TERMO DE OPÇÃO DE ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE DO IPASGO
UNIDADE UNIVERSITÁRIA/PÓLO UNIVERSITÁRIO:
NOME DO(A) SERVIDOR(A):
CPF:
Atenção: Marque apenas uma das opções abaixo.
OPÇÃO 1 – IPASGO BÁSICO (6%) ( ) SIM ( ) NÃO
Nesta opção o servidor terá direito aos serviços de consultas, exames internação em
enfermaria. A tabela mínima nesta opção é de R$ 40,14. A UEG complementará o valor
para o servidor que não atinja este mínimo.
Ex.: Salário de R$ 260,00 x 6% = R$ 15,60 para o servidor e R$ 24,54 pela
UEG, totalizando R$ 40,14.
OPÇÃO 2 – IPASGO ESPECIAL (11%) - ( ) SIM ( ) NÃO
Nesta opção o servidor terá direito aos serviços de consultas internação em apartamento.
DATA:
IPASGO BÁSICO – Consultas, exames, internação em enfermaria
IPASGO ESPECIAL – Consultas, exames,internação em apartamento
Carência de 60 dias para exames
Carência de 90 dias para internação
OBS.: - Sendo o valor mínimo para contribuição do Plano Básico R$ 40,14 a UEG
complementará o valor para o servidor que não atinja este valor mínimo. EX.: Se o servidor
ganha R$ 300,00 – 6% = R$ 18,00 (a UEG complementará com R$ 22,14).
- Sendo o valor mínimo para contribuição do Plano Especial R$ 62,45 a UEG complementará
o valor referente ao plano básico e o restante ficará para desconto do servidor. EX.: Se o
servidor ganha R$ 300,00 – 6% = R$ 18,00 (a UEG complementará com R$22,14 e o servidor
pagará mais R$22,31).
Autorizo a Universidade Estadual de Goiás a debitar nos meus vencimentos a contribuição
do IPASGO, conforme a opção escolhida acima.
_________________________,______ de____________ de 20____.
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Assinatura do servidor
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BR 153 Km 98 – Campus – Anápolis (GO) - CEP 75001-970 Telefones: (62) 328.1170 www.ueg.br