Tratamento, Identificando a gurizada
(Avaliação)
Felix Kessler – Psiquiatra
Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
Da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
As novas drogas: como
identificar o perigo
iminente?
Estela, 20 anos, universitária
“Em 2014, estava usando praticamente todos
os finais de semana, em festas de música
eletrônica. Sempre fora um uso controlado e
uma experiência visual com cores fortes e
marcantes. Mas em dezembro desse mesmo
ano, após usar dois blotters, acabei
acordando nos braços dos paramédicos da
festa, e eles disseram que eu mesma havia
tirado minha roupa e tido múltiplas relações
sexuais com desconhecidos”
ONG Californiana Erowid
Relatos de Usuários
"Quando fechei os olhos, tive alucinações incríveis,
vozes tinham um eco estranho, e a grama à minha volta
pareceu se arranjar em padrão simétrico" conta um
jovem de 17 anos .
"As coisas começaram a ficar reais demais ", relata uma
usuária "Comecei a chorar e ficar triste, depois feliz,
depois triste de novo."
"Comecei a sentir minha cabeça vazia, como se meu
cérebro tivesse sumido", relatou um deles. Essas
sensações são apavorantes e estão associadas a
pensamentos de morte e/ou tentativas de suicídio.
https://www.erowid.org/experiences/subs/exp_NBOMe_Series_Bad_Trips.shtml
Relatos de Usuários
"Quando fechei os olhos, tive alucinações incríveis,
vozes tinham um eco estranho, e a grama à minha volta
pareceu se arranjar em padrão simétrico" conta um
jovem de 17 anos .
"As coisas começaram a ficar reais demais ", relata uma
usuária "Comecei a chorar e ficar triste, depois feliz,
depois triste de novo."
"Comecei a sentir minha cabeça vazia, como se meu
cérebro tivesse sumido", relatou um deles. Essas
sensações são apavorantes e estão associadas a
pensamentos de morte e/ou tentativas de suicídio.
https://www.erowid.org/experiences/subs/exp_NBOMe_Series_Bad_Trips.shtml
Relatos de Usuários
"Quando fechei os olhos, tive alucinações incríveis,
vozes tinham um eco estranho, e a grama à minha volta
pareceu se arranjar em padrão simétrico" conta um
jovem de 17 anos .
"As coisas começaram a ficar reais demais ", relata uma
usuária "Comecei a chorar e ficar triste, depois feliz,
depois triste de novo."
"Comecei a sentir minha cabeça vazia, como se meu
cérebro tivesse sumido", relatou um deles. Essas
sensações são apavorantes e estão associadas a
pensamentos de morte e/ou tentativas de suicídio.
https://www.erowid.org/experiences/subs/exp_NBOMe_Series_Bad_Trips.shtml
NBOMe: droga letal, parece LSD mas não é!!!
Os NBOMes (derivados Nbenziloximetílicos
das conhecidas feniletilaminas 2C) são uma
nova e crescente classe de estimulantes
sintéticos potentes. Doses na escala de 100
microgramas já provocam efeitos importantes
no organismo humano. Manipular
quantidades tão pequenas de droga requer
expertise e laboratórios apropriados que nem
todos os traficantes têm, o que aumenta o
risco de overdose.
Nomes de Rua:
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25B, New Nexus
BOM 2C-B
BOM-25
Cimbi-36
Holland Film
Pandora
N-Bomb
Nova
NBOMe: droga letal, parece LSD mas não é!!!
O que é?
A droga foi criada para uso como
marcador de atividade cerebral em
exames de imagem por PET-Scan,
mas também é uma variedade do
alucinógeno 2C-B, criado em 1974
por Alexandre Shulgin, mesmo
inventor do Ecstasy.
Efeitos Clínicos:
toxidade aguda
Nova Droga “Flakka”
•
A flakka é uma versão mais
dependógena e poderosa de drogas já
conhecidas pelas autoridades.
•
Policiais de uma delegacia no Estado
americano da Flórida perceberam que
alguma coisa estava muito errada
quando um homem tentou derrubar a
porta de vidro na entrada do prédio,
dizendo estar fugindo de furacões.
•
Naquela mesma semana, em outros
pontos do Estado, situações
semelhantes ocorreram: numa delas,
um homem acabou empalado por uma
grade enquanto tentava escapar de
assassinos.
