Tratamento de Tabagismo em ambulatórios de Tratamento de
abuso de substâncias nos Estados Unidos
Cigarette smoking cessation services in outpatient substance abuse treatment
programs in the United States
Peter D. Friedmann, Lan Jiang, Kimber P. Richter
Journal of Substance Abuse Treatment 34 (2008) 165– 172
Nos Estados Unidos, entre 71 e 90% das pessoas com problemas relacionados ao
álcool e outras drogas fumam. Estes, juntamente com pessoas com outros transtornos
mentais, fumam 44% de todos os cigarros consumidos naquele país. Apesar dos dados
disponíveis serem bastante limitados, e possível que estes venham a morrer de causas
relacionadas ao uso do cigarro, sendo que estudos retrospectivos demonstram uma taxa
em torno de 51%, duas vezes maior do que a achada na populacão geral. Dentro de uma
coorte de pacientes que iniciaram tratamento para dependencia de outras drogas em 1964,
o estudo mostrou após um follow-up de 24 anos, que a taxa de mortalidade para fumantes
era quatro vezes mais alta do que entre não fumantes.
O guia para o tabaco, do serviço de saúde pública americano recomenda que a
todos os fumantes deva ser oferecido tratamento e que todo profissional da área de saúde
deva intervir sistematicamente com os fumantes utilizando-se dos 5 “As”: arguir se o
paciente usa tabaco; aconselha-los a cessar o uso; avaliar a motivação para parar; arranjar
as consultas de modo a previnir/manejar recaidas. Fumantes não interessados em parar
de fumar devem sofrer intervenções breves com a finalidade de aumentar sua motivação,
enquanto aqueles que desejam parar de fumar devem receber tratamento baseado em
evidências. Aconselhamentos de aproximadamente 10 minutos produzem taxas de
abstinência de cigarro significativamente maiores do que intervenções sem contato.
Medicações que auxiliam a parar o fumo, incluindo bupropiona e terapias de reposição de
nicotina, dobram as taxas de abstinencia quando comparadas ao placebo. A maior taxa
de abstinencia conseguida deve-se a combinação de farmacoterapia e intervenções
breves, fazendo que esta seja a recomendação baseada em evidencias do NIDA (National
Institute on Drug Abuse).
É considerado uma estratégia promissora a de oferecer um programa antitabagismo para aqueles pacientes em tratamento para o abuso de outras substâncias.
Aproximadamente um milhão de americanos estão em tratamento para problemas
relacionados com o álcool e outras drogas por dia. As pesquisas neste campo sugerem
que grande parte dos pacientes em tratamento para outras drogas estão interessados em
também parar de fumar, e que tratamentos baseados em evidências alcançam uma taxa de
longo termo de abstinência entre 5 e 14%, e principalmente, que parar de fumar não
ameaça a abstinência a outras drogas, e pode inclusive facilita-la.
Este estudo descreveu a prevalencia de tratamento anti-tabagismo em programas
ambulatoriais para dependencia de outras drogas nos Estados unidos, e identificou que
tipo de programa está mais disponível para este tipo de serviço. Como psicoterapia e
farmacoterapia são indeendentemente eficazes no auxilio a parar de fumar ,três áreas
foram consideradas e interesse: disponibilidade de terapia, disponibilidade de medicação
e disponibilidade de um tratamento combinado. O objetivo principal do trabalho é de
estimar a acessibilidade de serviços de tratamento ao tabagista baseados em evidência
disponiveis para um grupo de alto-risco. Um objetivo secundário é o de identificar
fatores dentro destes programas que possam facilitar ou atrapalhar os esforços de difundir
este tipo de atendimento em unidades de tratamento de dependencia química.
CONTEXTUALIZAÇÃO
Modelos abertos de sistemas de organização indicam que normas e prioridades
sócio-culturais no ambiente organizacional moldam a prática institucional. A sociedade
como um todo tradicionalmente encara a dependência de nicotina como um problema
menos urgente do que a dependência de álcool ou outras drogas. Apesar de terapia e
farmacologia serem serviços fundamentais em um programa de dependência química,
muitas pessoas acreditam que serviços anti-tabagismo são não-essenciais na reabilitação
da dependência.
