Asma Relacionada ao Trabalho
X CURSO
NACIONAL DE
ATUALIZAÇÃO
EM
PNEUMOLOGIA –
SBPT: 02 A 04 DE
ABRIL DE 2009
Ubiratan de Paula Santos
[email protected]
Relevância
• Elevada prevalência
– 15 a 20% das asma do adulto
• Prevenção coletiva
– Medidas ambientais
• Maior Gravidade Le Moual M et al. AJRCCM 2005
Foco da Discussão
•
•
•
•
•
•
•
Classificação
Definição
Epidemiologia
Agentes
Características Clínicas
Diagnóstico
Conduta
Asma Relacionada ao Trabalho
ART
Asma Ocupacional
(AO)
AO Induzida
por
sensibilização
Asma Exacerbada
pelo Trabalho
(AET)
AO Induzida
por Irritantes
(Inclui RADS)
Tarlo SM. Chest 2008
Asma Ocupacional
• Bernstein IL, et al. Asthma in the Workplace 2006, 3 ed.
• Mapp CE, et al. AJRCCM 2005
• Tarlo S. Chest 2008
Definição
• “Doença caracterizada por limitação variável do fluxo
aéreo e ou hiperresponsividade das vias aéreas e/ou
inflamação, devido à causas ou condições atribuíveis a
determinado ambiente de trabalho e não a estímulos
fora do mesmo”.
• Indivíduos
sem
antecedentes
de
asma
ou
manifestação de asma prévia quiescente (infância)
ser
Asma Exacerbada pelo Trabalho
Tarlo SM. Chest 2008
• Asma pré-existente ou que surgiu
concomitante ao trabalho, cujas crises
são
desencadeadas
por
fatores
relacionados ao trabalho, tais como:
Aeroalérgenos
Exercício
Temperatura
Irritantes
Asma
Agravada?????????
Asma Ocupacional- Epidemiologia
Prevalência
• 15 a 20% asma iniciada no adulto*
 85 - 90% Asma Imunológica**
 10 - 15% Asma induzida por irritantes
• *Torén K e Blanc PD. BMC Pulmonary Medicine 2009
• **Malo J-L e Chan-Yeung M. J Allergy Clin Immunol, 2001
Incidência anual
• 13 países, 28 centros, população entre 20-44 anos
– 250-300 casos/milhão pessoas/ano
Kogevinas M, et al. Lancet 2007
Asma Imunológica
Características
• Latência
• Imunomediada
IgE
Não IgE
Gustave Caillebotte (1848-94)
Agentes Causadores > 300
•Bernstein IL, et al. In Asthma In the Workplace, 1.999
•Mapp CE. AJRCCM, 2005
• Agentes alto Peso Molecular >5.000 da




Maioria IgE dependente
Resposta imediata ou dual
Maior tempo de latência do que agentes c/PM
Rinoconjuntivite precede/associada
• Agentes baixo Peso Molecular
 Principais agentes - IgE independente
 Resposta tardia ou atípica
 Menor tempo de latência
Agentes
•Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005
Alto Peso Molecular
• Cereais, flores, café
verde, tabaco, gomas
• Gatos, cachorros,
animais fazenda
• Fungos e bactérias
• Enzimas detergentes,
amilase
• Látex
• Frutos do mar
• Antibióticos
Baixo Peso Molecular
•
•
•
•
•
•
•
Isocianatos
Poeira de madeira
Acrilatos
Gulataraldeído, formaldeído
Colofônio, resina pinho
Corantes reativos
Cr, NI, Co
(IgE mediada)
• Anidrido trimetílico e ftálico
• cloramina, persulfato, sais
de platina
Principais Agentes Relacionados à Asma
(São Paulo-SP: Geral)
Mendonça EM, et al. Am J Ind Med, 2003
N:394 casos AO
AO com Latência – Características
•Chan-Yeung M e Malo J-L N. England, 1995
•Mapp CE. AJRCCM, 2005
• Manifestação clínica: semanas, meses ou anos
após iniciada exposição, maioria  2 anos
• Rinoconjuntivite, mais frequente e precede
asma por agentes alto PM
• Sintomas melhora fins de semana/férias
Asma e Rinite
Malo J-L e col. Eur Respir J, 1997
Diagnóstico
Rinite
Conjuntivite
• Asma Ocup.
37/40 (92%)
29/40 (72%)
• Asma N Ocup.
