Jato de Areia Materiais Substitutos A areia sempre teve sua utilização muito difundida na aplicação de jateamento no Brasil como alternativa de baixo custo para preparação de superfícies, é importante destacar, entretanto que apesar de ter um custo inicial aparentemente baixo apresenta um custo operacional elevado, sem levar em consideração o risco da silicose (doença incurável e fatal) quando utilizada sem a proteção adequada; fato lamentavelmente muito freqüente na realidade Brasileira. Felizmente existem algumas opções de abrasivos para substituição da areia com vantagem econômica para o usuário, associada a outras vantagens como por exemplo: Maior produtividade, melhor acabamento, menor desgaste do equipamento, menor poluição ambiental, menor volume de resíduos a serem descartados, menores riscos ocupacionais, etc. A Blastibrás, com atuação não apenas no mercado Brasileiro, más também no mercado Europeu e Norte Americano já está preparada, a muito tempo, para a nova realidade a ser vivida em nosso mercado com a proibição do uso da areia no jateamento. Sempre tivemos a preocupação de desenvolver equipamentos com grande eficiência na reciclagem do abrasivo, fator indispensável para viabilizar a utilização de abrasivos mais nobres, como por exemplo: granalha de aço, micro-esfera de vidro, oxido de alumínio etc. Um exemplo desta preocupação é o nosso gabinete de sucção GS-9075 X, que é uma das máquinas mais vendidas em todo o mundo, principalmente pela alta eficiência de reciclagem do abrasivo. Além deste produto dispomos de uma série de equipamentos como gabinetes pressurizados, cabines de jateamento, kits de purificação de abrasivo “inclusive sobre palet para instalação imediata”, máquinas de jateamento turbinadas todas com excelente qualidade de reciclagem de abrasivo e com a melhor relação de custo de propriedade. Para fazermos a substituição da areia por abrasivos mais nobres teremos que obrigatoriamente conhecer um pouco a realidade do cliente para indicarmos a opção mais adequada, que pode ser: a simples substituição da areia por outro abrasivo em outros casos a aquisição de equipamentos complementares como por exemplo um purificador de abrasivos, ou ainda a substituição do sistema atualmente utilizado. TRANSFORME SEU EQUIPAMENTO DE JATO Para mais detalhes ligue: Tel: 11 3388-3534 Ramal 3515 Elena PRODUTOS ALTERNATIVOS Baixo custo como: Óxido de Alumínio RN Bom reaproveitamento como: SinterBall e SinterBlast Para mais detalhes ligue: Tel: 11 3388-3534 Ramal 3506 Marcelo HIDROJATEAMENTO À PRESSÃO ULTRA ELEVADA Alternativa usando apenas água a 40.000 psi de pressão: Para mais detalhes veja no site: Tel: 11 3388-3534 Ramal 3514 Marco Canton Folha 1 de 43 A SILICOSE NO BRASIL A Silicose no Brasil - A Silíca - Eliminação da Silicose - Exposição à Silica no Brasil - Leis sobre proibição do uso do Jato de Areia A silicose é a pneumoconiose de maior prevalência no Brasil, devido a ubiqüidade da exposição à sílica. Encontramos no país, todas as situações de exposição à sílica onde há risco de silicose, assim como situações peculiares de exposição. O número estimado de trabalhadores potencialmente expostos a poeiras contendo sílica é superior a 6 milhões (por volta de 4 milhões na construção civil, 500.000 em mineração e garimpo e acima de 2 milhões em indústrias de transformação de minerais, metalurgia, indústria química, de borracha, cerâmicas e vidros). Temos dados referentes à ocorrência de silicose de diferentes tipos, tais como número de casos diagnosticados em serviços especializados e prevalência de silicose em grupos industriais, tais como Pedreiras a céu aberto (3,0), Cerâmicas (3,9), Fundições (4,5), Indústria Naval (23,6) e Cavação de poços (17,4). Estas taxas de prevalência referem-se a trabalhadores em atividade e o contraste entre as mesmas reflete as condições de exposição dentro de cada grupo analisado. Somente no Estado de Minas Gerais, calculase que haja cerca de 7416 casos provenientes de mineração de ouro (Min Saúde, 1997). Sabe-se que destes cerca de 4500 casos são da região de Nova Lima. Os números de casos provenientes de garimpo e lapidação não são bem conhecidos. Como a silicose é uma doença de desenvolvimento lento, excetuando-se os casos de silicose aguda e sub-aguda, e pode progredir independentemente da exposição continuada, boa parte dos casos só serão diagnosticados anos após o trabalhador estar afastado da exposição. Em 1978 estimou-se que o _estoque_ de casos de silicose no país seria próximo a 30.000 casos, através de uma busca ativa de casos de silicose em sanatórios de tuberculose (Mendes, R 1978). Foram descritos inúmeros casos graves de silicose em cavação de poços (Holanda et al, 1995) e jateamento de areia na indústria naval (Comissão Técnica do Estado do Rio de Janeiro, 1994). Levantamento recente de casos de silicose acompanhados no ambulatório da FUNDACENTRO, mostra que os casos provenientes da mineração tendem a ser mais graves do que casos provenientes de indústrias urbanas como fundições e cerâmicas. É freqüente o aparecimento de casos graves provenientes de pequenas empresas e empresas fantasmas, pela total ausência de medidas de controle de exposição a poeiras. Um exemplo desta situação são os casos em lapidários, recentemente avaliados pelo Ambulatório de Doenças Profissionais da UFMG e pelo ambulatório de Pneumologia Ocupacional da FUNDACENTRO, assim como em jateadores de areia diagnosticados em Curitiba. A silicose é uma doença que pode ser incapacitante, associar-se a complicações como a tuberculose, limitação crônica ao fluxo aéreo e câncer de pulmão. Não há tratamento padronizado e geralmente evolui com o correr dos anos. Nos países desenvolvidos sua ocorrência esta em franco declínio, pela instituição de medidas de controle de exposição a poeiras, substituição da sílica em algumas operações e conscientização de empresas e Folha 2 de 43 trabalhadores. No Brasil coexistem situações nas quais houve nítidas melhorias de condições de trabalho em alguns setores nas últimas décadas, com outras atividades exercidas em precárias condições ou ainda pouco conhecidas. Continuamos a diagnosticar casos de silicose com freqüência na prática clínica. É uma doença perfeitamente prevenível e já há tecnologia disponível para evitá-la. A OMS e OIT lançaram um programa conjunto de erradicação da silicose no ano de 1995. No período de 06 a 10 de novembro de 2000, a FUNDACENTRO, a Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná e a Fundação Oswaldo Cruz, com apoio da OIT e OMS, além de inúmeras instituições governamentais e não governamentais realizaram o Seminário Internacional sobre Exposição à Sílica - Prevenção e Controle. A realização do Seminário foi uma iniciativa que veio ao encontro dos objetivos propostos pelo programa internacional para a eliminação global da silicose, pois debateu questões pertinentes à situação da doença no Brasil com enfoque para as medidas de prevenção e controle, procurando identificar e difundir as formas e meios que essas ações e medidas possam ser efetivamente aplicadas e motivar todos os envolvidos com a questão a envidar esforços para que a doença seja cada vez mais um achado raro na nossa sociedade. Nesse Seminário firmou-se um compromisso de se elaborar um Programa Nacional de Eliminação da Silicose que integre as ações institucionais, principalmente das áreas Saúde, Trabalho e Previdência, garantindo que em seus projetos estratégicos contemple a questão da eliminação da SILICOSE e que considere a possiblidade da contribuição da Organização Mundial da Saúde, Organização Internacional do Trabalho, convênios de cooperação técnica com outros países e ainda a participação dos demais atores sociais envolvidos na questão. A SÍLICA A Silicose no Brasil - A Silíca - Eliminação da Silicose - Exposição à Silica no Brasil - Leis sobre proibição do uso do Jato de Areia Introdução O termo sílica refere-se aos compostos de dióxido de silício, SiO2, nas suas várias formas incluindo sílicas cristalinas; sílicas vítreas e sílicas amorfas. O dióxido de silício, SiO2, é o composto binário de oxigênio e silício mais comum, sendo inclusive composto dos dois elementos mais abundantes na crosta da Terra. A sílica e seus compostos constituem cerca de 60% em peso de toda a crosta terrestre. Os depósitos de sílica são encontrados universalmente e são provenientes de várias eras geológicas. A maioria dos depósitos de sílica que são minerados para obtenção das "areias de sílica" consistem de quartzo