Carcinoma colorrectal
Epidemiologia
Incidência e Mortalidade por Países
Ca colo-rectal: ASR (World) (per 100.000)-Male (all ages)
50
40
30
20
10
0
Austrália
Incidência
Japão
Portugal
Mortalidade
EUA
Reino
Unido
Egipto
Senegal
Globocan 2000
Carcinoma colorrectal esporádico
Epidemiologia
Taxa de mortalidade em Portugal ajustada para a idade e por 100.000 habitantes
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Homens
Mulheres
" Cancro em Portugal" , P.Pinheiro et al 2001
Carcinoma colorrectal esporádico
Epidemiologia
Doentes tratados no Hospital São João - 1989 a 2000
350
300
250
200
150
100
50
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
• Esporádicos – 85%
• Hereditários – 15%
• Síndromas herediatários mais vezes identificados:
» Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
» Hereditary Nonpolyposis Colorectal
Cancer (HNPCC)
Carcinoma colorrectal esporádico
Cancro colorrectal hereditário
Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC)
• Autossómica dominante; taxa de penetração 80%
• Responsável por 5-15% dos CCR
• Mutações germinativas do DNA mismatch repair genes (MSH2,
MLH1, MSH6, PMS1, PMS2)
• Instabilidade de microssatélite
Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
(HNPCC)
• Síndroma Lynch I
• Cólon proximal
• 40% desenvolvem carcinomas metácronos ao fim
de 10 anos
• Síndroma Lynch II
• Associam-se a outros cancros : endométrio,
ovário, gástrico,delgado, cérebro, pele.
Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
(HNPCC)
• Critérios de Amsterdão
• CCR em pelo menos 3 membros da família, um
deles parente em 1º grau dos outros dois.
• CCR em pelo menos 2 gerações sucessivas
• Um ou mais cancros diagnosticados antes dos 50
anos
• Critérios de Bethesda
Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
• Mais de 100 pólipos cólicos adenomatosos
• Autossómica dominante, taxa de penetração
100%
• Responsável por 1% dos CCR
• Mutações germinativas do cromossoma 5q21
(gene APC)
Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
• Associação de pólipos cólicos a manifestações
extra-intestinais
–
–
–
–
Cistos epidermoides
Tumores desmoides abdominais
Osteomas
Tumores cerebrais:
» Gliomas
» Meduloblastomas
• 10 a 20% adquirem defeito genético por
mutação espontânea
• História familiar – EDB a partir dos 10 anos
Cancro colorrectal esporádico
Etiologia
• Factores que aumentam ou reduzem o
risco de cancro:
Factores genéticos
Factores ambientais
• Interacção gene-ambiente
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores genéticos
APC
Normal
colon
mucosa

MCC
DCC
K-ras
Minimal
change
hyperplasia

Early
adenoma

p53
Late
adenoma

Cancer
Adenoma Carcinoma(85%)
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores genéticos (15%)
• Inativação de genes implicados na diferenciação
celular, ciclo celular e na reparação do DNA por
fenómenos epigenéticos
•
•
•
•
MSI
DNA mismach repair: p14,p16,MLH1, MGMT
Estado hipermutagénico
Pólipos serreados
• A MSI influência o prognóstico e a selecção de
terapêutica adjuvante
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Factores dietéticos
Ácidos biliares
pH fecal
Obesidade e Actividade física
Tabaco
Álcool
Hormona pós-menopausa
Anti.inflamatórios não esteróides
Factores de crescimento Insuline-like
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores dietéticos
a.
b.
c.
d.
e.
Aporte energético
Carne vermelha
Fruta, vegetais e fibras
Micronutrientes – cálcio e vit. D
Folato e metionina
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
Factores dietéticos
a. Aporte energético
A ingestão total de calorias, independentemente da
fonte energética ser lipídica, proteica ou glicídica,
aumenta o risco de cancro colo-rectal.
Carcinoma colo-rectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
Factores dietéticos
b. Carne Vermelha
A carne vermelha é fonte de gordura saturada,
ferro e carcinogénios que podem actuar como
depletores de antioxidantes. A sua ingestão
aumenta o risco relativo do cancro do cólon.
Carcinoma colo-rectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
Factores dietéticos
c. Fruta, vegetais e fibras
O consumo de frutas vegetais e fibras está associado
a menor risco de cancro de colo-rectal, porque
diminuem a fixação de carcinogénios, têm efeito antioxidante e inibem a formação de nitrosaminas.
Carcinoma colo-rectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
Factores dietéticos
d. Micronutrientes
Cálcio
A ingestão de cálcio está associada à redução do risco
de cancro colorrectal. O cálcio promove a fixação de
ácidos biliares secundários e ácidos gordos ionizados,
formando sabões insolúveis no lúmen do cólon,
reduzindo assim a sua acção sobre a mucosa intestinal.
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
Factores dietéticos
d. Micronutrientes
Selénio
O suplemento de selénio reduz a formação de adenomas.
Vitamina D
Reduz o risco de cancro porque influencia a diferenciação
celular através da proteína quinase C.
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
Factores dietéticos
d. Micronutrientes
Vitamina A, C e E
Associadas a risco diminuído do cancro do cólon pelo
seu efeito anti-oxidante.
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
Factores dietéticos
e. Folato e Metionina
A maior fonte dietética de folato são os vegetais, e da
metionina as aves domésticas e o peixe.
Reduzem o risco de displasia, adenomas e cancro colorectal em cerca de 75%.
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
• Ácidos biliares
• Colecistectomia – aumento do risco do cólon
direito. A relação ácido desoxicólico / ácido cólico
será um indicador de risco.
• pH fecal
• pH alcalino das fezes aumenta a concentração
de ácidos biliares livres e outros carcinogéneos
agressivos para o DNA da mucosa intestinal.
Indivíduos com pH fecal mais elevado têm uma
taxa aumentada de cancro do cólon.
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
• Obesidade e inactividade física
A obesidade e a inactividade física estão associadas a
um risco aumentado de cancro do cólon. Favorecem um
estado de hiperinsulinemia (a insulina é mitogénica para
a mucosa normal do cólon) e aumentam as PGE2 na
mucosa rectal.
• Tabaco
O tabaco leva à produção de hidrocarbonetos
aromáticos, policíclicos que constituem “adducts” do
DNA. O tabaco é apontado como um iniciador da
carcinogénese.
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
• Álcool
O consumo elevado de álcool está associado a um risco
aumentado de cancro. Tem efeito antagonista do
metabolismo do folato e da metionina.
• Hormona pós-menopausa
O uso de estrogénios na pós-menopausa reduz o risco
de cancro colo-rectal em 30%.
Carcinoma colo-rectal esporádico
Etiologia
Factores ambientais
• Anti-Inflamatórios Não-Esteróides
Têm efeito protector no cancro colo-rectal.
• Factores de crescimento Insulina-Like
Influenciam a progressão adenoma – carcinoma.
Carcinoma colorrectal esporádico
Etiologia
Interacção gene-ambiente
APC
Normal
colon
mucosa

