VIII Curso Nacional de Atualização em
Pneumologia e Tisiologia
Asma Aguda na Emergência
Evidências Atuais para o Manejo do Paciente
Adulto
Paulo de Tarso Roth Dalcin
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
A Dimensão do Problema
 Emergência médica muito comum
 Compreende 5% dos atendimentos de emergência
 Tempo de recuperação da crise  7 dias
 Pacientes liberados da emergência
 7% retornam em 1 semana
 15 - 17% retornam em 2 semanas
 Pacientes se tornam visitadores freqüentes da sala
de emergência
Am J Respir Crit Care Dis 2003; 168:7400
Algoritmo para Manejo
da Asma Aguda no Adulto
Sala de Emergência
IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma
J Bras Pneumol 2006; 32 (Supl 7)
A história clínica contribui para a
identificação do paciente de risco?
a) Não
b) Sim, com baixo valor preditivo negativo
c) Sim, com alto valor preditivo negativo
Resposta correta é a alternativa b)
Asma Aguda Grave
Identificação do Paciente de Risco
 Intubação e VM prévia
 Internação em UTI com acidose respiratória
 Internações freqüentes
 Visitas freqüentes à emergência
 Uso excessivo de beta2 de curta duração
 Tratamento crônico com corticóide sistêmico
 Suspensão recente do corticóide sistêmico
 Má adesão ao tratamento de manutenção
Chest 2004; 125:1081
OR
IC 95%
p
VM prévia
27,5
6,60 – 113,7
< 0,001
Internação prévia
UTI
9,9
3,0 – 32,9
< 0,001
Piora da asma
jan/fev
3,5
1,0 – 11,8
< 0,05
Ar condicionado
15,0
1,3 – 166,0
< 0,05
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1804
Asma Aguda Grave
Identificação do Paciente de Risco
 História positiva para fatores de risco  contribui
para identificar o asmático de risco
 História positiva  presente em apenas 36% dos
casos de asma fatal e em 6% dos casos de estado
de mal asmático
 A ausência de fatores de risco  não contribui na
avaliação do risco da crise atual
Chest 2004; 125:1081
Avaliação Objetiva da Gravidade
Pico de Fluxo Expiratório e Oximetria de Pulso
PFE < 33% previsto
SpO2 < 92%
British Guildeline on the Manangement of Asthma, 2004
Resposta ao 2-Agonista Inalatório
Am J Respir Crit Care Med 2003;168:740
A Avaliação da Gravidade após a Primeira Hora de
Tratamento é Melhor para Prever a Necessidade de
Internação por Asma Aguda?
Respir Med 2004; 98:77.
Predição Precoce da Resposta Precária em
Pacientes com Asma Aguda No Departamento
de Emergência
Rodrigo G, Rodrigo C
Escore 0
Escore 1
Escore 2
PFE após 30 min, % previsto
 50
40 - 49
< 40
 PFE após 30 min, l/min
 90
60 - 89
< 60
Escore = 4 sugere hospitalização
VP positivo = 0,94; VP negativo = 0,86
Chest 1998; 114:1016
Avaliação Prognóstica Precoce
da Asma Aguda na Sala de Emergência
PFE < 30% após 15 min
VP + = 0,87 para desfecho
precário
PFE  40% após 15 min
VP + = 1,00 para desfecho
favorável
Piovesan DM, et al. J Bras Pneumol 2006; 32:1
Qual o método mais eficaz para administrar o
broncodilatador inalatório?