Modalidade de tratamento, abrangência, e comprometimento com a qualidade são
elementos institucionais que afetam a disponibilidade de serviços anti-tabagismo em um
programa, podendo-se criar como hipótese que serviços que utilizam-se mais de uma
conduta farmacológica provavelmente oferecerá uam abordagem farmacológica aos
tabagistas, por exemplo. Outros fatores, como a habilidade do programa e mavaliar a
condição física do paciente, podem influnenciar a abrangência de serviços disponíveis
aos dependentes químicos em tratamento. A composição da equipe prestadora de saúde
também é importante, por exemplo, uma equipe médica maior indicaria uma prioridade
da saúde física, além do fato que a disponibilidade de médicos facilita a prescrição de
fármacos.
O ambeinte organizacional também controla os recursos. Programas com
recursos incertos ou escassos tendem a focar em um núcleo de serviços, e abre mão de
inovações e da abrangência, bem como aquleas instituições mais novas e menores.
Entretanto, instituições mais antigas e maiores tendem a fornecer serviços anti-tabagismo,
visto que estas encaram menos adversidades sobre sua sobrevivência e geralmente dispõe
de mais recursos.
METODOLOGIA
Este estudo analizou os ddos da sexta onda do National drug abuse treatment
system survey (NDATSS), que consiste em um estudo longitudinal de unidades de
tratamento definidas como uma unidade de saúde na qual a maioria dos recursos é
dedicado ao tratamento de pessoas com problemas relacionados ao uso de substâncias
ambulatorialmente.
O supervisor clínico indicava na admissão se o programa oferecia algum tipo de
serviço na tentativa de auxiliar os pacientes a parar de fumar cigarros ( sim/não). Caso o
programa oferecesse tais serviços, este era perguntado se o programa oferecia terapia em
grupo/individual, algum tipo de medicamento anti-tabagismo, ou ambos. Após uma
resposta positiva em realção a farmacoterapia, este indicava se o programa oferecia
reposição de nicotina, bupropiona, outra mediação antidepressiva, ou ambas.
As caracterísiticas dos serviços também foram alvo da pesquisa. Propriedade
privada com ou sem fins lucrativos ou pública foram as variaveis. Da mesma maneira,
foram caracterizados como hospitais, instituições de saúde mental ou outros. Para
determinar os tipos de serviços prestados, foram catalogados 22 serviços possiveis, dentre
eles: exame físico, testagem para HIV, tratamento agudo para HIV/AIDS, triagem para
tuberculose, testagem para hepatite, testagem para doenças sexualmente transmissíveis,
exames ginecológicos, aconselhamento familiar, atenção prenatal, aconselhamento
juridico, dentre outros. Para avaliar a orientação do programa em relação a recuperação e
a otratamento médico, o supervisor clínico listou em ordem decrescente os dez objetivos
principais do programa. O tamanho do programa foi medido atraves do numero de
pacientes atendidos no último ano fiscal.
Para avaliar a capacidade de recursos e de necessidades da população atendida
nestes serviços, as variaveis incluiram a percentagem de pacientes que eram do sexo
feminino; percentagem de pacientes pertencentes a uma minoria racial/etnica;
percentagem que não tinha condições de pagar pelo seu tratamento; Percentagem de
abusadores de nicotina e aqueles que abusavam de mais de uma droga.
Devido ao fato que terapia e farmacoterapia existem apenas em programas que
oferecem algum tipo de serviço para o tratamento do tabagismo, um viés de seleção
poderia resultar caso as diferenças entre unidades que oferecem e que não oferecem
tratamento fossem correlacionadas pelo tipo de tratamento para o tabagismo oferecido.
Para que isto não fosse impeditivo, foi feito um ajuste estatístico atraves de modelos de
regressão logística.
RESULTADOS
Em relação a terapia e medicação para o tratamento do tabagismo, a afiliação do
programa a um hospital está associado a praticamente dobrar a acessibilidade de serviços
anti-tabagismo quando comparados com serviços “isolados”. Serviços que valorizam
mais a condição clínica do paciente são mais propensos a disponibilizar serviços para o
tratamento do tabagismo. Uma triagem rotineira para tabagismo está correlacionada com
um aumento na casa de quatro vezes na disponibilidade de serviços.