Tabaco
MCC
DCC
K-ras
Minimal
change
hyperplasia

Early
adenoma
Folato
vegetais

p53
Late
adenoma
Carne Vermelha
Obesidade e
Inactividade Física

Cancer
Insulina
IGF
Carcinoma colorrectal esporádico
Rastreio
Indivíduos com idade superior a 50 anos
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
↓
Rectosigmoidoscopia
Carcinoma colorrectal esporádico
Condições pré-malignas
• Colite ulcerosa
• Incidência de neoplasia é de 1% por ano, ao fim
de 10 anos
• Displasia  colectomia
• Estadios mais avançados
• Doença de Crohn
• Incidência de 7% ao fim de 20 anos
• Estenoses cólicas/segmentos excluídos em
cirurgia de by-pass
Carcinoma colorrectal esporádico
Clínica
•
•
•
•
Sintomas e sinais
Características do tumor
Localização
Complicações eventuais ( obstrução,
perfuração, hemorragia)
Carcinoma colorrectal esporádico
Clínica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dor abdominal
Alteração do ritmo intestinal
Hemorragia (rectorragias, melenas)
Tenesmo
Falsas vontades
Emagrecimento
Astenia
Tonturas/anemia
Suboclusão/oclusão intestinal
Carcinoma colorrectal esporádico
Clínica
Cólon proximal
•
•
•
•
•
Tumores volumosos
Produtores de muco  diarreia
Hemorragia  melenas
Anemia (tonturas, fadiga, palpitações)
Massa palpável nos quadrantes direitos
Carcinoma colorrectal esporádico
Clínica
Cólon distal
•
•
•
•
•
Tumores estenosantes
Dor tipo cólica
Alteração do trânsito intestinal
Rectorragias
Oclusão
Carcinoma colorrectal esporádico
Clínica
Toque rectal
Classificação York-Mason
Móvel
Semi-móvel
Fixo
Carcinoma colorrectal esporádico
Diagnósticos diferenciais
Hemorragia digestiva
Alterações do trânsito intestinal
Doença diverticular
Colite isquémica
Colite ulcerosa
Doença de Crohn
Pólipos benignos
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
• Analíticos
• Hemograma
• Bioquímica
• Marcadores tumorais – CEA, Ca19,9
• Colonoscopia
•
•
•
•
75% pólipos síncronos
9% tumores síncronos
Biópsia – Tipo histológico, grau de diferenciação
Polipectomia
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
Clister opaco de duplo contraste
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
Ecoendoscopia
T – Grau de penetracção do tumor na parede
N – Adenopatias ( neoplásicas? inflamatórias?)
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
TAC abdomino-pélvica
Invasão de orgãos vizinhos
Adenopatias
Metastização a distância
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
RMN
Recidivas loco-regionais
PET
Recidivas loco-regionais
Carcinoma colorrectal esporádico
Exames auxiliares de diagnóstico
Rx pulmonar
Carcinoma colorrectal esporádico
Cirurgia
Curativa
Ressecção
Paliativa
Ressecção
Derivação interna
Ostomias
Abordagem
Aberta
Laparoscópica
Carcinoma colorrectal esporádico
Cirurgia
Hemicolectomia direita
Hemicolectomia esquerda
Colectomia segmentar
Ressecção anterior do recto
Ressecção abdomino-perineal
Colectomia subtotal
Protocolectomia total
Operação tipo Hartmann
Carcinoma colorrectal esporádico
Cirurgia
Carcinoma colorrectal esporádico
Cirurgia
Carcinoma colorrectal esporádico
Cirurgia
Carcinoma colorrectal esporádico
Estadio
•
•
•
•
Classificação TNM
Classificação de Dukes
Classificação de Astler-Coller
AJCC/UICC
Carcinoma colorrectal esporádico
Carcinoma colo-rectal esporádico
Radioterapia e quimioterapia
• Primária ou neoadjuvante (T3 e T4 - Ca.
recto)
• Adjuvante (R0)
• Complementar (R1 e R2)
• Paliativa
Carcinoma colorrectal esporádico
Factores de prognóstico
Clínicos
Idade
Oclusão intestinal
Localização tumoral
Patológicos
Estadio
Grau de diferenciação
Margens radiais
Tipo histológico
Ploidia e parâmetros do
ciclo celular
Invasão vascular
Micrometástases
Biológicos
Oncogenes
Ras
TGF
Genes supressores
p53
DCC
Carcinoma colorrectal esporádico