CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
MÁS OCLUSÕES
X
ALTERAÇÕES OROMIOFUNCIONAIS
RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI
RIO DE JANEIRO
1999
1
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
MÁS OCLUSÕES
X
ALTERAÇÕES OROMIOFUNCIONAIS
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Motricidade Oral
Orientadora: Mirian Goldenberg
RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI
RIO DE JANEIRO
1999
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RESUMO
A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura, enfatizando a
importância da inter – relação entre a Fonoaudiologia e a Ortodontia.
Desta forma, procurou-se fornecer alguns conhecimentos básicos a respeito de
oclusão, para que posteriormente fossem classificadas as más oclusões e suas
possíveis etiologias. Os hábitos orais, mesmo sendo parte da etiologia, ganharam um
capítulo a parte, por se tratar de um assunto extenso.
Após estas discussões iniciais, foi possível correlacionar para cada má oclusão
alterações distintas da mastigação, deglutição, respiração e fonação. Desta forma foi
observado que as condutas, tanto por parte do fonoaudiólogo como do ortodontista
devem ser específicas para cada caso.
O objetivo deste trabalho foi mostrar aos profissionais da Fonoaudiologia e da
Ortodontia a importância de se estabelecer a relação entre forma e função no processo
de avaliação, para que se possa traçar um diagnóstico diferencial, cabendo a esses
profissionais analisarem as prioridades de tratamento: prioridades ortodônticas quando
a forma está interferindo na função; prioridades à mioterapia quando a função está
interferindo na forma; ou até, prioridades do tratamento conjunto.
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ABSTRACT
The proposition of this paper has been to carry out a revision of the literature,
emphasizing the importance of the interrelation between Speech Therapy and
Orthodontics.
Thus, it was sougth to provide some basic knowledge about occlusion, so that
subsequently bad occlusions and their possible etiologies might be classified. Oral
habits, even being a part of the etiology, have deserved a separate chapter, for being na
extensive subject.
After such initial discussions, it was possible to correlate distinct alterations of
mastication, deglution, respiration and phonation for each bad occlusion. This way, it
was noticed that the conducts, both on the part of the speech therapist and of the
orthodontist, should be specific for each case.
The objective of this paper has been to show the professionals of Speech
Therapy and of Orthodontics the importance of establishing a relationship between form
and function in the assessment process, in order to be able to establish a differential
diagnosis, whereby it is incumbent upon such professionals to analyze the treatment
priorities: orthodontic priorities when the form is interfering in the function; myotherapy
priorities when the function is interfering with the form; or even joint treatment priorities.
4
Dedico este trabalho aos meus avós,
Zenith e Roberto, que muito contribuiram
para a minha formação profissional e
pessoal.
“ ..., conhecimentos específicos e compreensão
do indivíduo com quem vamos trabalhar não se
excluem, mas se completam, e um não
sobrevive sem o outro. “
( Irene Queiroz Marchesan )
5
SUMÁRIO
Introdução
I Oclusão
1.1 Fases da oclusão
1.2 Oclusão normal
1.3 As seis chaves de oclusão
II Classificação das más oclusões
2.1 Classificação de Angle
2.2 Classificação de Lischer
2.3 Classificação de Simon
2.4 Classificação das más posições dos grupos de dentes
2.5 Classificação das más oclusões de acordo com sua origem etiológica
2.6 Síndromes das más oclusões
III Etiologia
3.1 Fatores extrínsecos (gerais)
3.2 Fatores intrínsecos (locais)
IV Hábitos orais
4.1 Deglutição atípica
4.2 Respiração bucal
4.3 Sucção digital
4.4 Onicofagia e bruxismo
4.5 Sucção e mordida do lábio
4.6 Hábitos de postura
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V Alterações Oromiofuncionais
5.1 Avaliação das alterações oromiofuncionais
5.1.1 Postura corporal e postura de cabeça
5.1.2 Postura de repouso dos lábios e da língua
5.1.3 Descrição da face
5.1.4 Mastigação
5.1.5 Deglutição
5.1.6 Respiração
5.1.7 Fonação
Considerações finais
Referências Bibliográficas
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INTRODUÇÃO
Hoje, muito mais do que no passado, dá-se maior importância ao trabalho em
conjunto entre estas duas áreas: a Fonoaudiologia e a Ortodontia.
Na Fonoaudiologia, o encaminhamento para a Ortodontia ocorre quando se
observa que o paciente apresenta alterações morfológicas capazes de impedir ou
limitar a restabilização das funções estomatognáticas.
A Ortodontia procura diagnosticar e encaminhar seus pacientes para uma
avaliação Fonoaudiológica, pois acredita-se que funções inadequadas possam interferir
tratamento ortodôntico.
Uma vez feita a avaliação, ter-se-á um diagnóstico diferencial, cabendo aos
profissionais envolvidos, analisar as prioridades de tratamento para cada caso.
Prioridades ortodônticas, quando o paciente não apresentar meio bucal favorável
para a reabilitação das funções, ou seja, a forma está interferindo na função; prioridade
à mioterapia, quando as funções estão interferindo na forma; e, em muitos casos, dá-se
prioridade ao tratamento conjunto.
Muitos questionam se é a forma que determina a função ou, se é a função que
determina a forma. No entanto, para o diagnóstico em conjunto, o mais apropriado não
é priorizar forma ou função, e sim, levar em consideração como elas se relacionam.
O interesse por este tema, surgiu a partir da aguçada curiosidade e do desejo de
aprofundamento acerca desta relação tão estreita entre forma e função.
Como fonoaudióloga atuante na área de motricidade oral, lido diretamente com
esta questão.
Muitas
vezes,
as
falhas
nas
terapias
mioterápicas
estão
ligadas
ao
desconhecimento de áreas correlatas, como a Ortodontia. Da mesma forma, ocorrem
recidivas em alguns tratamentos ortodônticos, por desconhecimento da área
Fonoaudiológica.
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O que fonoaudiólogos sabem sobre oclusão? Tipos de má oclusão? Suas
causas? Qual a relação com as alterações oromiofuncionais? Muitos desses temas são
aprendidos em cursos, em graduações, mas sempre são apresentados de forma
isolada, não existindo uma relação entre eles.
O querer saber que tipos de más oclusões existem, suas causas, os hábitos
orais, as alterações oromiofuncionais que podem ser conseqüências ou, até, causas
das más oclusões e avaliar a importância do Fonoaudiólogo e do Ortodontista
realizarem um trabalho em conjunto, para não dicotomizar forma e função, motivou-me
a realizar esse trabalho.
Este é o objetivo principal do meu trabalho: estabelecer a relação entre forma e
função, e, para tal, descreverei os diversos tipos de más oclusões, suas etiologias e as
alterações oromiofuncionais que podem estar a elas relacionadas.
O trabalho foi baseado em livros e artigos de autores conceituados, sendo assim
uma pesquisa teórica.
Através dele espero alcançar uma meta que o norteie: dar uma pequena
contribuição aos colegas fonoaudiólogos e ortodontistas, e que sirva como incentivo
para que essas áreas se unam cada vez mais, trabalhando cada vez melhor e andando
a favor das mudanças científicas.
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I OCLUSÃO
Para diagnosticar as más oclusões é preciso ter uma visão da oclusão normal,
quer na dentadura decídua, quer na permanente.
Etimologicamente o vocábulo oclusão significa fechar para cima (“oc” = para
cima, “cludere” = fechar ). Segundo Moyers (1991), Hanson (1995) e Ferreira (1996), o
conceito original refere-se a uma ação executada, literalmente a uma aproximação
anatômica, a uma descrição de como se encontram os dentes quando em contato.
Modernamente, o conceito de oclusão dental evoluiu de uma concepção
puramente estática de contato entre os dentes a uma conceituação dinâmica, incluindo
dentes e estruturas vizinhas, com especial ênfase à dinâmica do aparelho mastigador.
1.1) Fases da oclusão
Dependendo da posição de contato ou afastamento dos dentes, da contração ou
relaxamento dos músculos mastigadores e da movimentação ou imobilização da
mandíbula, chega-se às diferentes fases da oclusão, recebendo, cada uma delas,
denominação própria, descritas por Ferreira (1996):
- Inoclusão fisiológica estática
Corresponde a uma posição fisiológica da mandíbula na qual ela está sem
movimentação e afastada de dois a três milímetros do maxilar, dependente da
contração muscular (tono muscular) necessária para resistir à ação da gravidade.
- Inoclusão dinâmica
Corresponde às várias posições da mandíbula em movimento, sem contudo
tomar contato dental. São numerosas e variadas estas posições, não apresentando o
caráter de constância da inoclusão fisiológica estática.
- Oclusão
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A posição oclusal, ou oclusão propriamente dita, se estabelece quando, a partir
da inoclusão, a mandíbula se move para colocar em contato os dentes de ambos os
maxilares, havendo, pois, contração muscular.
- Oclusão central
Partindo-se de uma inoclusão fisiológica estática, para uma posição de contato
dental, sem desvios laterais da linha mediana da mandíbula com respeito ao plano
sagital, obtém-se uma fase da oclusão dita oclusão central .
A oclusão central pode ser definida como a posição determinada pela máxima e
melhor intercuspidação dental, estando a mandíbula em atitude estática.
A partir da chamada relação central , definida como a posição mais retruída da
mandíbula, desde a qual pode-se efetuar, confortavelmente, todos os movimentos das
lateralidade e abertura da boca, obtém-se a oclusão central.
1.2) Oclusão normal
Oclusão dentária normal, segundo Lino (1994), pode ser definida como um
sistema morfo-funcional constituído pelos órgãos dentários em relação correta nos
aspectos proximais e antagônicos, em harmonia arquitetônica com os ossos basais da
face e do crânio e em equilíbrio com os órgãos e tecidos circundantes.
Por um sistema morfo-funcional, entende-se um conjunto de elementos
morfológicos que são os dentes, os ossos, os músculos, as inervações e as múltiplas
funções pertinentes. Quando se cita órgão dentário está entendido o dente, os
ligamentos e o osso alveolar. Em relação correta nos aspectos proximais, significa que
todos os dentes de um mesmo arco estão em contato perfeito com os elementos
vizinhos. Nos aspectos antagônicos, significa que os contatos funcionais na deglutição
e na mastigação ocorrem de forma perfeita. Em harmonia arquitetônica com os ossos
basais, quer dizer que os dentes exibem inclinações axiais perfeitas em relação às
respectivas bases apicais e para isto, as mesmas deverão estar bem relacionadas entre
si, bem como os demais ossos da face e por extensão com os do crânio, especialmente
com os da base craniana. Em equilíbrio com os órgãos e tecidos circundantes, significa
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que as posições adequadas dos órgãos componentes do aparelho mastigador são
observadas.
Lino (1994) destaca que estas condições de oclusão dentária normal devem ser
observadas na dentadura decídua e na permanente. Nas fases que antecedem a
dentadura decídua e a dentição mista, há uma indefinição da oclusão.
Aceita-se que a oclusão dentária normal é um caráter hereditário dominante.
Entretanto, são inúmeros os fatores que interferem como guias orientadores para
que a oclusão dentária se estabeleça corretamente. Pode-se dizer que para cada fator
positivo orientador há um negativo desorganizador, isto é, se em dado momento as
regras de normalidade não forem observadas, desvios poderão ocorrer.
Filosoficamente pode-se afirmar que se tudo ocorrer dentro de um plano
arquitetônico pré-concebido, o final será a oclusão ideal.