Fonte: BBC Brasil
Flakka - Cathinone
•
O corpo entra em estado de hipertermia, e alcança temperaturas
extremas de mais de 40 graus. O indivíduo fica psicótico e na maioria
das vezes rasga as roupas. Corre por toda parte e atua violentamente
por causa das alucinações", explica Hall.
•
"Essas pessoas desenvolvem grande força por causa da adrenalina, e
precisam ser controladas por quatro ou cinco policiais. Uma vez
controlados há grande risco de morte, e por isso precisam de atenção
médica imediata".
Nova Droga “Flakka”
•
E uma pequena dose já causa
alterações nos batimentos
cardíacos e mudanças
comportamentais como
agressividade e psicose. Em
alguns casos, a droga pode até
matar. De acordo com o DEA, a
agência antidrogas americana, 132
pessoas morreram em 2014 no
Estado em casos relacionados ao
consumo de flakka.
•
Em 31 deles, a droga foi
considerada a causa direta da
morte.
Fonte: BBC Brasil
Avaliação
MDMA: efeitos agudos e
complicações clínicas
Uso a longo Prazo
 • weight loss and malnutrition
 • neurological changes including memory loss and dizziness •
menstrual problems including pain, irregular periods or
absent periods
 • seizures • dependence • poor cognitive functioning in
dependent users; highly-dependent individuals show poorer
performance on tests of cognitive functioning, especially
with memory and concentration
 • extreme mood swings, anxiety, paranoia • delirium and
depression • psychotic symptoms, including perceptual
distortions, hallucinations and delusions • chronic sleeping
problems
Abstinência de Metanfetaminas
 Predominantly characterised by adverse psychological
symptoms, such as extreme fatigue and irritability. The DSMV characterises methamphetamine withdrawal as including
dysphoric mood (sadness) plus two of the following:
 • fatigue
 • insomnia • hypersomnia (over-sleeping)
 • psychomotor agitation
 • increased appetite
 • vivid, unpleasant dreams
The Addiction Severity Index (ASI)
 Desenvolvida em
1979 por A.
Thomas
McLellan, em
Filadélfia.
 Instrumento
clínico e de
pesquisa
Avaliação 9 áreas problemas
• Médica
• Ocupacional
• Legal
• Sócio-familiar
• Psiquiátrica
• Álcool
• Outras drogas
• Filhos
• Traumas
Vínculo Terapêutico
•
Desde o início do atendimento, caso não haja alguma
emergência médica, deve-se também estar atento ao vínculo a
ser estabelecido com o paciente.
 Não é incomum que ele chegue bastante desconfiado,
desmotivado ou mesmo obrigado pelos seus familiares.
 Por isso, uma entrevista com perguntas mais abertas e não
confrontativas ou preconceituosas geralmente promove uma
diminuição da ansiedade e maior aproximação com o paciente.

Alguns pacientes tendem a minimizar, distorcer, ou mesmo
negar o seu consumo de álcool ou drogas
Perguntas que desarmam
"Sempre pergunto a todos os pacientes se usam drogas sintéticas. É
importante a gente sentir que pode falar à vontade sobre esse tema".
"Você alguma vez se preocupou com seu uso de drogas? Já? Como?
Quer dizer, ela já o/a levou a ter brigas ou problemas em casa ou no
trabalho?
E problemas de saúde?
Alguém já o/a criticou por causa das drogas sintéticas?"