livre, quartzitos, e depósitos sedimentares como os arenitos. O quartzo é um mineral de natureza dura, inerte e insolúvel. Suporta totalmente a vários processos de ação de agentes atmosféricos (intempéries) e é encontrado desde traço até grandes quantidades em várias rochas sedimentares. Ele é o componente principal dos solos, variando de 90 a 95% das frações arenosas e siltosas de um solo. A areia é composta predominantemente de quartzo. Comercialmente, a sílica é fonte do elemento silício e é usada em grande quantidade como um constituinte de materiais de construção. A sílica também possui numerosas Folha 3 de 43 aplicações especializadas, como cristais piezoelétricos Na sua forma amorfa é utilizada como dessecante, adsorvente, carga e componente catalisador. Na sua forma vítrea é muito utilizada na indústria de vidro e como componentes óticos. Sílica é um material básico na indústria de vidro, cerâmicas e refratários, e é uma importante matéria prima na produção de silicatos solúveis, silício e seus derivados carbeto de silício e silicones. Pela sua abundância na crosta terrestre, a sílica é largamente utilizada como constituinte de inúmeros materiais. Desta forma, trabalhadores podem ser expostos a sílica cristalina em uma grande variedade de indústrias e ocupações. No Quadro 1 apresentam-se exemplos de indústrias, operações e atividades específicas onde podem ocorrer exposição ocupacional a sílica livre cristalina. Sílica cristalina refere-se a um grupo mineral no qual a sílica assume uma estrutura que se repete regularmente, isto é uma estrutura cristalina. Oito diferentes arranjos estruturais (polimorfos) do SiO2 ocorrem na natureza, no entanto sete dentre esses são mais importantes nas condições da crosta terrestre: a-quartzo, cristobalita, tridimita, moganita, keatita, coesita e stishovita. As três formas mais importantes da sílica cristalina, do ponto de vista da saúde ocupacional são o quartzo, a tridimita e a cristobalita. Estas três formas de sílica também são chamadas de sílica livre ou sílica não combinada para distingüí-las dos demais silicatos. Quadro 1 Ramos de atividade onde podem ocorrer exposição ocupacional a sílica livre cristalina. Industria/atividade Operação específica/tarefa Fonte do material Agricultura Aragem, colheita, uso de máquinas Solo Mineração e operações relacionadas ao beneficiamento do minério A maioria das ocupações (em baixo da terra, superficial, moinho) e minas (metal, não metal, carvão) Minérios e rochas associadas Lavra/extração e operações relacionadas com o beneficiamento do minério Processo de trituração de pedra, areia e pedregulho, corte de pedra, abrasivo para jateamento, trabalho com ardósia, calcinação da diatomita Arenito, granito, pedra, areia, pedregulho, ardósia, terras diatomáceas, pedra. Construção Abrasivos para jateamento de estrutura, Areia e edifícios.Construção de alto estrada e túneis.Escavação e concreto.RochaSolo e movimentação de terra.Alvenaria, trabalho com rochaConcreto, concreto, demolição. argamassa e reboque. Vidro incluindo fibra de vidro Vidro incluindo fibra de vidro Areia, quartzo moídoMaterial refratário. Cimento Processamento da matéria prima Argila, areia, pedra calcaria, terras diatomáceas. Abrasivos Produção de carbeto de silícioFabricação de Produtos Abrasivos Areia, tripoli e arenito Cerâmicas, incluindo tijolos, telha, porcelana sanitária, porcelana, olaria, refratários, esmaltes vitrificados. Misturas, moldagem, Cobertura vifriticada ou esmaltada, acabamento. Argila, pedra, areia "Shale"Quartzito, terras diatomáceas. Fabricação de ferro e aço Fabricação (manipulação) de refratários e reparos em fornos Material refratário Silício e ferro-silício Manuseio de matérias primas Areia Folha 4 de 43 Fundições (ferrosos e não ferrosos) Fundição da peça, choques para retirada da peça do molde.Limpeza da peça que encontra-se com areia aderida na superfície. Uso de abrasivo. Operações de alisamento/aplainamento.Instalação e reparo de fornos. AreiaAreiaMaterial refratário. Produtos de metal, incluindo metal estrutural, maquinaria, equipamento de transporte. Abrasivo para jateamento Areia Construção civil e manutenções (reparos) Abrasivo para jateamento Areia Borrachas e plásticos Manuseio de matéria prima Funis alimentadores (tripoli, terras diatomáceas) Tintas Manuseio de matéria prima Funis alimentadores (tripoli, terras diatomáceas, sílica flour) Sabões e cosméticos Sabões abrasivos, pós para arear Sílica flour Asfalto e papelão alcatroado Aplicação como enchimento e granulado Areia e agregado, terra diatomáceas. Substâncias químicas para a agricultura Trituração e manuseio de matérias primas. Minérios e rochas fosfáticas Joalheria Corte, esmerilhar, polimento, lustramento Gemas semi-preciosas ou pedras, abrasivos Material dental Areia abrasiva, polimento Areia, abrasivos Reparos de automóveis Abrasivo para jateamento Areia Escamação de "boiler" "Boiler" com queima de carvão Cinza e concreções. Fonte: IARC 1997 Sinônimos, nomes comerciais e fórmula Número de registro CAS (Chemical Abstrat Service): 7631-86-9 Nome químico: Dióxido de silício Fórmula molecular: SiO2. Sinônimos: Cristalina: coesista, cristobalita, jasper, sílica microcristalina, quartzo, quartizito, entre outros. Amorfa: Sílica coloidal, terra diatomácia, diatomita, sílica "fumed" sílica fused, opala, sílica gel, sílica vítrea, entre outros Nomes comerciais: Cristalina: BRGM, D&D, DQ12, Min-U-Sil, Sil-Co-Snowit. Amorfa: Aerosil, Celite, Ludox, Silcron G-910. Origem e classificação Origem: Mineral, biogênica ou sintética Classificação: a- formas cristalinas natural - , ß quartzo; , ß1, ß2, tridimita; , ß cristobalita; coesita; Folha 5 de 43 stishovita; moganita, keatita. sintética - keatita; sílica W; porosils b- formas amorfas natural - opala; sílica biogênica; terras diatomácias; fibras de sílica; sílica vítrea. sintética - sílica fundida; pirogênica ou sílica evaporada; sílica precipitada; sílica coloidal; sílica gel. c- Rochas contendo sílica (>90% de SiO2) quartzito, quartzo arenito, diatomita, porcelanita, sílex córneo, gueiserita (Fondel,1962; Coyle, 1982; Flörke&Martin,1993) O -Quartzo é a forma termodinamicamente estável da sílica cristalina nas condições ambientais A grande maioria da sílica cristalina natural existe como a-quartzo. As outras formas existem num estado metaestável. A nomenclatura usada é "a" para uma fase de baixa temperatura e "ß" para uma fase de alta temperatura. A estabilidade dos polimorfos da sílica está relacionada com a temperatura e a pressão. Polimorfo é um termo usado para descrever materiais com diferentes arranjos atômicos cristalinos mas de mesma composição química. O -quartzo é o mais estável nas temperaturas e pressões que caracterizam a crostra terrestre. A tridimita e cristobalita são formadas sob altas temperaturas, enquanto coesita e stishovita são formadas sob altas pressões. Estrutura e ligações químicas A unidade estrutural básica da maioria das formas da sílica e dos silicatos é um arranjo tetraédrico de 4 átomos de oxigênio ao redor de um átomo de silício centralizado, silício tetraédrico, SiO4. Pequenas variações na orientação da cela de silício tetraédrico com outra respectiva resulta no desenvolvimento de nova simetria, produzindo os diferentes polimorfos da sílica, quartzo, tridimita, cristobalita, coesita e stishovita. Uma orientação totalmente aleatória destas unidades resulta nas variedades amorfas do material. Esse arranjo tetraédrico possibilita a formação de uma rede cristalina tridimensional infinita por meio do compartilhamento de todos os átomos de oxigênio de um tetraedro com os grupos vizinhos. Quando alguns dos vértices do tetraedro não se ligam, isto é, átomos de oxigênio ficam livres, uma ampla faixa de possibilidades estruturais se abre, algumas das quais são encontradas nos silicatos. Nas estruturas para as quais todos os vértices do tetraedro não são compartilhados, cada átomo de oxigênio não compartilhado contribui com uma carga negativa para o grupo aniônico então formado, o equilíbrio dessas cargas dá-se pela presença de cátions (cargas positivas) na estrutura do silicato. Na figura, encontra-se a representação esquemática das possíveis estruturas básicas dos silicatos. Na figura 2, encontra-se a representação da estrutura cristalina do -quartzo, da cristobalita e da tridimita. A sílica a temperaturas ordinárias é quimicamente resistente a muitos dos reagentes comuns. Além disso, ela pode suportar uma ampla variedade de transformações sob condições severas como por exemplo, temperaturas altas. A reatividade da sílica depende fortemente da sua forma, pré-tratamento e estado de subdivisão da amostra específica em estudo. Folha 6 de 43 Poeiras contendo sílica livre cristalina que foram geradas recentemente, como por exemplo, em operações com jateamento de areia, perfuração de rochas, escavação de túneis e moagem, possuem maior toxicidade para as células do pulmão comparada com poeiras mais velhas. Alguns estudos que demonstram isso, descrevem que esse aumento da toxicidade é devido a geração e presença de radicais livres na superfície da partícula de poeira. São formados radicais de oxigênio livre como o ánion superóxido (O2.