Ferreira (1996), parte da premissa de
que “normal é o mais usual”, e observa
que a oclusão normal individual não coincide com a oclusão ideal. A oclusão ideal, no
homem, é hipotética.
A oclusão normal individual é definida por Ferreira (1996), como vinte e oito
dentes corretamente ordenados no arco e em harmonia com todas as forças estáticas e
dinâmicas que sobre eles atuam; ou antes, a oclusão normal é uma oclusão estável, sã
e esteticamente atrativa.
1.3) As seis chaves de oclusão
Na literatura encontram-se as seis chaves de oclusão propostas por Angle e
por Andrews, que são os fundamentos básicos de uma oclusão satisfatória do ponto de
vista estático e dinâmico. Constitui-se em um norte ou guia para se obter a oclusão
ideal.
As seis chaves, descritas por Moyers (1991), Lino (1994) e Ferreira (1996), são:
Chave 1 - Relação molar
Basicamente diz respeito à relação entre os primeiros molares permanentes. O
primeiro molar permanente superior tem sua cúspide mésio-vestibular encaixada no
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sulco mésio-vestibular do primeiro molar permanente inferior, mas com uma inclinação
tal, que as vertentes distais das cúspides disto-vestibular e disto-lingual estabelecem
contato com as vertentes mesiais das cúspides mésio-vestibular e mésio lingual do
segundo molar inferior.
Chave 2 - Angulação mésio - distal dos dentes
Para todos os dentes, os bordos cervicais ficam a distal do bordo oclusal com
variações individuais para cada dente.
Chave 3 - Inclinação vestíbulo - lingual dos dentes
Os incisivos exibem inclinação vestibular, os caninos são neutros sem inclinação
vestibular ou lingual e os posteriores, a partir dos primeiros pré-molares, exibem
progressivamente inclinações linguais.
Chave 4 - Áreas de contato interproximal rígidas
Devem existir contatos proximais entre todos os dentes. Progressivamente estes
pontos devem sofrer desgaste fisiológico, passando gradativamente a facetas.
Em virtude da disposição em arco dos dentes, eles se contatam através das
faces proximais. Deste modo, se estabelece uma relação entre a face distal de um
dente com a mesial do que lhe segue, fazendo exceção os incisivos, que se tocam
pelas faces mesiais, e os últimos molares, que têm suas faces distais livres. Devido aos
movimentos fisiológicos dos dentes, surgem áreas de contato, como verdadeiras
entidades anátomo-fisiopatológicas que garantem a integridade do periodonto.
Chave 5 - Ausência de rotações dentais
Na oclusão normal os dentes não exibem rotações, estando implantados de
forma a proporcionar a melhor intercuspidação. Em geral, no arco dentário parabólico,
as linhas que contém o maior diâmetro vestíbulo-lingual de todos os dentes convergem
para um ponto da linha mediana, com pequena variação.
Os dentes alinham-se em forma de arco superior e inferior, tocando seus
vizinhos através de seu ponto de contato. Em uma visão oclusal, os sulcos principais
mésio - distais de pré-molares e molares estão conformados em um segmento de
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curva, de modo a haver perfeito engrenamento dos dentes superiores e inferiores,
quando em oclusão central.
Chave 6 - Curva de Spee
Observa-se nos arcos dentais, quando vistos por vestibular, que as superfícies
oclusais não se adaptam a uma área plana e sim, ligeiramente curva-côncava nos
dentes inferiores e convexa nos superiores.
A curva de compensação, também conhecida como curva de Balkwill-Spee,
curva de Spee ou linha de Spee, corresponde à linha que une o ápice das cúspides
vestibulares dos dentes superiores, tendo seu ponto mais baixo (ponto inferior) em
correspondência com a cúspide mésio - vestibular do primeiro molar permanente. Em
virtude da direção dos eixos dentais ser praticamente perpendicular a um plano que
toca as bordas incisais e oclusais dos dentes decíduos, estes não formam curva de
Spee.
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II CLASSIFICAÇÃO DAS MÁS OCLUSÕES
Para Petrelli (1992), classificar significa distribuir em classes e nos grupos
respectivos de acordo com um método ou sistema de classificação.
O sistema de classificação é o agrupamento de certos sinais e sintomas das más
oclusões típicas, produzindo síndromes ou classes, cuja identificação e classificação
são úteis.
Segundo Moyers (1991) , as classificações são feitas por razões tradicionais,
para facilidade de referência, para fins de comparação e para facilitar a comunicação
pessoal.
2.1) Classificação de Angle
É a classificação mais utilizada das más oclusões, concordam Moyers (1991),
Petrelli (1992), Lino (1994), Hanson (1995) e Martins & Ferreira (1996).
Segundo os mesmos autores, Angle pressupôs que o 1º molar permanente
ocupava uma posição estável no esqueleto crânio facial e que as desarmonias
decorriam de alterações ântero-posteriores da arcada inferior em relação a ele.
Dividiu as más-oclusões em três categorias básicas que se distinguem da
oclusão normal:
CLASSE I : estão incluídas neste grupo as más oclusões onde há relação ânteroposterior normal entre os arcos superior e inferior, evidenciada pela “chave molar”.
Angle, de acordo com os autores pesquisados, denominou chave molar a
oclusão correta entre os molares permanentes superior e inferior, na qual a cúspide
mésio - vestibular do 1º molar superior oclui no sulco mésio - vestibular do 1º molar
inferior.
CLASSE II : são classificados como Classe II de Angle as más oclusões nas quais o 1º
molar permanente inferior situa-se distalmente ao 1º molar superior.
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Sua característica determinante é que o sulco mésio - vestibular do 1º molar
permanente inferior encontra-se distalizado em relação à cúspide mésio - vestibular do
1º molar superior.
As más oclusões da Classe II foram separadas em duas divisões: a divisão 1ª e
a divisão 2ª .
CLASSE II DIVISÃO 1ª : são situadas nesta divisão, as más oclusões de Classe II com
inclinação vestibular dos incisivos superiores.
Em alguns casos, a relação molar de Classe II ocorre em apenas um dos lados,
o que denomina-se de subdivisão.
CLASSE II DIVISÃO 2ª : esta classe engloba as más oclusões que apresentam relação
molar de Classe II sem sobressaliência dos incisivos superiores, estando eles
lingualizados ou verticalizados.
Quando a má oclusão de Classe II divisão 2ª apresenta relação molar de Classe
II somente de um dos lados, usa-se o termo subdivisão.
CLASSE III : são classificadas como Classe III, as más oclusões nas quais o 1º molar
permanente inferior, e, portanto, seu sulco mésio-vestibular, encontra-se mesializado
em relação à cúspide mésio-vestibular do 1º molar permanente superior.
Caso apenas um dos lados esteja em Classe III, emprega-se o termo subdivisão.
Os autores também concordam que existem limitações na classificação de
Angle, e estas são: o fato que o 1º molar superior permanente não é estável no
esqueleto craniofacial, como provaram estudos cefalométricos posteriores; baseia-se
somente no posicionamento dos dentes, deixando de elucidar os aspectos ósseos e
musculares, e considera apenas as alterações no sentido ântero-posterior não citando
as verticais ou transversais.
No sentido de suprir as eventuais falhas da classificação de Angle, serão
descritas outras classificações.
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2.2) Classificação de Lischer
Esta é descrita por Moyers (1991), Petrelli (1992), Lino (1994) e Martins &
Ferreira (1996).
A nomenclatura de Lischer para descrever as malposições dos dentes individuais
é de uso geral. Ela simplesmente acrescenta o sufixo “versão” a uma palavra, indicando
a direção proveniente da posição normal:
Mesioversão - mesial à posição normal.
Distoversão - distal à posição normal.
Linguoversão - lingual à posição normal.
Labioversão ou bucoversão - na direção do lábio ou da bochecha.
Infraversão - abaixo da linha de oclusão.
Supraversão - acima da linha de oclusão.
Axiversão - inclinada; a inclinação axial incorreta.
Torsiversão - girada em seu longo eixo.
Transversão - ordem errada no arco; transposição.
Perversão - indica a impactação do dente, em geral, por falta de espaço no arco.
Além da classificação individual, utiliza a da relação anormal entre a maxila e a
mandíbula. Classifica como:
- Neutroclusão
Quando a relação ântero-posterior da maxila e mandíbula está em posição considerada
normal. É o equivalente à Classe I de Angle.
- Distoclusão
Quando a mandíbula encontra-se em posição distal em relação à maxila. Equipara-se à
Classe II de Angle.
- Mesioclusão
A mandíbula encontra-se em posição mesial à maxila. É a Classe III de Angle.
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2.3) Classificação de Simon
Descrita por Moyers (1991) e Martins & Ferreira (1996).
Os arcos dentais no Sistema de Simon estão relacionados a três planos
antropológicos baseados em pontos craniométricos. Os planos são: o Frankfurt, o
orbital e o sagital médio.
- Relações ântero-posteriores (plano orbital)
Quando o arco dental, ou parte dele, está colocado mais anteriormente que o
normal, em relação ao plano orbital, diz-se que está em protrusão. Quando o arco, ou
parte dele, está colocado mais posteriormente que o normal em relação ao plano
orbital, diz-se que está em retração.
- Relações médio-laterais (plano sagital médio)
Quando o arco dental, ou parte dele, está mais próximo do plano sagital médio
do que o normal, diz-se que está em contração. Quando o arco ou parte dele,
está mais distanciado do plano sagital do que o normal, diz-se que está em distração.
- Relações verticais (plano de Frankfurt)
Quando o arco dental, ou parte dele, está mais próximo do plano de Frankfurt do
que o normal, diz-se que está em atração. Quando o arco, ou parte dele, está mais
distante do plano de Frankfurt do que o normal, diz-se que está em abstração.
O sistema descrito tem grande importância clínica, pois orienta os dentes ou
arcos dentais em relação ao esqueleto craniofacial, dando uma visão tridimensional da
má oclusão.
2.4) Classificação das más posições dos grupos de dentes
Moyers (1991), classifica da seguinte forma:
- Variações verticais dos grupos de dentes
Sobremordida profunda é o termo empregado quando há sobreposição vertical
excessiva dos incisivos. É difícil definir exatamente o que é sobreposição excessiva,
mas, quando o tecido mole do palato está sendo atingido ou a saída das estruturas de
suporte está comprometida, certamente essa mordida é excessivamente profunda.
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Mordida aberta é o termo aplicado quando há ausência localizada de oclusão,
enquanto os dentes restantes estão em oclusão. A mordida aberta é vista mais
freqüentemente na parte anterior da boca, embora mordidas abertas posteriores
também sejam encontradas.
- Variações transversais dos grupos de dentes
Mordida cruzada é o termo usado para indicar uma relação bucolingual
(labiolingual) anormal dos dentes. A mordida cruzada mais comum é aquela vista
quando as cúspides bucais de alguns dos dentes maxilares posteriores ocluem
lingualmente com as cúspides bucais dos dentes inferiores. Quando um ou mais dentes
superiores estão em mordida cruzada, na direção da linha média, denomina-se mordida
cruzada lingual. Quando as cúspides linguais dos dentes posteriores superiores ocluem
completa e vestibularmente com as cúspides bucais dos dentes inferiores, denomina-se
mordida cruzada bucal.
