QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO
DO RISCO MOTO - VERSÃO 3
ESTE FORMULÁRIO É PARTE INTEGRANTE DA
PROPOSTA Nº
PROCESSO SUSEP Nº 154.141.002.34/04-01 - VALOR DETERMINADO
Nº 154.141.002.33/04-59 - VALOR DE MERCADO REFERENCIADO
C.N.P.J. 61.198.164/0001-60
DADOS DO SEGURADO/VEÍCULO
NOME DO SEGURADO
DATA DE NASCIMENTO
MARCA, TIPO E MODELO
PLACA
TELEFONE COMERCIAL
TELEFONE RESIDENCIAL
CLASSE DE LOCALIZAÇÃO ONDE A MOTO CIRCULA E/OU PERMANECE NO MÍNIMO 85% TEMPO DA SEMANA:
IMPORTANTE
Os dados abaixo devem ser preenchidos com as informações do Principal Condutor que deve ser legalmente habilitado a conduzir o veículo
segurado. O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana. Caso haja outras pessoas, além desta,
que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, ou seja, na hipótese de não se conseguir definir o Principal Condutor, deve-se
considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar uma majoração do prêmio a ser cobrado, garantirá a regularidade
da contratação para efeitos da cobertura securitária em caso de sinistro. Em caso de dúvidas no preenchimento das questões abaixo, consulte
o verso deste formulário.
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
NOME DO PRINCIPAL CONDUTOR
DATA DE NASCIMENTO
Não Informado
R.G.
CPF
SEXO
Masculino
Não Informado
Feminino
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PRINCIPAL CONDUTOR E AO VEÍCULO
1 - ESTA SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR:
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos
condutores o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana.
A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do
tempo da semana
2 - RELAÇÃO DO PRINCIPAL CONDUTOR COM O SEGURADO:
O próprio
Motorista Particular
Filho (a)
Diretor/Gerente/Sócio
Cônjuge
Outros
3 - ESTADO CIVIL DO PRINCIPAL CONDUTOR:
Solteiro(a)
Pai/Mãe
Não Informado
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
4 - O PRINCIPAL CONDUTOR RESIDE EM:
Casa
Casa em condomínio fechado
Viúvo(a)
Não Informado
Funcionário/Empregado
Separado(a)/Divorciado(a)
Apartamento com acesso à garagem por meio de controle
remoto ou porteiro
Não Informado
Não Informado
Outros
5 - RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS?
Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso
o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos.
Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura
securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária
entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica comprovada.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (Assinalar quantas respostas forem necessárias)
Feminino
Masculino
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (Assinalar quantas respostas forem necessárias)
Feminino
Masculino
Não informado
6 - QUANTOS QUILÔMETROS O VEÍCULO CIRCULA POR MÊS?
Até 500 Km (até 16 Km dia)
Até 1200 Km (até 40 Km dia)
Acima de 1200 Km
Não Informado
7 - QUAL A DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO PRINCIPAL CONDUTOR ATÉ O SEU LOCAL DE TRABALHO?
Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
Até 40 Km
Não Informado
8 - O SEGURADO OU O PRINCIPAL CONDUTOR, POSSUI OUTRO VEICULO ALEM DESTE?
Sim - Informe o tipo deveículo (Assinale quantas respostas forem necessárias):
Não
Não informado
Automóvel
Acima de 40 Km
Moto
Outros
9 - O PRINCIPAL CONDUTOR É ASSOCIADO A ALGUM MOTO-CLUBE?
Sim
Não
Não informado
10 - NOS ÚLTIMOS 24 MESES, O PRINCIPAL CONDUTOR FOI VÍTIMA DE ROUBO OU FURTO DE VEÍCULOS PRÓPRIOS OU
DE TERCEIROS EM QUANTAS OPORTUNIDADES?
0
1
2
3 ou mais
Não Informado
0
1
2
3 ou mais
Não Informado
EM QUANTAS OPORTUNIDADES O VEÍCULO FOI LOCALIZADOS?
