RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
erapia Intensiva do Município
Unidades de T
Terapia
enças entr
entre
diferenças
e pacientes dos
de São Paulo: difer
núcleos rregionais
egionais de saúde e dos hospitais
namentais
gover
governamentais
governamentais
namentais e não gover
Intensive Care Units in São Paulo differences among patients of regional
health divisions and governmental and non-governmental hospitals
Maria Cláudia Moreira da Silva*, Regina Márcia Cardoso de Sousa**
ABSTRACT
This study aimed at comparing adult patients admitted to
Intensive Care Units (ICUs) of Sao Paulo Regional Health
Division, and in governmental and non-governmental
hospitals. Ten percent of the ICUs of Sao Paulo city were
selected by a casually stratified sample analysis, taking
into account the five Regional Health Divisions (RHDs) and
the type of hospital. The sample studied was composed of
200 patients and the collected data referred to one day in
the ICU. Several associations were observed in the analysis
of the characteristics of the patients and RHDs: age, origin,
length of stay in ICU, discharge, some reasons of admission
in ICU and antecedents. Differences were observed in
therapeutic interventions. When comparing patients
admitted in governmental and non-governmental ICUs,
associations were observed in origin, TISS-28 scoring and
discharge. There were associations among type of hospital and reasons of admission related to circulatory system
diseases and immediate postoperative period antecedent
of cancer. The TISS-28 categories, Cardiovascular Support
and Renal Support were most frequently in patients of
governmental hospitals, and this difference got the
significance level established.
Key words: Intensive Care Units, Hospital.
*Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
**Profª Drª do Depto de Enfermagem Médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP.
6
O
Município de São Paulo concentra parcela importante das UTIs do País, porém, a distribuição geográfica é irregular e a disponibilidade
de equipamentos por leito é também diferenciada nos
Núcleos Regionais de Saúde (NRSs)2,6,10,11. Por outro
lado, diferenças entre as características dos pacientes
de hospitais particulares e públicos vêm sendo
empiricamente percebidas na prática clínica e também
mostradas no estudo realizado por PIERIN et al16.
Dentro da proposta de comparar os pacientes das
UTIs do Município de São Paulo, de diferentes NRSs
e dos hospitais governamentais e não governamentais,
cabe sumarizar resultados de publicações em nosso
meio que direcionaram a elaboração da proposta do
presente estudo. KIMURA; MIYADAHIRA10 mostraram que, no âmbito nacional, nas regiões sudeste e sul
estavam localizadas 76,4% de instituições com UTI,
sendo que só na região sudeste concentrava-se metade
desses estabelecimentos do País (54,5%). Dados mais
recentes da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA INTENSIVA2 sobre a distribuição geográfica das
UTIs brasileiras revelaram que a região sudeste concentra cerca de 57,7% das UTIs do país. KIMURA;
MIYADAHIRA10 constataram ainda que, particularmente, o Estado de São Paulo concorria com 279 estabelecimentos com serviços de terapia intensiva ou
55,5% do total de instituições com UTI na região sudeste, sendo que destas, 94 (33,7%) localizavam-se
no próprio Município de São Paulo. Essas autoras,
analisando a distribuição de hospitais com UTI no
Município, observaram que tais estabelecimentos
concentravam-se na região central da cidade (Regional Centro).
Mais recentemente, KIMURA et al 11, comple-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
mentando esse estudo, revelaram
que, quando se analisou a distribuição das UTIs nas regiões do Município, verificou-se uma concentração no Núcleo Regional de Saúde
(NRS) 1 - região centro-oeste, a
qual englobava a região Centro a
Butantã da regionalização proposta anteriormente dentro do Município. Esse estudo também mostrou
que o número de UTIs nos hospitais variou de um a quatro, sendo a
maioria aqueles com uma única
unidade; 79,2% pertenciam a hospitais particulares.
PADILHA et al 14 observaram
que, em termos de planta física, essas UTIs estavam aquém dos padrões mínimos estabelecidos a considerados seguros para o atendimento e que havia muito para se
investir em sua melhoria. Indicou
também algumas diferenças entre
instituições públicas e particulares:
as públicas foram aquelas que apresentaram melhores condições de
espaço físico por leito. Porém, seis
(66,7%) das nove UTIs públicas ti-
nham somente até três ambientes
de apoio, do total de 12 preconizados, enquanto que nas 34 UTIs privadas, 13 (38,2%) encontravam-se
em tal situação.
Em relação à dotação de equipamentos, CRUZ et al6 descreveram que o NRS 1 foi a região que
manteve mais constante a média de
aparelhos de monitorização por leito e que nem todos esses tipos de
equipamento foram encontrados
nas UTIs do NRS3 (região leste) e
NRS4 (região norte). No geral, o
número médio de equipamentos
por leito, segundo Núcleos Regionais de Saúde (NRSs) apresentado
nesse estudo, mostrou que a disponibilidade de equipamentos por leito das UTIs diferia entre regiões do
Município.