2.5) Classificação das más oclusões de acordo com sua origem etiológica
O autor, Robert Moyers (1991), reconhece que a grande maioria das
deformidades decorre de alterações tanto nos dentes quanto no osso e na musculatura,
mas procura através deste sistema destacar o principal fator causal.
- Má oclusão de origem dental
Cabem neste grupo as más oclusões cuja principal alteração está nos dentes e
osso alveolar. Moyers inclui aqui as más posições dentais individuais e as anomalias de
forma, tamanho e número de dentes.
- Má oclusão de origem muscular
Este grupo inclui todos os problemas de mau funcionamento da musculatura
dentofacial. Qualquer alteração persistente na sincronia normal dos movimentos
mandibulares ou nas contrações musculares podem resultar em crescimento distorcido
dos ossos faciais ou em posições anormais dos dentes.
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- Má oclusão de origem óssea
Esta categoria inclui problemas do crescimento, tamanho, forma ou proporções
anormais de qualquer um dos ossos do complexo craniofacial. Quando qualquer osso
da face se desenvolve de modo pervertido, lento, rápido ou, por outro lado, assíncrono,
a aberração pode refletir-se num problema ortodôntico.
Embora todos os três tecidos normalmente estejam envolvidos em todas as
deformidades dentofaciais, um é dominante - a região tissular primária etiológica. É esta
que domina inteiramente o plano de tratamento final e o prognóstico.
2.6) Síndromes das más oclusões
O termo síndrome da má oclusão é utilizado por Moyers (1991), porém, Petrelli
(1992) e Martins & Ferreira (1996) também descrevem aspectos e características
encontradas nas más oclusões de Classes I, II e III descritas por Angle.
Síndrome da Classe I
As más oclusões de Classe I (neutroclusão) são caracterizadas por relações
esquelética e molar normais. O perfil esquelético é reto e, portanto, o problema
freqüentemente é de origem dental.
Os problemas oclusais, que podem ocorrer isoladamente ou combinados, são
normalmente devidos à presença de falta de espaço no arco dental (apinhamento),
excessos de espaço no arco (diastemas), más posições dentais individuais, mordida
aberta, mordida profunda ou sobremordida, cruzamento de mordida ou até mesmo
protrusão dental simultânea dos dentes superiores e inferiores (biprotrusão).
Os lábios e a língua têm maior probabilidade de funcionar dentro da normalidade
do que nas Classes II e III.
Síndrome da Classe II
A Classe II (distoclusão, oclusão pós-normal) é a má oclusão severa mais
freqüentemente encontrada. Ela é caracterizada por uma dentição mandibular “distal”
ao maxilar, cuja má relação pode ser causada por displasia óssea básica ou por
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movimento para frente do arco dental superior e por um processo alveolar ou pela
combinação dos fatores esqueléticos e dentais.
Na Classe II, Divisão 1ª a sobressaliência é excessiva e a mordida é
provavelmente profunda. O perfil retrognático e a excessiva sobressaliência exigem que
os músculos faciais e a língua se adaptem a padrões anormais de contração.
Tipicamente, existe uma hiperatividade do músculo mentoniano, o qual se contrai
fortemente para elevar o orbicular dos lábios e efetuar o selamento labial.
Podemos observar, associada à Classe II divisão 1ª, a presença de:
- Mordida profunda: já que o contato oclusal dos incisivos está alterado pela
sobressaliência, estes tendem a extruir, aprofundando a mordida.
- Mordida aberta: presente nos pacientes que possuem hábitos inadequados,
seja devido à interposição de lábio, língua, sucção digital ou de chupeta.
- Problemas de espaço: falta ou excesso de espaço no arco.
- Cruzamentos de mordida: nos casos com sobressaliência, a língua tende a se
projetar para anterior durante as funções de deglutição e fonação, mantendo-se
assentada no assoalho bucal (ao invés de tocar o palato duro) durante o repouso. Este
desequilíbrio favorece a lingualização dos pré-molares e molares superiores, podendo
gerar mordidas cruzadas.
- Más posições dentais individuais.
A Classe II , Divisão 2ª é caracterizada por distoclusão, mordida profunda,
labioversão dos incisivos laterais superiores, e uma função labial mais normal. A Classe
II, Divisão 2ª esquelética facial não é, em geral, tão dramaticamente retrognática como
a Classe II, Divisão 1ª.
Síndrome da Classe III
A Classe III (mesioclusão, oclusão pré-normal) é caracterizada por prognatismo
mandibular e/ou por deficiência maxilar, uma relação molar Classe III, e os incisivos
inferiores estão labiais aos incisivos superiores. Mais freqüentemente, é uma displasia
esquelética bem-definida, embora sejam vistas Classes III funcionais.
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Os cruzamentos de mordida anterior ou posterior são mais freqüentes.
Eventualmente encontra-se problemas de espaço (falta ou excesso), mordidas abertas
ou profundas e más posições dentais individuais.
22
III ETIOLOGIA
Etimologicamente o termo etilogia origina-se do grego AITIA = causa e do latim
LOGOS = estudo
Etiologia, portanto, é o estudo, a investigação e o diagnóstico das causas de um
fenômeno. Em Ortodontia refere-se às causas das anomalias da oclusão dental.
Para Mercadante (1996a), o conhecimento da etiologia da má oclusão é
fundamental no trabalho ortodôntico, pois na maioria das vezes há necessidade de se
eliminar as causas para se corrigir as má oclusões. O binômio causa-efeito é mais do
que verdadeiro em Ortodontia.
Para interpretar e explicar as possíveis causas da má oclusão, desde o início do
século, várias classificações têm sido apresentadas.
A classificação de Graber, segundo Mercadante (1996a), é o sistema de
classificação de maior aceitação hoje em dia, e divide os fatores etiológicos em
intrínsecos e extrínsecos.
3.1) Fatores extrínsecos (gerais)
São os fatores agindo à distância, muitas vezes durante a formação do indivíduo
e que portanto são dificilmente controláveis pelo ortodontista, com exceção dos hábitos
bucais. Nestes casos, a contenção deve ser mais prolongada, muitas vezes chegando a
ser eterna.
Hereditariedade
Existe um determinante genético definido que afeta a morfologia dentofacial,
embora possam ser modificados pelo ambiente pré-natal. O padrão de crescimento e
desenvolvimento possui um forte componente hereditário.
a) Influência racial hereditária - nas populações puras quase não são
encontradas más oclusões, enquanto que nas populações com grande mistura de raças
a freqüência das discrepâncias no tamanho dos maxilares e os transtornos oclusais são
significantemente maiores. Também os antropólogos mostram que os maxilares estão
23
se tornando menores, havendo maior freqüência de terceiros molares inclusos e
ausências congenitais de certos dentes.
b) Tipo facial hereditário:
Braquicefálico ou cabeças largas e redondas
Dolicocefálico ou cabeças longas
Mesocefálico - uma forma intermediária
Esses tipos estão intimamente relacionados à forma e tamanho dos arcos
dentais.
c) Influência hereditária no padrão do crescimento e desenvolvimento:
A conseqüência do padrão morfogenético final está sob a influência da herança.
Uma criança que tem erupção tardia, seus irmãos também o têm.
Moléstias ou deformidades congênitas
Assim como os fatores hereditários, as moléstias ou deformidades congênitas
têm forte relação genética.
a) Lábios leporinos ou fendas palatais.
São deformidades de origem congênita resultantes da falta de coalescência dos
segmentos que formam os lábios e o palato. Quando ocorrem fendas palatinas,
permitindo a comunicação da boca com as fossas nasais, os transtornos funcionais são
mais graves e o prognóstico mais sombrio. A sucção torna-se impossível e a deglutição
bastante dificultada, sendo freqüente o refluxo de líquidos pelo nariz. As fossas nasais,
por manterem uma comunicação direta com a boca, encontram-se freqüentemente
inflamadas, originando corizas crônicas.
Esta má formação portanto, causa distúrbios esqueléticos, funcionais e
psicológicos com desajuste total do arco dental, dificuldade de mastigação, gengivites,
periodontites, perdas precoces de dentes permanentes, etc.
b) Paralisia cerebral - falta de coordenação muscular atribuída a uma lesão
intracraniana. Causa distúrbios na função muscular ao mastigar, deglutir, respirar e
falar.
24
c) Torcicolo - é a atrofia do músculo esternocleidomastóideo. Como
conseqüência,
ocorrem
assimetrias
faciais
decorrentes
de
alterações
no
desenvolvimento mandibular. Observa-se também acentuado desvio da linha média
dental, e o tratamento deve ser feito o mais precoce possível para evitar que a má
oclusão torne-se incorrigível.
d) Disostose cleidocraniana - é um defeito congênito e hereditário. Provoca
retrusão maxilar e protrusão da mandíbula com erupção tardia dos dentes permanentes
e grande freqüência de supranumerários.
e) Sífilis congênita - causa o aparecimento de dentes com formato anormal e mal
posicionados (dentes de Hutchinson).
Meio Ambiente
a) Influência pré-natal:
- posição intra-uterina do feto;
- fibromas uterinos: causam assimetrias do crânio e da face;
- dieta e metabolismo materno: ocasionam problemas no desenvolvimento;
- rubéola e uso de drogas: são responsáveis por anomalias congênitas, incluindo
a má oclusão.
b) Influência pós-natal:
- lesões traumáticas ao nascer;
- fratura do côndilo;
- tecido cicatricial por queimaduras;
- acidentes que provocam pressões indevidas sobre a dentição em
desenvolvimento;
- lesões no nascimento com anquilose condilar.
Ambiente metabólico e enfermidades predisponentes
A poliomielite, distrofia muscular, endocrinopatias principalmente da hipófise,
tireóide e paratireóide, são algumas moléstias que podem causar má oclusão.
25
De um modo geral, as disfunções endócrinas levam à hipoplasia dos dentes,
retardamento ou aceleração do crescimento, distúrbios no fechamento das suturas, na
erupção e na reabsorção dos dentes decíduos. Nota-se, também, em algumas
endocrinopatias um aumento na sensibilidade dos tecidos periodontais e na gengiva.
O hipotireoidismo provoca o cretinismo, ocasionando arco dental diminuído e
língua grande (macroglossia).
Problemas dietéticos (deficiência nutricional)
Raquitismo (carência de vitamina D), escorbuto (carência de vitamina C), beribéri
(carência de tiamina), podem ocasionar alterações na seqüência de erupção, perda
prematura ou retenção prolongada dos decíduos, vias de erupção anormal e insanidade
dos tecidos bucais.
Hábitos e pressões anormais
A influência dos hábitos e pressões musculares anormais sobre os dentes e
tecidos circunvizinhos, estão relatados mais adiante com detalhes.
Postura
A
postura
corporal
inadequada
geralmente
é
acompanhada
por
um
posicionamento anormal da cabeça, podendo se refletir no crescimento anormal das
bases ósseas. Daí a importância da avaliação da postura nas diferentes formas de má
oclusão dental.
Acidentes e traumatismos
Acidentes com traumatismo, na região de incisivos decíduos, durante a infância,
podem afetar os germes do permanente causando desvios na erupção, rotação do
germe do permanente ou ainda dilacerações radiculares.
Dentes decíduos desvitalizados podem apresentar padrões de reabsorção
anormal, desviando o sucessor permanente ou ainda acelerando sua erupção devido à
perda óssea e o aumento da vascularização. Em casos mais graves, pode ocorrer a
erupção da coroa, sem que tenha havido formação radicular .