11 - QUAL A ATIVIDADE PROFISSIONAL QUE EXERCE O PRINCIPAL CONDUTOR ? (ASSINALE QUANTAS RESPOSTAS FOREM NECESSÁRIAS)
Aposentado
Farmacêutico(a)
Veterinário(a)
Servidor Público/Funcionário Público
Dentista
Médico(a)
Psicólogo(a)/Psicanalista
Nutricionista
Fisioterapeuta
Piloto de Aeronaves
Comissário (a) de Bordo
Jornalista/Radialista
12 - CEP DO LOCAL ONDE O VEÍCULO PERNOITA:
Militar do Exército/Marinha/Aeronaútica
Professor(a) Educação Física ou Personal Trainer
Professor(a) (Ensino Básico, Fundamental, Médio ou Superior)
Sacerdotes, Padres, Pastores ou Representantes de Seitas Religiosas
Engenheiro(a)/Arquiteto(a)
Funcionário do Grupo Itaú
Outros
Publicitário(a)
Não Trabalha
Não informado
Não Informado
13 - O PRINCIPAL CONDUTOR POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO E EXCLUSIVO PARA O VEÍCULO SEGURADO:
Na residência?
No trabalho?
No colégio/faculdade/pós-graduação?
Não Informado
Sim, com portão manual
Sim, com portão automático
Não
Sim
Não
Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
Sim
Não
Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação
14 - O PRINCIPAL CONDUTOR UTILIZA O VEÍCULO PARA:
Lazer
Locomoção diária
Lazer e locomoção diária
Não informado
15 - POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO/ANTI-ROUBO INSTALADO NO VEÍCULO? (Assinale quantas respostas forem necessárias
necessárias))
Não
Outros
Rastreador/Bloqueador
Não informado
01.010057571 - JAN/10
Vacina III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes do veículo
IMPRIMIR
LIMPAR
1ª VIA - SEGURADORA
2ª VIA CORRETOR
3ª VIA - SEGURADO
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro, estou ciente e de acordo, sob pena de perda de direito de cobertura, conforme previsto no artigo 766 do Código Civil, que: Este questionário
é parte integrante da proposta de seguro e de futuras renovações; todas informações prestadas são verdadeiras e completas. O veículo segurado
não será conduzido por pessoa inabilitada. Responsabilizo-me pela autenticidade do veículo e de sua documentação, inclusive por fato, ato ou
circunstância(s) do(s) proprietário(s) anterior(es). Quando selecionada a opção de resposta Vacina III como dispositivo antifurto, e não for constatada
sua instalação, a seguradora emitirá endosso de exclusão desta resposta com a devida cobrança da diferença de prêmio, onde o não pagamento
implicará na cobertura proporcional ao prêmio efetivamente pago. O corretor indicado na proposta é meu representante legal neste contrato e em
futuras renovações. Tomei conhecimento prévio das Condições Gerais do seguro. Estou ciente que: o risco proposto será aceito somente se estiver
DENTRO DAS CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO DA SEGURADORA; a cobertura inicia-se após a análise e aceitação do risco, onde a proposta deverá
ser protocolada na Seguradora ou transmitida eletronicamente, até 5 (cinco) dias corridos da realização da vistoria prévia ou até o vencimento do
seguro anterior. A Seguradora terá o prazo de 15(quinze) dias após o protocolo da proposta ou transmissão eletrônica com a respectiva antecipação
do prêmio, que garante ao proponente as taxas de cálculo vigentes à época do protocolo para se manifestar sobre a concretização ou não do
seguro. No caso de não aceitação da proposta o eventual prêmio pago pelo proponente, será devolvido atualizado pelo IPCA/IBGE proporcional aos
dias decorridos. A Seguradora utilizará os dados cadastrais do proponente, do proprietário legal do veículo e dos condutores declarados ou
mencionados no momento da contratação do seguro e ainda poderá consultar informações correspondentes a eventual ocorrência de sinistro com
o veículo e que envolvam as partes anteriormente elencadas. Restrições financeiras, tais como ações judiciais, cheques sem fundos, pendências
financeiras etc, podem implicar na recusa imediata da proposta. Tratando-se de veículo adquirido com isenção de impostos, estes serão deduzidos
da indenização caso o percentual isento não tenha sido depreciado do valor do veículo no ato da contratação do seguro. Obrigo-me a comunicar
imediatamente a Seguradora, por escrito, qualquer alteração nas condições estabelecidas no contrato de seguro, bem como neste questionário.