Para KIMURA et al11, os recursos humanos, materiais e estruturais de que dispunham as UTIs do
Município eram bastante diversificados e fatores como a má distribuição geográfica e a predominância de UTIs particulares certamen-
ARTIGO
te dificultariam o acesso da maioria da população. Além disso, diferenças estruturais, presentes na
comparação entre os NRSs, são
importantes indicadores de diferenças nas características dos pacientes já que os recursos existentes determinam a possibilidade de
assistência ao doente, assim como
características do paciente determinam a necessidade de recursos para
atendimento.
O perfil, ainda pouco delineado
dos pacientes com indicação de
UTI em nosso meio, e o conhecimento das diferenças anteriormente comentadas, motivaram os seguintes objetivos:
• Comparar as características dos
pacientes adultos atendidos em
UTI de instituições hospitalares
dos diferentes NRSs do Município de São Paulo.
• Comparar as características dos
pacientes adultos atendidos em
UTI de instituições hospitalares
governamentais e não governamentais desse mesmo Município.
Figura 1. Distribuição geográfica dos NRSs do Município. São Paulo, 1996.
Nº 4
Nº 1
Nº 5
Nº 3
Nº 2
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
Núcleo Regional de Saúde 1- Centro
Aclimação, Alto de Pinheiros, Barra Funda, Bela Vista, Bom Retiro, Brás, Butantã,
Cambuci, Cerqueira César, Consolação, Itaim Bibi, Jaguará, Jaguaré, Jardim
Paulista, Lapa, Liberdade, Morumbi, Pari, Perdizes, Pinheiros, Raposo Tavares,
República, Rio Pequeno, Santa Cecília, Sé, Vila Leopoldina, Vila Sônia. Total da
população: 1.456.498.
Núcleo Regional de Saúde 2 - Santo Amaro
Campo Belo, Campo Grande, Campo Limpo, Capão Redondo, Cidade Ademar,
Cidade Dutra, Grajaú, Jardim Angela, Jardim São Luiz, Marsilac, Parelheiros, Pedreira, Santo Amaro, Socorro, Vila Andrade. Total da população: 1.991.814.
Núcleo Regional de Saúde 3 - Itaquera
Cidade Líder, Cidade Tiradentes, Ermelindo Matarazzo, Guaianazes, Iguatemi, Itaim
Paulista, Itaquera, Jardim Helena, José Bonifácio, Lajeado, Parque do Carmo, Ponte Rasa, São Miguel Paulista, São Mateus, São Rafael, Vila Curuçá, Vila Jacuí.
Total da população: 2.287.319.
Núcleo Regional de Saúde 4 - Mandaqui
Anhanguera, Brasilândia, Cachoeirinha, Casa Verde, Freguesia do Ó, Jaçanã, Jaraguá,
Limão. Mandaqui, Perus, Pirituba, Santana, São Domingos, Tremembé, Tucuruvi, Vila
Guilherme, Vila Jaguará, Vila Maria, Vila Medeiros. Total da população: 1.976.253.
Núcleo Regional de Saúde 5 - Belém
Água Rasa, Aricanduva, Artur Alvim, Belém, Cangafba, Carrão, Cursino, Ipiranga,
Jabaquara, Moema, Moóca, Penha, Sacomã, São Lucas, Sapopemba, Saúde,
Tatuapé, Vila Mariana, Vila Matilde, Vila Prudente. Total da população: 2.508.899.
7
ARTIGO
MÉTODO
Este estudo foi realizado com dados relativos a 200 pacientes adultos internados em 14 UTIs sediadas
no Município de São Paulo, sendo
as unidades selecionadas através de
uma amostragem casual estratificada, considerando-se os cinco
NRSs do Município e a fonte
mantenedora dos hospitais.
A Figura 1 mostra a distribuição geográfica dos cinco NRSs do
Município de São Paulo, subdistritos pertencentes e o total da
população de cada núcleo de acordo com a divisão administrativa do
Sistema Único de Saúde apresentada por BASEGGIO et al3.
A amostra foi obtida a partir do
levantamento das UTIs do Município de São Paulo realizado por
BASEGGIO et al 3. Com base em
dados fornecidos pelo Centro de
Informações da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, as
UTIs do Município foram caracterizadas no que se refere à quantidade e distribuição geográfica,
ao número de leitos, entidade
mantenedora, tipo de atendimento, de clientela e de tratamento.
Nesse estudo, foram identificados
173 hospitais, sendo que um
encontrava-se desativado e dois
foram excluídos por possuírem
número de leitos inferior a 50. No
total, restaram 170 instituições: 85
com UTI e 85 sem. Das que possuíam UTI, 83 forneceram informações sobre suas unidades, sendo então identificadas 169 UTIs
no Município. Quanto ao tipo de
clientela, das 169 UTIs foram
constatadas 86 que atendiam somente adultos, 60 que atendiam
crianças e 23, ambos. Foram excluídas para amostragem as 60
unidades que atendiam somente
crianças totalizando, assim, 109
unidades amostrais.
