INTERNATO PEDIATRIA – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS/SES/DF CASO CLÍNICO: Asma brônquica Ana Paula Ribeiro Gomes Cristiana S. Campos Juliana Antunes Borba Coordenação: Luciana Sugai História Clínica Identificação PCP, 4 anos, masculino, branco, natural e procedente de Brasília-DF. Queixa Principal: • Tosse há 2 meses. HDA Mãe refere que, há dois meses, criança vem apresentando dispnéia leve e tosse curta de predomínio noturno, produtiva, que se exacerba com a atividade física e que, algumas vezes, evolui com vômitos de secreção clara ou restos alimentares. Antecedendo o aparecimento da tosse, criança apresentou obstrução nasal e coriza de aspecto hialino. Mãe negou adinamia, febre e hiporexia. Antecedentes Fisiológicos • Criança nascida de parto cesária a termo, sem intercorrências durante a gestação e período perinatal. Amamentação exclusiva por 1 mês. Aleitamento materno por 7 meses. • Peso de nascimento: 3180 g • Estatura: 49 cm • Apgar: 9/10 • Calendário vacinal atualizado. • DNPM dentro da normalidade. Antecedentes Patológicos • Nega internação hospitalar, cirurgias, traumas, hemotransfusões, alergias. • Mãe refere crises freqüentes de “asma”, aproximadamente de 3 em 3 meses, desde os 2 anos. Durante as crises, faz uso de β2 agonista inalatório e prednisolona com melhora do quadro. ASMA ? Asma Definição Doença inflamatória crônica potencialmente reversível das vias aéreas inferiores, marcada pela hiperreatividade da árvore traqueobrônquica. Asma • Fatores de risco: – – – – Predisposição genética Atopia (Rinite alérgica/ dermatite atópica) Vida urbana Baixas condições socioeconômicas – – – – – Viroses respiratórias Alérgenos Mudanças Climáticas Agentes químicos/ Fármacos Estresse emocional • Fatores desencadeantes: Asma Quadro Clínico • Quadro Clínico Noturna Tosse Dispnéia Sibilância Na ausência Asma Oculto Asma Diagnóstico 1. Redução do VEF1/CVF <86% 2. Prova broncodilatadora positiva • VEF1 aumenta mais de 12% (mais de 7% do previsto) 3. Teste provocativo positivo: • • Se VEF1 normal no período intercrítico Queda do VEF1 superior a 20% • • Mais de 20% em 2 a 3 semanas Aumento superior a 30% 15 min após broncodilatador. 4. Variação do PFE Caso clínico- continuação Antecedentes Patológicos (Cont.) • Associado às crises de asma, criança apresentou seis episódios de pneumonia. Fez uso de amoxicilina, amoxicilina-clavulanato e azitromicina. Pneumonia ? Pneumonia atípica • Mycoplasma pneumoniae • Epidemiologia: maiores de 5 anos; fácil disseminação em comunidades; • Tosse em geral seca que pode ser precedida por alterações de vias aéreas superiores, como faringite e rinosinusite. Pode desencadear sibilância; • Pneumonia intersticial de evolução insidiosa • Poucos achados clínicos e laboratoriais; • Tratamento: macrolídeos. Antecedentes Patológicos (Cont.) • Refere refluxo gastroesofágico do nascimento aos 6 meses, com uso de domperidona neste período, quando apresentou melhora do quadro. Doença do Refluxo Gastroesofágico? DRGE • Pode ocasionar: – Sempre considerar frente a um caso de tosse crônica de etiologia indeterminada, sobretudo em crianças – Síndrome asmatiforme de difícil controle. – Rinosinusite crônica • Diagnóstico: – EDA – pHmetria • Tratamento: – Anti secretores – Pró-cinéticos Caso clínico - continuação Hábitos de vida • Alimentação: Rica em fibras, normocalórica, normoprotéica, normograxa. • Nega animais em domicílio. • Nega tabagistas em domicílio. Antecedentes familiares • Mãe, 35 anos, saudável, refere faringite de repetição desde a infância. • Pai, 36 anos, pirose pós-prandial freqüente, faz uso de anti-ácido. Realizou EDA há 10 anos com diagnóstico de incompetência do EEI e esofagite de refluxo. • Irmão, 1 ano e 6 meses, saudável. • Avó materna tem asma, sem crises desde a infância. • Refere história familiar de diabetes mellitus (tipo 2). • Nega consagüinidade. Exame Físico • BEG, ativo, normocorado, hidratado, taquidispnéico, acianótico, anictérico, sem adenomegalias. • Pele: Presença de descamação retroauricular bilateralmente, sem sinais flogísticos locais. Pele áspera em MMSS e em região malar. • Orofaringe: Hipertrofia