-) e radicais hidroxilas (.OH) que são altamente reativos na presença do cátion ferro bivalente (Fe2+) e traços de outros metais A solubilidade, as características de clivagem, a morfologia e as propriedades de superfície da sílica podem influenciar na sua atividade biológica nos organismos. Figura 1. Representação esquemática das estruturas básicas dos silicatos. (a) Formas de ligação de tetraedro de SiO4; (b) padrões de ligação química correspondente; (c) fórmula molecular. Os átomos de Si aparecem ligados somente a 3 átomos de O, o quarto átomo de O ligado ao Si está abaixo do plano de diagrama. Fonte: Kirk Otmer Folha 7 de 43 Figura 2. Representações das estruturas poliédricas do a-quartzo (a) e da tridimita e cristobalita, que é comum a ambas (b). Exposição ocupacional A exposição ocupacional dá-se por meio da inalação, pelo trabalhador, de poeira contendo sílica livre cristalizada. Poeira é toda partícula sólida de qualquer tamanho, natureza ou origem, formada por trituração ou outro tipo de ruptura mecânica de um material original sólido, suspensa ou capaz de se manter suspensa no ar. Essas partículas geralmente têm formas irregulares e são maiores que 0,5 µm O local de deposição das partículas no sistema respiratório humano, Figura 1 depende diretamente do tamanho das partículas: as inaláveis - partículas menores que 100 µm, são capazes de penetrar pelo nariz e pela boca; as torácicas - partículas menores que 25 µm, são capazes de penetrar além da laringe; as respiráveis - partículas menores que 10 µm, são capazes de penetrar na região alveolar. Folha 8 de 43 As poeiras podem ser classificadas de várias formas. No entanto, a classificação quanto ao tamanho da partícula, têm importância fundamental quando trata-se de poeira que contem sílica, pois a avaliação do risco de se desenvolver silicose, depende da quantidade de sílica livre cristalizada inalada e depositada na região dos bronquíolos respiratórios e alvéolos pulmonares. Os fatores determinantes são: a concentração atmosférica de fração respirável de poeira e seu teor de sílica livre cristalina, duração da exposição do trabalhador e a suscetibilidade individual. Efeitos tóxicos Os efeitos tóxicos sobre o organismo humano devido a exposição à poeiras contendo sílica livre cristalina dependem de uma série de variáveis: tipo de exposição: composição da fração respirável, concentração de poeira ambiental, concentração de sílica livre cristalina, outros minerais presentes na fração respirável, tamanho da partícula e o tempo de exposição; tipo de resposta orgânica: integridade do sistema mucociliar e das respostas imunológicas; concomitância de outras doenças respiratórias; hiperreatividade brônquica. O caminho que as partículas de poeira percorrem dentro do sistema respiratório é constituído pelo nariz, boca, faringe, laringe, árvore traqueobronquial e alvéolos pulmonares, e se depositam em diferentes regiões dependendo do seu diâmetro aerodinâmico. Em situações normais, o aparelho respiratório intercepta a maioria das partículas inaladas, através da ativação dos mecanismos de defesa e restauração Entretanto, essa capacidade de autoproteção e reparo de danos tem um limite. Durante a exposição ocupacional, a Folha 9 de 43 deposição excessiva de poeira, provocada pela inalação freqüente e contínua desse agente, causa diversos efeitos adversos dentro do aparelho respiratório. Na região traqueobronquial a presença da poeira estimula um aumento na produção de muco para auxiliar o trabalho de condução dos cílios ali existentes na remoção das partículas. A estimulação prolongada das células e das glândulas de secreção do muco pode induzir a hipertrofia dessas estruturas. As partículas que penetram além do bronquíolo terminal são rapidamente ingeridas por células chamadas macrófagos, cuja função é destruir material estranho. Alguns dos macrófagos, com suas partículas ingeridas, são transportados sobre a lâmina mucociliar. Outros macrófagos morrem, liberando partículas, substâncias ativas e restos celulares, que são ingeridas por novos macrófagos, e esse processo é repetido indefinidamente. A vida do macrófago sob circunstâncias normais é medida em termos de semanas ou talvez um mês ou mais. Sua vida é encurtada se a partícula ingerida é especialmente tóxica, como é o caso da sílica livre cristalina, que devido às suas propriedades de superfície, mata o macrófago em um período de horas ou dias. Partículas de poeira que se alojam nos alvéolos estimulam o recrutamento e acúmulo dos macrófagos nessa área provocando reações do tecido pulmonar. Estudos têm demonstrado um aumento nos indicadores de inflamação principalmente nos pulmões de pessoas silicóticas. A formação de colágeno acompanha a inflamação prolongada ou crônica na maioria dos órgãos do corpo. É uma parte da familiar formação de cicatriz nos tecidos, que pode agir tanto sobre a pele como dentro do pulmão. A fibrose pulmonar é uma seqüela comum da inflamação pulmonar crônica. Além disso, as células do pulmão que estão em contato com o ar, possuem uma alta taxa de reposição ou renovação, onde as células com a superfície parcialmente danificada são rapidamente trocadas por células novas. Devido à rápida regeneração das células do pulmão, há provavelmente maior vulnerabilidade às alterações carcinogênicas pela presença da poeira. Com base em todas as considerações anteriores, pode-se antecipar que a poeira depositada nos pulmões pode induzir: pequena ou nenhuma reação; hiperprodução de muco e hipertrofia das glândulas de secreção de muco, recrutamento de macrófagos; proliferação crônica ou reação inflamatória; fibrose; câncer. Câncer A sílica livre cristalina inalada na forma de quartzo ou cristobalita a partir de exposições ocupacionais é carcinogênica para humanos segundo a IARC (International Agency for Research on Cancer), instituição ligada a Organização Mundial da Saúde. Um Grupo de Trabalho da IARC analisou uma série de estudos epidemiológicos Folha 10 de 43 realizados em diversos ramos de atividade tais como: mineração, extração e trabalhos com granito, cerâmica, olaria, refratário, processos industriais com terra diatomácea, fundição entre outros. Nos estudos epidemiológicos que relacionavam silicose e risco de câncer de pulmão verificou-se que um silicótico possui 1,5 a 6 vezes mais risco de adquirir câncer de pulmão do que um não silicótico. Em grande parte dos estudos o aumento do gradiente de risco foi observado em relação a dose, a exposição cumulativa, a duração da exposição ou a presença de silicose definida radiologicamente. O Grupo de Trabalho concluiu que as evidências encontradas nestes estudos foram suficientes para comprovar o aumento do câncer de pulmão a partir de inalação de sílica livre cristalina resultante da exposição ocupacional. Os mecanismos que induzem a formação do câncer provocado pela sílica livre cristalizada ainda estão sendo estudados. Existe um número maior de evidências demonstrando que o persistente processo de inflamação dos pulmões gera substâncias oxidantes que resultam nos efeitos genotóxicos no parênquima pulmonar. Bibliografia 1. Algranti E, De Capitani E M, Bagatin E. Patologia do Trabalho Segundo Aparelho Respiratório. In: Patologia do Trabalho. 2ª ed. São Paulo, SP. Editora Atheneu. 1995.p.87-137. 2. Algranti E. Occupational lung disease in Brazil. In: Daniel E. Banks and John E. Parker, editors. Occupational Lung Disease. Londres, GB. Chapman & Hall 1998. p. 105-115. 3. Guthrie GD. Mineralogical factors affect the biological activity of crystalline silica. Appl.Occup. Environ. Hyg. 1995; 10(12): 1126-1131. 4. Hearl FJ. Identification monitoring and control of exposures. In: Daniel E. Banks and John E. Parker, editors. Occupational Lung Disease. cidade pais Chapman & Hall 1998. p. 36-525. 