A amostragem casual estratificada foi feita considerando os
8
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
10 estratos resultantes das distribuições das 109 UTIs, segundo
NRS e fonte mantenedora. Foi estabelecido o critério de sorteio de
10% das UTIs de cada estrato, sendo assegurada a participação de
pelo menos uma unidade naqueles
estratos que tinham menos de 10
unidades.
A quantidade de pacientes participantes do estudo foi estabelecida em função dos 1084 leitos
de UTI ativos no Município3. Assim, determinou-se o percentual de
20% que totalizou cerca de 200
participantes.
Estabeleceu-se a participação
de número similar de pacientes por
NRS, fixando-se em 40 os participantes de cada núcleo, além disso,
o número de pacientes por UTI da
amostra foi pré-determinado tendo
em vista o número de leitos das
unidades sorteadas.
Houve escolha aleatória dos
participantes quando o número de
internados na unidade, no dia da
coleta de dados, superava o estabelecido para a UTI, e em caso de
menor quantidade, retornava-se à
unidade uma semana depois e assim, sucessivamente, até que se
completasse o total pretendido.
Pacientes menores de 12 anos
internados nas UTIs da amostra
sorteada foram excluídos do presente estudo.
Para se obter os dados referentes às características dos pacientes,
foi utilizado o método de coleta de
dados “snapshot” descrito por
GROEGER et al9, em que os participantes do estudo foram os internados nas UTIs, selecionados no
momento da coleta de dados e as
informações sobre as condições
dos pacientes foram captadas considerando um único dia de internação na unidade.
O instrumento utilizado para coleta de dados foi um formulário
composto de quatro partes, onde
foram registrados dados de identificação do paciente, referentes à
internação na UTI, intervenções terapêuticas do TISS-28 a condição
de saída do paciente da UTI.
No instrumento foi apresentada a versão simplificada do TISS
com 28 itens, proposta por MIRANDA et al 13 . Constitui-se de
uma relação de intervenções terapêuticas que recebem escores de
um a oito, de acordo com a complexidade e a utilização em situação de maior ou menor gravidade
para o paciente. Tais intervenções
são agrupadas e incluídas nas seguintes categorias: Atividades
Básicas, Suporte Ventilatório, Suporte Cardiovascular, Suporte Renal, Suporte Neurológico, Suporte Metabólico e Intervenções Específicas (Anexo A).
O prontuário do paciente foi utilizado basicamente como fonte de
dados.
Como já foi mencionado, o índice de escolha para caracterizar a
gravidade dos pacientes e a intensidade de cuidados requeridos foi
o TISS-28. Os dados obtidos na sua
aplicação permitiram também a
descrição das intervenções terapêuticas às quais os pacientes de UTI
foram submetidos. Os dados sobre
as intervenções terapêuticas foram
registrados pela autora, sempre referentes às últimas 24 horas que antecederam o momento da coleta de
dados do paciente na UTI, conforme preconiza MIRANDA et al 13,
sobre a aplicação do TISS-28.
A coleta de dados foi realizada
em dois momentos: inicialmente
procedeu-se à captação das condições dos pacientes internados nas
UTIs selecionadas e, durante um
período, que variou de uma semana a 11 meses, houve retorno às referidas unidades até que se completasse a informação sobre a data
de alta da UTI e o destino (alta,
óbito ou transferência) dos pacien-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
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tes estudados. Por meio do livro de
registros, ou mesmo consulta aos
enfermeiros, foram obtidas essas
informações nas unidades.
Os dados foram inseridos em
banco de dados e processados eletronicamente, os resultados apresentados em quadros.
A análise estatística foi realizada na comparação das características dos pacientes, segundo NRS e
tipo de hospital (governamental e
não governamental). A associação
entre NRS a as variáveis descritivas dos pacientes e entre tipo de
hospital a as mesmas variáveis foram avaliadas, empregando-se o
teste Qui-quadrado, sendo seu valor corrigido conforme as indicações realizadas por BERQUÓ et
al 4. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
Comparação das características dos
pacientes dos NRSs do Município
de São Paulo
Os pacientes do Município,
agrupados segundo NRS, foram
comparados de acordo com suas
características como sexo, idade,
dados referentes à internação na
UTI, antecedentes clínicos a cirúrgicos e intervenções terapêuticas.
Para tanto, os dados foram trabalhados considerando-se os seus
valores absolutos, distribuídos em
tabelas cruzadas e submetidos a
provas estatísticas.
A seguir serão apresentados a
discutidos os Quadros 1, 2, 3 e 4
que mostram os resultados obtidos.
O Quadro 1 mostra que, excetuando as variáveis sexo e pontuação do TISS-28, diferenças significativas foram observadas nas
outras características quando se
analisa os pacientes distribuídos
nos NRS.