a) Nebulização
b) Spray acoplado a espaçador
c) Os dois métodos acima têm igual eficácia
Resposta correta é a alternativa c)
Revisão Sistemática
Aerocâmara versus Nebulizador
para Tratamento 2-Agonista na Asma Aguda
 880 crianças e 444 adultos em 22 ensaios clínicos
 Adultos  RR admissão
nebulizador foi 0,88 (0,56-1,38)
para
aerocâmara
vs
 Crianças  RR admissão
nebulizador foi 0,65 (0,4-1,06)
para
aerocâmara
vs
 Tempo de permanência na emergência, PFE e VEF1 
similares
 Conclusão: desfechos equivalentes
The Cochrane Library, 2003
Corticóide Sistêmico
OR = 0,50
Respir Med 2004; 98:275
Qual a indicação do brometo de ipratrópio IN
na asma aguda na sala de emergência?
a) Não tem indicação
b) Indicado em todos os casos
c) Indicado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto
d) Indicado em pacientes com VEF1 < 25% do previsto
e) Indicado na iminência de intubação endotraqueal
Resposta correta é a alternativa c)
Anticolinérgicos
 Na asma grave com PFE < 50% do previsto
 Múltiplas doses de brometo de ipratrópio – indicadas em
crianças e adultos
 Redução das taxas de internação em 30 – 60%, NNT 5 a 11
 Melhora no PFE 50 l/min – grupo de tratamento combinado
 Nenhum aumento de efeito colateral
 Vantagem adicional da dose associada de beta2-agonista e
anticolinérgicos em adultos: 35% de redução nas taxas de
internação (NNT 20)
Chest 2002; 121:1977
Qual a indicação do sulfato de magnésio IV
na asma aguda na sala de emergência?
a) Não tem indicação
b) Indicado em todos os casos
c) Indicado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto
d) Indicado em pacientes com VEF1 < 25% do previsto
e) Indicado na iminência de intubação endotraqueal
Resposta correta é a alternativa d)
Sulfato de Magnésio IV na Asma Aguda Grave
2 g de sulfato de Mg IV melhorou a
função pulmonar, quando usado
como adjunto do tratamento padrão
na asma aguda grave (VEF1 < 25%
previsto)
Silverman RA, et al. Chest 2002; 122:489
Revisão Sistemática
Sulfato de Magnésio para Tratar Asma Aguda no
Departamento de Emergência
 7 ensaios clínicos (5 adultos e 2 pediátricos): 665
pacientes.
 Geral: PFE, VEF1 e taxas de internação sem diferença
 No subgrupo grave: melhora PFE 52,3 l/min (27-77,5
l/min), melhora do VEF1 9,8% (3,8 – 15,8) e redução das
internações (OR 0,10 – 0,04 a 0,27)
 As evidências atuais não apóiam o uso de rotina. Parece
ser útil e seguro na asma aguda grave
Rowe BH, et al. The Cochrane Library, 2003
Revisão Sistemática
Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência
Edmonds ML, et al. Ann Emerg Med 2002; 40:145
Comparação da Fluticasona Inalatória com a Hidrocortisona
Intravenosa no Tratamento da Asma Aguda no Adulto
 Fluticasona 250 mcg spray + espaçador - 2 jatos a cada 10
min (3.000 mcg/h) ou hidrocortisona 500 mg IV
 4 jatos de salbutamol (2.400 mcg/h) + ipratróprio (504
mcg/h)
 3 horas de tratamento
 Desfechos primários: VEF1, PFE e taxa de internação
Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231
Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231
Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231
Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência
 Dúvidas
- Custo
- Existe benefício
da corticoterapia inalatória em
conjunto com a corticoterapia sistêmica na asma
aguda moderada a grave?
- Qual droga, qual dose e qual freqüência?