26
3.2) Fatores intrínsecos
São fatores mais diretamente relacionados à cavidade bucal e perfeitamente
controláveis pelo dentista. Os fatores intrínsecos ou locais devem ser detectados e
eliminados, para que a correção seja mantida e não ocorram recidivas.
Anomalias de número
As anomalias de número, na sua grande maioria, são de origem hereditária,
porém também podem estar associadas às anomalias congênitas como lábio leporino ou patologias generalizadas, como displasia ecdotérmica e disostose
cleidocraniana.
a) Dentes supranumerários - Ocorrem com maior freqüência no maxilar superior,
sendo que o mais comum é o mesiodens, que se localiza na linha média entre os
incisivos centrais superiores. Os dentes supranumerários podem estar inclusos ou
erupcionados, têm formato diferente dos dentes normais (normalmente são cônicos) e
causam alterações nos arcos dentais como diastemas, desvios de erupção, impacções,
entre outros.
b) Ausências dentais
A falta congênita de alguns elementos dentais (oligodontia) ocorre com maior
freqüência do que a presença de supranumerários e normalmente são bilaterais. Sua
ordem de incidência é a seguinte: terceiros molares superiores e inferiores, incisivos
laterais superiores, segundo pré-molar inferior e incisivos inferiores. A anodontia pode
ser total
ou parcial e ocorrer tanto na dentadura decídua como na dentadura
permanente.
Anomalia de tamanho
As anomalias de tamanho estão representadas pelo gigantismo (macrodente) ou
pelo nanismo (microdente) de todos ou de alguns elementos dentais. O aparecimento
desta anomalia também é determinado, principalmente, pela herança.
a) Macrodentes: são dentes maiores que o normal e os mais atingidos são os
incisivos centrais superiores e os molares.
Existem três tipos de macrodontias:
27
- macrodontia generalizada verdadeira: extremamente rara, tem sido associada
ao gigantismo pituitário;
- macrodontia generalizada relativa: dentes de tamanho normal porém
implantados em maxilares pequenos;
- macrodontia localizada: aquela que envolve um único dente.
b) Microdentes: são dentes menores que o normal e os mais atingidos são os
incisivos laterais superiores e os terceiros molares.
Da mesma forma que as
macrodontias, as microdontias se apresentam de três tipos:
- microdontia generalizada verdadeira;
- microdontia generalizada relativa;
- microdontia localizada.
Tanto a macrodontia como a microdontia modificam o comprimento do arco
dental, causando um distúrbio no engrenamento com o arco antagonista.
Anomalia de forma
As anomalias de forma estão intimamente relacionadas às anomalias de
tamanho. A mais comumente encontrada é a forma conóide que acomete os incisivos
laterais superiores e os terceiros molares , podem estar relacionadas à evolução da
espécie humana.
Além das formas conóides, também podemos citar : cúspides extras, geminação,
fusão, molares em forma de framboesa e dentes de Hutchinson (sífilis) .
Freios labiais e bridas mucosas
Os freios labiais com inserção baixa, normalmente causam diastemas entre os
incisivos centrais.
Sempre que se estiver diante de um diastema entre os incisivos centrais é
importante pesquisar qual a causa etiológica. Pode ser: freio labial, mesiodens, hábito,
fator hereditário ou, ainda, ausência de incisivos laterais.
Quando o freio labial é patológico, ao se levantar o lábio superior verifica-se uma
isquemia na região da papila incisiva. Isto leva a uma indicação de desinserção do freio
28
labial e não a uma simples frenectomia, que pode ter como conseqüência, a instalação
de um sorriso gengival .
Perda prematura de dentes decíduos
Ocasiona diminuição do perímetro do arco e conseqüentemente falta de espaço
para a erupção do permanente.
A perda prematura do segundo molar decíduo, além de causar mesialização do
primeiro molar permanente, provoca também a extrusão do antagonista e como
conseqüência, uma falta de espaço para erupção do permanente.
A perda prematura dos dentes anteriores propicia a instalação do hábito de
deglutição com interposição lingual anterior, queratinização do tecido gengival,
retardando a erupção do permanente. Pode também causar sérios problemas
psicológicos à criança, inibindo-a de sorrir .
Retenção prolongada de dentes decíduos
A retenção prolongada do dente decíduo é causada por:
a) falta de sincronia entre processo de rizólise e rizogênese;
b) rigidez do periodonto;
c) aniquilose do dente decíduo;
d) ausência do dente permanente correspondente.
Como conseqüência ocorrem desvios na erupção do dente permanente ou sua
erupção retardada, além de modificações no perímetro do arco.
Erupção tardia dos dentes permanentes
Causada pela presença de um dente supranumerário, raiz de um dente decíduo,
barreira de tecido fibroso ou óssea. Como conseqüência, pode ocorrer a dilaceração
radicular e perda do elemento dental, principalmente nos superiores anteriores.
Via de erupção anormal
Freqüentemente os dentes têm sua via de erupção anormal por falta de espaço
no arco dental. Por este motivo, os dentes que mais encontram dificuldades para a
erupção são os caninos superiores que, ou ficam retidos ou erupcionam por vestibular,
29
e os segundos pré-molares inferiores que, ou ficam impactados ou erupcionam por
lingual.
As transposições dentais ocorrem com uma certa freqüência, sendo que os
fatores etiológicos desta anomalia são desconhecidos e atuam na ocasião da formação
embrionária dos seus germes.
Anquilose
Provocada por algum tipo de lesão que,
pelo rompimento da membrana
periodontal, determina a formação de uma ponte óssea, unindo o cemento à lâmina
dura alveolar, retardando ou mesmo impedindo que o dente faça sua erupção. O dente
decíduo não erupciona e submerge no tecido ósseo, que continua crescendo. Com
isto, os permanentes vizinhos acabam adquirindo posições incorretas no arco, o
antagonista extrui e o dente subsequente não erupciona ou desvia sua erupção .
Cárie dental
Ocasiona perda do dente decíduo ou perda do ponto de contato, resultando em
encurtamento do arco. Como conseqüência, tem-se falta de espaço para erupção dos
permanentes, impacções dentais ou desvios na erupção dos mesmos.
Restaurações dentais inadequadas
Ocasiona diminuição ou aumento do perímetro do arco.
Na dentadura permanente, restaurações que não reconstroem o diâmetro
mésiodistal dos dentes, ocasionam normalmente desoclusão do segmento posterior, ao
passo que restaurações ou próteses com excesso de material, podem ocasionar
apinhamentos na região anterior.
Mercadante (1996a) conclui que todas as causas responsáveis pela instalação
das má oclusões, em última análise, têm origem em um dos seguintes fatores
etiológicos, ou da interrelação entre eles:
- Discrepâncias ósseas - entre maxila e mandíbula.
- Discrepâncias dentais - entre os tamanhos dos dentes e dos maxilares.
- Desequilíbrio muscular - entre os músculos da língua, lábios e bochechas.
30
Moyers (1991) em seu estudo sobre etiologia da má-oclusão, analisa os
seguintes aspectos:
- A equação ortodôntica:
A equação ortodôntica de Dockrell é uma breve expressão do desenvolvimento
de todas as deformidades dentofaciais. Uma determinada causa original atua por certo
tempo sobre um local produzindo um resultado.
CAUSAS Ô atuam em Ô ÉPOCAS Ô sobre Ô TECIDOS Ô produzindo Ô RESULTADOS
Algumas
pré-natal ou pós natal
predisponentes
alguns primários
podem
alguns secundários
seguintes
Algumas excitantes
causas
desenvolvimento
os
ou
uma
combinação destes
1- hereditariedade
2-
ser
1-
contínua
de intermitente
ou 1-
tecido 1- má função
neuromuscular
2- maloclusão
de 2- podem atuar em 2- dente
origem desconhecida
diferentes
3- traumatismo
idade
níveis
4- agentes físicos
3- displasia óssea
de 3- osso e cartilagem
4-
tecidos
moles
-
excluindo músculos.
5- hábitos
6- enfermidade
7- má-nutrição
- Locais etiológicos primários:
a -Sistema neuromuscular
Desempenha sua principal função na etiologia da deformidade dentofacial pelos
efeitos das contrações reflexas no esqueleto ósseo e na dentição.
b - Osso
Visto que os ossos da face (particularmente a maxila e a mandíbula), servem
como base para as arcadas dentárias, as aberrações no seu crescimento podem alterar
as relações e funções oclusais. Muitas das mais sérias e mais importantes másoclusões são de origem esquelética.
c - Dentes
Uma das causas mais comuns de problemas ortodônticos são dentes muito
grandes para o tamanho da arcada nas quais eles se encontram.
31
d - Partes Moles
Qualquer fator que atrapalhe ou altere apreciavelmente a fisiologia de alguma
parte do sistema mastigatório, pode vir a ser indicado como assunto etiológico de
importância.
- Tempo
O fator tempo no desenvolvimento da má-oclusão tem dois componentes: o
período durante o qual atua a causa e a idade em que é observada. Deve-se observar
que a duração do tempo atuante em uma causa nem sempre é contínua, na realidade,
podendo cessar e recorrer de forma intermitente. Do ponto de vista etiológico, o
componente idade se divide de um modo mais útil, em causas ativas pré-natais e
naquelas cujos efeitos são notados somente após o nascimento.
32
IV HÁBITOS ORAIS
Acredita-se que vale discutir sobre o que os hábitos orais, definidos como sendo
prováveis de determinar direta ou indiretamente desvios na morfologia dento-alveolar,
representam na rotina clínica.
Na opinião de Moresca e Feres (1992), os hábitos estão diretamente ligados a
funções que se dão por mecanismos reflexos, impulsos naturais presentes ao
nascimento e que se definem como padrão, com o crescimento e desenvolvimento do
indivíduo. Por isso, o consideram como um reflexo, estímulo apreendido, que traz
um certo prazer e/ou satisfação. Descobrir um hábito simplesmente, não tem significado
clínico se não se conhece sua origem, implicações e conseqüências.
Segundo Moyers (1991), todos os hábitos são padrões de contração muscular
aprendidos, de natureza muito complexa, alguns deles servindo como estímulo para o
crescimento normal dos maxilares, o que ocorre, por exemplo, na ação normal do lábio
e na correta mastigação. Já os hábitos anormais, podem interferir no padrão regular do
crescimento facial e devem ser diferenciados dos hábitos normais desejáveis, que são
uma parte da função buco-faríngea normal e conseqüentemente, exercem um papel
importante no crescimento crânio-facial e na fisiologia oclusal.
“Os
padrões
anormais
habituais
e
deletérios
de
conduta
muscular,
freqüentemente estão associados com o crescimento ósseo anormal, más posições
dentárias, distúrbios na respiração e na fala, perturbação no equilíbrio da musculatura
facial e problemas psicológicos.” (Tomé & outros, 1996)
Lino (1994) destaca que, em geral, os hábitos resultam da repetição de um ato
que em sua essência primordial, tem uma determinada finalidade.
O hábito se implanta por ser agradável e leva alguma satisfação ao indivíduo.
Assim, a tendência de se realizar um ato, no início tem participação consciente,
mas gradativamente, pela repetição se automatiza, aperfeiçoa-se e torna-se
inconsciente. Enquadram-se aí, bons hábitos, e também, os hábitos indesejáveis que
podem traduzir perversões funcionais.
33
4.1) Deglutição Atípica
“A deglutição atípica consiste em contrações exageradas da musculatura
peribucal e projeção lingual sobre os dentes.” ( Ferreira, 1997).