LOCAL E DATA
ASSINATURA DO SEGURADO
ASSINATURA DO CORRETOR
A Porto Seguro Cia. de Seguros Gerais se reserva no direito de auditar as informações prestadas neste questionário.
Visite o nosso site: http://www.portoseguro.com.br - SAC: 0800 727 2766 (informação, reclamação e cancelamento)
0800 727 8736 (atendimento exclusivo para pessoas com deficiência auditiva)
Central 24 horas: Grande São Paulo: (11) 3366 3333 - Outras Regiões: 0800 727 0800
ESCLARECIMENTOS SOBRE O CONTEÚDO DO QUESTIONÁRIO
Pergunta 1: ESTÁ SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR
- Se a opção de respostas for “Não Informado”, devem ser respondidas as questões 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 e 11 com as informações do Segurado.
- Definido o Principal Condutor (que é a pessoa que utiliza a moto, no mínimo, 85% do tempo da semana), se acontecer um sinistro com
uma pessoa mais jovem que o Principal Condutor e for apurado que esta pessoa utilizava o veículo mais que 15% do tempo da semana,
haverá a perda da indenização, pois o Questionário de Avaliação do Risco – Moto deveria ter sido preenchido com os dados da pessoa mais
jovem.
Pergunta 2: RELAÇÃO DO PRINCIPAL CONDUTOR COM O SEGURADO
- Quando o Principal Condutor for o motorista particular e ele não levar o veículo para a sua casa, as questões 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13 e
14 devem ser respondidas com as informações do Segurado.
Pergunta 4: O PRINCIPAL CONDUNTOR RESIDE EM:
- Casa: imóvel residencial destinado à habitação/moradia.
- Casa em condomínio fechado: local composto por várias casas, cercado por muro, portão e/ou grades, cujo acesso do veículo segurado à
garagem seja controlado por porteiro ou sistema eletrônico, por exemplo: controle remoto.
- Apartamento: condomínio fechado de prédio(s) de apartamentos, cercado por muro, portão e/ou grades, cujo acesso do veículo segurado à
garagem seja controlado por porteiro ou sistema eletrônico, por exemplo: controle remoto.
- Outros: quando não houver enquadramento em nenhuma das anteriores.
Pergunta 5: RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS?
- Considerar tanto as pessoas que partilham do convívio diário do Principal Condutor quanto àquelas que, por exemplo, durante a semana
trabalham/estudam em outra localidade, mas passam todos os finais de semana na residência dele.
- Se residirem duas ou mais pessoas nesta faixa etária e forem de sexos distintos, assinalar as duas opções.
Pergunta 7: QUAL A DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO PRINCIPAL CONDUTOR ATÉ O SEU LOCAL DE TRABALHO?
- Considerar apenas a quilometragem de “ida” para esta resposta, não importando se o veiculo é utilizado em uma parte do trajeto.
- Se o Principal Condutor não tiver um local fixo de trabalho, considerar a distância entre sua residência e a Matriz ou Sede do local em
que trabalha.
Pergunta 8: O SEGURADO OU O PRINCIPAL CONDUTOR, POSSUI OUTRO VEÍCULO ALÉM DESTE?
- Considerar a opção “outros” quando tratar-se de caminhões, semi-reboques, rebocadores, ônibus, micro-ônibus ou guincho.
Pergunta 10: NOS ÚLTIMOS 24 MESES, O PRINCIPAL CONDUTOR FOI VÍTIMA DE ROUBO OU FURTO DE VEÍCULOS
PRÓPRIOS OU DE TERCEIROS EM QUANTAS OPORTUNIDADES?
- Se a resposta for “1”, “2” ou “3 ou mais” responder a sub-questão “Quantos foram localizados”.
- Para veículos com seguro, se a localização ocorreu após o recebimento da indenização não considerar como localizado.
Pergunta 11: QUAL A ATIVIDADE PROFISSIONAL QUE EXERCE O PRINCIPAL CONDUTOR?
- A atividade profissional deve ser a exercida pelo Principal Condutor na data da contratação do seguro e não deve ser confundida com a
formação acadêmica. Ex.: O Principal Condutor é formado em Psicologia e está trabalhando como professor, a resposta a esta questão deve
ser: “professor”.