5. IARC (Internacional Agency for Tesearch on Cancer). Silica Some Silicates Coal Dust and Para-Aramid Fibrils. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Vol.38, Lyon, France. 1997 6. Kirk Otmer. Encyclopedia of Chemical Tecnology. Sílica. Volume 21: p 977-1005 Fourth Edition. A Willy Interscience Publication. John Wiley&Sons. Inc. 1997. 7. Lippmann Morton. Exposure Assessment Strategies for Crystalline Silica Health Effects. Appl.Occup. Environ. Hyg. 1995; 10(12): 981-990. 8. Patty's. The pulmonary effects of inhaled inorganic dust in: Patty's Industrial Hygiene and Toxicology, Vol. 1, Cap. 7, 1978. 9. Santos AMA, Bon AMT, Amaral NC. Avaliação ambiental de sílica livre cristalizada realizada no laboratório de classificação de areia do Instituto Folha 11 de 43 de Pesquisas Tecnológicas do Estado de São Paulo S/A -IPT. Relatório Técnico RT/02, Fundacentro, São Paulo, 1998. 10. Vallyathan V, Shi X. The role of oxigen free radicals inoccupational and environmental lung diseases. Environmental Health Perspectives. Vol.105, Supplement 1 February 1997. HAZARD PREVENTION AND CONTROL IN THE WORK ENVIRONMENT AIRBORNE DUST Este documento é destinado ao treinamento na prevenção da geração de poeiras minerais e controle da sua disseminação nos locais de trabalho, de uma forma didática, com conceitos atualizados Exposição à Silica e Silicose Este texto descreve dados epidemiológicos, formas de apresentação, complicações e os instrumentos mais utilizados para o diagnóstico da doença. Algumas referências bibliográficas relevantes são sugeridas para leitura complementar Medidas Básicas de Prevenção da exposição á poeira contendo Silica livre cristalizada O texto trata de medidas básica para prevenção e controle da exposição ocupacional à sílica envolvendo controle na fonte, enclausuramento e ventilação, práticas de trabalho e medidas pessoais. ELIMINAÇÃO DA SILICOSE A Silicose no Brasil - A Silíca - Eliminação da Silicose - Exposição à Silica no Brasil - Leis sobre proibição do uso do Jato de Areia A silicose é a mais antiga, mais grave e mais prevalente das doenças pulmonares relacionadas à inalação de poeiras minerais, confirmando a sua importância na lista das pneumoconioses. A descrição da doença já foi relatada há muitos séculos. É uma doença pulmonar crônica e incurável, com uma evolução progressiva e irreversível que pode determinar incapacidade para o trabalho, invalidez, aumento da suscetibilidade à tuberculose e, com freqüência, ter relação com a causa de óbito do paciente afetado. É uma fibrose pulmonar nodular causada pela inalação de poeiras contendo partículas finas de sílica livre cristalina que leva de meses a décadas para se manifestar. A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) da OMS considera a sílica livre cristalina inalada como um cancerígeno do Grupo 1 (em situações experimentais e em humanos). Apesar de muito que se conhece sobre esta doença ocupacional, perfeitamente prevenível, ainda no século XXI a silicose continua a matar trabalhadores em todo o mundo. Milhares de novos casos são diagnosticados a cada ano em várias partes do mundo com predominância nos países em desenvolvimento onde as atividades que envolvem a exposição à sílica são muito freqüentes, destacando que em países Folha 12 de 43 desenvolvidos as pneumoconioses estão em franco declínio. No Brasil a identificação de casos novos é epidêmica e a silicose é considerada a principal doença ocupacional pulmonar, devido ao elevado número de trabalhadores expostos à sílica e infelizmente não há uma estatística exata sobre os casos de doentes. É responsável pela invalidez e morte de inúmeros trabalhadores em diversas atividades. A doença que pode ser evitável, tem importância na agenda de organismos internacionais relacionados à saúde e ao trabalho, como Organização Internacional do Trabalho- OIT e Organização Mundial da Saúde - OMS, que em 1995 lançaram um programa conjunto de eliminação global da silicose, com a ambiciosa intenção de diminuir drasticamente a sua prevalência em âmbito mundial. Este programa visa, essencialmente, a aplicação dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em ações de prevenção primária da doença e busca promover a colaboração dos países membros para estabelecerem medidas e programas que levem a eliminação dessa doença até 2030. No período de 06 a 10 de novembro de 2000, a FUNDACENTRO, a Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná e a Fundação Oswaldo Cruz, com apoio da OIT e OMS, além de inúmeras instituições governamentais e não governamentais realizaram o Seminário Internacional sobre Exposição à Sílica - Prevenção e Controle. A realização do Seminário foi uma iniciativa que veio ao encontro dos objetivos propostos pelo programa internacional para a eliminação global da silicose, pois debateu questões pertinentes à situação da doença no Brasil com enfoque para as medidas de prevenção e controle, procurando identificar e difundir as formas e meios que essas ações e medidas possam ser efetivamente aplicadas. (Anexo 1) 1.,Documento de referência. 2.Higienista Ocupacional, CIH*, Consultora, 26 ch.Colladon, 1209 Geneve, Suíça. * Certificada pelo American Board of Industrial Hygiene. 3.Médico do Trabalho, Diretor de Saúde Ocupacional da PM de Curitiba, Prof. da Fac. Evangélica do Paraná. Riscos Ocupacionais O risco de adquirir silicose depende basicamente de três fatores: concentração de poeira respirável, porcentagem de sílica livre e cristalina na poeira e a duração da exposição. As poeiras respiráveis são freqüentemente invisíveis a olho nu e são tão leves que podem permanecer no ar por período longo de tempo. Essas poeiras podem também atravessar grandes distâncias, em suspensão no ar, e afetar trabalhadores que aparentemente não correm risco. A poeira de sílica é desprendida quando se executa operações, tais como: cortar, serrar, polir, moer, esmagar, ou qualquer outra forma de subdivisão de materiais que contenham sílica livre e cristalina, como areia, concreto, certos minérios e rochas, jateamento de areia e transferência ou manejo de certos materiais em forma de pó. No Brasil as atividades que apresentam maior risco de se adquirir a silicose são: Folha 13 de 43 Industria extrativa ( mineração subterrânea e a céu aberto, perfuração de rochas e outras atividades de extração, como pedreiras e beneficiamento de minérios e rochas que contenham o mineral); Fundição de ferro, aço ou outros metais onde se utilizam moldes de areia; Cerâmicas onde se fabricam pisos, azulejos, louças sanitárias, louças domésticas e outros; Produção e uso de tijolos refratários (construção e manutenção de alto fornos); Fabricação de vidros ( tanto na preparação como também no uso de jateamento de areia usado para opacificação ou trabalhos decorativos); Perfuração de rochas na construção de túneis, barragem e estradas; Moagem de quartzo e outras pedras contendo sílica livre e cristalina; Jateamento de areia (utilizado na industria naval, na opacificação de vidros, na fundição, polimento de peças na industria metalúrgica e polimento de peças ornamentais); Execução de trabalho em marmoraria4 com granito, ardósia e outras pedras decorativas. Fabricação de material abrasivo. Escavação de poços. É importante destacarmos a Construção Civil, onde os trabalhadores podem estar expostos a grande quantidade de poeiras finas de sílica em operações como talhar, utilizar marteletes, perfurar, cortar, moer, serrar, movimentar materiais e carga, trabalho de pedreiro, demolição, jato abrasivo de concreto (mesmo se a areia não for usada como abrasivo), varredura a seco, limpeza de concreto ou alvenaria com ar comprimido. Outra operação que merece destaque é o jateamento com areia que oferece alto risco de silicose e que vem apresentando os casos mais graves da doença no Brasil. É importante notar que qualquer jato abrasivo, mesmo que o material abrasivo não contenha sílica, pode oferecer o risco de silicose, se usado para remover materiais que contenham sílica, como resquícios de moldes de areia em perfis metálicos. Além disto, exposição a poeiras de sílica pode ocorrer em situações inesperadas como de trabalhadores manuseando e consertando pneus, em locais onde o ar comprimido é amplamente utilizado para limpar pneus e o chão das oficinas. Tem ocorrido casos em trabalho de preparação de próteses usando "jatinho" de areia para trabalhar o material. 