Segundo Lino (1980), é toda deglutição que não coincida com os padrões de
normalidade.
Lino (1980) e Mercadante (1996b) identificam dois tipos: com pressão atípica de
lábio e com pressão atípica de língua. Contudo, concordam que, na realidade, ocorre é
a concomitância de ambos os tipos, na maioria dos pacientes.
- Deglutição com pressão atípica de lábio (interposição labial)
Ocorre em pacientes que, normalmente em repouso, os lábios não entram em
contato. Na ocasião da deglutição, o selamento da parte anterior da cavidade bucal
não é feito pelo simples contato do lábio superior com o inferior, mas através de uma
forte contração do lábio inferior interpondo-se entre os incisivos superiores e inferiores.
Os incisivos inferiores, portanto, vão se inclinando para lingual e apinhando, enquanto
os incisivos superiores vão vestibularizando-se. O lábio superior como não participa da
deglutição, torna-se cada vez mais hipotônico, dando um aspecto de lábio curto. O
lábio inferior, no entanto, pela sua grande participação, torna-se cada vez mais
hipertônico, assim como os músculos do mento. A perda do contato funcional anterior
favorece a extrusão dental, aumentando a sobressaliência e a sobremordida. O
deslocamento vestibular dos incisivos superiores rompe o ponto de contato entre
incisivos laterais e caninos, favorecendo a migração dos segmentos posteriores.
O quadro final é uma má-oclusão de Classe II, divisão 1ª com sobremordida
profunda.
- Deglutição com pressão atípica de língua
Em pacientes com este tipo de problema, no momento de deglutir, os dentes não
entram em contato. A língua se aloja entre os incisivos, podendo às vezes interpor entre
pré-molares e molares. Nota-se também contração dos lábios e das comissuras, o que
acarreta um estreitamento do arco à altura dos caninos e do músculo mentoniano. Os
músculos elevadores da mandíbula não mostram nenhuma contração.
34
As deglutições com pressão atípica de língua classificam-se em:
TIPO 1 - Não causam deformidade
Neste grupo, estão os indivíduos portadores de deglutição atípica, cuja rigidez de
estruturas de suporte e proteção não permitiram que houvesse desequilíbrios.
Contudo, os desarranjos poderão surgir com a instalação de processos patológicos que
abalem estruturas periodontais.
TIPO 2 - Com pressão lingual anterior
A língua, durante a deglutição, exerce pressão nos dentes anteriores por lingual
ou entre eles. As deformidades são:
- Mordida aberta anterior: a pressão é realizada na região anterior e a deglutição
é efetuada com os dentes desocluídos, ficando a língua numa posição como fosse ser
mordida. Como conseqüência, tem-se uma mordida aberta anterior.
- Mordida aberta e vestibuloversão: a língua além de se interpor entre os dentes
na região anterior, também exerce uma pressão anterior, fazendo com que os incisivos
superiores e/ou inferiores exibam uma severa inclinação vestibular (vestíbuloversão).
- Mordida aberta anterior, vestibuloversão e mordida cruzada posterior: o mesmo
quadro anterior, associado a uma mordida cruzada posterior uni ou bilateral à altura dos
molares, devido à quebra do equilíbrio muscular entre língua e músculos da bochecha.
TIPO 3 - Pressão lingual lateral
A pressão lingual é realizada na região lateral do arco, em nível de pré-molares,
sendo o apoio obtido entre esses dentes do arco superior e inferior. As deformidades
resultantes são:
- Mordida aberta lateral: a deglutição é realizada com depressão da mandíbula,
ficando a língua presa na região dos pré-molares. Ocorre mordida aberta lateral.
- Mordida aberta lateral e mordida cruzada: ocorre mordida aberta na região de
apoio, associada a uma mordida cruzada posterior do lado oposto, também devido a
uma quebra do equilíbrio muscular deste lado.
TIPO 4 - Pressão lingual anterior e lateral
As más oclusões resultantes são:
35
- mordida aberta anterior e lateral;
- mordida aberta anterior e lateral com vestibuloversão;
- mordida aberta anterior e lateral com vestibuloversão e mordida cruzada
posterior.
Moyers (1991) , descreve os tipos incorretos de deglutição separando-os
conforme a etiologia, assim: a deglutição com interposição lingual simples, com a
interposição lingual complexa e deglutição infantil persistente.
A deglutição com interposição lingual simples vem acompanhada por uma
história de sucção prolongada seja digital, seja de chupeta. Existe uma mordida aberta
anterior bem definida, sendo que a língua tem em relação a essa mordida aberta um
papel secundário, ou seja, não é ela a causadora e sim a que perpetua, pois na fase
final da deglutição e quando em repouso invade esse espaço, o qual foi
criado por uma ação mecânica (sucção digital, chupeta ou mamadeira com uso
prolongado).
A deglutição com interposição lingual complexa apresenta como agente
etiológico a língua, a qual assume uma posição anterior, colocando-se por sobre os
dentes, tanto no repouso quanto durante a deglutição, causando assim uma
instabilidade oclusal, não mostrando limites definidos quando está presente uma
mordida aberta, seqüela essa nem sempre presente. Existe história de problemas
respiratórios crônicos, amígdalas e adenóides inflamadas, o que levariam a língua a
essa posição, como que se afastando da região dolorosa e permitindo mais espaço
para a passagem de ar.
Existem adultos, segundo Moyers (1991), que contatam apenas dentes
posteriores, e contraem fortemente a musculatura facial e projetam fortemente a língua
durante a deglutição. Este tipo de deglutição pode estar acompanhado de síndromes
que acometem o esqueleto crânio-facial com ou sem envolvimento do S.N.C. Pelo fato
de mostrarem alguns sinais típicos da deglutição infantil, diz-se apresentarem
deglutição infantil persistente.
36
4.2) Respiração Bucal
“A respiração oral destaca-se como hábito deletério por ser altamente
comprometedora na definição de formas e contornos dos arcos dentários, bem como de
todo processo nasomaxilar .“(Lino, 1992).
Ferreira (1997) descreve a respiração bucal como um hábito deletério que
representa uma disfunção respiratória.
A presença de algum obstáculo na cavidade nasal ou na região orofaríngea pode
impedir o fluxo aéreo normal, parcial ou totalmente. A respiração bucal pode persistir
como um hábito residual, mesmo após a liberação das vias aéreas.
A atresia da maxila com conseqüente palato ogival e mordida cruzada posterior,
são seqüelas da respiração bucal, pois o equilíbrio muscular normalmente efetuado
pela língua e bucinador está perturbado, devido à língua estar em posição mais baixa e
anterior, em uma tentativa de liberar espaço aéreo para a região oro-faríngea. A língua
assumindo uma posição mais anterior, fica por cima dos dentes no momento da
deglutição, impedindo que estes entrem em contato, permitindo assim, extrusão desses
elementos com a conseqüente instabilidade oclusal.
Enlow (1993) explica que existem mudanças na postura, necessárias para
respirar
através
da
boca
como,
por
exemplo:
abaixamento
da
mandíbula,
posicionamento da língua para baixo e para frente, alongamento da cabeça para trás e
outros. Estas modificações conseqüentemente alteram a postura corporal como um
todo.
Quanto aos aspectos ortodônticos, o autor referido acredita que o tipo mais
freqüente de maloclusão associada à respiração oral é a chamada mordida aberta
esquelética ou síndrome da face longa.
Segundo Mercadante (1996b), o que ocorre portanto, é que durante a inspiração
e expiração, o ar só passa pela cavidade bucal, dando como conseqüência um
aumento da pressão aérea intrabucal. O palato portanto vai se modelando e
aprofundando, e ao mesmo tempo, como o ar não transita pela cavidade nasal, deixa
de penetrar nos seios maxilares, que ficam atrésicos, dando um aspecto característico
37
ao paciente. Nota-se também uma atresia transversa no maxilar superior, com
conseqüente mordida cruzada posterior bilateral óssea. Numa visão extrabucal, o
paciente possui “faces adenoideanas”, ou seja, rosto alongado e estreito, olhos caídos,
olheiras profundas, sulcos genianos marcados, lábios entreabertos, hipotônicos e
ressecados e sulco nasolabial profundo. Esses pacientes freqüentemente possuem
deglutição atípica e postura de língua e lábios incorretas.
4.3) Sucção Digital
“A sucção é uma função vital, característica dos mamíferos, a qual irá suprir não
somente as necessidades nutricionais (sucção nutritiva) do recém nascido como
também suas necessidades emocionais (sucção não nutritiva) e maturacionais, através
do envio ao S.N.C. de estímulos tais como o contato lábio-língua-seio materno.”
(Ferreira, 1997).
Ferreira (1997) alerta que, caso essa função primordial persista (sucção
prolongada), provavelmente irá provocar alterações no comportamento da musculatura
peribucal e deformidades dento-alveolares.
Moyers (1991) relata que
esses hábitos desaparecem por volta dos três ou
quatro anos de vida.
Segundo Mercadante (1996b), não devemos confundir hábito de sucção anormal
com uma fase normal do desenvolvimento da criança, que é a fase bucal, onde sua
maior percepção e tato estão na boca.
Se a criança tem realmente o hábito de sucção, é porque tem necessidade psicoemocional deste ato, pelo menos inicialmente. Os hábitos bucais estão intimamente
relacionados com o estado emocional da criança e ela o executa nos momentos de
angústia ou ansiedade.
Conforme Silva Filho & outros (1995), os hábitos de sucção digital ou de chupeta,
podem ser considerados deletérios, após os quatro anos de idade, pois levam a
distúrbios do desenvolvimento normal da oclusão e da face.
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Moyers (1991) lembra que o tipo de maloclusão que pode desenvolver-se em um
sugador digital, vai depender de diversas variáveis: a posição do dedo, as contrações
musculares orofaciais associadas, a posição da mandíbula durante a sucção, a
morfologia esquelética facial, a duração da sucção, e assim por diante. Uma mordida
aberta anterior é a maloclusão mais freqüente . A protração dos dentes anteriores
superiores, será observada, particularmente, se o polegar estiver sustentado para cima,
contra o palato . Pode-se desenvolver uma retração postural mandibular se o peso da
mão ou braço forçar continuamente a mandíbula a assumir uma posição retruída para a
prática do hábito. Concomitantemente, os incisivos inferiores podem estar inclinados
para lingual. Quando os incisivos superiores estiverem inclinados vestibularmente e
uma mordida aberta for desenvolvida, torna-se necessário que a língua seja projetada
para frente durante a deglutição, para promover um selamento anterior; deste modo, um
simples projetar de língua está necessariamente associado com o hábito de sucção
digital. Durante a sucção do polegar, as contrações da parede bucal produzem, em
alguns tipos de sucção, uma pressão negativa dentro da boca, resultando em um
estreitamento do arco maxilar. Com esse transtorno no sistema de forças dentro e ao
redor do complexo maxilar, é freqüentemente impossível para o assoalho nasal cair
verticalmente para sua esperada posição durante o crescimento. Desse modo, pode-se
encontrar nos sugadores do polegar um assoalho nasal estreito e uma abóbada
palatina profunda. O lábio superior torna-se hipotônico e o inferior, hiperativo, pois deve
ser elevado, por contrações do músculo orbicular, para uma posição entre os
incisivos mal posicionados durante a deglutição. Essas contrações anormais dos
músculos durante a sucção e deglutição estabilizam a deformação.
