Agenda de integração
em DST, Aids e
Hepatites Virais
13 de maio de 2011
Hepatoaids – São Paulo
Ronaldo Hallal
Departamento de DST, ais e Hepatites Virais
Secretaria de Vigilância em Saúde
Aumento de investimento em Hepatites Virais
2010 - 2011
RECURSO GLOBAL DAS HEPATITES EM R$ MILHÕES– EXERCÍCIOS 2010 e 2011
Incremento
2010
2011
Orçamento global das
hepatites virais
19,49%
R$ 469
R$ 560
Pagamento de procedimentos
para diagnostico laboratorial
das hepatites virais virais
6,60%
R$ 181
R$ 193. *
Testes para quantificação da
carga viral do VHB
157,26%
R$ 4 (para atender 16
laboratórios)
R$ 10 (para atender 38
laboratórios)
Aquisição de Testes rápidos
para a triagem das hepatites B
eC
-
0,00
R$ 9
Aquisição de medicamentos**
2,70%
R$ 242
R$248
Imunização (vacina para
hepatite B)
162,99%
R$ 41
(33 milhões de dose)
R$ 109
(87 milhões de dose)
(*) VALOR ESTIMADO COM BASE NA TAXA DE INCREMENTO NOS GASTO DO SIA/SUS – SÉRIE HISTÓRICA
• Estamos discutindo internamente (SVS) novos
mecanismos para financiamento das ações de Hepatites
Virais e de DST/AIDS. O objetivo principal é encontrar
mecanismos para descentralizar os recursos.
• O modelo que está em discussão é por meio de uma
chamada pública para seleção de municípios que
atendam a determinados critérios.
• Está em definição valores e critérios do edital
– Gestão
– Prevenção
– Assistëncia
Estudo de prevalência de base populacional das infecções
por VHA, VHB e VHC nas capitais do Brasil (2004/2008)
• Hepatite A (infecção passada)
– Entre 5 e 19 anos: 39,5%
• Hepatite B (HBsAg)
– Entre 20 e 69 anos = 0,60%
• Hepatite C (anti-HCV) – Inquérito nas capitais
– Entre 20 e 69 anos = 1,56%
– Extrapolando os dados para municípios do interior,
estima-se que 1,5 milhão de pessoas portadoras de
HCV no Brasil
– Incluída testagem para HBV e HCV no sentinela
parturiente – 40 mil amostras
Importância da integração e reestruturação
Aids e Hepatites Virais possuem diversas afinidades
programáticas:
• Infecções de transmissão sexual, sanguínea e vertical;
• Longo período de latência clínica com necessidade de ampliação do
acesso ao diagnóstico precoce;
• Testes rápidos validados no país: HIV, HCV, HBV e Sífilis;
• Compartilham da mesma rede: Centros de Testagem e
Aconselhamento e Rede de Assistência;
• Complexidade na utilização de antivirais, resistência viral, importância
da adesão;
• Participação social e disponibilização de acesso universal a prevenção,
diagnóstico e tratamento.
Importância da integração e reestruturação
Como e porque os desdobramentos das afinidades
programáticas devem estar na ordem do dia?
É pelo nosso espírito público?
Apenas a coinfecção move na direção da integração?
A integração fortalece apenas os programas de Hepatites Virais?
Estudos de sobrevida de Aids em adultos
Período do
diagnostico
Último ano de
acompanhamento
Mediana de
Sobrevida
1981 - 1989
1995-1996
1998-1999
1989
2000
2007
5,1 meses*
58 meses**
> 108 meses***
*Chequer, P, 1991
**Marins et al., 2002.
*** Guibu, I et al. Los adultos identificados entre 1998 y 1999 en las regiones sur y del sudeste (82.4% del total de casos
identificados en el Brasil en este período). No si alcanzó el medio de toda la muestra, por lo tanto hasta nueve años de
comentario, 59.4% de los pacientes eram vivos
Perfil atual em elevados niveis de cobertura de
acesso ao tratamento
Impacto da integração na assistëncia
Diagnóstico mais precoce
Toxicidade
Coinfecções com TB e HV
Redução de Novos casos em BC: Testagem,
TARV e CV Coletiva
• Tratar doenças virais crönicas reduz transmissibilidade
• Ampliar o tratamento da monoinfecção tem impacto na
transmissão e prevenção
1400
10.000
1200
8.000
1000
Novos casos de HIV+
Pacientes (n)
6.000
800
600
4.000
2.000
0
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB.