39/58 (67%)
25/58 (43%)
• Agentes com alto PM
sintomas de rinite mais
intensos e precede asma
Agentes e Período de Latência
Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in Workplace, 1999
Proporção s/ sintomas
Cedro verm
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
isocianato
Alto PM
0
1
2
3
4
5
10 20 30 40
anos exp antes início sintomas
Fatores de risco
• Mapp CE, et al. AJRCCM 2005
• Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005
• Exposições mais intensas
• O nível de um agente para sensibilizar é diferente (>)
do necessário para provocar crise em indivíduos já
sensibilizados
• Hiperresponsividade brônquica prévia
• Poluição, tabagismo passivo, vírus
• Febre fumos metálicos – marcador de AO por solda
• Atópicos tem > risco por agentes de alto PM, fraco
preditor (7-34%)
• Reação cutânea a animais
Procedimentos para Diagnóstico
Tarlo S. Chest 2008
• Diagnóstico de asma
• Relação com o trabalho
Início no adulto
Início associado a determinado trabalho
Piora relacionada ao trabalho
Presença de agente indutor no trabalho
•
•
•
•
Testes cutâneos e sorologia IgE
Medidas seriadas do pico de fluxo – PFE
Broncoprovocação inespecífica e específica
Análise do escarro, NOex e Condessado ar exal
Medida seriada do PFE
•Moscato G e col. Allergy,1995
•Annes W, et al. ERJ, 2004
•Tarlo S. Chest, 2008
•
•
•
•
•
•
•
•
Instruções detalhadas ao paciente
Período:
 4 semanas- 2 trabalhando e 2 afastado
N0 medidas/dia: 4 ou +, com 3 exalações/vez
Intervalo entre medidas: 2 – 3 hs
Pelo menos 2 medidas c/ variação < 20 l/min
Mesmo setor/função/turno e mesma moradia
Medicação: manter a mesma
Sensibilidade: 70-90%; Especificidade: 90-100%
Diário para registro do PFExpiratório
Data Trab
Pico de Fluxo Exp
hora
1
turno
Sim
6:00
31/03 Não
8:00
10:00
12:00
D 14:00
N 16:00
18:00
2
3
Uso de
broncodilatador
Interpretação - PFE, VEF1 e BPI
• Burge S, et al. In: Asthma in Work Place, 2006
• Anees W, et al. ERJ 2004
• Pico de Fluxo Expiratório
 Análise visual dos gráficos dos valores diários
 Comparação estatística entre valores ( t’Student)
 Variação diária do PFE >20%: PFE máx-min x 100
PFE máx
 Variação diária >20% mais frequente trab x afast
 Oasys-2: escore >2,5 Sensib= 75% e Especifi= 94%
• Variação do VEF1 > 20%
• Broncoprovocação inespecífica
 Variação do PC20 > 2 vezes afastado x trabalhando
Curva de pico de fluxo expiratório
AOG, 30 a, solda/tintas
afast
800
trab
PFE l/min
700
600
500
S
h
400
D
S
D
300
200
dias
100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Curva de pico de fluxo expiratório
AJRA-24 Isocianatos
800
700
afast
trab
PFE l/min
600
500
400
h
300
200
100
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
dias
BP específica – Látex (SNMF)
100
VEF1
(% basal)
90
80
70
BD
60
50
Basal
30min
Início inflamação das VA
História
Natural
História
Natural
AO AO
- Latência
- Latência
rinoconjuntivite
Início da
exposição
sensibilização
Asma
afastar
exposição
Asma
persistente
•Tempo total
Agente
exposição
•R.brônquica
•Medi•Atopia
•Concentração
•Duração exp> cação
basal
•Genéticos •Duração
início sintomas
•Tabagismo •Agente sens
•Severidade no
diagnóstico
Fatores ass
• RB
•Vírus, poluição
Malo J-L e Chan-Yeung M.J Allergy Clin Immunol, 2001
Asma Não Imunológica ou por Irritantes
•Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in the Workplace, 2006
•Mapp CE. AJRCCM, 2005
•ATS . AJRCCM 2003; 167:450-71.
• 10-15% AO
• Ausência de período de latência
• Exposição
única
ou
múltiplas
concentrações de irritantes
a
• Sem mediação imunológica comprovada
• Reexposição a  conc não induz crise
• Etiologia → gases, vapores, fumos e fumaça
• SDRVA (RADS) - Tipo de asma por irritantes
altas
Agentes Envolvidos
• Bardana Jr EJ. Ann Allergy, Asthma,&Immunology, 1999
•Tarlo S. Chest 2008
Descritos mais de 30 agentes químicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vapores ácidos - acético, sulfúrico, fosfórico
Cloro, hipoclorito
Diisocianato de Tolueno
Formaldeído
Amônia
Fumaça/Incêndio
Sódio metálico
Selante de pisos (anidridos ácidos)
Cloreto de zinco
Dietilaminoetanol
AO: Critérios para Diagnóstico
Chen-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995
A. Diagnóstico de asma
B. Inicio sintomas após ingresso no trabalho
C. Associação entre sintomas e o trabalho
