1. Data do Acidente
…………/…………/…………
Hora
2. Local (Estrada/rua, localidade e distrito
4. Houve danos materiais além do
causado aos veiculos A e B?
Não
Sim
3. Houve feridos, mesmo ligeiros?
Não
Sim
Testemunhas Nomes, morada e telefone. Indicar se são passageiros dos veículos A ou B
VEICULO A
6. Segurado (ver documento de seguro)
Apelidos
12. Circunstâncias do Acidente
Nomes
Marcar com uma cruz (x) no respectivo
quadrado as circunstâncias aplicáveis a cada
veículo para melhor compreensão do esquema
do acidente
Estava estacionado
1
1
Morada
2
Saia de estacionamento
2
3
Ia estacionar
3
A
(maiúsculas)
VEICULO B
6.Terceiro(Proprietário dos bens danificados)
Apelidos
B
(maiúsculas)
Nomes
Morada
Telefone
Profissão
4
Saia de uma parque de estacionamento, de local
privado ou um caminho particular
4
Telefone
Profissão
7. Veículo
5
Entrava num parque de estacionamento, de local
privado ou um caminho particular
5
7. Veículo
Marca e Modelo
6
Entrava numa rotundaou praça de sentido giratório
6
Marca e Modelo
7
Circulava numa rotundaou praça de sentido giratório
7
Nº de matricula ou do motor
8. Companhia de Seguros
8
Embateu na traseira do outro veículo que circulava
no mesmo sentido e mesma fila
8
8. Companhia de Seguros
Ápolice nº
9
Circulava no mesmo sentido em uma fila diferente
9
Ápolice nº
Balcão
10
Mudava de fila
10
Balcão
Cartão válido até
Os danos deste veículo estão seguros?
Não
Sim
11
Ultrapassava
11
12
Virava à esquerda
12
13
Virava à direita
13
Cartão válido até
Os danos deste veículo estão seguros?
Não
Sim
14
Recuava
14
9. Condutor (ver licenca de conducao)
Apelidos
15
Circulava na faixa de rodagem reservada a circulação
em sentido contrário
15
16
Apresentava-se pela direita
(num
cruzamanto ou entroncamento)
16
Nº de matricula ou do motor
9. Condutor (ver licenca de conducao)
Apelidos
(maiúsculas)
(maiúsculas)
Nomes
Nomes
Morada
Profissão
Idade
Licença de condução n
Categoria
emitido por
em
Válida de
a
10. indicar por meio de seta o
ponto de embate inicial
Morada
Profissão
Idade
Licença de condução n
Categoria
emitido por
Indicar o número total de
em
quadrados marcados com uma
cruz (x)
Válida de
a
10. indicar por meio de seta o
13 Esquema do Acidente
ponto de embate inicial
Indicar: 1. o tracado das vias. - 2. Direcção (por meio de setas) dos veículos A e B. - 3. Sua posição no
17
Não respeitou um sinal de dar prioridade
17
momento de embate. - 4. Sinais de transito. - 5 Nome das ruas ou estardas
11 Danos visíveis
11 Danos visíveis
14. observações
15. Assinaturas dos Condutores
14. observações
A
B
Não constitui reconhecimento de responsabilidade, mas a constatação dos factos e a indicação dos
intervenientes, com vista a maior rapidez na regularização do sinistro
Em casos de ferimento ou de danos materiais além dos relativos aos veículos A e B,
facultar as indicações convenientes: nome, morada, etc.
Deve OBRIGATORIAMENTE ser assinada pelos dois condutores
Não alterar em nada esta declaração depois de assinada pelos 2
condutores e de separados os respectivos exemplares
A ser preenchido e assinado pelo SEGURADO e enviado a Companhia, com urgencia, num prazo inferior a 8 dias
Ver participação do seguro no
verso
1. Segurado
Nome:
Profissão
Tel.(8h as 16h)
2. Condutor
Profissão
Idade:
Carta?
Tel.(8h as 16h)
É o condutor habitual da viatura?
Seguradora
Nº da Ápolice
3. Descrição Promenorizada do Acidente
(Espaço reservado aos serviços da Companhia de Seguro)
Indique a que velocidade seguia o seu veículo:
Km/h
4. Identifcação de Outras Testemunhas
5. Em sua opinião quem foi o culpado e porquê?
6. Foi levantado auto pelas Autoridades?
Não
Sim
Em caso afirmativo especifique: Posto/Brigada/Esquadra de:
Algum dos intervenientes foi submetido ao teste anti-álcool?
Qual?
Resultados do Teste:
Segurado
Ligeiro
Pesado
Particular
Duas rodas
Aluger
7. Dados referentes aos veículos
Características
Terceiro
Ligeiro
Pesado
Duas rodas
Aluger
Particular
Cor
Titular do registo de propriedade
Exitiam danos anteriores? Quais?
Pode circular?
Rebocava atrelado?
Oficina reparadora
Endereç e telefone
data da peritagem
8. Outros danos materiais além dos causados aos veículos A e B
Nome e morada dos proprietários
Natureza dos danos
9. Feridos
Nome
Morada
Profissão e idade
Lesões sofridas
Primeiros socorros
Hospitalizado em
Indique se era:
Peão
Ocupante do veículo: A
B
Peão
Ocupante do veículo: A
10. O condutor do outro veículo, bem como o proprietário dos bens atingidos, ou qualquer dos feridos é:
empregado
mandatário
11. Local e data desta participação
de
Parente
B
sócio
do segurado ou do condutor do veículo segurado? Especifique:
12. assinatura do segurado
de
de
de