400
200
0
Número de novos casos
12.000
CV (RNA),
cópias/mL
< 500
500-3.499
3.500-9.999
10.000-49.999
≥ 50.000
Coincidëncia de populações vulneráveis
Fortalecer rede para ações de redução de
Danos
prevenção, promoção de DDHH e estabelecimento da
rede
Prevenção e cuidado a HSH
Ações de prevenção junto a jovens
imunização de HBV, prevenção a DST e aids
Direcionamento de prevenção e diagnóstico
para pessoas com idade > 40 anos
Estabelecendo acesso universal ao tratamento das HV
(1º trimestre - 2011)
• HEPATITE B
11.666 PACIENTES
–
–
–
–
–
Região Norte: 890
Região Nordeste: 2.574
Região Centro Oeste:7823
Região Sudeste: 4.615
Região Sul: 2.805
• HEPATITE C
11.882 PACIENTES
–
–
–
–
–
Região Norte: 979
Região Nordeste: 994
Região Centro Oeste: 468
Região Sudeste: 6.081
Região Sul: 3.360
• HEPATITE B e C
23.548 PACIENTES
– Região Norte: 1.869
– Região Nordeste: 3.568
– Região Centro Oeste:
1.250
– Região Sudeste: 10.696
– Região Sul: 6.165
Agenda com as Coordenações Estaduais de Hepatites Virais
após a integração e reestruturação do D-DST/AIDS/HV
• Duas reuniões para estruturar a implementação das ações:
• Em fevereiro 2011 estabelecidas prioridades na agenda e
definida a participação das Coordenações de Hepatites nas
instâncias consultivas do Departamento (CNAIDS),
Comissão de Coordenadores Estaduais e Municipais e
Comissão de Articulação com Movimentos Sociais)
• Em abril 2011 acordadas as atribuições na ampliação do
acesso ao diagnóstico, aos exames de monitoramento; e
implementação de diretrizes de tratamento e normatização
dos comitês estaduais
2011 e 2012:
Compromissos e encaminhamentos
ENCAMINHAMENTOS JÁ DEFINIDOS EM 2011 JUNTO AS COORDENAÇÕES
ESTADUAIS
•
Descentralização da aquisição de marcadores virais para diagnóstico com
responsabilização de estados e municípios até março de 2012;
•
Aquisição e distribuição pelo MS de testes rápidos para triagem de HCV e HBV
(1.848.000 testes cada) à partir de julho de 2011: validação já realizada pela
FIOCRUZ.
Capacidade instalada nos serviços
Rede de multiplicadores em TR e referencias para aconselhamento
Implantação em CTA que já utilizam TR para HIV (primeira onda)
Definição local de prioridades em serviços e populaçoes
Acesso à vacinação contra hepatite B,
preservativos e outros insumos
ENCAMINHAMENTOS JÁ DEFINIDOS EM 2011
• Em 2011 ampliação da vacinação contra HBV para jovens até 24
anos: realizadas reuniões regionais e construção de Planos de
Ação Estaduais
• População privada de liberdade: estratégia definida e pactuada
no Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário.
• Vacinação para a população indígena: Secretaria Especial de
Saúde Indígena em parceria com as coordenações estaduais de
imunização e hepatites virais.
• Até 2012 ampliar faixa etária até 29 anos
Centros de testagem e aconselhamento na
agenda de integração
Fortalecer o aconselhamento em HV
Implantação de TR – HIV, sifilis, HBV e HCV
Estruturar retaguarda laboratorial para diagnostico
Encaminhamento para referëncias clinicas
Implantar sala de vacinação para Hepatite B
Jovens até 24 anos
Populações vulneraveis
PVHA
Migração dos medicamentos de Hepatites Virais
para o Componente Estratégico
Encaminhamentos da Reunião de Abril de 2011 com os Estados:
• Estados definirão suas redes de dispensação farmacêutica até junho/2011;
• Implantação do SICLOM de Hepatites Virais nos Estados a partir de jan/2012
com a migração programada após implantação;
• Capacitação dos profissional das Unidades Dispensadoras de Medicamentos na
operação do Sistema;
• Migração definitiva dos antivirais das Hepatites do componente especializado
para o estratégico em jan/2013.
• Vantagens:
- Maior autonomia para aquisição, aprimoramento das informações de logística
(planejamento de demandas, abastecimento e distribuição)
- Qualificação na dispensação farmacêutica
- Sistema informatizado facilita o acesso do paciente ao tratamento e promove
melhoria no cuidado
- Autonomia para individualização do tratamento, quando pertinente
Profilaxia da reinfecção do HBV pós-transplante hepático
•
Portaria nº 469, de 24 de julho de 2002 – SAS/MS (“Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para a Profilaxia da Reinfecção pelo HBV Pós-transplante Hepático”):
» estabelece o uso de HBIg e lamivudina.