Quanto à idade, o NRS2 (Santo
Amaro) destacou-se por apresentar
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
ARTIGO
Quadro 1. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar eventuais diferenças nas características dos pacientes, segundo NRS. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO X2 CRÍTICO* SIGNIFICÂNCIA
Sexo x NRS
2,74
9,48
Não
Faixa etária x NRS
39,06
26,29
Sim
Procedência x NRS
58,16
21,02
Sim
Pontuação do TISS-28 x NRS Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Tempo de Permanência x NRS 37,37
21,02
Sim
Condição de saída x NRS
9,48
Sim
11,05
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 2. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças nos motivos de internação dos pacientes na UTI, segundo
NRS. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO X2 CRÍTICO SIGNIFICÂNCIA
Doenças do aparelho
circulatório x NRS
3,80
9,48
Não
Doenças do aparelho
respiratório x NRS
5,05
9,48
Não
9,48
Sim
9,48
Sim
Pós-operatório imediato x NRS 19,37
Outros
21,89
*Admilindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 3. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de antecedentes clínicos e cirúrgicos, segundo
NRS. São Paulo, 1998/99.
Neoplasias x NRS
18,53
9,48
Sim
Doenças endócrinas,
nutricionais e
metabólicas x NRS
6,32
9,48
Não
Doenças do aparelho
circulatório x NRS
18,56
9,48
Sim
Doenças do aparelho
respiratório x NRS
7,02
9,48
Não
Doenças do aparelho
geniturinário x NRS
3,18
9,48
Não
Outros x NRS
17,87
9,48
Sim
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 4. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de intervenções terapêuticas, segundo NRS.
São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO X2 CRÍTICO SIGNIFICÂNCIA
Atividades Básicas x NRS
Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Suporte Ventilatório x NRS
Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Suporte Cardiovascular
x NRS
5,31
9,48
Não
Sim
Suporte Renal x NRS
16,46
9,48
Suporte Neurológico x NRS
Não aplicável
Não aplicável Não aplicável
Suporte Metabólico x NRS
23,07
Intervenções Específicas x NRS 9,84
9,48
Sim
9,48
Sim
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
9
ARTIGO
a maior parte dos pacientes na faixa etária entre 21 e 40 anos. Nos
demais núcleos, os pacientes mais
idosos predominaram. Embora
essa seja a terceira região mais populosa do município e a maior em
extensão geográfica é a com menor número de UTIs, sendo todas
com oito leitos ou menos3. O pequeno número de leitos destinado
á assistência intensiva na região
acirra a busca pelas vagas existentes podendo ser os indivíduos idosos preteridos nessa disputa. Além
disso, sabe-se que esse núcleo atende uma das regiões mais violentas
da cidade, o que também pode contribuir para esse resultado. Segundo estatísticas de mortalidade, a
grande maioria das vítimas de violência do Município tem idade inferior a 40 anos 5.
Em relação à procedência, as
UTIs do NRS 1 (Centro), NRS3
(Itaquera), NRS4 (Mandaqui), tinham pacientes vindos predominantemente do Pronto Socorro/
Pronto Atendimento, enquanto
que as unidades dos NRS 2 (Santo Amaro) e 5 (Belém) recebiam
mais pacientes provenientes do
Centro Cirúrgico. Os pacientes do
NRS3 (Itaquera), além de distinguirem-se pela maioria ser
oriunda do Pronto Socorro/Pronto Atendimento, apresentaram longos períodos de internação nesse
núcleo a os pacientes com mais de
60 dias internados alcançaram o
percentual de 32,50%. O NRS4
(Mandaqui) destacou-se pela menor mortalidade.
Na análise dos pacientes distribuídos nos NRSs, segundo a pontuação do TISS-28, a aplicação do
teste Qui-quadrado não foi indicada, uma vez que as condições
de sua aplicação não foram satisfeitas. No entanto, observando-se
a distribuição dos pacientes, verifica-se que o NRS4 (Mandaqui)
apresentou o menor número de pa-
10
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
cientes com pontuação maior que
30 e a maior freqüência (42,5%)
de pacientes com pontuação inferior a 16.
Dois dos mais freqüentes motivos de internação entre os pacientes internados nas UTIs do
Município de São Paulo, as doenças do aparelho circulatório e respiratório, estiveram presentes de
forma similar nos NRSs do Município. Diferença significativa foi
observada quando se analisou
como motivo de internação o
pós-operatório imediato a outros
motivos. O NRS2 (Santo Amaro)
a NRS5 (Belém) diferenciaram-se
pela maior presença de pacientes
no pós-operatório imediato, assim
como se destacaram na freqüência de pacientes procedentes do
centro cirúrgico.
Quando foram analisados os antecedentes dos pacientes a NRS,
Quadro 3, constatou-se que houve
significância nas diferenças entre
os NRS quanto à presença de
neoplasias, doenças do aparelho
circulatório e outros antecedentes.
O NRS 1 (Centro) a NRS5 (Belém)
foram os que mais se destacaram
pela a presença de neoplasias e de
doenças do aparelho circulatório.
O NRS3 (Itaquera) destacou-se
pela presença de outros antecedentes como doenças do aparelho digestivo, infecciosas e parasitárias,
doenças do sistema osteomuscular
e tecido conjuntivo, do sistema nervoso, entre outros.