4.4) Onicofagia e Bruxismo
Para Tomé & outros (1996) a onicofagia e o bruxismo são os tipos mais comuns
de transferência da sucção digital.
O bruxismo será conseqüência da falta de coordenação neuromotora dos
músculos da mastigação. Esta falta de coordenação pode se manifestar através de
39
outros hábitos ou movimentos viciosos como repetidas oclusões em forma de tiques
nervosos, projeção ou lateralização da mandíbula ou estalos da articulação têmporomandibular.
Segundo Hanson (1995), quando o hábito de ranger os dentes, ou bruxismo,
ocorre por um longo período, produz um efeito danoso sobre as superfícies de
mastigação e trituração dos dentes.
Em relação à onicofagia, Lino (1992) relata que as conseqüências são mais
graves para as mãos do que para os arcos dentários, pois a pressão em si é de pouca
duração e realizada praticamente no sentido do longo eixo do dente.
Normalmente, está relacionado a graves distúrbios emocionais e não causa
problema de oclusão, uma vez que produz pressão só no longo eixo dos dentes.
(Mercadante, 1996b).
Tomé & outros (1996) descreve que as principais conseqüências desses hábitos,
além dos já citados, são os desgastes dentários, problemas periodontais, problemas de
ATM e distúrbios crânio-mandibulares entre outros.
4.5) Sucção e mordida do lábio
Segundo Moyers (1991), a sucção do lábio pode aparecer só ou pode vir
acompanhada de sucção do polegar. Em todos os casos é o lábio inferior que está
envolvido na sucção, apesar de serem também observados hábitos de mordida do
lábio superior. Quando o lábio inferior é constantemente mantido por baixo dos dentes
súpero-anteriores, o resultado é a vestibuloversão desses dentes, freqüentemente uma
mordida aberta e, às vezes, a linguoversão dos incisivos inferiores .
4.6) Hábitos de postura
Os hábitos de postura são aqueles determinados por um elemento externo como
mãos, que permanecem por longo tempo apoiando as estruturas ósseas da face,
segundo Tomé & outros (1996).
40
Mercadante (1996b) acrescenta que as deformidades dos arcos podem ser
causadas também pelas pressões anormais de postura ao dormir ou sentar-se. O mais
comum é o hábito de apoiar o rosto sobre a mão ou descansar o rosto sobre o
antebraço durante o sono. O tipo de má oclusão causado por este hábito é, geralmente,
unilateral e localizado no arco superior.
O hábito de postura, portanto, resulta em uma mordida cruzada posterior
unilateral, sem desvio da linha média (mordida cruzada posterior unilateral verdadeira) .
41
V ALTERAÇÕES OROMIOFUNCIONAIS
Segundo Moyers (1991), a análise da função neuromuscular é tão crucial para o
diagnóstico ortodôntico quanto o estudo dos dentes ou ossos.
“ Por isso, é necessário que todos os profissionais que de alguma maneira se
relacionam com esta área, os ortodontistas em particular, saibam identificar alterações
musculares e funcionais orofaciais. O tratamento destas alterações favorece a
estabilidade dos casos tratados ortodonticamente. A ele deu-se o nome de terapia
miofuncional e aqui no Brasil é realizada pelo fonoaudiólogo. Os objetivos deste
tratamento são, não só evitar recidivas oclusais após a retirada do aparelho, como
também favorecer o tratamento ortodôntico, retirando as forças musculares contrárias à
terapia.” ( Jabur, 1996)
Para avaliar as alterações oromiofuncionais, antes deve-se saber sobre as
posturas normais de repouso.
Segundo Padovan (1976) os dentes são mantidos em alinhamento pelo equilíbrio
de forças musculares antagônicas que, internamente estão representadas pela ação
dos músculos da língua e, externamente pelos músculos orbicular, mentoniano e
bucinador (periorais).
Para Jabur (1996), a ação modeladora destes músculos é exercida tanto em
repouso como em ação, ou seja, durante as funções. Portanto, a ação da musculatura
em repouso é ativa no equilíbrio ósseo.
Para mover os dentes são necessárias forças leves e contínuas. As pressões de
repouso da língua e lábios atuam desta forma e , portanto, podem influenciar na
posição dos dentes. Especialmente considerando que, com freqüência, fica-se mais
tempo com a musculatura em repouso do que em ação.
Padovan (1976) e Jabur (1996) concordam que a postura normal de repouso dos
lábios é fechada sem esforço.
Jabur (1996), acrescenta que a posição de repouso dos lábios superior e inferior
pode ser influenciada pela posição ântero-posterior dos incisivos superiores e inferiores.
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Conseqüentemente, é importante que os incisivos estejam alinhados e colocados
corretamente neste sentido, para possibilitar postura labial adequada. Outros quatro
fatores podem influenciar o comportamento labial: altura labial com relação ao processo
alveolar, força, comprimento e espessura dos lábios.
Encontra-se, na literatura, duas formas de definir a postura normal de repouso da
língua:
a) Toque de toda a porção anterior da língua na região da papila palatina; ela
está sempre elevada, conforme Altmann (1990).
b) O dorso da língua toca o palato de leve, enquanto a ponta normalmente está
em repouso na fossa lingual ou sulco dos incisivos superiores, segundo Moyers(1991).
Ocorre que a língua possui uma infinidade de movimentos. É muito versátil,
adaptando-se facilmente às irregularidades da cavidade bucal. Por isso, sua postura
geralmente está relacionada com as alterações presentes no meio bucal. A posição
normal da ponta da língua tem relação com a dimensão ântero-posterior e vertical da
cavidade oral, conforme Bianchini (1993).
Jabur (1996), ressalta a importância da interrelação forma e função. No entanto,
ainda não se chegou a uma conclusão exata do que é primário: forma ou função.
“O importante é não dicotomizar forma e função. Ambos devem ser avaliados
concomitantemente sem priorizações, de um sobre o outro. O avaliador deverá realizar
um esforço no sentido de tratar o problema na sua totalidade, permitindo
todas as possibilidades. É fundamental manter-se aberto à análise das interrelações
variadas entre a oclusão dental e as funções, pois forma e função estão intimamente
em relação.” ( Jabur, 1996)
5.1) Avaliação das alterações oromiofuncionais
A avaliação da musculatura oral deve ser precedida de uma anamnese.
Para Marchesan (1993), esse é o momento de maior importância. É nele que se
começa a construir uma relação favorável, ou não, com o paciente e seus pais e
43
também se conhece alguns aspectos do problema em razão do qual procuraram o
profissional.
Segundo Jabur (1996), tem-se o objetivo maior de averiguar se o paciente é
portador de algum hábito bucal inadequado, pois sabe-se que eles podem interferir no
padrão regular de crescimento facial sendo por isso, a etiologia de muitas más
oclusões. Além do mais, a permanência do hábito inadequado impedirá a
automatização das posturas bucais corretas e afetará a fisiologia oral. Portanto,
identificar o hábito bucal inadequado é fundamental para assegurar a estabilidade da
correção ortodôntica.
Segundo Marchesan (1993), a entrevista e o exame não devem ser separados.
O exame, na verdade, começou já na entrevista. A simples observação do paciente
enquanto se coletam os dados com ele ou com seus pais, já fornece
muitas
informações. Postura, maneira de falar e sua própria anatomia de um modo mais global
são os principais fatos observados durante esse tempo.
O exame clínico deve ser feito com o paciente sentado na cadeira, de modo que
sua coluna esteja ereta e sua cabeça bem colocada, de acordo com Jabur (1996).
5.1.1) Postura Corporal e Postura de Cabeça
“A postura é um reflexo da eficiência do corpo em manter as articulações em
relações tais, que requeiram o mínimo de energia para exercer as funções que lhe são
impostas.” (Moyers, 1991).
Segundo Jabur (1996), a postura de cabeça é importante de ser observada, pois
interfere no posicionamento da língua dentro da cavidade bucal.
“Um desvio de cabeça será, as vezes, suficiente para que a língua ocupe mais
um lado da cavidade bucal do que o outro.” (Marchesan, 1993).
Se não há equilíbrio adequado da cabeça sobre o tronco, pode haver incentivo
de crescimento anômalo das bases ósseas, descreve Jabur (1996).
A posição da cabeça geralmente está associada com o eixo corporal.
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Por isso, iniciar o exame pela postura e observação do eixo corporal pode evitar
erros na análise do caso e mesmo facilitar o entendimento, alerta Marchesan (1993).
Marchesan (1993) sugere olhar o indivíduo de frente, de costas e de lado com
bastante atenção, para observar quais são os desvios e as compensações realizadas.
Caso necessário, encaminhar para avaliação fisioterápica.
5.1.2) Postura de repouso dos lábios e da língua
De acordo com Jabur (1996), as pressões de repouso dos lábios e língua
interferem sobre os dentes e ossos; por isso, torna-se necessário incluir a sua avaliação
como parte do exame clínico.
Atualmente, há concordância em que não se pode avaliar da mesma forma
indivíduos com características de oclusão dental e forma esquelética diferentes.
Por isso, serão citadas as alterações musculares e funcionais mais freqüentes
em cada tipo de má oclusão.
Jabur descreve que os pacientes portadores de má oclusão Classe I geralmente
apresentam perfil esquelético reto, por isso, os lábios e a língua têm maiores
possibilidades de manterem suas posturas normais de repouso.
Nos pacientes portadores de má oclusão Classe II divisão 1ª, a postura dos
lábios e língua vai depender da existência ou não de discrepância entre as bases
ósseas. Quando há alteração óssea, as alterações labiais são freqüentes. Os lábios têm
dificuldade de se manterem fechados em função da distância existente entre eles,
resultante da discrepância óssea. Por isso, o lábio superior tende a se tornar
hipofuncionante e algumas vezes incompetente. O lábio inferior, por sua vez, pode se
tornar evertido e hipotônico. Marchesan (1994) acrescenta que a tonicidade dos lábios
fica alterada, em geral, com o superior hipertônico e o inferior hipo ou hipertônico,
dependendo se ele tem ou não ação durante a deglutição. Quando há uma hipotonia do
lábio inferior, o mentalis fica hipertenso para haver uma compensação.
No paciente com Classe II divisão 1ª esquelética, segundo Jabur (1996), a
postura de repouso da língua geralmente é elevada na sua porção dorsal e rebaixada
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no seu ápice, devido a dimensão ântero-posterior diminuída, que é caracterizada por
desproporção entre a maxila e a mandíbula. A língua em repouso também pode
encontrar-se entre os arcos dentais. “O estreitamento do palato, mais a discrepância
entre as bases ósseas, costuma tornar impossível o posicionamento da ponta da língua
na papila” (Marchesan, 1994).
Krakauer (1995) e Jabur (1996) relatam que nos pacientes portadores de má
oclusão Classe II divisão 2ª, é comum que haja vedamento labial normal. E, segundo
Krakauer (1995), pode haver hipertonicidade de lábio superior.
Nos pacientes portadores de Classe III, descreve Marchesan (1994), o arco inferior não
só é maior em largura como, quase sempre, é bastante profundo. A língua
permanecendo neste local, em geral, apresenta-se larga e, muitas vezes, mais alta do
que o normal, o que dificulta ainda mais o posicionamento no arco superior, mais
estreito. De acordo com Krakauer (1995) e Jabur (1996), os lábios ficam abertos e a
língua hipotônica, alargada, plana ou elevada, acomodada no soalho da boca, pois a
língua tende sempre a ocupar o espaço maior que lhe é oferecido.