D. Critérios específicos
1. Exposição ocupacional a conhecido agente
2. Alterações de VEF1ou PFE relacionado ao trabalho
3. Alteração da broncoprovocação inespecífica
4. Broncoprovocação específica positiva
5. Início asma clara associação dos sintomas com
exposição a agente irritante no Ambiente de Trabalho
Diagnóstico
Chan-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995
• Asma Ocupacional
 Encontro dos critérios A+B+C+D2 ou D3 ou
D4 ou D5
• Provável Asma Ocupacional
Encontro de: A+B+C+D1 (VPP=64%)
Mulher, 36 anos, não fumante
• Tosse seca, sibilância e dispnéia desde há 3
anos
• No início melhora nos fins de semana e
ferias, atualmente não mais
• Ultimo ano sintomas de rinite e seguidas
crises com idas a PS
• Sintomatica, usando corticosteróide oral e
nasal
História Ocupacional
• Trabalha
em
fábrica
de
luvas
e
equipamentos de segurança há 5 anos, com
exposição a solventes e vernizes
Ex. Físico
• FR: 24 ipm, sibilos expiratórios
Espirometria
Pré-BD
• CVF: 3.0 litros (85%), VEF1: 2.0 litros
(70%), VEF1/CVF: 0.67
Pós-BD
• CVF: 3.2 litros (91%), VEF1: 2.4 litros
(86%)
Medidas seriadas de PFE
• Periodos
• Medidas/dia
trabalhando
afastada
P1= 8 dias
P3= 8 dias
5
P2=9 dias
• Interpretação
analise visual
Oasys
estatísticas
5
PFE
400
350
300
250
200
150
100
50
0
trab
PFE litros/min
trab
afastada
1
3
5
7
9 11 13dias
15 17 19 21 23 25
OASYS: PFE
Análises Estatísticas
 Medidas seriadas de PFE
 1o periodo, trab
Media (DP)=299 (13) l/min
 2o periodo, afast
Media (DP)= 340 (10) l/min
 3o periodo, trab
Media (DP)= 303 (23) l/min
 ANOVA: periodo 1=3≠ 2 (p= 0,001)
 Test t: P1 x P2; P2 x P3 (p<0,01)
VRS: Homem, 43 anos
•
•
•
•
Carpinteiro desde 15 anos
Ex-fumante, parou há 10 anos
Nega asma na infância
Há 1 ano iniciou sintomas de sibilância,
tosse seca e dispnéia
• Sintomas melhoram fins de semana e
feriados
• Manipula madeiras, colas, tintas e
vernizes
VRS – dez/2006: Medida seriada de PFE
Trabalhando
700
Afastado
600
500
400
300
200
100
0
1
4
7
10 13 16 19 22 25 28
Comparação PFE por períodos
Média L/min
DP
Mediana
Vmin-max
DP
PC20 mg/ml
Afastado
569,3
5,9
570
20
5,9
4,4
Trabalhando
543,2
38,5
550
140
38,5
1,2
VRS-Marcineiro
Curva de PFE 15 dias trab x 15 dias afast
620
600
PFE - L/min
580
560
540
520
500
480
460
1
2
1= trab; 2= afast
Investigar possível relação com o trabalho
Confirmar Diag. Asma e seu início
Asma
Investigar:
exposição/fatores que
causam ou exacerbam
Tarlo SM. Chest 2008
Em todos os pacientes com início de asma
e/ou piora dos sintomas de asma
Não é asma
investigar: bronquite
eosinofílica, DCV,
rinusinusite, PH
Investigar relação de asma
com trabalho (sintomas e
exames-PFE, BP)
AO
•Sensibilizante
•Irritantes
Asma Exacer
p/Trab
Asma não relacionada ao
trabalho
Monitoramento de expostos a
possíveis riscos
D Fishwick, et. Thorax 2008;63:240-50
• Investigação sobre sintomas de asma e
Espirometria na admissão
• Informar os trabalhadores sobre
possíveis exposição e sintomas
• Informar os trabalhadores para
relatarem sintomas
• Questionário 6 e 12 semanas do início
• Questionário anual
Bancos de dados sobre agentes
que causam asma ocupacional
• Asthma in the workplace. Bernstein IL, ChangYeung M, Malo JL, Bernstein DI. New York: Marcel
Dekker, 1999.p.565-93 e 683-720.
• Bernstein DI. JAMA 1997;278:1907-13.
• Van Kampten V et al. Am J Ind Med 2000; 38:164218
• Mapp CE. Occup Environ Med 2001; 58:354-60
• www.asmanet.com
• www.asthme.csst.qc.ca
Bibliografia
• Tarlo SM, et al. Diagnosis and Management of
• Work-Related Asthma. Chest 2008; 134:1S-41S
• D Fishwick, et al.Standards of care for
occupational asthma. Thorax 2008;63:240-50
• Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL,
Bernstein DI. Asthma in the workplace. New York:
Marcel Dekker, 2006
• Mapp CE, et al. Occupational Asthma. Am J
Respir Crit Care Med, 2005; 172
Bibliografia
• Nicholson PJ, et al. Evidence based guidelines for
the prevention, identification, and management of
occupational asthma.Occup Environ Med, 2005; 62
• ATS. American Thoracic Society Statement:
Occupational Contribution to the Burden of Airways
Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167: 78797
• Chan-Yeung M, et al. ACCP Consensus Statement.
Assessment of Asthma in the Workplace. Chest
1995;108:1084-117