Quando se analisa o Quadro 4,
observa-se que as provas estatísticas indicam diferença na presença
de intervenções das categorias Suporte Renal, Suporte Metabólico e
Intervenções Específicas.
O NRS5 (Belém) a NRS2 (Santo Amaro) destacaram-se na freqüência de procedimentos da categoria Suporte Renal e o NRS4
(Mandaqui), na ocorrência das Intervenções Específicas propostas
no TISS-28. As intervenções relacionadas com o Suporte Metabólico foram mais freqüentes nos
NRS2 (Santo Amaro) a NRS3
(Itaquera). Observando-se o tempo de permanência dos pacientes
internados em unidades desses
dois últimos núcleos, nota-se freqüência elevada de pacientes com
mais de cinco dias de internação.
A relação desses resultados pode
ser estabelecida quando se considera que o suporte nutricional não
é habitualmente priorizado na assistência intensiva, sendo introduzido mais tardiamente durante a
internação.
Em relação aos itens em que a
prova estatística não foi aplicável,
cabe salientar que, na categoria
Atividades Básicas, todos os pacientes foram pontuados, ao passo
que na categoria Suporte Neurológico, com exceção de um único
paciente, não se observou essa intervenção. A categoria Suporte
Ventilatório esteve presente na
grande maioria dos pacientes de
todos os NRSs do Município.
COMPARAÇÃO DAS
CARACTERÍSTICAS
DOS PACIENTES DAS
UTIS DOS HOSPITAIS
GOVERNAMENTAIS A
NÃO GOVERNAMENTAIS
Os pacientes, agrupados em internados em hospitais governamentais
e não governamentais, foram comparados considerando as mesmas
variáveis da análise feita em relação aos NRSs.
Os quadros 5, 6, 7 e 8 mostram
os resultados dos testes estatísticos
utilizados nessa comparação.
Conforme os resultados do quadro 5, o grupo de pacientes dos
hospitais governamentais apresentaram diferenças em relação aos
não governamentais nas características: procedência, pontuação do
TISS-28 a condição de saída.
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Quadro 5. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças nas características dos pacientes, segundo tipo de hospital.
São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Sexo x tipo de hospital
2,49
3,84
Não
Faixa etária x tipo
de hospital
7,49
11,07
Não
Procedência x tipo
de hospital
17,12
7,81
Sim
Pontuação do TISS x tipo
de hospital
6,23
5,99
Sim
Tempo de permanência x
tipo de hospital
3,20
11,07
Não
Condição de saída x tipo
de hospital
5,35
3,84
Sim
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 6. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças nos motivos de internação dos pacientes na UTI, segundo
tipo de hospital. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Doenças do aparelho
circulatório x tipo
tipo de hospital
4,42
3,84
Sim
Doenças do aparelho
respiratório x tipo
tipo de hospital
0,04
3,84
Não
Pós-operatório imediato
x tipo de hospital
8,79
3,84
Sim
Outros x tipo da hospital
0,04
3,84
Não
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Quadro 7. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de antecedentes clínicos a cirúrgicos, segundo
tipo de hospital. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Neoplasias x tipo
de hospital
9,42
3,84
Sim
Doenças endócrinas,
0,98
nutricionais e metabólicas
x tipo de hospital
3,84
Não
Doenças do aparelho
circulatório x tipo
de hospital
0,01
3,84
Não
Doenças do aparelho
respiratório x tipo
de hospital
2,63
3,84
Não
Doenças do aparelho
geniturinário x tipo
de hospital
1,76
3,84
Não
Outros x tipo de hospital
1,01
3,84
Não
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
Nos hospitais públicos, a maioria dos pacientes foi admitida do
Centro Cirúrgico seguidos por
aqueles que foram admitidos do
Pronto Socorro/Pronto Atendimento, já nos hospitais particulares
ocorreu o inverso, a maioria foi
proveniente do Pronto Socorro/
Pronto Atendimento seguida por
aqueles vindos do Centro Cirúrgico. Tal achado contrapõe-se à relação encontrada por PIERIN et al16
onde, no hospital público, a maioria era proveniente do Pronto Socorro/Pronto Atendimento e no particular, do Centro Cirúrgico.
Visto que o encaminhamento de
pacientes para hospitais especializados é geralmente conseqüente à triagem anterior em outras instituições, pode-se relacionar os resultados do presente estudo com a
distribuição das UTIs especializadas no Município de São Paulo.
Segundo dados apresentados por
BASEGGIO et al3, a maioria das
UTIs públicas eram especializadas
(37 de 72 unidades), enquanto que
cerca de um terço das particulares
apresentavam essa modalidade (32
de 97 unidades).
Os pacientes das UTIs dos hospitais governamentais apresentaram maior pontuação no TISS-28,
assim como maior mortalidade
quando comparados às não governamentais. Tais resultados apóiam
o pressuposto de CULLEN et al7,
de que quanto mais elevado o número de intervenções, mais grave
é o estado do paciente, base para o
desenvolvimento do TISS-28 para
índice de gravidade.