- Se o principal condutor for Estagiário responder esta questão com a opção “Outros” quando ele estagiar, no mínimo, três dias em período
integral ou cinco dias meio período;
- Considerar as opções de resposta abaixo somente quando o Principal Condutor estiver devidamente inscrito no Conselho de Classe da
profissão conforme segue:
dentista CRO, farmacêutico CRF, fisioterapeuta CREFITO, médico CRM, nutricionista CRN, professor de educação física ou personal trainer CREF,
psicanalista CRP, psicólogo CRP e veterinário CRMV.
- A opção de resposta “militar do exercito/marinha/aeronáutica” deve ser selecionada quando o Principal Condutor estiver na ativa, reformado
ou na reserva.
- A opção de resposta “servidor público/funcionário público” deve ser selecionada quando o Principal Condutor for concursado e regido por
estatuto do servidor.
- Para serviços voluntários responder esta questão como “Não trabalha”.
Pergunta 12: CEP DO LOCAL ONDE O VEÍCULO PERNOITA
- Se o veículo pernoitar nas imediações da residência do Principal Condutor, deverá ser informado o CEP da residência do Principal Condutor;
- Quando o veiculo pernoitar em mais de um local, informar o CEP que tiver o prêmio maior.
Pergunta 13: O PRINCIPAL CONDUTOR POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO E EXCLUSIVO PARA O
VEÍCULO SEGURADO
- Se o Principal Condutor for professor ou funcionário de colégio/faculdade/pós-graduação, ele deve responder esta questão considerando o
colégio/faculdade/pós-graduação como o seu local de trabalho.
- Não devem ser considerados cursos de línguas, academias etc. Apenas colégio/faculdade/pós-graduação.
- Se o veículo é utilizado como meio de transporte para levar pessoas (exemplo: pai que leva filho) ao colégio/faculdade/pós-graduação, porém
não fica parada no local durante o período de aula, responder esta questão com a opção: “Não estuda ou o veículo não é utilizado como
meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação”.
- Estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado, refere-se a um local reservado aquele veículo, para ele ficar guardado. Exemplo:
O Principal Condutor paga estacionamento em seu local de trabalho, porém, cada dia o veículo pode ser estacionado em uma vaga diferente
(não fixa), mas sempre há uma vaga no estacionamento para o veículo
- A garagem ou estacionamento não precisa estar fisicamente ligado à residência ou local de trabalho. São válidas as garagens alugadas na
vizinhança, estacionamentos nas proximidades e condomínios fechados.
- Somente serão consideradas as garagens e estacionamentos fechados com portões e grades ou que possuam vigilância permanente, com
identificação na entrada e saída.
- Quando o Principal Condutor possuir mais de uma residência e/ou mais de um local de trabalho e/ou freqüentar mais de uma escola e
um dos locais não houver garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado, considerar a resposta como “Não”.
Pergunta 14: O PRINCIPAL CONDUTOR UTILIZA
- Considerar a opção “lazer” quando a moto for utilizada
- Considerar a opção “locomoção diária” quando a motor
A MOTO
apenas aos
for utilizada
PARA:
finais de semana (sábado e domingo) e feriados.
para locomoção durante a semana.
Pergunta 15: POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO/ANTI-ROUBO INSTALADO NO VEÍCULO?
- Considerar a opção de resposta “Rastreador/Localizador” os rastreadores que constam na lista de rastreadores aceitos constante do Manual
de Operação do Corretor.
- Vacina III é a gravação em baixo relevo da identificação do veículo em pontos específicos não visíveis externamente.
- Considerar a opção de resposta “Outros” os dispositivos originais de fábrica e alarmes sonoros.
- Travas elétricas e travas manuais, não devem ser consideradas como dispositivos antifurto/anti-roubo como resposta a esta pergunta.
- Para que seja assinalado qualquer dispositivo, este já deve estar instalado na moto.
Nas renovações subseqüentes (sem a ocorrência de sinistro) o Segurado passa a receber bônus progressivo incidente sobre o valor do prêmio,
o que vem estipulado em cláusula própria.