Anamnese
Aspectos investigáveis
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•
data de início do uso
tipos de drogas utilizadas
doses e frequência de consumo
velocidade ou tempo de consumo para cada dose
efeitos e suas durações de cada droga
formas ou vias de uso; data do último consumo
sintomas de sono e outros sintomas
uso pela manhã para aliviar sintomas de abstinência
períodos de abstinência voluntários
investigar a “ressaca” ou “repé”
tolerância
fissura ou compulsão
culpa pelo consumo
Anamnese
Aspectos investigáveis
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dificuldade de controle após a primeira dose
dificuldade de recusar a droga
de guardar a droga para mais tarde
companhias de uso
principais situações que precipitam o consumo
horários de consumo
consequências físicas e psicológicas
consequências sociais
prisões
atividades ilegais ligadas à droga
processos judiciais
venda de objetos pessoais ou da família;
consequências familiares
profissionais e afetivas (com parceiro sexual e com os
amigos)
Anamnese
Aspectos investigáveis
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•
problemas financeiros acidentes ou condutas de
risco relacionados ao consumo
comportamentos sexuais de risco
pensamentos de suicídio
comportamentos violentos
mudança de valores e mentiras devido ao uso
motivação para parar de consumir e para iniciar um
tratamento
avaliar o grau de juízo crítico do paciente em
relação à situação atual
Atenção durante a entrevista
• Mas se a anamnese não for feita com cuidado e a relação não for
estabelecida de modo empático, a entrevista será interpretada
como um ataque, e as defesas serão rapidamente armadas
Comorbidades psiquiátricas
 Os transtornos de humor foram os mais frequentes, com
34,2%, seguidos de ansiedade (26,2%), psicose (12,9%) e
transtornos alimentares (2,5%).
 Aproximadamente 30% já havia feito uma ou mais tentativas
de suicídio ao longo da vida41(B).
 A presença dessas comorbidades tende a dificultar a adesão ao
tratamento, agravar o curso da dependência e aumentar a
necessidade por serviços especializados41,43,44(B).
Novas abordagens
Obrigado!
Email: [email protected]
Tratamento
Tratamento
 Dentre as opções de tratamento para dependentes
de anfetaminas, as abordagens psicoterápicas
foram as que demonstraram maior eficácia até o
momento29(A).
 Ainda há poucos estudos controlados com
psicofármacos e a maioria deles apresenta
resultados insatisfatórios21(A).
Psicoterapias
 TCC e o manejo de contingências (CM) foram as mais
estudadas e com melhores resultados até então29(A),
incluindo técnicas de prevenção de recaída e treinamento
de habilidades, sendo eficazes em reduzir o consumo de
metanfetaminas, quando comparadas ao placebo, e
este efeito persiste até mesmo após seis meses de
seguimento29(A).
 A combinação de técnicas , aconselhamento,
psicoeducação de familiares e associação com grupos de
auto-ajuda pode melhorar a efetividades do tratamento.
Tratamento Farmacoterápico
• O tratamento medicamentoso para a remissão dos
sintomas de abstinência das anfetaminas não tem se
mostrado promissor. Antidepressivos e agonistas
dopaminérgicos foram investigados sem sucesso.
•
As condutas medicamentosas seguem critérios adotados
pela clínica individual, quando os pacientes são tratados
suportivamente, mantendo as condições vitais
adequadas.
• Benzodiazepínicos de ação curta podem ser utilizados.
Nova Droga “Flakka”
•
A flakka é uma versão mais viciante
e poderosa de drogas já
conhecidas pelas autoridades.
•
Policiais de uma delegacia no
Estado americano da Flórida
perceberam que alguma coisa
estava muito errada quando um
homem tentou derrubar a porta de
vidro na entrada do prédio, dizendo
estar fugindo de furacões.
•
Naquela mesma semana, em
outros pontos do Estado, situações
semelhantes ocorreram: numa
delas, um homem acabou
empalado por uma grade enquanto
tentava escapar de assassinos.
Fonte: BBC Brasil
Nova Droga “Flakka”
•
E uma pequena dose já causa
alterações nos batimentos
cardíacos e mudanças
comportamentais como
agressividade e psicose. Em
alguns casos, a droga pode até
matar. De acordo com o DEA, a
agência antidrogas americana, 132
pessoas morreram em 2013 no
Estado em casos relacionados ao
consumo de flakka.
•
Em 31 deles, a droga foi
considerada a causa direta da
morte.
Fonte: BBC Brasil
Nova Droga “Flakka”
•
O corpo entra em estado de hipertermia, e alcança temperaturas
extremas de mais de 40 graus. O indivíduo fica psicótico e na maioria
das vezes rasga as roupas. Corre por toda parte e atua violentamente
por causa das alucinações", explica Hall.
•
"Essas pessoas desenvolvem grande força por causa da adrenalina, e
precisam ser controladas por quatro ou cinco policiais. Uma vez
controlados há grande risco de morte, e por isso precisam de atenção
médica imediata".
Nova Droga “Flakka”
•Hall alerta que outro grande risco é a falta de informações sobre a droga,
sobre sua dosagem ou mesmo sua combinação com outras drogas, como
o MDMA, também conhecido como ecstasy.