Estudos como o de REYES;
D’EMPAIRE17 e de ARTUCIO et
al1 mostraram que a mortalidade
teve boa correlação com a pontuação do TISS. PARADA et al15 mostraram que os escores APACHE a
TISS foram significantemente
maior nos pacientes que morreram
quando comparados com aqueles
11
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
Quadro 8. Resultados da prova de associação Qui-quadrado (X2) para verificar
eventuais diferenças na presença de intervenções terapêuticas, segundo tipo de
hospital. São Paulo, 1998/99.
VARIÁVEIS
X2 OBSERVADO
X2 CRÍTICO
SIGNIFICÂNCIA
Atividades Básicas x tipo
de hospital
Não aplicável
Não aplicável
Não aplicável
Suporte Ventilatório x tipo
de hospital
0
3,84
Não
Suporte Cardiovascular x
tipo de hospital
6,70
3,84
Sim
Suporte Renal x tipo
de hospital
4,11
3,84
Sim
Suporte Neurológico x tipo Não aplicável
de hospital
Não aplicável
Não aplicável
Suporte Metabólico x tipo
de hospital
0
3,84
Não
Intervenções Específicas
x tipo de hospital
3,39
3,84
Não
*Admitindo-se erro de 1ª espécie de 5%.
que sobreviveram, durante o seguimento, concluindo-se, então, que o
uso desses métodos de avaliação
permitiria estabelecer resultado a
prognóstico a curto e médio prazo.
Também nos estudos de GOMEZ
et al 8, o grau de gravidade dos
doentes quantificado pelo TISS nas
primeiras 24 horas foi altamente
correlacionado com a morte, sendo que não houve mortalidade naqueles com escore menor que dez
a nos demais, a mortalidade foi
crescente paralela à pontuação do
TISS-28.
No que diz respeito ao motivo
de internação na UTI, houve associação das doenças do aparelho circulatório e pós-operatório imediato com o tipo de hospital que o paciente encontrava-se internado.
As doenças do aparelho circulatório foram mais freqüentes nas
unidades dos hospitais particulares
e o pós-operatório imediato, nas
dos hospitais governamentais.
Conforme verifica-se no Quadro 7, quando se analisa os antecedentes e o tipo de hospital, diferença significativa foi observada somente na presença de neoplasias. Esse antecedente, mais fre-
12
qüente entre os pacientes internados em UTIs de hospitais não governamentais foi o mais presente
nesse grupo de pacientes após as
doenças do aparelho circulatório.
PIERIN et al16, na análise do diagnóstico médico principal na admissão na UTI, mostraram que as
neoplasias predominaram na UTI
particular e era o terceiro diagnóstico principal mais freqüente na
unidade governamental.
Pelos dados do Quadro 8 observa-se que, considerando a variável tipo
de hospital, ocorreu diferença significativa na distribuição dos pacientes nas categorias de intervenções Suporte Cardiovascular e Renal, sendo ambas mais freqüentemente observadas em UTIs dos hospitais governamentais. Essa diferença entre os tipos de hospital pode
ser justificada pela contenção de
custos mais rígida nas instituições
particulares.
No geral, as unidades dos hospitais governamentais distinguiram-se dos não governamentais pela
maior presença de intervenções nessas categorias, mortalidade mais
alta e pontuação do TISS-28 mais
elevada.
Tendo em vista que hospitais governamentais atendem pessoas de
nível socioeconômico mais baixo,
pode-se relacionar tais resultados
com os apresentados por LATOUR
et al12. Esses autores, analisando a
associação entre condição socioeconômica e mortalidade em pacientes de UTI, verificaram uma relação inversa entre essas variáveis.
Demais resultados desse mesmo
estudo indicaram que a maior mortalidade nos pacientes de nível
socioeconômico mais baixo pode
ser explicado pela maior gravidade de doença; em contrapartida,
não houve evidências estatísticas
de desigualdade no empenho terapêutico dos pacientes, segundo
condição social.
A desigualdade nas condições
de saúde das classes sociais têm
sido atribuídas às adversidades
ambientais, alienação social, estilo de vida pouco saudável e cuidados médicos inadequados dos grupos sociais menos privilegiados12.
Nesse sentido, os resultados do
presente estudo são indicativos de
que diferenças sociais não interferem na realização de intervenções
terapêuticas na UTI, prevalecendo,
assim, o pressuposto da assistência intensiva em que maior gravidade requer maior intensidade de
intervenções.