4.No Brasil o termo marmoraria é usado para locais onde se trabalha com vários tipos de minerais e principalmente o granito que um dos grandes responsáveis pelos casos de silicose nesta área. Epidemiologia O aparecimento da doença com incapacidade temporária ou permanente e/ou morte tem sido constante nos países desenvolvidos e, mais ainda, nos países em desenvolvimento onde se verifica freqüentemente a exposição excessiva a poeiras respiráveis, contendo sílica livre e cristalina. No Vietnam, a silicose é considerada uma das doenças ocupacionais mais prevalente e a doença é uma das maiores causas de concessão de benefícios previdenciários aos trabalhadores (90%). Dados recentes demonstram que o número de casos acumulados Folha 14 de 43 até o momento é de aproximadamente 9.000 casos. Na China, em 1990, houve o registro de aproximadamente 360.000 casos acumulados de pneumoconioses. Durante o período de 1991-1995, a China documentou mais de 500.000 casos de silicose, com quase 6.000 casos novos ocorrendo a cada ano e mais de 24.000 mortes por ano, a maior parte entre trabalhadores idosos. Na Índia, uma prevalência de silicose de 55% foi encontrada entre os trabalhadores, muitos deles jovens, trabalhando em pedreiras de rochas sedimentárias de xisto, e com atividade subsequente em locais pequenos e mal ventilados. Estudos na Malásia demonstram uma prevalência de silicose de 25% em trabalhadores de pedreiras e de 36% em trabalhadores fazendo lápides funerárias. Nos EUA, estima-se que mais de 1 milhão de trabalhadores são ocupacionalmente expostos a poeiras contendo sílica livre e cristalina e 100.000 desses trabalhadores correm o risco de terem silicose. A cada ano, mais de 250 trabalhadores morrem de silicose. No Brasil a silicose também é uma das pneumoconioses de maior prevalência e o número estimado de trabalhadores potencialmente expostos a poeiras contendo sílica é superior a 6 milhões, sendo 4 milhões na construção civil, 500.000 na mineração e garimpo e acima de 2 milhões em indústrias de transformação de minerais, metalurgia, industria química, da borracha, cerâmicas e vidro. Observa-se uma acentuada tendência de aparecimento de casos novos, cujo significado deve ser creditado mais ao aumento de diagnósticos decorrentes de busca ativa de casos, que propriamente ao aumento do problema. As estimativas sobre prevalência da silicose no Brasil sugerem existir no país, de 25 a 30 mil casos desta pneumoconiose. (Mendes, 1978) Estudos demonstram o seguinte quadro de prevalência: Pedreiras a céu aberto - 3,0% Cerâmicas - 3,9% Fundições - 4,5% Industria Naval ( jateamento de areia) - 23,6% Cavação de poços (Ceará , 1986-1989) - 27% Em Minas Gerais foram diagnosticados como portadores de silicose mais de 4.500 trabalhadores, e calcula-se que exista cerca de 7.500 casos. No Paraná, o Centro Metropolitano de Apoio à Saúde do Trabalhador CEMAST/SESA, desde 1996, registrou entre os casos confirmados, suspeitos e óbitos, 142 ocorrências em trabalhadores de Curitiba e Região Metropolitana. Nos últimos 3 anos foram registrados 59 casos de silicose com 10 óbitos. A mineração apresenta o maior número de casos confirmados com 37 ocorrências sendo que 2 evoluíram para óbito. O jateamento de areia apresentou 17 casos confirmados e 16 suspeitos, sob investigação. Oito trabalhadores foram a óbito. Na fundição, funilaria e cerâmica foram registrados 43 casos, sendo 5 confirmados e 38 em investigação. 3. Os dados incluídos no texto referem-se aos apresentados por diversos especialistas durante o Seminário Internacional Sobre Exposição à Sílica realizado em Curitiba. Folha 15 de 43 Prevenção A fim de prevenir a silicose deve ser evitada a exposição e a inalação de poeiras respiráveis contendo a sílica livre e cristalina, através de tecnologias apropriadas de prevenção primária, que visem: Evitar o uso de materiais que contenham sílica livre e cristalina; Prevenir ou reduzir a formação de poeiras; Evitar ou controlar a disseminação de poeiras no local de trabalho; Evitar que os trabalhadores inalem a poeira. A prevenção primária deve seguir a seguinte hierarquia de controle: Na fonte do risco (que deve ser a primeira escolha), por meio de medidas como: * Substituição da areia, como abrasivo, por materiais menos perigosos; * Utilização de materiais numa forma menos poeirenta; * Modificação de processos de modo a produzir menos poeira; * Utilização de métodos úmidos. Na transmissão do risco ( entre a fonte e o receptor): uma vez gerada a poeira, sua disseminação no local de trabalho deve ser evitada ou controlada por meio de medidas como: * Isolamento, enclausuramento de operações; * Ventilação local exaustora; * Limpeza nos locais de trabalho. No trabalhador: * Utilização de proteção respiratória de boa qualidade, eficiente, que se adapte ao rosto do trabalhador, e bem utilizada dentro de um programa que inclua manutenção, higienização e reposição de filtros. Outra estratégia preventiva de grande importância consiste em promover a disseminação das informações aos trabalhadores e empregadores sobre os riscos da exposição à sílica e as medidas de prevenção e controle do ambiente de trabalho bem como as medidas de higiene pessoal. A vigilância epidemiológica é também importante pois pode detectar precocemente os casos e é um complemento indispensável à prevenção primária. Dificuldades Como podemos observar a Silicose é uma doença perfeitamente prevenível. Existe tecnologia e métodos disponíveis para evitá-la e há interesse mundial em buscar a sua eliminação. Entretanto enfrentamos, nas diversas partes do mundo, inúmeras dificuldades para se conseguir êxito no controle da doença: Folha 16 de 43 Falta de prevenção primária nos locais de trabalho; Falhas nas legislações de alguns países; Recursos humanos e financeiros insuficientes ou inadequados; Falta de qualificação apropriada dos profissionais que atuam na área; Dificuldades para se alcançar as pequenas empresas e o setor informal; Enfoques preventivos inadequados com programas "preventivos" baseados principalmente em vigilância e serviços médicos com ênfase maior na detecção de casos precoces do que na prevenção da sua ocorrência; Bloqueio da ação preventiva por não ser possível avaliação quantitativa; Falhas na prevenção e controle dos riscos ocupacionais: falta de ação preventiva antecipada e falta de trabalho multidisciplinar; Falta de programas de prevenção e controle bem planejados, bem gerenciados e sustentáveis. Pelas experiências em outros países, um importante fator de auxílio na ação preventiva é a vontade política para se resolver o problema. Um aspecto que influencia negativamente a vontade política é a deficiência nas estatísticas de silicose e outras doenças profissionais em geral, resultado de dificuldades de diagnóstico da doença e problemas de notificação, particularmente nas pequenas empresas, na mineração e na indústria da construção onde muitos trabalhadores não são devidamente registrados, levando a uma visão fragmentária e parcial do problema. Medidas necessárias para eliminar a Silicose A fim de atingir o objetivo de eliminar a silicose, as seguintes etapas são essenciais: conscientização quanto ao problema da silicose e sua magnitude, bem como vontade política, motivação e compromisso (em todos os níveis) para resolve-lo; elaboração e implementação de uma política nacional, acompanhada de um plano de ação que inclua programas de prevenção e controle eficientes nos locais de trabalho com risco, a fim de evitar exposição ao agente etiológico (ou seja poeiras contendo sílica livre e cristalina), bem como vigilância ambiental e epidemiológica. Para isto são necessárias várias ações: A. Promover a conscientização e a vontade política para o estabelecimento e implementação de políticas e programas adequados Os conhecimentos quanto a silicose e sua prevenção existem, porém não estão suficientemente disseminados. Muitas pessoas que poderiam desempenhar um papel importante na sua prevenção, inclusive os trabalhadores, não tem todo o conhecimento necessário. É importante promover a difusão da informação com instrumentos eficientes que alcance o maior número possível de pessoas. Como ponto de partida é necessário reconhecer e aceitar que existe um problema, compreender a natureza do risco e a importância de prevenir a exposição a poeiras contendo sílica livre e cristalina. B.Suprir as deficiências nas estatísticas de silicose Folha 17 de 43 Segundo estimativa da OPAS: "... na América Latina, os casos notificados de doenças profissionais totalizam apenas 1- 5% dos casos que realmente ocorrem" (OPAS/OMS, 1998). No caso da silicose existe muita