Sessão – Caso Clínico :
DERRAME PLEURAL PELO USO DO CATÉTER
CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Apresentação: Dra. Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia)
Dda.Priscila V. Pereira,
Ddo. Bruno Paiva Farias
Ddo. Paulo Ricardo C. de Oliveira
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
Unidade de Neonatologia do HRAS / Escola Superior de Ciências
da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
27/6/2008
Antecedentes Pré-natais

Paciente R.C.F.V., 25 anos, sexo feminino,
procedente de Paracatu, gestante ( IG: 33
semanas)

deu entrada no Centro Obstétrico do HRAS em
19.02.2007 por DHEG Grave
G1P0C0A0
Consultas de pré-natal: 01
Tipo Sangüíneo Materno: B positivo
Sorologias Maternas: HIV – 20/02 (NR) teste
rápido
Uso de Corticosteróide Pré-Natal: Betametasona
(início em 19/02 duração de 2 dias)
Em uso de Kefazol para Infecção do Trato Urinário





Antecedentes natais
 Evoluiu com a realização de parto cesárea
 Ocorrendo em 20.02.2007
 Hora: 22h00min
 Tempo de bolsa rota no ato
 Líquido amniótico claro
 com recém-nascido de 33 semanas (idade
estimada por exame físico)
Antecedentes natais
Identificação










Nome: RN de R.C.F.V.
Sexo: feminino
Data de nascimento: 20.07.2007
Local: HRAS
IG: 33 semanas
Peso: 1635 g
Estatura: 40cm
Perímetro Cefálico: 29 cm
Classificação: AIG
Apgar: 7/8
Tipo Sanguíneo: B Positivo
Antecedentes natais
Apresentando cianose,
evoluindo com desconforto respiratório e
gemência
sendo reanimado com O2 por máscara e
colocado no CPAP facial com boa resposta.
Hipóteses Diagnósticas
1.
2.
3.
4.
Recém Nascido Pré-Termo
AIG
Baixo Peso
Desconforto respiratório leve
Conduta





Rotina + CPAP Nasal
Colhido tipagem sanguínea, TORCH
Radiografia de tórax
Hidratação Venosa
Aminofilina
Evolução
20/02/07
 23h30min

RN admitido no berçário colocado em CPAP
nasal com FiO2 40% P +5
 SOG aberta, dieta zero e
 Hidratação venosa com TIG 5,5
 Desconforto respiratório leve
 - Rx de tórax com discretos broncogramas
21/02/07  1º dia de vida
 11h30min
 Rn seguia com leve desconforto,
 algo pletórica,
 acianótica
 Hipohidratada.
 Foi iniciado ampicilina e gentamicina devido ao
antecedente infeccioso da mãe ( ITU ).
Gasometria :
 pH: 7.33
 PCO2: 28
 PO2: 68
 HCO3-: 14
 ABE: -10
 SaTO2: 92%
 Realizado expansão
21/02/07
 15h30min
 Melhora do desconforto
 Eliminações positivas
 Redução parâmetros do CPAP  FiO2 30% p +4 fl
6l
Gasometria :
 pH: 7.35
PCO2: 37.1
PO2: 64.3
HCO3-: 20
ABE: -4
SaTO2: 95.8%
Hg: 14.2
BRR: 3.5
22/02/07  2º dia de vida
 08h00min
Com 34 horas de vida
Evoluindo com cianose generalizada
Quedas nas saturações (67%) apesar do
CPAP com FiO2 100%
Pulsos finos
Trans-iluminação : negativa
 08h30min
Intubado com TOT nº3 e acoplado à
ventilação mecânica
FiO2 100%, PI 30, PEEP 5, FR 60irpm
com melhora gradual da saturação até
94%.
Pressão arterial média no momento
32mmHg
 11h00min
Rx tórax: apesar do padrão ruim observase infiltrado à direita, broncogramas
aéreos, com leves características
sugestivas de membrana hialina
 11h30min
Realizado uma dose de surfactante
Iniciados drogas vasoativas + Fentanyl*
 15h30min
Realizado cateterismo venoso umbilical
Colhido hemograma:
Leucócitos10.300 (72/03/21/03/01)
Hemoglobina15 Hematócrito45.5
Plaquetas202.000
NT7725 NI 303 I/T0.04
PCR: MI
RX Tórax Pós cateterismo cateter na
topografia do fígado
Retirado em seguida e programado
colocação de PICC.