•"É muito perigoso. Estamos falando de uma droga de doses muito
específicas e muitas vezes nem o vendedor nem o consumidor sabem o
quanto estão consumindo. Às vezes a flakka é vendida como se fosse
MDMA".
•Também preocupa o fato de a flakka ser um tipo de estimulante mais
poderoso e dependógeno que outras drogas.
Tratamento Psicoterápico
Técnicas mais conhecidas;
•Motivacionais (em busca da abstinência)
•Técnicas cognitivo-comportamentais
•Prevenção de Recaída
•Grupos de auto-ajuda
•Aconselhamento
•Treinamento de Habilidades
•Terapia de Família
Am J Psychiatry. 2005 Aug;162(8):1452-60.
Discussão
Efeitos a longo prazo do ecstasy
Image courtesy of Dr. GA Ricaurte, Johns Hopkins University School of Medicine
Sumário
• Histórico
• Introdução
• Epidemiologia
• Metanfetaminas
• Novas drogas e avaliação
• Comorbidades Psiquiátricas
• Complicações agudas e crônicas
• Dependência e tratamento
• Conclusão
Histórico
4000 a.C.
SÉC XVI
Ingestão de Infusões
plantas
xaropes
Psicoativas in
natura.
SÉC XIX
ANOS 20
Isolamento do Anfetaminas
princípio ativo
ANOS 40
LSD
ANOS 80
Ecstasy
ANOS 90
Designer
Drugs
Introdução
•
As anfetaminas foram sintetizadas na década de 30.
•
O Propósito era o tratamento do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral
Mínima.
•
Atualmente, existem indicações para o tratamento da transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com
restrições.
•
Nos últimos 20 anos, anfetaminas modificadas têm sido sintetizadas em
laboratórios clandestinos para serem utilizadas com fins não-médicos.
•
A mais conhecida e utilizada no Brasil é a 3,4-metilenedioximetanfetamina
(MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os
clubbers e suas festas, conhecidas por raves.
Introdução
•
As anfetaminas foram sintetizadas na década de 30.
•
O Propósito era o tratamento do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral
Mínima.
•
Atualmente, existem indicações para o tratamento da transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com
restrições.
•
Nos últimos 20 anos, anfetaminas modificadas têm sido sintetizadas em
laboratórios clandestinos para serem utilizadas com fins não-médicos.
•
A mais conhecida e utilizada no Brasil é a 3,4-metilenedioximetanfetamina
(MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os
clubbers e suas festas, conhecidas por raves.
Introdução
•
As anfetaminas foram sintetizadas na década de 30.
•
O Propósito era o tratamento do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral
Mínima.
•
Atualmente, existem indicações para o tratamento da transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com
restrições.
•
Nos últimos 20 anos, anfetaminas modificadas têm sido sintetizadas em
laboratórios clandestinos para serem utilizadas com fins não-médicos.
•
A mais conhecida e utilizada no Brasil é a 3,4-metilenedioximetanfetamina
(MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os
clubbers e suas festas, conhecidas por raves.
Introdução
•
As anfetaminas foram sintetizadas na década de 30.
•
O Propósito era o tratamento do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral
Mínima.
•
Atualmente, existem indicações para o tratamento da transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com
restrições.
•
Nos últimos 20 anos, anfetaminas modificadas têm sido sintetizadas em
laboratórios clandestinos para serem utilizadas com fins não-médicos.
•
A mais conhecida e utilizada no Brasil é a 3,4-metilenedioximetanfetamina
(MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os
clubbers e suas festas, conhecidas por raves.
Introdução
•
As anfetaminas foram sintetizadas na década de 30.
•
O Propósito era o tratamento do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral
Mínima.
•
Atualmente, existem indicações para o tratamento da transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com
restrições.
•
Nos últimos 20 anos, anfetaminas modificadas têm sido sintetizadas em
laboratórios clandestinos para serem utilizadas com fins não-médicos.
•
A mais conhecida e utilizada no Brasil é a 3,4-metilenedioximetanfetamina
(MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os
clubbers e suas festas, conhecidas por raves.
