vinculada à saúde: CPMF (1997)
2. EMENDA CONSTITUCIONAL 29:
Estabelece % mínimos das receitas federal,
Estadual e municipal a serem destinados à saúde
O ORÇAMENTO SEGURIDADE SOCIAL
NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988
E O OBJETIVO DE GARANTIR FONTES
ESTÁVEIS DE RECURSOS
PARA AS ÁREAS SOCIAIS
A CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988 define o
ORÇAMENTO SEGURIDADE SOCIAL e não vincula
fontes para cada área (Previdência, Saúde e
Assistência Social) .
Em lei complementar, estabeleceu-se 30% do
OSS para a Saúde
Fontes do OSS: contribuições sociais
* Contrib. social sobre folha de salários
* COFINS (sobre faturamento das empresas
* CSLL (sobre lucro líquido das empresas)
+ impostos gerais que se fizessem necessários
* Posteriormente, incluída contribuição social
vinculada à saúde: CPMF (1997)
PROBLEMAS NO FINANCIAMENTO SETORIAL:
Nunca foi cumprida a definição de 30% do
OSS para a Saúde (ajuste macroeconômico)
* Pagamento indevido dos EPU com recursos do OSS
* Em 93, vinculação das contribuições sobre folha
de salários para a previdência
* Corrosão das receitas, devido à recessão
* 94: Fundo Social de Emergência => FEF => DRU
20% das contrib. e impostos são retidos e
alocados livremente pelo governo federal.
* recorrente contingenciamento dos repasses ao MS
=>97: contribuição social vinculada à saúde: CPMF
Anos 90: DESPRIORIZAÇÃO DO GASTO EM SAÚDE
Em 1989 o gasto federal em saúde alcançava 19%
da despesa total efetiva do governo federal
Em 1992 foram alocados à saúde menos de 12%
Em 1994 apenas 5%;
Em 1995 somente 5,5%;
E em 1996 um percentual ainda menor: 4,9%
+ BAIXA PARTICIPAÇÃO DOS ESTADOS NO FINANC.
=> No final dos 90, a questão era a de garantir um
volume estável de recursos para o SUS =>
VINCULAÇÃO
A EMENDA CONSTITUCIONAL 29 (2000)
E O OBJETIVO DE VINCULAR
RECURSOS PARA O SETOR SAÚDE
NAS 3 ESFERAS DE GOVERNO
FINANCIAMENTO DO SUS e a EC-29
1. União:
- para o ano de 2000, o montante de recursos vinculado será o
valor empenhado em ações e serviços públicos de saúde no
exercício financeiro de 1999, acrescido de, no mínimo, 5% e
- para cada ano do período de 2001 a 2004, a vinculação
corresponderá ao valor apurado no ano anterior, corrigido pela
variação nominal do PIB.
2. Estados e municípios:
Deverão vincular ao SUS um % de toda a receita de impostos,
inclusive das transferências constitucionais.
ESTADOS: 7% em 2000, aumentando anualmente pelo menos
1/5 até atingir em 2004 o percentual de 12%;
MUNICÍPIOS: idem, devendo atingir 15% em 2004.
Situação de estados e municípios frente à EC-29
2004
MUNICÍPIOS: atingir em 2004 alocação de 15%
Situação: 51% cumpriram a EC-29
8% não cumpriram
41% não informaram
Em média, alocaram em 2003 17,4% para saúde
ESTADOS: atingir 12% em 2004
Situação: 9 cumpriram a EC-29
4 não cumpriram
14 não informaram
Em média, alocaram em 2003 9,6% para saúde
DESPESA COM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
(em R$ correntes)
______________________________________
ESFERA
2000
2001
2002
2003
______________________________________________________
Federal
20.351
22.474
24.737
27.181
Estadual
6.313
8.270
10.309
12.224
Municipal
7.404
9.269
11.759
14.218
_____________________________________________________



Crescimento gasto federal: 33,6%
Crescimento gasto municipal: 93,6%
Crescimento gasto estadual: 92,0%
FINANCIAMENTO DO SUS: Tendências
• Houve uma nítida retração da participação da
esfera federal no financiamento:
75% em 1980, 60% em 2000, 56% em 2001,
53% em 2002, 51% em 2003
• Mas isso não significou uma diminuição no gasto
federal: em termos correntes aumentou 33,6%
em 2000-2003, e se manteve constante se
descontada a inflação setorial
• Houve uma importantíssima elevação do gasto
estadual (de 94%) e municipal (de 92%) e,
assim, de sua participação no financiamento do
SUS
FEDERALISMO FISCAL
E A PARTICIPAÇÃO DAS 3 ESFERAS DE GOVERNO
NO FINANCIAMENTO DO SUS
PARTICIPAÇÃO DAS 3 ESFERAS DE GOVERNO NO
GASTO PÚBLICO EM SAÚDE - 1980 - 2003
(%)
__________________________________________________
ESFERA
1980 1990 1992 1993 2003
__________________________________________________
Federal
75
73
68
72
51
Estadual
18
15
14
12
23
Municipal
7
12
18
16
26
__________________________________________________
Fontes: Médici, A. "Gastos com Saúde nas Três Esferas de Governo: 1980-1990". O Financiamento da Saúde no
Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 1994.