sub-notificação e, portanto deve-se melhorar o diagnóstico e a notificação da doença, a fim de obter e divulgar estatísticas mais exatas, que são essenciais para se alcançar os resultados esperados na prevenção da doença. A promoção de estudos e pesquisas sobre a magnitude do problema e a elaboração de um programa de capacitação profissional deverão ser também prioritárias. C. Prevenção e controle de exposição a poeiras nos locais de trabalho Já existem soluções preventivas eficazes para eliminar ou reduzir a exposição a poeiras, e também existem conhecimentos científicos e tecnológicos que permitem projetar novas soluções, bem como modelos para programas e sua gestão. Porém, a aplicação de conhecimentos teóricos em soluções práticas e realistas deve ser melhorada, e as práticas bem sucedidas, e os benefícios resultantes, devem ser mais amplamente disseminados. É também necessário: dedicar mais recursos à prevenção primária das exposições ocupacionais; promover pesquisas aplicadas para encontrar soluções eficientes e pragmáticas; seguir enfoques preventivos adequados; desenvolver mecanismos para alcançar pequenas empresas, indústria da construção e o setor informal; As medidas preventivas devem ser integradas em programas de prevenção e controle eficientes e que sejam bem planejados, gerenciados e sustentáveis. Devem ser também multidisciplinares e incluir a comunicação de risco e a educação, bem como vigilância ambiental e epidemiológica. D. Desenvolvimento de recursos humanos O desenvolvimento de recursos humanos é essencial tanto para avaliar a magnitude do problema (incluindo diagnóstico adequado e avaliações ambientais) como para preveni-lo, o que requer conhecimentos técnicos dos princípios de controle, implementação de estratégias e programas de controle eficazes. Quanto a recursos humanos, em geral, é necessário: identificar as necessidades e recursos existentes; planejar cursos para tomadores de decisão (governo, empregadores e trabalhadores), bem como comunicação de risco (para trabalhadores); promover capacitação especializada de profissionais de saúde ocupacional (inclusive para "formar formadores"); preparar materiais educativos para diferentes níveis. A fim de promover o espírito de trabalho multidisciplinar, é recomendável fazer alguns cursos comuns para os diferentes profissionais de saúde ocupacional. Comentários Finais Folha 18 de 43 Concluindo, para que a eliminação da silicose tenha êxito, é necessário: Estabelecer uma Política Nacional; Vontade política com motivação e compromisso em todos os níveis: governamental (nacional e local) e nas empresas, com compromisso dos trabalhadores e empregadores; Desenvolver um plano com enfoque intersetorial que possibilite uma parceria com todos os órgãos e instituições, governamentais ou não, que tenham relação com o problema; Buscar a parceria com organismos e outras organizações científicas de diversas partes do mundo; Promover, de modo continuado, a difusão de informações a trabalhadores e empregadores sobre os riscos da exposição à sílica e sobre as medidas de prevenção da doença; Promover o desenvolvimento de recursos humanos com capacidade para o enfrentar e resolver o problema; Desenvolver programas preventivos eficientes e multidisciplinares, com sustentação política, sólida base técnica e um bom gerenciamento; Avaliar continuamente os programas preventivos, incluindo a vigilância ambiental e a vigilância da saúde nos trabalhadores expostos; Desenvolver pesquisas adequadas que ofereçam soluções viáveis técnica e financeiramente; Promover uma intensa campanha de divulgação quanto à existência do problema, às medidas preventivas apropriadas, como também disponibilizar o acesso à informação em todos os níveis. Cooperação Internacional Agencias internacionais podem contribuir para o desenvolvimento de programas nacionais, pois trazem uma visão global dos problemas, podem promover e facilitar intercâmbios de conhecimentos e experiências (assim contribuindo para evitar duplicação de esforços e desperdício de recursos), podem orientar e facilitar o desenvolvimento de recursos humanos e infra-estruturas adequadas. Porém o problema só pode ser resolvido a nível de cada país. Ação Internacional para eliminação da Silicose A magnitude do problema que vem se apresentando no mundo, fez com que o assunto adquirisse destaque na agenda conjunta da OIT e da OMS culminando em 1995 com o lançamento do "Programa Internacional da OIT/OMS para eliminação global da Silicose" O objetivo do Programa Conjunto é promover o desenvolvimento de Programas Nacionais de eliminação da silicose que consiga reduzir significativamente as taxas de incidência da doença até o ano 2010, e eliminar a silicose como problema de saúde pública até o ano 2030. Os princípios da ação do Programa Conjunto OIT/OMS são: Formulação de planos de ações regionais, nacionais e globais; Folha 19 de 43 Mobilização de recursos para aplicação de prevenção primária e secundária; Vigilância epidemiológica; Monitorização e avaliação de resultados; Fortalecimento dos recursos e competências nacionais necessários para o estabelecimento de programas nacionais; Este programa internacional dependerá em grande parte da cooperação entre países, tanto industrializados como em vias de desenvolvimento, organizações internacionais e ONGs. Em nível nacional é importante promover a cooperação entre agências governamentais, organizações de empregadores e trabalhadores, profissionais de Segurança e Saúde no Trabalho, a fim de construir uma infra-estrutura sólida nos países, para prevenir e controlar a exposição a poeiras de sílica, e assim prevenindo a silicose. O Programa Conjunto visa ainda promover a vontade política e compromisso, colaboração intersetorial, programas de capacitação e disseminação de informação neste campo, educação dos trabalhadores e comunicação de risco e a harmonização de critérios de diagnóstico, utilizando a Classificação Internacional de Radiografias da OIT, a fim de melhorar a detecção precoce da silicose e facilitar comparações epidemiológicas. PROGRAMA NACIONAL O Programa Conjunto OIT/OMS aconselha que os programas nacionais sejam desenvolvidos integrando os itens citados, e incluindo outras ações como: Promover a análise do contexto sócio econômico; Identificar os grupos de trabalhadores mais expostos; Definir as estratégias preventivas; Buscar o envolvimento de todos os parceiros na implementação do programa; Promover a consulta e cooperação tripartite; Buscar apoio institucional para a implementação; Estabelecer critérios para monitorização e avaliação do programa; Identificar as normas nacionais e estabelecer os "links" com normas internacionais; Estabelecer estreita relação com a proteção ambiental. O Programa Nacional deve ser acompanhado de um Plano de Ação Nacional que contenha as ações necessárias para atingir as metas estabelecidas no Programa em termos de cooperação interinstitucional e recursos financeiros e humanos. O Plano de Eliminação da Silicose, devido ao seu componente de formação em diagnóstico, poderá contribuir para avaliar a magnitude de todas as outras pneumoconioses, como também poderá, devido ao seu componente de prevenção primária, contribuir para eliminar outras doenças ocupacionais resultantes da exposição a poeiras. Certamente contribuirá para conscientizar, capacitar e educar quanto a enfoques sistemáticos e gerenciais de programas mais abrangentes de prevenção de riscos ocupacionais e para promover enfoques multidisciplinares e intersetoriais. O ponto de partida para a definição do Plano Brasileiro de Eliminação da Silicose deverá ser o relatório do Seminário Internacional sobre Exposição à Sílica realizado em Curitiba Folha 20 de 43 no mês de novembro de 2000. (Anexo 1) O Programa Nacional, intersetorial e multidisciplinar, deve ser elaborado com uma ampla colaboração e coordenação em nível nacional que buscará a participação de todos os atores diretamente envolvidos com a questão. Clique nos links para ver o anexo na íntegra. Anexo 1 Seminário Internacional Sobre Exposição á Sílica "Prevenção e Controle" Curitiba - 06 a 10 de Novembro de 2000 Anexo 2 Relatório da reunião de apresentação dos resultados do Seminário Internacional sobre Exposição á Sílica, realizada em Brasília, no dia 12 de dezembro de 2000 na sede da Organização Internacional do Trabalho. Anexo 3 Relatório das atividades da Oficina de Trabalho sobre o Programa Nacional de Eliminação da Silicose, realizada em Brasília, nos dias 12 e 13 de