simétrica de amígdalas, sem hiperemia ou exsudatos purulentos. Exame Físico • ACV: RCR 2T BNF sem sopros, FC: 90bcm. • AR: MVF sem ruídos adventícios, FR: 45irm, presença de esforço respiratório. • ABD: Plano. RHA +, Flácido, indolor, sem visceromegalias, timpanismo predominante, traube livre. • EXT: Bem perfundidas, sem edemas. Discussão • Alterações cutâneas sugestivas de atopia; • História de asma na família • História pessoal e familiar de DRGE • Ausência de sibilância • Sintomas de VAS Rinosinusite Pneumonia Atípica DRGE Asma “E agora?” Rinosinusite • Fatores de risco: Redução da depuração mucociliar; obstrução dos óstios de drenagem; rinite alérgica. • Quadro clínico atípico em menores de 5 anos: rinorréia e tosse. • Bacteriana aguda (< 4sem): Moraxella catarhalis; Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae • Bacteriana subaguda (4-12 sem)/ Crônica (>12sem): Staphilococcus aureus; Staphilococcus coagulase negativos; Streptococcus alfahemolítico e anaeróbios. Avaliação da crise Dados do Paciente Leve/Moderada Grave Muito Grave Aspecto geral Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese, exaustão Estado Mental Normal Normal Agitação, confusão, sonolência Dispnéia Ausente/leve Importante Grave Fala Frases completas Frases incompletas Palavras Uso da musculatura acessória Ausente Retrações subcostais Retrações, fadiga respiratória franca FR <30 ipm > 30 ipm > 30 ipm ou < 10 ipm FC <110 bpm > 110 bpm > 140 bpm ou < 40 bpm Pulso paradoxal Não Impalpável Palpável PaO2 (ar ambiente) Normal Cerca de 60 mmHg < 60mmHg SaO2 (ar ambiente) >95% 91-95% < 91% PaCO2 < 40mmHg < 40 mmHg > 45 mmHg Sibilos Ausentes ou presentes; MV normal Presentes; MV normal Ausentes; MV reduzido ou abolido PFE (% do previsto) > 50% 30-50% < 30% Conduta na Crise asmática • Beta2-agonista de curta duração – Fazer uma dose a cada 20 min até melhora (máximo de 3 doses na 1ª hora) • Brometo de Ipatrópio (20 gts) - casos graves. • Na impossibilidade de terapia inalatória: terbutalina ou adrenalina (0,01mg/kg) SC. • Prednisona: 1-2 mg/kg/dia (máximo de 40 mg/dia) – casos com resposta inadequada. • Hospitalizar casos graves e refratários. Conduta na Crise asmática B2- agonista de curta Boa resposta: Espaçar doses inalatórias avaliar alta Resposta inadequada •Manter doses inalatórias a cada 20 min até 1 hora •Associar corticóide sistêmico Evolução do paciente Evolução do paciente • Feito uso de B2 agonista inalatório (salbutamol) e sistêmico (banbuterol) e prednisolona por 10 dias (1mg/kg/dia), com melhora da dispnéia e pouca melhora da tosse. • Variação do PFE 20 min após broncodilatador: 50% Discussão Paciente preenche critério diagnóstico para asma E quanto à tosse persistente? Evolução do paciente (Cont.) Realizada radiografia de tórax Laudo: Imagem sugestiva de espessamento do interstício peribroncovascular peri-hilar bilateralmente. Evolução - conduta Considerando quadro de pneumonia atípica associada à asma subjacente fez uso de azitromicina por 5 dias com REMISSÃO DA TOSSE!!!!! Padrão clínico da asma Asma Intermitente Sintomas ocasionais (≤ 1x/semana) Sintomas noturnos raros (≤ 2x/ mês) Asma Persistente Leve Sintomas semanais (> 1x/semana e <1x/dia) Sintomas noturnos quinzenais (≥ 2x/mês e ≤ 1x/semana) Asma Persistente Moderada Sintomas diários, mas não contínuos Sintomas noturnos semanais (< 1x/semana) 60% 30% Sintomas diários contínuos 10% Asma Persistente Grave Sintomas noturnos quase diários (> 2x/semana) Tratamento de manutenção Padrão Clínico Estratégia terapêutica Asma Alívio: B2-agonista de curta ação Intermitente Asma Persistente Leve Alívio: B2-agonista de curta ação Manutenção: Corticóide inalatório (em dose baixa) Alternativa: Cromoglicato ou Antileucotrieno Asma Persistente Moderada Alívio: Alívio: B2-agonista de curta ação Manutenção: Corticóide inalatório + B2 agonista de longa ação Alternativa: associar teofilina de liberação lenta ou Antileucotrieno Asma Persistente Grave Alívio: B2-agonista de curta ação Manutenção: Corticóide inalatório alta dose + B2 agonista de longa ação + corticóide oral Alternativa: associar teofilina de liberação lenta ou Antileucotrieno