Médici, A. & Marques, R. Saúde: Entre Gastos e Resultados. São Paulo: IESP/FUNDAP, 1993 (mimeo). Os dados de
2002 são de elaboração própria.
2003- siops
FEDERALISMO FISCAL
Brasil, 2003
(%)
Esfera de
Governo
Arrecadação Receita
Própria
Disponível
UNIÃO
68,8
59,0
ESTADOS
26,6
24,9
4,8
16,1
100,0
100,0
MUNICÍPIOS
Total
Fonte: Affonso (2004)
FEDERALISMO FISCAL
Receita Tributária Disponível, 1988-2003
(%)
Esfera de
Governo
1988
2003
UNIÃO
62,3
59,0
ESTADOS
26,9
24,9
MUNICÍPIOS
10,8
16,1
100,0
100,0
Total
Fonte: Affonso (2004)
ESTRUTURA FISCAL
•
IMPORTANTE FLUXO DE TRANSFERÊNCIAS
DE RECURSOS DA UNIÃO E DOS ESTADOS,
QUE FAVORECEM PRINCIPALMENTE OS MUNICÍPIOS
=> 80% da receita municipal provém de transferências,
e 50% de transferências da União
•
ENTRETANTO, O AUMENTO DA CARGA TRIBUTÁRIA
OBSERVADO A PARTIR DESTA DÉCADA
(que passou de 30% em 1998 para 38% em 2003)
FAVORECEU PRINCIPALMENTE O NÍVEL FEDERAL,
POIS AUMENTARAM AS CONTRIBUIÇOES SOCIAIS
QUE NAO ENTRAM NA PARTILHA.
PROBLEMAS QUE AINDA PERSISTEM NO
FINANCIAMENTO DO SUS
1. DRU – Desvinculação das Receitas da União (ex-FSE, ex-FEF)
=> retenção no Tesouro Nacional de 20% de todas as fontes
2. CONTINGENCIAMENTOS
=> descompassos entre Receitas Autorizadas e Liquidadas
3. SUBSÍDIOS AO SETOR PRIVADO
=> Renúncia fiscal – ex: deduções no IR de gastos com saúde
(em 2003, R$ 2,8 bilhões = 10% da receita das operadoras)
5. POLÍTICA MACRO-ECONÔMICA
=> Ajuste Fiscal
=> Política Monetária
AVANÇOS NO FINANCIAMENTO DO SUS
EVOLUÇÃO 1998 – 2003 - PNAD
Total de internaciones y atendimientos por financiamiento
Brasil, 1998 y 2003
Internaciones 1998
Internaciones 2003
Atendimientos 1998
Atendimientos 2003
0%
Fuente: elaboración propia a
partir de los micro datos de
PNAD/IBGE, 1998 y 2003
20%
SUS
40%
60%
Seguro Privado
80%
100%
Gasto del Bolsillo
El número bruto de atendimiento e internaciones:
• aumentaron en SUS (en 44% los atend y 21% de las hospit.) – contexto de diminucipón de las camas de la red publica
• aumentaron los del seguro privado (en 21% los atend y 13% de las hospit.)
• aumentaron los atend. del gasto del bolsillo (en 6% ) y disminuyeron las de las hospitalizaciones (en 16%)
• aumentó la participación de los co-pagos en los seguros en atend. (12 p/ 16%) y diminución de las hospit. (16 p/ 15%
de las hechas por seguro)
Evolução dos Atendimentos segundo Financiamento (1998 e 2003)
Consulta farmácia 1998
2003
Consulta odontológica 1998
2003
Consulta outro prof saúde 1998
2003
Gesso ou imobilização 1998
2003
Consulta médica 1998
2003
Cirurgia em ambulatório 1998
2003
Exames complementares 1998
2003
Vacinação, injeção, curativo 1998
2003
Quimio, radio, hemot. ou hemodiálise 2003
Consulta AC ou parteira 2003
0%
20%
SUS
Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006
Elaboração própria a partir dos
microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003
40%
Seguro Privado
60%
80%
Gasto del Bolsillo
100%
Evolução dos Atendimentos segundo Financiamento (1998 e 2003)
Aumento Seguro:
yeso
Consulta farmácia 1998
2003
Consulta odontológica 1998
2003
Aumento
del SUS
en todos,
excepto
yeso
Consulta otro prof salud 1998
2003
Yeso o imobilizacion 1998
2003
Consulta médica 1998
2003
Cirugía en ambulatório 1998
2003
Examens complementares 1998
2003
Vacunación, inyeccoó, curativo 1998
2003
Quimio, Radio, Hemot. o Hemodiálisis 2003
Consulta AC o parteira 2003
0%
20%
SUS
Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006
Elaboração própria a partir dos
microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003
40%
Seguro Privado
60%
80%
Gasto del Bolsillo
Aumento OOP: yeso y
cirugía ambulatoria
100%
Evolución de las Hospitalizaciones según Financiamiento (1998 y 2003)
Tratam. Psiquiátrico 1998
2003
Tratamiento clínico 1998
2003
Intern. p/ Examens 1998
2003
Cirurgia 1998
2003
Parto Cesáreo 1998
2003
Parto Normal 1998
2003
0%
10%
20%
30%
SUS
Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006
Elaboração própria a partir dos
microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003
40%
50%
Plano Privado
60%
70%
80%
90%
Gasto Privado Direto
100%
• Aumenta la Participación del SUS en atendimientos
todos décimos de Yfam
RESULTADOS (3a)
• Disminuye la participación OOP en todos los décimos
Financiamento
dos Atendimentos
Decil de
Renda
• Disminuye
la participación
del por
Seguro
en
casiFamiliar.