Para Jabur (1996), pacientes portadores de mordida aberta dental, geralmente
possuem postura lingual alterada. Segundo Marchesan (1994), uma vez que existe
espaço aberto, a língua tende a se projetar nele.
Pacientes portadores de mordida aberta esquelética podem apresentar
dificuldade de vedamento labial e posicionamento lingual incorreto, em função do terço
inferior da face que pode estar aumentado, conforme Jabur (1996). Krakauer (1995) cita
outras características possíveis de serem encontradas nestes pacientes, tais como
como : contração de lábios e mentalis; anteriorização de língua mais generalizada ,
com interposição em toda a arcada; postura inadequada de língua no repouso e na
deglutição; tendência à hipotonia de língua, principalmente de ponta.
Jabur acredita que, em todos os casos citados acima, sem que haja correção da
forma, dificilmente consegue-se atingir uma estabilidade postural de lábios e língua. Por
isso, muitas vezes o ortodontista deve interferir antes ou concomitante ao tratamento
fonoaudiológico.
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Vale ressaltar também, de acordo com Jabur (1996), que os freios labial e
lingual têm interferência nas posturas de repouso.
O freio lingual tanto de inserção longa como curta no sentido vertical, limita a
movimentação do terço anterior da língua, interferindo na postura da mesma em
repouso e durante as funções.
Por sua vez, o freio labial curto pode limitar a movimentação labial e com isso,
dificultar o vedamento.
5.1.3) Descrição da face
Jabur (1996) salienta a importância de se determinar o tipo facial do paciente, já
que, desproporções entre ossos e partes moles determinam com freqüência problemas
miofuncionais.
Pode-se encontrar alterações faciais decorrentes da combinação dos padrões de
crescimento sagital e vertical, de acordo com Jabur (1996).
a) Padrões faciais verticais
- Mesofacial:
. padrão de crescimento facial médio;
. terços da face equilibrados.
- Braquifacial ou face curta:
. padrão de crescimento facial horizontal;
. ângulo goníaco fechado;
. altura facial inferior diminuída;
. musculatura forte e encurtada.
A musculatura forte da face curta pode diminuir os efeitos causados pela
presença de um hábito bucal inadequado.
Krakauer (1995) acrescenta:
. nariz mais curto com a ponta arredondada (arrebitado);
. arco dentário alargado, com possíveis diastemas;
. palato duro mais raso, mais curto e mais largo horizontalmente;
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. a língua é mais larga.
A deglutição é facilitada pelo espaço intra oral diminuído verticalmente.
Em geral a respiração é nasal.
Marchesan (1994), relata que neste tipo de face ocorrem distorções fonêmicas
nos sibilantes. O espaço interno vertical é bastante reduzido e isto faz com que a língua
não tenha espaço suficiente para elevar seus bordos e produzir um /s/ ou /z/ com
precisão. Segundo Jabur (1996), a falta de espaço pode ser compensada por um
deslize mandibular anterior, e conseqüentemente um escape posterior da língua
bilateralmente, tendo como produto final o ceceio lateral.
- Dolicofacial ou face longa:
Jabur (1996) descreve as seguintes características:
. padrão de crescimento facial vertical;
. ângulo goníaco aberto;
. altura facial inferior aumentada;
. musculatura débil e estirada.
Krakauer (1995) acrescenta:
. nariz verticalmente mais longo e maior protrusão;
. ponte nasal e a raiz do nariz tendem a ser muito mais altos;
. arco maxilar e palato duro mais longos, mais estreitos e profundos;
. base posterior do crânio mais curta e arco dentário longo e estreito.
De acordo com Marchesan (1994), o terço inferior, sendo mais longo, dificulta
enormemente a oclusão labial e mesmo o posicionamento da língua, a qual acaba
ficando muito distante do palato duro. Krakauer (1995) relata que muitas vezes tem-se o
lábio superior em hipofunção, com hipertonia do mesmo; hipertonia de mentalis, para
auxiliar o vedamento labial; e a língua mais anteriorizada e no soalho bucal ou entre os
dentes.
Segundo Jabur (1996), a musculatura mais flácida associada à face longa pode
levar à exacerbação dos padrões funcionais e da forma apresentada pelo indivíduo.
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Krakauer (1995) descreve a mastigação como ineficiente e a deglutição com
interposição de língua e participação ativa da musculatura perioral. O dolicofacial tem
que fazer um grande esforço para o ato de deglutir, pois o espaço vertical intraoral é
muito grande. Além disso, ele tem a tendência de manter a boca aberta, facilitando uma
deglutição inadequada.
Freqüentemente respirador bucal, pelo padrão de crescimento facial.
Na fala apresenta enfraquecimento dos fonemas plosivos e dos fonemas /k/ e /g/
pela distância entre o dorso da língua e o palato. Pode apresentar fala com
anteriorização de língua, segundo Jabur (1996).
b) Padrões faciais sagitais:
- Classe I - perfil esquelético reto.
- Classe II ou Classe II esquelética - perfil convexo.
-
Classe III ou Classe III esquelética - perfil côncavo.
5.1.4) Mastigação
A mastigação é uma função aprendida, condicionada e automática.
Na mastigação normal, os primeiros movimentos mandibulares são executados
no sentido vertical e quando o alimento começa a ser triturado os movimentos se dão
de forma rotatória.
Jabur (1996), observa que o indivíduo que apresenta uma boa oclusão pode
mastigar bilateralmente de forma alternada ou simultânea.
Têm-se concluído que a mastigação bilateral alternada estimula as estruturas de
suporte e favorece um crescimento harmonioso.
Por isso, indivíduos com preferência mastigatória unilateral de longa duração,
podem ter um crescimento assimétrico da face. Este padrão de mastigação ocorre com
mais freqüência na presença de alterações como mordida aberta posterior, cáries,
ausências dentais ou mordida cruzada posterior.
Recentemente, Junqueira (1992) observou que pacientes Classe III costumam
apresentar movimentos mandibulares com pouca rotação e lateralização de mandíbula.
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Por sua vez, Bianchini (1993) observou que no paciente Classe II esquelética,
durante a mastigação, há tendência à anteriorização mandibular com dificuldade de
oclusão labial. Na Classe III esquelética, prevalecem os movimentos mais verticais da
mandíbula, mastigação anterior ou a utilização excessiva do dorso da língua fazendo o
esmagamento do alimento contra o palato.
Em pacientes portadores de mordida cruzada unilateral, Marchesan (1994)
observou que a mastigação, de uma maneira geral, estava ocorrendo do lado cruzado
já que este tem a dimensão vertical diminuída e não faz balanceio, uma vez que está
travado pela maxila.
Os músculos também estarão alterados. O masseter, do lado do balanceio,
estará estirado e mais fraco e, o do lado do trabalho, menor e mais forte o que, em
geral, provoca uma assimetria facial.
Assimetrias ósseas também podem estar ocorrendo ou já terem ocorrido.
Quando ocorre uma mordida cruzada, a maxila, do lado do trabalho, tem seu
crescimento para dentro e para baixo. O palato estará atresiado, dificultando o correto
posicionamento da língua.
Jabur (1996), constata que são poucas as informações sobre o padrão
mastigatório normal para cada tipo de má oclusão. No entanto, admite a necessidade
do restabelecimento da oclusão para que o padrão mastigatório se normalize.
5.1.5) Deglutição
A deglutição constitui a fase final da mastigação e o início da digestão dos
alimentos. Compreende um conjunto de movimentos que de início são voluntários e
posteriormente involuntários.
O mecanismo da deglutição funciona de forma diferente na criança e no adulto.
De acordo com Moyers (1991), até aproximadamente os quatro anos de idade, a
língua permanece entre os rebordos gengivais e a mandíbula é estabilizada por fortes
contrações dos músculos faciais. É denominada de deglutição infantil normal. O
músculo bucinador é particularmente potente na deglutição infantil.
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Segundo Jabur (1996), até a criança atingir o padrão maduro de deglutição ela
passa por vários padrões intermediários. Ocorre um aparecimento normal de
características, tanto da deglutição madura quanto da infantil, que é denominado por
Moyers (1991) de “deglutição transicional”. A diminuição da atividade do bucinador faz
parte do período transicional, mas o traço mais característico do início da suspensão da
deglutição infantil é o aparecimento de contrações dos elevadores da mandíbula
durante a deglutição, quando estabilizam os dentes em oclusão.
A deglutição madura normal é caracterizada por muita pouca atividade dos lábios
e bochechas e pela contração dos elevadores da mandíbula levando os dentes em
oclusão, segundo Moyers (1991). O grau de atividade dos lábios durante a deglutição
madura normal, depende da habilidade da língua para efetuar uma completa vedação
contra os dentes e o processo alveolar.
O desvio no padrão maduro de deglutição denomina-se deglutição atípica, define
Jabur (1996).
Segundo Hanson (1995), o alinhamento dental é ameaçado quando na presença
de pressões atípicas. Pressões excessivamente fortes e/ou freqüentes da língua,
geralmente acompanhadas de pressões muito leves e/ou pouco freqüentes dos lábios,
contribuem para o desenvolvimento, permanência ou recidiva da má oclusão dental.
Segundo o referido autor, a deglutição atípica caracteriza-se por apoio ou pressão da
língua sobre mais da metade da superfície lingual dos incisivos ou cúspides, tanto
superiores quanto inferiores, ou projeção da língua entre os dentes superiores e
inferiores, tanto durante o repouso quanto durante a deglutição de saliva, líquidos ou
alimentos. Segundo Hanson, caso a projeção da língua, na deglutição, for observada
somente com relação a um dos três elementos mas, não em repouso, fica
descaracterizada a deglutição atípica.
Existem alguns sintomas que também são citados como parte do quadro do
deglutidor atípico por Jabur (1996):
- musculatura perioral hiperativa;
- ausência de contração do masseter.
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Marchesan (1993), ressalta a importância de se pesquisar as causas da
deglutição atípica para que ela seja efetivamente tratada. Segundo Jabur (1996), ela
pode ser decorrente de um mau funcionamento de outras funções, como a mastigação
e a respiração.
Jabur (1996), concorda com a idéia de que existe uma relação importante entre o
grau e o tipo de má oclusão e a presença ou ausência de deglutição atípica.
Para que a língua atue adequadamente e execute padrões vegetativos maduros, ela
necessita de espaços amplos. Qualquer limitação seja vertical, lateral ou longitudinal,
faz com que a língua se movimente em direção a um espaço não limitado, ou seja, a
abertura da cavidade bucal. Assim, nos indivíduos portadores de mordida aberta
anterior, haverá uma tendência da língua projetar-se para frente. Como disse Moyers
(1991), algumas mordidas abertas resultam da posição anormal da língua, enquanto
que outras provocam uma adaptação na função, ou seja, a língua se expande em
conseqüência do meio propício.
Hanson (1995), acredita que a força da língua é que desequilibra a oclusão.
Jabur (1996), tem constatado que a normalização da forma pode trazer a
normalização da função. Entretanto, em alguns casos observa-se que mesmo depois da
correção da forma, alguns padrões adaptativos utilizados anteriormente podem
permanecer, prejudicando o tratamento ortodôntico e, necessitando portanto, da terapia
miofuncional.