Anfetamias de uso médico e não
médico
d-anfetamina
metanfetamina HCl
fenfluramina
metilfenidato
pemolide
3,4metilenedioximetanfetamin
a
- MDMA
(ecstasy)
Uso Médico e
Não Médico
Fenproporex
mazindol
dietilpropiona
anfepramona
4-metilaminorex
(ice)
derivado metanafetamínico
(crystal)
Fonte: Ellenhorn et al (1997)
Epidemiologia
• 24.7 mi de usuários
(estimulantes/anfetamínicos)
9 mi – Ecstasy
• Estabilidade das drogas tradicionais
• Aumento do uso de novas drogas
sintéticas
• As metanfetaminas são estimulantes
do tipo anfetamínico (ATS) são a
segunda droga mais utilizada no
mundo.
Cont…
• As drogas sintéticas podem ser
fabricadas em em qualquer lugar
com baixo custo por parte dos
criminosos, principalmente em
laboratórios clandestinos.
• A fabricação está cada vez mais
sendo relatada na América Central e
do Sul.
Laboratórios Clandestinos
As chamadas Designer Drugs
anunciaram um novo fenômeno: a
manipulação molecular
As drogas contemporâneas apareceram
PRIMEIRO dentro dos ambientes das Acid
Houses e Raves.
CLUB DRUGS
Metanfetaminas: Crystal, Ice, Speed,
Meth…
• Psicoestimulantes
fenietilaminicos
derivados da
anfetamina (fenilisopropilamina, 1887).
Metanfetaminas
•Alto potencial de dependência
•Degeneração neuronal
•Comportamento obsessivo compulsivo
Reprodução: © Meth Project Foundation, Inc., 2014.
Metanfetaminas – Ação
Amina Simpatomimética de Ação Indireta
Vias de ação dopaminérgica
Vulnerabilidade dos Usuários
http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2806%2970539-4/fulltext?version=printerFriendly
Déficit cognitivo
 Déficit cognitivo também pode decorrer do uso crônico,
podendo persistir por meses após a abstinência ou até ser
permanente62,63,64(C/B/C). Em alguns casos, podem ser
reversíveis62,64(C). As alterações afetam a memória de
curta duração ou de trabalho, memória verbal, atenção e
a função executiva 63,64(B/C).
 Decorrem do efeito tóxico sobre neurônios
serotonérgicos e dopaminérgicos, sendo que usuários
pesados e mulheres são mais susceptíveis a esses
danos62,64(C). O uso de metilfenidato não modifica a
memória, diferente do que ocorre com o uso de 3,4metilenedioxi-metanfetamina – MDMAKuypers KP 2005 (B).
Psicofarmacologia
 Bupropiona (150 mg duas vezes ao dia)
associada à TCC pode ser útil em usuários leves
ou moderados de metanfetamina (uso igual ou
inferior a 18 dias no mês), independente de
sintomas depressivos33,34(A).
 Dexanfetamina de liberação prolongada (dose
média de 80mg/dia) foi eficaz em reduzir o
consumo35(A). Melhor que placebo na retenção
no tratamento e diminuição dos sintomas de
dependência, podendo ser útil no tratamento de
35
Avaliação do DQ
Princípios
• Aos profissionais que lidam com indivíduos que apresentam
transtornos comportamentais relacionados ao uso de substâncias, é
de extrema valia:

familiarizarem-se tanto com os efeitos comuns como também
com os efeitos adversos das drogas que são abusadas

além de conhecer as formas de aplicação, combinações de
uso e a sua prevalência
 É também fundamental realizar uma história médica e familiar
pregressa do paciente, além uma história completa dos
sintomas psiquiátricos, dos tratamentos passados
(hospitalizações, terapias, medicações), ideações suicidas e/ou
atos de violência
Comorbidade
• uso de drogas pode tanto causar
quanto resultar em sintomas
psiquiátricos.
• Quando a presença desses sintomas
demonstra ser relevante - que parecem
representar um transtorno
independente além do transtorno por
uso de substância
• identifica um subgrupo de pacientes
chamados de “pacientes com
diagnóstico duplo” ou comorbidade,
quando recebem um diagnóstico de
transtorno por uso de substância assim
como o de um outro transtorno
psiquiátrico.
Efeitos a longo prazo do ecstasy
Image courtesy of Dr. GA Ricaurte, Johns Hopkins University School of Medicine