No que diz respeito a disponibilidade de medicamento, a afiliação a hospital
aumenta em aproximadamente três vezes a sua disponibilidade. O tamanho do programa
apresenta uma influencia modesta na disponibilidade de medicação, e finalmente, um
aumento em 10% na disponibilidade de médicos está associada com um aumento de 17%
na disponibilidade de medicação.
As correlações em relação ao tratamento combinado de psicoterapia e
farmacoterapia são similares aqueles obtidos em relação a farmacoterapia isoladamente,
sendo a disponibilidade de médicos responsável por um acréscimo de duaz vezes na
disponibilidade tanto de psicoterapia quanto a farmacoterapia.
DISCUSSÃO
Esta pesquisa representativa dos serviços credenciados nos Estados Unidos
encontrou que 41 destes ofereciam terapia ou medicação anti-tabagismo, 38% oferecia
terapia em grupo ou individual e 17% oferecia farmacoterapia. Estas proporções são
maiores do que as encontradas em um estudo feito 6 anos antes. Estes achados
confirmam que dois em cada cinco unidades de tratamento de abuso de substâncias
oferecem tratamento comportamental, porém menos de uma em cada cinco unidades
oferecem farmacoterapia anti-tabagismo.
Os achados comprovam a hipotese de que o ambiente institucional tem efeito
sobre a disponibilidade de serviços. As covariantes de qualquer serviço de tratamento
do tabagismo (afiliação hospitalar, diversidade de serviços, a prioridade dada a melhora
da saúde física, a triagem e reconhecimento da prevalencia do tabagismo) sugerem que o
foco principal da organização é a promoção da saúde, seu compromisso com o
desenvolvimento de serviços abrangentes e sua responsividade as necessidades de seus
pacientes, influenciam a disponibilidade de serviços anti-tabagismo. Nenhuma
multivariavel adicional se correlacionou com a disponibilidade de terapia em grupo ou
individual, sugerindo que a terapia é o serviço essencial em programas de tabagismo.
Entretanto, triagem sobre tabagismo aparenta ser mais fortemente ligado a terapia do que
com farmacoterapia, possivelmente pelo fato que terapia comportamental requer que o
terapeuta entenda o padrão de fumo do paciente e seus gatilhos de uma forma mais
profunda que a farmacoterapia. O uso de medicamentos também estava associado ao
tamanho do programa, e o uso de medicamentos prescritos (ex:bupropiona) está
associado a maior presença de médicos do que o uso de terapias de reposição de nicotina.
Algmas limitações do estudos merecem nota. Primeiro, devido ao seu desenho,
este estudo não consegue determinar uma direção causal, apesar de que a maioria das
variaveis exploradas eram características organizacionais fixas. Além disso, a pesquisa
incluia apenas uma quantidade limitada de medidas anti-tabagismo, bem como medidas
limitadas do ambiente de tratamento, por exemplo, a pesquisa não determinou tipo e
severidade dos transtornos causados pelo tabaco que podem influenciar na
disponibilidade de serviços prestados. Ainda mais, todos os programas se autodenominaram ambientes livres de cigarro no questionário, porém a pesquisa não
examinou se esta denominação era de fato válida. E finalmente, a pesquisa não avaliou
se o programa prioriza algum subtipo de paciente, como por exemplo, gestantes e
adolescentes, sendo estes assuntos merecedores de novos estudos.
Estes estudos devem também expandir os tipo de fatores ambientais institucionais
que podem influenciar a disponibilidade de serviços. É provavel que novas descobertas
no tratamento do tabagismo criará ainda mais razões para que unidades de tratamento de
dependencia química ofereçam tratamento aqueles que queiram parar de fumar. Novos
estudos são necessários para identivicar e avaliar como estes serviços estão
implementados, para que a partir deles se possa identificar pontos positivos e negativos a
serem observados quando da implementação de um novo serviço.