dezembro de 2001. Anexo 4 Reunião das Entidades de Governo, Brasília, 26/03/2002. Folha 21 de 43 Anexo 1 Seminário Internacional Sobre Exposição á Sílica "Prevenção e Controle" Curitiba - 06 a 10 de Novembro de 2000 No período de 06 a 10 de novembro de 2000 realizou-se, em Curitiba, o Seminário Internacional sobre Exposição à Sílica - Prevenção e Controle, com participação de especialistas do Brasil e do exterior que apresentaram as suas experiências nos diversos aspectos relacionados ao tema. Durante toda essa semana, a imprensa noticiou informações que certamente alertaram a população sobre o grave problema que os trabalhadores expostos à sílica vêm enfrentando, prejudicando a sua sobrevivência, sua qualidade de vida, a sua família e a sua contribuição sócio-econômica. Temos certeza que muitos foram sensibilizados e agora sabem que este é um problema que tem solução, desde que tenhamos uma vontade política para enfrentá-lo. É o momento de elaborarmos um plano de ação abrangente, que inclua os diferentes aspectos relacionados à prevenção e controle de situações de exposição à sílica, que consiga promover, dentro de um prazo realista, a gradual eliminação da silicose e suas conseqüências. Este objetivo é perfeitamente viável, levando em consideração a experiência internacional e nacional acumuladas nos últimos anos, o engajamento solidário dos representantes de governo, trabalhadores e empregadores além das instituições internacionais como a OIT e OMS. No decorrer do seminário uma série de propostas foram apresentadas pelos participantes do evento que estão condensadas em três itens: 1- Políticas Governamentais e Legislação 2- Formação/Capacitação e Informação; 3- Estudos e Pesquisas. Neste momento estas propostas deverão ser debatidas pela Comissão Organizadora do Seminário junto aos órgãos de governo competentes e encaminhadas a todos os participantes do evento. 1. POLÍTICAS GOVERNAMENTAIS E LEGISLAÇÃO Outro mecanismo de prevenção e controle da silicose a ser considerado é uma Legislação que busque a proteção dos trabalhadores expostos à sílica e que promova a substituição, sempre que possível, dos produtos perigosos por outros menos agressivos. Portanto, para se viabilizar um Programa de Eliminação da Silicose, é necessário que se atualize a legislação brasileira, bem como se estabeleça uma política nacional que reflita uma ação integrada e eficaz de todos os atores sociais envolvidos diretamente com a questão.. Folha 22 de 43 Algumas iniciativas, com relação à legislação, já estão sendo tomadas por estados e municípios a respeito do assunto e outras estão sendo sugeridas neste documento: Apresentar ao Congresso Nacional de um projeto de Lei que proíba o uso do jateamento de areia em todo o território nacional, substituindo por outros produtos menos agressivos à saúde do trabalhador. Ratificar e apoiar as medidas já tomadas por estados e municípios a respeito do tema como a Lei do Estado do Rio de Janeiro e a Resolução nº 1076/97 da Secretaria da Saúde do Estado do Paraná que proíbe a utilização do jateamento de areia . Aperfeiçoar a legislação a respeito da proibição do uso de equipamentos ou processos de trabalho que utilizam materiais ou produtos perigosos e que tem comprovação de serem cancerígenos. Adequar a legislação quanto a exigência dos fabricantes de equipamentos utilizados na área de risco da silicose (perfuratrizes e jateamento) implantarem os dispositivos de segurança e proteção coletiva. Incluir na legislação, em caso de acidente, a responsabilidade do fabricante e proprietário dos equipamentos utilizados. Elaborar uma legislação de arcabouço para a questão dos produtos cancerígenos utilizados nos locais de trabalho. Revisar os limites para poeira contendo sílica livre cristalina (anexo 12 da NR 15) considerando este agente químico como cancerígeno. Com relação às políticas governamentais é necessário que se estabeleça uma proposta que se incorpore a uma política de estado, que garanta a plenitude da integração das ações dos diversos organismos de governo, que possa contemplar a importante participação das agências e organismos internacionais como também garantir a participação dos empregadores, trabalhadores no planejamento e execução dos projetos. Elaborar um Programa Nacional de Eliminação da Silicose que integre as ações institucionais, principalmente das áreas Saúde, Trabalho e Previdência, garantindo que em seus projetos estratégicos contemple a questão da eliminação da SILICOSE e que considere a possibilidade da contribuição da Organização Mundial da Saúde, Organização Internacional do Trabalho, convênios de cooperação técnica com outros países como, por exemplo, a Itália e ainda a participação dos demais atores sociais envolvidos na questão . Criar uma instância supra-institucional (ou supra estatal) sem fins lucrativos, com controle social com o objetivo de viabilizar ações de controle e eliminação da silicose. A instância trabalhará no sentido de planejar e desenvolver ações de pesquisa e de formação com apoio dos organismos de governo responsáveis pela área de segurança e saúde do trabalhador. Buscará recursos técnicos e financeiros de organismos nacionais e internacionais bem como do setor empresarial que manipula o produto ou outros que decidirem aderir ao projeto. Extender as ações de prevenção e controle da Silicose do Programa de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde para todos os estados brasileiros, intensificando os investimentos na implantação dos serviços de vigilância e assistência à saúde dos trabalhadores nos estados e municípios. Ratificar a necessidade de implantar um sistema de informação sobre acidentes de trabalho e doenças profissionais tornando esses eventos de notificação obrigatória, em nível nacional, independente de haver vínculo empregatício. Criar por meio dos órgãos públicos a implantação de um cadastro das empresas que geram ou utilizam sílica, com dados disponíveis à sociedade. Folha 23 de 43 Discutir em comissão tripartite, em nível nacional, todo o processo legal relativo a Insalubridade, Legislação e Limite de Exposição relacionado à sílica e também as ações de eliminação a serem desenvolvidas pelos diversos setores e atores sociais. Estabelecer contatos com os demais países do MERCOSUL e da América Latina para se incorporarem a proposta de eliminação da silicose, promovendo seminários semelhantes ao realizado em Curitiba com objetivo de fomentar a ação conjunta . Disponibilizar os dados do INSS relativos à doença e facilitar o seu acesso. Proceder estudos para revisão da definição do conceito de Doença do Trabalho adotado pelo INSS. 2. INFORMAÇÃO E FORMAÇÃO/CAPACITAÇÃO Uma das medidas de prevenção de acidentes ou doença relacionados ao trabalho se fundamenta em promover a informação aos trabalhadores e empregadores sobre os riscos presentes nos locais de trabalho e a capacitação dos profissionais que atuarão na segurança e saúde dos trabalhadores. As conclusões do SEMINÁRIO SOBRE EXPOSIÇÃO À SÍLICA apontam para algumas estratégias de práticas educativas que foram sugeridas pelos participantes: 2.1 DIFUSÃO DA INFORMAÇÃO Promover uma Campanha Nacional de difusão da informação sobre os riscos da sílica à saúde dos trabalhadores e as medidas adequadas de prevenção e controle da sua utilização. A Campanha deverá atingir os trabalhadores e empregadores dos setores que fazem utilização da sílica em seus processos de trabalho elaborando documentos educativos e de esclarecimentos sobre os riscos e a doença bem como os meios e estratégias que devem ser adotadas para sua prevenção. As pequenas e médias empresas deverão ser priorizadas nesta campanha devido ao elevado número de casos graves identificados e ao seu baixo poder de investimento nas questões de segurança e saúde no trabalho. Divulgar os resultados do seminário na mídia como mecanismo de sensibilização e divulgação das intenções como também de esclarecimento sobre o assunto. 