CONCLUSÕES
O estudo sobre as diferenças das
características dos pacientes internados nas UTIs do Município de
São Paulo segundo NRS e tipo de
hospital permitiu as seguintes conclusões:
• Verificou-se que houve associação entre os NRSs a as características: idade, procedência, tempo
de permanência, condição de saída. Entre os motivos de internação
houve diferença significativa quando se analisou o pós-operatório
imediato a outros motivos pouco
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
ANEXO A
THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM (TISS-28)
Atividades básicas
Pontuação
- Monitorização padrão. Sinais vitais horários, registros e cálculo regular do balanço hídrico ................................................. 5
- Laboratório. Investigações bioquímicas a microbiológicas ...................................................................................................... 1
- Medicação única. Endovenosa, intramuscular, subcutânea, e/ou oral (por exemplo, sonda nasogástrica) ............................ 2
- Medicações endovenosas múltiplas. Mais do que uma droga. Injeções únicas ou contínuas ................................................ 3
- Troca de curativos de rotina. Cuidado e prevenção de úlceras de decúbito e troca diária de curativo ................................... 1
- Trocas frequentes de curativos. Troca frequente de curativo (pelo menos uma vez por turno de enfermagem)
e/ou cuidados com feridas extensas ....................................................................................................................................... 1
- Cuidados com drenos. Todos (exceto sonda nasogástrica) .................................................................................................... 3
Suporte ventilatório
- Ventilação mecânica. Qualquer forma de ventilação mecânica/ventilação assistida com ou sem pressão expiratória
positiva final, com ou sem relaxantes musculares; respiração espontânea com pressão expiratória positiva final ................ 5
- Suporte ventilatório suplementar. Respiração espontânea através do tubo endotraqueal sem pressão expiratória
positiva final; oxigênio suplementar por qualquer método, exceto aplicação de parâmetros de ventilação mecânica ........... 2
- Cuidados com vias aéreas artificiais. Tubo endotraqueal ou traqueostomia ........................................................................... 1
- Tratamento para melhora da função pulmonar. Fisioterapia torácica, espirometria estimulada, terapia de inalação,
aspiração endotraqueal ........................................................................................................................................................... 1
Suporte cardiovascular
- Medicação vasoativa única. Qualquer droga vasoativa ........................................................................................................... 3
- Medicação vasoativa múltipla. Mais de uma droga vasoativa, independente do tipo e dose ................................................. 4
- Reposição endovenosa de grandes perdas volêmicas. Administração de volume >31/m2/dia, independente do tipo
de fluido administrado ............................................................................................................................................................. 4
- Cateter arterial periférico ......................................................................................................................................................... 5
- Monitorização do átrio esquerdo. Cateter de artéria pulmonar com ou sem medida de débito cardíaco ............................... 8
- Via venosa central ................................................................................................................................................................... 2
- Ressuscitação cardiopulmonar após parada cardiocirculatória nas últimas 24 horas (soco precordial único não incluído) .. 3
Suporte renal
- Técnicas de hemofiltração. Técnicas dialíticas ........................................................................................................................ 3
- Medida quantitativa do débito urinário (por exemplo, sonda vesical de demora) .................................................................... 2
- Diurese ativa (por exemplo, Furosemide >0,5mg/Kg/dia por hipervolemia) ............................................................................ 3
Suporte neurológico
- Medida de pressão intracraniana ............................................................................................................................................ 4
Suporte metabólico
- Tratamento da acidose/alcalose metabólica complicada ........................................................................................................ 4
- NPT - Nutrição Parenteral Total endovenosa .......................................................................................................................... 3
- Nutrição enteral através da sonda nasogástrica ou outra via gastrointestinal (por exemplo jejunostomia) ............................ 2
Intervenções específicas
- Intervenção específica única na UTI. Intubação naso ou orotraqueal, introdução de marca-passo, cardioversão,
endoscopia, cirurgia de emergência nas últimas 24 horas, lavagem gástrica: não estão incluídas intervenções de
rotina sem consequências diretas para as condições clínicas do paciente, tais como radiografias, ecografias,
eletrocardiograma, curativos, introdução de cateter venoso ou arterial .................................................................................. 3
- Intervenções específicas múltiplas na UTI. Mais do que uma conforme descritas acima ...................................................... 5
- Intervenções específicas fora da UTI. Procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos .................................................................. 5
“Medicação endovenosa múltipla” exclui “medicação única”, “ventilação mecânica” exclui “suporte ventilatório suplementar”,
“medicação vasoativa múltipla” exclui “medicação vasoativa única” e “intervenções específicas múltiplas na UTI” exclui “intervenção única na UTI”.
TOTAL:______________pontos
freqüentes. Houve associação entre a presença dos antecedentes:
neoplasias, doenças do aparelho
circulatório e outros menos freqüentes e a variável NRS. Diferença na presença de intervenções te-
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001
rapêuticas foi observada nas categorias Suporte Renal, Metabólico
e Intervenções Específicas do
TISS-28.