 19h00min
Passado cateter central de inserção
periférica (PICC) BD First 26GA(1.9F) x
50 cm em veia basílica direita 15 cm
sendo 13 cm internos e 2 cm externos
com bom fluxo e refluxo
 21h15min
RX tórax pós PICC ,
Ponta do cateter em topografia veia cava
superior
e persistência do infiltrado discreto à
direita.
23/02/07  3º dia de vida
 09h00min
observa-se desenvolvimento de icterícia
zonas II/III ++;
sem desconforto respiratório,
reativo
ainda em VM em baixos parâmetros
Iniciados fototerapia e nutrição parenteral
total ( TIG 4; Aminoácidos 2; lipídios 2)
24/02/07  4º dia de vida
 11h00min
Desmame do respirador, com posterior
extubação
Instalado CPAP
Suspenso drogas vasoativas
Iniciado dieta trófica
NPT em curso por PICC
RX tórax pós extubação
Pulmões expandidos sem atelectasias
25/02/07  5º dia de vida
 10h15min
Boa digestibilidade
Desmame do CPAP HOOD
 HEMOGRAMA em D4 de
ANTIBIÓTICOTERAPIA
 Leucócitos 8.000 ( 53/04/35/05/03)
 NT 4560 NI 320 I/T 0.07
 Hemoglobina 15.5
 Hematócrito 47
 Plaquetas 255.000
 Bilirrubinas ainda com níveis de fototerapia
26/02/07  6º dia de vida
 09h30min
Observa-se leve piora do quadro clínico
com aparecimento de taquidispnéia
Mantido em HOOD
Sem outras intercorrências
27/02/07  7º dia de vida
 08h00min
Aumento do desconforto respiratório e
necessidades crescentes de oxigênio
Roncos difusos
Freqüência respiratória 70 irpm
Suspenso HOOD  CPAP nasal
 10h00min
Piora gradativa do desconforto
Pele mosqueada
Cianose
Taquidispnéia importante
Colocado em Ventilação mecânica
E ainda com desaturações de até 70%
 RX TÓRAX:
  derrame pleural extenso à direita
 PUNÇÃO PLEURAL:
  aspirado 7 ml de líquido branco leitoso
  NPT !!!
 retirado PICC
 Acesso periférico
 13h45min
RX TÓRAX pós punção
Mantém derrame pleural à direita
Programado drenagem torácica
 20h00min
Durante exame físico realizado antes de
iniciar a drenagem, foi observado o leito
molhado no hemitórax correspondente
O curativo da punção também estava
molhado
O desconforto respiratório havia
melhorado
RX TÓRAX  derrame resolvido
28/02/07  8º dia de vida
 10h35min
Quadro clínico estável
Ativa, corada, leve esforço respiratório
Ausculta pulmonar ventilados
bilateralmente com roncos
Desmame ventilador  CPAP
RX TÓRAX pós extubação com pulmões
expandidos sem derrame
01/02/07  9º dia de vida
 10h00min
O2 inalatório
Desconforto leve
Sem intercorrências
02/02/07  10º dia de vida
 11h30min
Mantém quadro estável
Progressão da dieta
Desmame da nutrição parenteral
total(NPT)
Suspensão fototerapia
Sem intercorrências desde então.
Complicações do PICC
Cateter de Inserção
Periférica
(Pulmonary complications
of total
parenteral nutrition in
a neonate)
Rubin S, Hewson P, Robertson
NR. Pulmonary complications of
total parenteral nutrition in a
neonate.J R Soc Med.
1986;79:545-7.
Introdução
 A nutrição parenteral tem sido desenvolvida
para manter o crescimento do RN quando suas
funções gastrintestinais estão comprometidas
ou a nutrição oral não é viável.
 Complicações podem estar relacionadas com a
técnica de inserção do cateter, principalmente
quando há excesso em seu comprimento.
Relato do caso
Mãe tinha 19 anos de idade, portadora de
epilepsia e fazia uso de fenitoína e
ethosuximide
durante
a
gestação.
Desenvolveu pré-eclampsia grave por
volta da 30ª semana quando foi submetida
a cesariana de emergência.
Relato do caso
 O recém-nascido (RN) era do sexo feminino; pesou
1.347g ao nascer; apresentou Apgar de 8 e 10 no 1º e
5º minutos. Desenvolveu doença de membrana hialina
necessitando e ventilação com pressão positiva até 8
dia de vida.