- Protocolo com maior duração
Evidências de Pouco Benefício
Beta2-agonistas de curta ação IV
 Determinar o benefício dos beta2-agonistas IV na asma
AA grave tratada na sala de emergência
 Incluídos 15 ensaios clínicos com 746 pacientes
 Os beta2-agonistas IV não tiveram nenhuma vantagem
sobre o tratamento IN nos desfechos de função
pulmonar
 Não há evidência para o uso destas medicações na AA
grave
The Cochrane Library, 2003
Aminofilina IV
 Magnitude do efeito de adição da aminofilina IV aos
beta2-agonistas na AA em adultos
 15 estudos de qualidade moderada
 Não houve efeito significativo sobre o desfecho
funcional pulmonar, nem mesmo em subgrupos mais
graves
 Mais palpitações/arritmias (OR 2,9) e vômitos (OR 4,2)
 O uso da aminofilina não resultou em broncodilatação
adicional e teve maior freqüência de efeitos adversos
Parameswaran K, et al. The Cochrane Library 2003
Heliox na Asma Aguda: Revisão Sistemática
Chest 2003; 123:891
Poucas Evidências
Possível Benefício
Montelukast IV
Camargo, CA. Am J Respir Crit Care
Med 2003; 167:528
Zafirlukast VO
Silverman RA, et al. Chest 2004; 126:1480
Comparação do Levalbuterol com o Sabutamol Racêmico no
Tratamento da Asma Aguda Grave em Adultos
Tempo para o evento: curva de Kaplan-Meier
invertida. Desfecho de VEF1 de 50% ou de 70%
Variação do VEF1
Am J Emerg Med 2006; 24:259
Nebulização com Sulfato de Magnésio Isotônico como Adjuvante
do Salbutamol no Tratamento da Asma Aguda Grave em Adultos
Hughes R, et al. Lancet 2003; 361:2114
Sulfato de Magnésio Aerossolizado para Asma Aguda
uma Revisão Sistemática
Efeito sobre a função pulmonar
Efeito sobre as admissões hospitalares
Chest 2005; 128:337
BIPAP na Asma Aguda
O uso do BIPAP, associado ao
tratamento convencional, melhorou
a função pulmonar, aliviou mais
rápido
a
crise
e
reduziu
necessidade de hospitalização
Soroksky A, et al. Chest 2003; 123:1018
a
BIPAP na Asma Aguda
 A utilização da VMNI parece indicada
 risco de evolução para IR ou como alternativa à
intubação
 paciente de risco com evolução desfavorável
 A VMNI na asma aguda necessita de estudo
adicional e alguns painéis de especialistas
condicionam a sua utilização a essas evidências
Chest 2004; 125:1081
Conduta na Alta da Emergência
Por ocasião do manejo na alta da sala de
emergência, qual a afirmativa é correta?
a) O corticóide inalatório, somado ao corticóide oral,
acresenta benefício adicional na redução de recidivas
b) O corticóide oral isoladamente não reduz recidivas
c) O corticóide inalatório isoladamente reduz recidivas nas
crises de qualquer gravidade
d) O corticóide oral só deve ser prescrito em caso de recidiva
e) O corticóide inalatório só deve ser prescrito na reconsulta
ambulatorial
Resposta correta é a alternativa a)
Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência
OR = 0,35
Rowe BH, et al. The Cochrane Library 2003
Corticóide Inalatório + Corticosteróide Sistêmico
na Alta da Emergência
OR = 0,68
Edmonds ML, et al. The Cochrane Library 2003
Corticóide Inalatório versus Corticosteróide Sistêmico
na Alta da Emergência
 Prednisona oral versus dose elevado de CI
 Pacientes com exacerbações leves
 OR = 1,0 ( IC: 0,48 – 1,42)
 Dados limitados a exacerbações leves
Edmonds ML, et al. The Cochrane Library 2003
Orientação ao Paciente na Alta da Emergência
 Medicações inalatórias
– Ensinar a técnica e o propósito de cada medicação
– Enfatizar o uso de espaçador
– Checar a técnica inalatória
 Medicações orais
– Selecionar o agente e dose: prednisona 40 mg/dia, mínimo 7 dias
– Orientar propósitos e efeitos colaterais
 Visita de seguimento
– Retorno ambulatorial com o seu médico nos próximos 7 dias
 Plano de ação
GINA 2006
Obrigado!
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