A autora considera que a função adapta-se à forma, logo, não se pode esperar
que indivíduos com formas diferentes executem as funções de maneira igual. O
paciente Classe II divisão 1ª com sobressaliência pronunciada, comumente apresenta
deglutição com interposição do lábio inferior atrás dos incisivos superiores e atividade
intensa dos músculos do mento e bucinador. Pode haver concomitantemente deslize
mandibular anterior durante a deglutição para aumentar o espaço intra bucal. O arco
superior pode apresentar-se com grande atresia, limitando a movimentação da língua
para cima, havendo então interposição lingual entre os arcos. No paciente Classe III
52
esquelético, a deglutição ocorre com grande anteriorização da língua e participação
atípica da musculatura perioral.
5.1.6) Respiração
A função respiratória normal se faz por via nasal.
Quando há impedimento da respiração nasal, estabelece-se a respiração bucal.
Jabur (1996), descreve que a função respiratória está diretamente ligada ao
desenvolvimento dentofacial.
Quando a obstrução nasal ocorre em dimensões suficientes para impedir a
respiração nasal, terá como resultante adaptações posturais das estruturas da cabeça e
região do pescoço.
A necessidade de estabelecer um adequado fluxo aéreo por via bucal,
promoverá trocas posturais da língua e da mandíbula.
Marchesan (1994), observa que a língua ao tomar uma posição diversa dentro da
boca, além de deixar de cumprir o seu papel de modelador dos arcos dentários, causa
prejuízos do tipo:
- língua com dorso elevado e a ponta baixa, inibe o crescimento mandibular e
estimula o crescimento da parte anterior da maxila, podendo levar a uma Classe II. Este
posicionamento da língua pode causar ceceio lateral, pelo estreitamento criado entre o
palato e o dorso da língua, dificultando a saída do ar;
- língua totalmente rebaixada no soalho da boca, levando a mandíbula para a
frente, estimulando o prognatismo;
- língua interposta entre as arcadas, levando a uma mordida aberta anterior.
Jabur (1996), relata que alguns respiradores bucais apresentam hipotonia e
hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, (masseter, temporais, pterigoideos
mediais), resultando na mudança da posição de repouso da mesma. Ocorre um
rebaixamento mandibular para facilitar o fluxo aéreo via bucal e a este fato, dá-se o
nome de incompetência mandibular.
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Em geral, o respirador bucal não apresenta competência labial, que pode ser
definida como capacidade de manter os lábios em contato. Eles necessitam ficar
abertos para facilitar a entrada de ar pela boca. Conseqüentemente, pode haver
alterações do tônus com hipofunção dos lábios e bochechas. O lábio superior pode
apresentar-se retraído ou curto e o inferior evertido e algumas vezes com aspecto
alterado, pois os lábios podem estar secos e rachados.
São observadas alterações no diâmetro transversal e profundidade palatal. No
respirador bucal, o palato pode apresentar-se alto ou atrésico. Este fato é atribuído à
posição de repouso da língua no soalho bucal, pois nesta conjuntura ela não exerce
força contra o palato, perdendo assim sua função de modeladora natural.
Encontra-se em respiradores bucais, como relata Jabur (1996), um conjunto de
alterações musculares que denominou-se Síndrome da Face Longa ou Faces
Adenoideanas . Ela caracteriza-se por:
- face longa e estreita;
- ângulo goníaco aumentado pela tendência de crescimento vertical;
- base posterior do crânio mais curta;
- palato alto e ou atrésico;
- incompetência mandibular, labial e lingual;
- narinas estreitas;
- cabeça mal posicionada em relação ao pescoço (inclinada para trás).
Entretanto, a autora ressalta que nem todo respirador bucal apresenta tal quadro.
Marchesan (1994), cita outras caracterísicas freqüentes do respirador bucal para
as quais deve-se atentar:
- crianças que roncam e babam à noite;
- crianças irritadas por noites mal dormidas que ficam extremamente hiperativas
ou às vezes, muito sonolentas, dormindo assim que sentam;
- crianças que não gostam de brincadeiras que causem um grande esforço físico
e as cansem com muita facilidade;
- gengivas hipertrofiadas e/ou com cor alterada;
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- olheiras;
- deglutição atípica;
- nariz sempre entupido;
- assimetrias faciais;
- ombros jogados para frente;
- falta de apetite;
- asas do nariz hipodesenvolvidas;
- comer pouco, muito rápido ou devagar demais;
- crianças magras demais ou obesas e sem cor;
- respiração ruidosa;
- mastigação ruidosa, de boca aberta, ou de um lado só;
- mordidas cruzadas unilaterais.
Jabur (1996), alerta que a respiração bucal pode ter uma causa orgânica ou ser
apenas um hábito vicioso.
A respiração bucal viciosa, é aquela em que não há nenhuma obstrução das vias
aéreas superiores, e sim má posição dos lábios, língua e mandíbula. Ou seja, o
indivíduo respira pela boca, embora tenha capacidade anatomofisiológica de respirar
pelo nariz.
A respiração bucal orgânica é aquela em que há problemas orgânicos obstruindo
a passagem do ar pelo nariz.
Quando a respiração bucal é de origem obstrutiva, torna-se necessário
encaminhar
ao
otorrinolaringologista
para
que
ele
possa
fazer
tratamento
medicamentoso ou mesmo cirúrgico.
Segundo Marchesan & Krakauer (1995), os respiradores bucais adultos podem
ser divididos em dois tipos:
-Os que tornam-se respiradores bucais na fase adulta.
-Os que já eram respiradores bucais desde a infância e que só procuraram
tratamento na fase adulta.
55
O primeiro grupo geralmente apresenta problemas musculares e não ósseos,
uma vez que o crescimento facial já havia terminado quando se tornaram respiradores
bucais. Assim, o sucesso do tratamento fonoterápico nesses casos é maior.
Quanto ao segundo tipo, como o crescimento craniofacial já finalizou , o paciente
pode muitas vezes apresentar alterações de posicionamento de bases ósseas. A
conseqüente acomodação dos músculos nestas bases ósseas alteradas, não permitirá
o pleno sucesso da terapia fonoaudiológica, já que esta atua apenas sobre a parte
muscular.
5.1.7) Fonação
A relação que se faz entre a fala e a má oclusão, de acordo com Moyers (1991),
é freqüentemente exagerada, já que muitos pacientes com más oclusões severas
possuem uma fala compreensível. Devido às notáveis características de adaptação dos
lábios e da língua, uma boa dicção pode ser produzida em bocas com más oclusões
severas.
Entretanto, Moyers (1991), declara que os dentistas, mesmo não sendo
patologistas da fala, devem estar familiarizados com algumas técnicas simples de
análise da fonação, de maneira que possam encaminhar as crianças com distúrbios
evidentes da fala para um especialista para o diagnóstico ou terapia.
Tabith Jr (1988), ressalta que as alterações morfológicas das estruturas
orofaciais determinam alterações ressonanciais vocais e na articulação dos sons da
língua.
Da mesma forma como nas outras funções, Jabur (1996), mostra que é possível
fazer uma associação entre a articulação dos fonemas à má oclusão.
Nos indivíduos portadores de Classe II esquelética, Marchesan (1994), observa
que a fala pode estar com seus pontos de articulação alterados levando os fonemas
bilabiais /p/, /b/ e /m/ a serem emitidos com o lábio inferior em contato com os dentes
superiores.
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Krakauer (1995), acrescenta que os pacientes Classe II Divisão 1ª apresentam
uma tendência a anteriorização de mandíbula para aumentar o espaço intra-oral
durante a fala , e os pacientes Classe II Divisão 2ª pronunciam os fonemas sibilantes
com deslize mandibular anterior ou lateral e projeção lingual sobre os rebordos da
arcada.
Nos pacientes portadores de Classe III esquelética, Jabur (1996) destaca que as
distorções mais observadas associam-se aos fonemas bilabiais (/p/,/b/,/m/) e aos
fonemas lábiodentais (/f/ e /v/) que podem ser emitidos, freqüentemente, com o lábio
superior em contato com o bordo incisal dos incisivos inferiores. Os movimentos da
ponta da língua, por sua vez, podem ser substituídos pelo meio ou dorso na emissão
dos fonemas /t/ , /d/ , /n/ , /l/.
Nas mordidas abertas anteriores, de acordo com Jabur (1996),
é comum
observar a projeção anterior da língua na emissão dos fonemas /t/ , /d/ , /n/ , /l/ (que
normalmente serão produzidos com o terço anterior da língua tocando o palato) e
ceceio anterior (projeção anterior da língua na emissão dos fonemas /s/ e /z/). A autora
ressalta que a mordida aberta anterior pode ou não vir acompanhada de um ceceio
anterior e vice-versa.
Segundo Krakauer (1995) , a forma de produzir os fonemas não costuma
provocar mordida aberta anterior, mas é um contribuinte. E ressalta que, se a
mordida aberta for de origem esqueletal, o trabalho ortodôntico é mais difícil, pois
muitas vezes recidiva, mesmo a função estando adequada.
O ceceio lateral, que se caracteriza por uma distorção dos fonemas /s/ e /z/,
difere do ceceio anterior, por apresentar escape de ar lateral e posicionamento posterior
da língua, aponta Jabur (1996). Este tipo de ceceio ocorre comumente em pacientes
portadores de má oclusão Classe II esquelética, mordida aberta lateral e sobremordida.
Jabur (1996), sugere que nestes casos de distorções da fala relacionadas à má
oclusão e tipo facial, o tratamento da má oclusão deve proceder ou ser concomitante ao
tratamento da fala.
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Ao realizar uma avaliação das alterações oromiofuncionais, levando em
consideração como a forma relaciona-se com a função e vice-versa, pode-se traçar um
diagnóstico diferencial, visando assim, as prioridades de intervenções ortodônticas e/ou
fonoaudiológicas, tendo como objetivo a resultante de um sistema estomatognático
equilibrado e estável para cada caso.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quando escolhido o tema desta monografia, foi pensado em algo que fosse útil à
prática profissional. Como foi percebido que a maioria dos casos que aparecem na
clínica fonoaudiológica são de pacientes em tratamento ortodôntico com alterações
oromiofuncionais, um tema abordando a correlação destas duas áreas , Ortodontia e
Fonoaudiologia, seria interessante.
Muitos fonoaudiólogos tentam adequar as funções independente da forma
anatômica do indivíduo; assim como Ortodontistas adaptam a forma sem se preocupar
com a função.
É de fundamental importância para o fonoaudiólogo ter conhecimentos básicos e
essenciais a respeito de oclusão e má-oclusão, para poder compreender as limitações
da forma e, consequentemente, as limitações do trabalho miofuncional.
Para o ortodontista é importante saber identificar alterações oromiofuncionais para
evitar recidivas das más – oclusões e tornar seus encaminhamentos mais precisos.
Este trabalho foi realizado através de uma pesquisa teórica desde a oclusão, má –
oclusão e suas possíveis etiologias, até as alterações oromiofuncionais.
Foi visto que os conhecimentos dos fatores etiológicos possibilitam minimizar a
incidência das más – oclusões.
No decorrer do trabalho, pode-se perceber a inter – relação existente entre as más
– oclusões e as alterações oromiofuncionais, podendo uma ser causa ou consequência
da outra. Esta foi uma discussão presente entre os autores: como dissociar forma e
função?
Esse foi considerado o ponto em que fonoaudiólogos e ortodontistas devem
pensar: sendo difícil separar forma e função, torna-se impossível isolar esses
tratamentos. Eles devem caminhar juntos para a melhora global do paciente.
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