Ela, Inicialmente, recebeu glicose e eletrólitos por
cateter na artéria umbilical, no 5º dia passou para veia
periférica e depois passou a receber dieta por sonda
nasogástrica.
No 12º dia de vida apresentou queda do estado geral e
quadro de enterocolite necrosante. As hemoculturas
foram positivas para Pseudomonas e Streptococcus
faecalis. A dieta enteral foi suspensa e iniciada a
parenteral.
Cateter Central de Inserção Periférica
(PICC)
Relato do caso
Devido à dificuldade de acesso venoso
periférico foi passado um PICC em veia
braquial esquerda no 16º dia de vida. A
radiografia de controle evidenciou que o
cateter estava no átrio direito. Foi decidido
não reposicioná-lo.
O RN evoluiu bem até o 23º dia quando
começou a apresentar dispnéia com
necessidade de oxigênio.
Radiografia, 23º dia de vida
•Consolidação pneumônica
em lobo superior esquerdo.
Relato do caso
 Após cerca de 12horas, o
quadro respiratório piorou
e ela foi colocada em
ventilação com pressão
positiva. Solicitado nova
radiografia.
 “white-out”
Relato de caso
 Evoluiu com saída de
secreção amarelo
esbranquiçada pelo tubo
orotraqueal.
 Realizado injeção de
contraste no PICC.
 Evidenciado cateter
atravessando o forame
oval, passando pela veia
pulmonar, parênquima e
árvore brônquica.
Relato de caso
 O Diagnóstico estabelecido foi de pneumonite
química.
 Ficou sob ventilação mecânica até o 43º dia de
vida, desenvolveu enfisema pulmonar,
pneumotórax bilateral e pneumopericardio. Fez
uso de gentamicina, flucloxacillin, furosemida e
dexametasona.
 Teve alta hospitalar com oxigênio em cateter
nasal com o qual ficou até 216 dias de idade
 Em seguimento apresentou sinais de
hemorragia intraventricular e desenvolvimento
motor pouco atrasado.
Discussão
Muitas complicações de PICC tem sido
relatadas:
Belling et al. descreveu casos de infecção,
trombose e hidrotórax em 60 crianças.
Kelly et al. Descreveu um caso em que o PICC
tinha migrado e entrado na veia lombar com
subseqüente formação de abscesso
comunicante com espaço epidural;
Sewart et al. Relatou 4 casos de hidrocefalia
por nutrição parenteral.
Discussão/Conclusão
 A doença pulmonar relatada foi atribuída à
infusão direta de Vamin e Intralipid no
parênquima pulmonar. Atribui-se a migração do
cateter ao provável erro de inserção e excesso
de fio que deve ter ficado enrolado no átrio.
 O cateter deve ser posicionado um pouco
abaixo da inserção da veia cava superior no
átrio direito. Sugere-se que sejam realizadas
radiografias de 2-3 dias
 Apesar da pneumonite grave desenvolvida pela
criança ela respondeu bem ao tratamento
empregado.
Referências






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353. [PubMed]
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dexamethasone therapy in infants with bronchopulmonary dysplasia. Lancet.
1983 Jun 18;1(8338):1356–1358. [PubMed]
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dexamethasone in respirator-dependent infants with bronchopulmonary
dysplasia. Pediatrics. 1985 Jan;75(1):106–111. [PubMed]
Derrame pleural unilateral
complicando cateter
venoso central
(Unilateral pleural effusion complicating central venous catheterisation)
Madhavi P, Jameson R, Robinson
MJ.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2000 ;82:F248-9.