• Na comparação dos pacientes
atendidos em UTI de instituições
hospitalares governamentais e não
governamentais, verificou-se associação entre esses tipos de hospitais a as seguintes características
dos pacientes: procedência, pontuação do TISS a condição de saí-
13
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
da. Quanto ao motivo de internação
na UTI, houve associação das
doenças do aparelho circulatório e
pós-operatório imediato com o tipo
de hospital que o paciente encontrava-se internado. Em relação aos
antecedentes clínicos e cirúrgicos
houve associação apenas entre tipo
de hospital e a presença de neoplasias. As categorias do TISS-28,
Suporte Cardiovascular e Renal
foram mais freqüentes em pacientes de hospitais governamentais, e
essa diferença alcançou o nível de
significância estabelecido.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi comparar as características dos pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)
dos diferentes Núcleos Regionais
de Saúde (NRS) do Município de
São Paulo, além de comparar pacientes de hospitais governamentais e não governamentais. Por
meio de amostragem casual estratificada, considerando-se os cinco Núcleos Regionais de Saúde
(NRSs) e o tipo de hospital , foram selecionados 10% das UTIs
do Município. A amostra estudada foi de 200 pacientes, sendo os
dados coletados referentes a um
dia de internação na unidade. Na
análise, as seguintes características apresentaram associações com
os NRSs: idade, procedência, tempo de permanência na UTI, condição de saída da UTI e alguns
motivos de internação e antecedentes. Observou-se também diferença nas intervenções terapêuticas. Em relação à comparação dos
14
pacientes assistidos em UTIs de
instituições hospitalares governamentais e não governamentais,
associações foram observadas com
procedência, pontuação do TISS-28
e condição de saída. Houve associação entre tipo de hospital a as
causas de internação relacionadas
a doenças do aparelho circulatório e pós-operatório imediato assim como o antecedente neoplasia.
As categorias do TISS-28, Suporte Cardiovascular a Renal foram
mais freqüentes em pacientes de
hospitais governamentais, e essa
diferença alcançou o nível de
significância estabelecido.
UNITERMOS: Unidade de Terapia Intensiva, Hospital, Município de São Paulo.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. ARTUCIO, H. et al. Utilización de los
indices APACHE y TISS en una unidad
de medicina intensiva. Paciente Crítico, v.1, n.2, p.142-58,1988.
2. ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. Anuário
Brasileiro de Unidades de Terapia Intensiva. São Paulo, 1999/2000. v.1.
3. BASEGGIO, D. et al. Unidades de Terapia Intensiva: situação atual no Município de São Paulo. São Paulo, 1997/
Mimeográfado/.
4. BERQUÓ, E S. et al Bioestatística. São
Paulo, EPU, 1981.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Mortalidade
Brasil. Brasília, 1995.
6. CRUZ, D. A. L. M. et al. Disponibilidade de equipamentos em unidades de
terapia intensiva do Município de São
Paulo. Rev. Bras. Terap. Intens., v.9,
n.2, p.82-6, 1997.
7. CULLEN, D. J. et al. Therapeutic
Intervention Scoring System: a method
for quantitative comparision of patient
care. Crit. Care Med., v.2, n.2, p.57-60,
1974.
8. GOMEZ, et al. Análisis de la
mortalidad en función de la gravedad:
estudo comparativo en 2 unidades de
cuidados intensivos. Revista Colombiana de Cirugia, v.4, n.3, p.129-34,
1989.
9. GROEGER, J. S. et al. Descriptive
analysis of critical care units in the
United States Crit. Care Med., v.20,
n.6, p.846-63, 1992.
10. KIMURA, M.; MIYADAHIRA, A. M.
K. Aspectos da assistência hospitalar
no Município de São Paulo - A situação da assistência intensiva. Rev. Esc.
Enf. USP, v.25, n.1, p.61-72, 1991.
11. KIMURA, M. et al. Caracterização das
unidades de terapia intensiva do Município de São Paulo. Rev. Esc. Enf.
USP, v.31, n.2, p.304-15, 1997.
12. LATOUR, J. et al. Inequalities in health
in intensive care patients. J. Clin.
Epidemiol., v.44, n.9, p.889-94, 1991.
13. MIRANDA, D. R. et al. Simplified
Therapeutic Intervention Scoring
System: the TISS-28 itens Results from
a multicenter study. Crit. Care Med,
v.24, n. 1, p.64-73, 1996.
14. PADILHA, K. G. et al. Estrutura fisica
das unidades de terapia intensiva do
Município de São Paulo. Rev. Bras.
Terap. Intens, v.9, n.2, p.71-6, 1997.
15. PARADA, M. T. et al. Aplicacion de
dos sistemas de evaluacion, APACHE
y TISS, en pacientes bronquiticos
cronicos ingressados a una unidad de
cuidados intensivos. Enferm. Respir.
Cir. Torac., v.4, n.43, p.15-7, 1988.
16. PIERIN, A. M. G. et al. Caracterização dos pacientes de duas unidades de
terapia intensiva (UTI): condições
biossociais, processo de internação e
intervenções terapêuticas. Rev. Esc.
Enf. USP, v.24, n.3, p. 371-88, 1990.
17. REYES, J.; D’EMPAIRE, G. Indices
de severidad y prognostico en una
unidad de medicina critica privada.
Med. Crit. Venez, v.7, n.1, p. I 1-22,
1992
Volume 13 - Número 1 - Abril 2001