•
Portaria nº 2.561, de 28 de outubro de 2009 – GM/MS (“Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções”):
» estabelece o uso dos seguintes antivirais: lamivudina, adefovir,
entecavir e tenofovir.
•
NOTA TÉCNICA nº. 140/11 / DST-AIDS E HEPATITES VIRAIS/SVS/MS:
– Na indicação de transplante hepático, recomendamos observar as
recomendações expressas no protocolo de 2009, na fase pré e pós-transplante,
incluindo pacientes virgens e experimentados no tratamento antiviral.
(Ampliação do uso de antivirais - NUC)
– Para imunoprofilaxia com HBIg recomendamos as mesmas diretrizes descritas
no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Profilaxia da Reinfecção
pelo HBV Pós-transplante Hepático” de 2002
– As estratégias indicadas nesta Nota Técnica devem ser observadas até que os
respectivos protocolos sejam atualizados.
Tratamento da hepatite B - atualizações
• Atualização do PCDT - 2º semestre 2011:
–
Desenvolvimento e/ou atualização dos
temas:
•
•
•
•
Transmissão vertical;
Abordagem a gestantes;
Manejo Pré e pós-transplante hepático;
Monitoramento do tratamento da hepatite D
• Aquisição de formulação de ETV 1,0mg
para maior comodidade posológica
Novas intervenções terapêuticas
• Departamento participa como parecerista ad hoc na
área de registro de medicamentos na ANVISA;
• Os produtores já solicitaram registro na ANVISA de
dois inibidores de protease:
– Boceprevir (fevereiro de 2011)
– Telaprevir (abril de 2011);
• No segundo semestre o Comitê Técnico Assessor do
Departamento avaliará a pertinência da incorporação
dos inibidores de protease, caso registrados.
• Nova era
– Adesão ao tratamento
– EA de longo prazo
Barreira genética
Mutações do HBV necessárias para diminuir a eficácia da droga
Lamivudina
e Telbivudina
Adefovir
204 e/ou 180
236 e/ou 181
184 ou 202 ou 250
180
Entecavir
204
Tenofovir (?)
US prescribing information for Epivir-HBV®, Hepsera® and Baraclude™
Fung SK, et al. J Hepatol 2006; 44:283–290
Locarnini S, et al. J Hepatol 2006; 44:422–431
Tenney DJ, et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:3498–3507
Perspectiva estratégica: preparando o sistema para
novas intervenções terapêuticas
• Desenvolvimento do Projeto Piloto
multicêntrico para a criação de uma
“MicroRede” de laboratórios de resistência
genotípicas do HBV (uso de antivirais há cerca
de uma década) e HCV (perspectiva de
introdução de inibidores da protease no arsenal
terapêutico) para vigilância e manejo da
resistência dos vírus das hepatites B e C
• Identificados laboratórios no N, NE, S e SE
• Oficina para desenvolvimento de metodologias
Qualificação e atualização das recomendações de
tratamento de Hepatites B e C
Lançamento em julho de 2011
• Protocolo mais amplo
• Conteúdos direcionados para linha de cuidado e atenção integral
• Cuidado desde o diagnóstico
• Informações para prevenção e autocuidado
• Abordagem terapêutica
• Manejo de eventos adversos
• Inclusão de indicações terapêuticas sem necessidade de biópsia
hepática para aumentar pessoas em tratamento
• Ampliação da indicação do Interferon Peguilado para tratamento de
genótipos não 1 :
- Recomendado pelo CTA, apresentado pelo Departamento e aprovado
por unanimidade pela CITEC em 15/04/2011.
Campanha de Comunicação
• Será lançada no próximo 28 de julho - Dia Mundial de Luta
contra as Hepatites Virais - uma campanha de
comunicação de massa chamando a atenção para a
importância das Hepatites,
– Com envio de Testes Rápidos para rede
– Com informações sobre prevenção, vacinação contra Hepatite B,
– E estímulo ao diagnóstico
Em resumo, as ações programáticas
•
•
Diagnóstico descentralizado
Triagem com testes rápidos
– Aquisição centralizada
– Capacidade técnica instalada com uso de TR para HIV
•
Centralização de biologia molecular
– Acesso a resposta virológica
•
•
Desenvolvimento do piloto de rede de resistência genotípica
Migração dos medicamentos para Componente Estratégico
– Autonomia para aquisiçaõ e controle
– Rede de dispensação
– Implantação do SICLOM de HV
•
Gestão sobre o circuito de registro e introdução de novas intervenções terapêutica no SUS
• Clara direção programática
• Aproveitamento de brechas e
oportunidades para fortalecimento
programático da resposta em DST, aids e
Hepatites Virais
Evolução das ações relacionadas
com as Hepatites Virais
[email protected]
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais
www.aids.gov.br