Relato de Caso
 Menina, 700g, IG: 26 semanas
 Ventilação mecânica  deficiência de surfactante
 Desconforto respiratório
 16º dia  foi passado um cateter pela jugular
direita e posicionado no átrio direito (confirmado
radiologicamente)
 19º dia  desenvolveu hipóxia ( PaO2 30mmHg)
que não respondeu ao aumento do suporte
respiratório
 Raio X revelou:
 derrame pleural à direita
 Ponta do cateter na artéria pulmonar direita (Fig. 1)
Relato de Caso
Foi aspirado 15 ml de
líquido seroso e cateter
venoso central foi
removido
Melhorou a respiração
dramaticamente
Relato de Caso
 Menino, 900g, IG: 25 semanas
 Usou ventilação mecânica por 3 dias ( deficiência de
surfactante)
 Evolui com apnéia secundária a sepse
 Usou veia periférica por 2 dias e no 3º foi passado
uma cateter pela veia safena E e colocado no átrio D
 10º dia  angústia respiratória aguda e não
respondeu ao aumento do suporte respiratório
 Raio X:
 Grande hidrotórax à D
 Ponta do cateter na veia pulmonar D
 Drenado o tórax, retirado o cateter e alívio do
desconforto respiratório
Discussão
 Nutrição parenteral tem sido usada por via central
em RN enfermos desde 1968
 Complicações associadas:
 Sepse
 Trombose
 Tamponamento cardíaco
 Perfuração de vaso
 Pneumonite química
Discussão
 Causas do hidrotórax unilateral à D:
 Passagem retrógrada do cateter venoso para o ducto linfático
 Erosão da veia jugular interna
 O hidrotórax não foi devido a sobrecarga de flúido
3,3 ml/h
nutrição parenteral X fluxo sanguíneo pulmonar
1080 ml/h
 Alta osmolaridade da solução de nutrição parenteral (1319mOsmol/l)
pode ter levado a lesão endotelial hiperosmótica com aumento da
permeabilidade vascular. Não houve evidência de perfuração do vaso
 No segundo caso o longo catéter da safena passou ao átrio esquerdo
via foramen oval e para a veia pulmonar direita. O hidrotórax foi devido
ao aumento da pressão hidrostática na veia pulmonar.
 Nota-se que o cateterismo da veia cava:
 Inferior AE (pelo forame oval)
 Superior  VD (pela tricúspide) ou tronco da artéria pulmonar
Conclusão
Necessidade de boa fixação do cateter na
pele para impedir a progressão do cateter
Importância da reavaliação da posição do
cateter que deve ser feita para explicar
alguma deterioração clínica durante a
nutrição parenteral
Recomendação
 Posição ideal do cateter venoso central: junção da
veia cava superior/ inferior e com o átrio D
 Para impedir a progressão do cateter:
 Sobreposição de 4 a 5 tiras de 2 cm fixando o cateter na pele
 Curativo transparente semipermeável cobrindo o local de
inserção
 Proteger todo o comprimento do cateter
 1 pedaço de fita estabilizando a conexão do cateter com o
equipo
 Pedaço de gaze sob a conexão do cateter com o equipo
impedindo que haja torção
Recomendação
Curativos transparentes ou fitas adesivas não
devem ser colocados na extremidade de
forma circular completa pois numa congestão
venosa o curativo funcionaria como um
torniquete
Referências do artigo
1. Dudric SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Longterm
total parenteral nutrition with growth, development and
positive nitrogen balance. Surgery 1968;64:132–42.
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versus inferior vena ava occlusion in infants receiving
central total parenteral nutrition. Journal of Paediatric
Surgery 1984;19:752–7.
3. Kelly MA, Finer NN, Dubar LG. Fatal neurological
complication of parenteral feeding through a central vein
catheter. American Journal of Diseases in Childhood
1984;138:352–3.
4. Stine MJ, Harris H. Subdural collection of intravenous fat
emulsion in a neonate. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:40–1.
5. George P, Giacoia MD. Cardiac tamponade and
hydrothorax as complications of central venous
parenteral nutrition in infants. Journal 1991;15:110–13.
Referências do artigo
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complications of total parenteral nutrition in a
neonate.J R SocMed 1986;79:545–7.
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manifestations. Radiology 1974;111:693–5.
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birthweight infants. Am J Perinatol 1992;9:154–8.
9. Fletcher MA, Mhairi G (eds). MacDonald atlas of
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Lippincott, 1993:202–19.
Hidrotórax Neonatal Após Migração de
Cateter Venoso Central
(Neonatal Hydrothorax Following Migration of a Central Venous Catheter)
Indian J Pediatr 2005; 72: 795-796
S. Sridhar, Niranjan Thomas, Sathish Kumar T and
Atanu Kumar Jana
Sridhar S, Thomas N, Kumar ST, Jana
AK.