todos
Brasil, 1998 e 2003.
décimos, excepto para los más ricos
100%
95%
90%
85%
80%
Gasto
Privado
Direto
75%
70%
65%
60%
Plano
Privado
55%
50%
45%
40%
SUS
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
2003
6
7
8
9
10
F
Decil de
Renda
familiar
s/agregado
1
2
3
4
5
6
1998
Decil da População organizada pela Renda familiar
Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006
Elaboração própria a partir dos microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003
7
8
9
10
SISTEMA DE TRANSFERÊNCIAS
INTERGOVERNAMENTAIS
NO ÂMBITO DO SUS
Lei Orgânica da Saúde:
O M.S. deve transferir recursos a estados e municípios
segundo os seguintes critérios:
. Perfil demográfico
. Perfil epidemiológico
. Características da rede de serviços
. Desempenho técnico, econ. e financ.
. Nível de participação da saúde nos orçam. Est. e Mun.
. Previsão de investimento
. Ressarcimento do atendimento a outras esferas
Lei 8.142:
. Caráter regular e automático
. Per capita
. 70% para os municípios
Mas….
Desde 1990 as transferências no âmbito do SUS são
disciplinadas por sucessivas Normas Operacionais
SISTEMA DE TRANSFERÊNCIAS
do MS às SES e SMS
Há quatro grandes fluxos de recursos que, por sua vez,
estão subdivididos em vários tipos de repasses
financeiros, que incluem:
- transferências globais de recursos calculadas em base
a um valor per capita;
- incentivos à implementação de programas específicos;
- pagamento por serviços prestados.
TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS
1. O Piso de Atenção Básica – PAB, compreendendo:
- uma parte fixa (calculada com base em um valor per capita
multiplicado pelo tamanho da população; e
- uma parte variável, destinada ao estímulo financeiro à
implementação dos programas: PACS e PSF, PCCN, Ações
Básicas de VISA e Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica e
Ambiental;
2. Os recursos para procedimentos ambulatoriais de alto e médio
custo/ complexidade:
- a FAE (Fração Assistencial Especializada), destinada ao
financiamento de procedimentos de média complexidade,
medicamentos e insumos especiais e órteses e próteses
ambulatoriais;
- a APAC, relativa ao financiamento de Procedimentos de Alto
Custo/Complexidade (pagamentos por procedimento) e
TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS
3. Os recursos do FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e
Compensação)
4. Os recursos transferidos sob a forma de pagamentos por
procedimento (via AIH) combinados com fatores de
compensação a unidades que atuam com custos hospitalares
diferenciados:
* FIDEPS – Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e
Pesquisa (destinado a hospitais de ensino e pesquisa) e
* IVHE (Índice de Valorização Hospitalar de Emergência).
Este sistema, instituído na NOB-96,continua em vigor, mesmo
após a aprovação da NOAS.
TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS
PROBLEMAS:
•
Pulverização dos recursos; proliferação de
contas;
•
Diminuição do grau de autonomia dos gestores
locais: em 2004, 101 vinculações do gasto
(“carimbos”) na média e alta complexidade,
ações estratégicas e no PAB variável;
•
Baixa eficiência do gasto público.
TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS
(%)
Ano
Pagamento por Alta e média Atenção
serviços prod. comp.
Básica
Ações
Estratégicas
1997
71,3
28,7
-
-
2000
39,9
36,4
24,6
-
2004
2,3
59,6
27,5
10,1
Fonte: DATASUS
TRANSFERÊNCIAS do MS e SES às SMS
Porte municipal
Valor per capita
< 10 mil habitantes
16,9
10 mil – 50 mil
17,4
50 mil – 100 mil
27,8
100 mil – 300 mil
36,0
300 mil – 500 mil
46,4
> 500 mil
54,8
Fonte: Ferreira, S. Municípios: Despesas com Saúde e Transferências Federais
Bndes, 2002.
PACTO PELA SAÚDE – 2006
Os blocos de financiamento para o custeio são:
Atenção básica
Atenção de média e alta complexidade
Vigilância em Saúde
Assistência Farmacêutica
Gestão do SUS
.