Indian J Pediatr. 2005 ;72:795-6
Introdução
 Cateter venoso central (CVC)
Cuidados intensivos neonatais
 Pré-termo extremo
 Recém nascido submetido a procedimento cirúrgico
Ocasionalmente associado a complicações
 Migração do CVC
Complicações
 Ascite, derrame pericárdico, derrame pleural
Apesar de já relatados, não bem reconhecidos pelos
clínicos
Relato de caso
Mãe primigesta, cuja gravidez foi complicada por hipertensão
gestacional. Gestação foi interrompida na trigésima primeira
semana, devido a pré-eclâmpsia severa. Deu a luz a recém
nascido, do sexo feminino, pesando 1070g. O neonato recebeu
suporte respiratório com pressão positiva por 36 horas após o
nascimento, devido a insuficiência respiratória. Antibióticos também
foram administrados durante este período. Alimentação
nasogástrica foi iniciada no terceiro dia de pós-natal e interrompida
no dia seguinte, devido a aumento dos resíduos gástricos. Um
cateter de inserção percutânea foi inserido pela veia braquial direita
e nutrição parenteral foi iniciada. A ponta do cateter localizava-se na
junção da veia cava superior e o átrio direito (confirmado pelo raio
X). No sexto dia de pós-natal, o bebê apresentava distensão
abdominal, baixa perfusão e letargia. Suspeitando-se de sepse
secundária, os antibióticos foram mudados para Meropenem e
Vancomicina, sendo oferecido suporte ventilatório.
Relato de caso
Vinte e quatro horas depois, apresentava movimento torácico diminuído a
esquerda. Um raio x de tórax demonstrou derrame pleural extenso , após o
qual foi inserido um tubo de drenagem intercostal. A análise do líquido
pleural revelou uma concentração de proteína de 0,3mg/dl, glicose de
879mg/dl e cultura negativa. Glicemia plasmática de 239 mg%, normalizada
após uma dose de insulina intravenosa. Nas primeiras 48 horas o débito do
dreno foi de 60 ml/dia. Neste momento, suspeitou-se que o CVC havia
migrado para a circulação pulmonar. A posição do cateter foi reavaliada por
radiografia contrastada. A ponta do mesmo, foi visualizada na artéria
pulmonar esquerda. O cateter foi imediatamente removido. Em seguida,
houve diminuição do derrame pleural com remoção do dreno de tórax 24
horas depois, além de extubação do neonato.
Discussão
CVC
Complicações imediatas
Mal posicionamento do cateter
Pneumonia
Hemotórax
Complicações tardias
Oclusão
Trombose
Sepse
Migração do cateter
Discussão
Relatos ocasionais: migração hidrotórax
Exsudação de líquido extravascular
Infusão parenteral hiperosmolar
Dano endotelial 
permeabilidade vascular
Infecção pelo S. epidermidis
Flebite
• Enfraquecimento da parede vascular  perfuração
Discussão
Migração do cateter
Movimento da cabeça e extremidades
Manuseio do cateter pela equipe de enfermagem
Posição ideal da ponta do cateter
Junção: veia cava superior - átrio direito
Veia cava inferior (nível do diafragma)
Confirmar pelo raio X de tórax
 Reavaliar a posição do cateter diversas vezes
Evento cardio-respiratório inesperado
Discussão
Bomba de infusão não indica sinal de oclusão
Nutrição parenteral em neonatos por CVC
 Glicose do líquido pleural elevada
Suspeitar
Possibilidade de perfuração e exsudação extravascular
Conclusão
“O presente caso indica a necessidade de
se suspeitar clinicamente de um problema
relacionado ao cateter , em neonatos com
insuficiência cardio-respiratória.
A necessidade de radiografias seriadas,
sobretudo contrastadas, também é
claramente demonstrada neste caso”
Referências bibliográficas
1. Van Engelenburg KCA, Festen C. Cardiac Tamponade: A rare
Van Engelenburg KCA, Festen C. Cardiac Tamponade: A rare but lifethreatening complication of central venous catheters in children. J Pediatr
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MacDonald MG, Ramasethu J, eds. Atlas of Procedures in Neonatology.
3rd edn. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2002; 214-224.
Consultem:
Cateter central de inserção periférica para nutrição
parenteral total: taxas de complicações
relacionadas com a inserção superior versus
inserção inferior
Autor(es): Viet Hoang et al. Adriana Patrocínio, Ariana
Rocha, Helen Nakamura, Paulo R. Margotto
Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o
uso do catéter central de inserção periférica
Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz
Guimarães e Paulo R. Margotto
Caso clínico: Tamponamento Cardíaco em Recémnascido com Cateter Percutâneo Venoso Central
Autor(es): Nelsimar Noronha, Paulo R. Margotto
Cateter central de inserção periférica: uma
experiência bem sucedida
Autor(es): Derlucy Gomes
Ddos Bruno Paiva,Priscila e Paulo Ricardo: Dr. Paulo R. Margotto