2.2 SITE NA INTERNET Criar um SITE NA INTERNET sobre ELIMINAÇÃO DA SILICOSE como mecanismo de difusão e atualização das informações a respeito da silicose e das medidas que estão sendo adotadas em nível nacional e local para o seu controle e eliminação. Disponibilizar banco de dados com resultados obtidos nos estudos e pesquisas de casos sobre medidas, estratégias eficazes e soluções práticas para prevenir e controlar exposição de trabalhadores a poeiras atmosféricas. Estabelecer links com diversas instituições nacionais e internacionais que possuam informações técnicas e científicas relativas à exposição à sílica e silicose, como a biblioteca virtual da OPAS. 2.3 CAPACITAÇÃO TÉCNICA Elaborar um Programa de Capacitação de Profissionais que atuam na área de segurança e saúde do trabalhador voltados para: Folha 24 de 43 Médicos que prestam atendimento aos trabalhadores expostos à sílica, promovendo a sua atualização no diagnóstico clínico e laboratorial da doença com ênfase para o treinamento de leitura radiológica da pneumoconioses pelos padrões da OIT. Engenheiros do Trabalho, Higienistas Ocupacionais, Técnicos de Segurança do Trabalho e outros, na atualização das estratégias técnicas a serem adotadas na prevenção e controle da silicose. A primeira etapa do Programa deve contemplar a identificação das necessidades da área e também identificar os recursos existentes para serem posteriormente complementados com outras propostas. Os cursos deverão ser programados para atender as necessidades de todos os profissionais envolvidos com o problema, devendo ter momentos em que as sessões serão conjuntas e outras especializadas com objetivo de criar a cultura do trabalho em equipe multidisciplinar. 3. ESTUDOS E PESQUISAS Outro mecanismo de fundamental importância para a prevenção e controle da silicose é a promoção de estudos e pesquisa sobre os efeitos da sílica e principalmente dos mecanismos que poderão proteger o trabalhador. Estes mecanismos incluem desde a utilização de novas tecnologias de proteção coletiva e individual até à proposta de novos produtos alternativos que venham a apresentar menos perigo a saúde e segurança do trabalhador. Portanto deve-se ter um investimento nesta área para que se disponibilize à sociedade os resultados que venham contribuir para a ELIMINAÇÃO DA SILICOSE. Realizar estudos técnico-epidemiológicos, com as fontes de informação existentes que contribuam para a elaboração de programas estratégicos. Elaborar um Banco Nacional de Expostos, que cadastre os trabalhadores quanto as suas funções e exposições que permita o desenvolvimento de programas de vigilância e controle. Desenvolver ações no sentido de fortalecer a questão da segurança do produto, ou seja, deve ser produzido e comercializado sem que possa trazer risco à saúde e/ou integridade física do trabalhador. Elaborar de um roteiro mínimo para o reconhecimento de risco e avaliação qualiquantitativa de ambientes de trabalho com sílica. Promover estudos e pesquisas sobre substitutos da sílica nos diversos processos de trabalho. Promover estudos e pesquisa sobre medidas e estratégias eficazes que evite ou controle a exposição de trabalhadores a poeiras atmosféricas. Anexo 2 Relatório da reunião de apresentação dos resultados do Seminário Internacional sobre Exposição á Sílica, realizada em Brasília, no dia 12 de dezembro de 2000 na sede da Organização Internacional do Trabalho. Participantes: Armand Pereira - OIT/BRASIL Folha 25 de 43 Alcinéia M. dos Anjos Santos - FUNDACENTRO Ana Maria Tibiriçá Bom - FUNDACENTRO Beatriz Cunha - OIT/BRASIL Berenice Goelzeer - OMS/GENEBRA Ciro Varejão - MPAS Eduardo Algranti - FUNDACENTRO Gilson Lucio Rodrigues - FUNDACENTRO Jacinta de Fátima Sena da Silva - COSAT/MS Jacira Cancio - OPAS/OMS/BRASIL Lenio Sérvio Amaral - FUNDACENTRO Luiz Carlos Fadel - COSAT/MS Néri Alcioly - OIT/BRASIL Mário Bonciani - DSST/MTE Zuher Handar - FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ Pauta: 1. Abertura pelo Dr. Armand Pereira - Diretor da OIT no Brasil 2. Apresentação da proposta de Programa Conjunto OIT/OMS para Eliminação da Silicose pela Dra. Berenice Goelzer da OMS Genebra 3. Apresentação do relatório do Seminário de Curitiba pelo Dr. Zuher Handar como representante da Comissão Organizadora do evento. 4. Comentários e Debates dos participantes: Magnitude do Problema • • • • Custo-Benefício • • • • Necessidade de se estimar a real magnitude do problema. Identificar dados estatísticos disponíveis ou recomendar pesquisa junto a Universidades e Institutos de Pesquisas. Buscar mais informações sobre o assunto e sobre o problema no Brasil e criar um banco de dados sobre a exposição à sílica e silicose. Gestão junto ao INSS/DATAPREV para atualização dos dados estatísticos sobre a doença. Avaliar o custo do Programa de Eliminação da Silicose, estabelecendo a relação do custo-benefício entre o investimento no Programa e o custo dos casos que vem acontecendo. Levantar os custos da Previdência Social com os casos notificados ou que geram o benefício. Identificar os custos com benefícios, tratamento e internação hospitalar com silicóticos. Estimar os custos sociais para as famílias dos doentes. Ações em andamento • Comitê de Doenças Pulmonares Ocupacionais no Ministério da Saúde com ações em Silicose e Asbestose Folha 26 de 43 • • Parceria • • • • • • Promover uma ampla divulgação de materiais educativos já existentes como o manual do Trabalhador/FUNDACENTRO. Promover uma Campanha Nacional de Eliminação da Silicose utilizando os meios de comunicação. Promover a divulgação sobre a sílica e silicose por setores econômicos e nos sindicatos envolvidos e em eventos. Criar uma site na internet. Disponibilizar textos já existentes, como os da OMS sobre silicose, através dos sites de diversas instituições correlatas. Programa Nacional de Eliminação da Silicose • • • • Convidar outros atores sociais envolvidos com a questão e estabelecer a parceria na elaboração e execução do Plano Nacional: representantes dos trabalhadores, dos empregadores, órgãos de governo, Ministério Público, Universidades, Instituições de Treinamento Realizar a Oficina de Trabalho com a participação dos trabalhadores e empregadores para apresentação do relatório dos resultados do Seminário e a proposta da elaboração do Programa Nacional de Eliminação da Silicose Divulgação • Ações que vem sendo executada pela FUNDACENTRO e DSST/MTEM Identificar as ações que vem sendo desenvolvidas em diversas partes do país e criar o banco de dados dessas experiências. Definir uma estratégia inter-institucional de articulação, que contemple a participação de organismos de governo e não governamentais para elaboração de uma planejamento que integre as ações de estado e sociedade, definindo responsabilidades, metas e cronograma de execução. Organizar um Núcleo de coordenação do projeto sob a coordenação da OIT/OMS que dará assessoria na elaboração e acompanhamento da execução do Programa. Esse Núcleo contará com um Grupo Assessor OIT/OMS e um Conselho Consultivo Executivo formado pelos representantes de governo e representantes dos atores sociais diretamente envolvidos Criação do Núcleo provisório de coordenação formado pelas instituições presentes e a comissão organizadora do Seminário de Curitiba. Elaboração de um documento de referência para que OIT e OMS, apresente ao governo brasileiro a proposta do Programa Nacional de Eliminação da Silicose Encaminhamentos Imediatos • Oficializar ao Governo Brasileiro a proposta de um Programa Nacional para Eliminação da Silicose em cooperação com o Programa Conjunto OIT/OMS. Folha 27 de 43 • • • • Criação do Núcleo Provisório de Coordenação Promover a Oficina de Trabalho com trabalhadores, empregadores e outros parceiros para definição da estratégia de elaboração do Programa. Elaborar documento de referência sobre a proposta. Criar o site sobre silicose. Folha 28 de 43 Anexo 2 Relatório da reunião de apresentação dos resultados do Seminário Internacional sobre Exposição á Sílica, realizada em Brasília, no dia 12 de dezembro de 2000 na sede da Organização Internacional do Trabalho. Participantes: Armand Pereira - OIT/BRASIL Alcinéia M. dos Anjos Santos - FUNDACENTRO Ana Maria Tibiriçá Bom - FUNDACENTRO Beatriz Cunha - OIT/BRASIL Berenice Goelzeer - OMS/GENEBRA Ciro Varejão - MPAS Eduardo Algranti - FUNDACENTRO Gilson Lucio Rodrigues - FUNDACENTRO Jacinta de Fátima Sena da Silva - COSAT/MS Jacira Cancio - OPAS/OMS/BRASIL Lenio Sérvio Amaral - FUNDACENTRO Luiz Carlos Fadel - COSAT/MS Néri Alcioly - OIT/BRASIL Mário Bonciani - DSST/MTE Zuher Handar - FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ Pauta: 1. Abertura pelo Dr. Armand Pereira - Diretor da OIT no Brasil 2. Apresentação da proposta de Programa Conjunto OIT/OMS para Eliminação da Silicose pela Dra. Berenice Goelzer da OMS Genebra 3. Apresentação do relatório do Seminário de Curitiba pelo Dr. Zuher Handar como representante da Comissão Organizadora do evento. 4. Comentários e Debates dos participantes: Magnitude do Problema • • • • Necessidade de se estimar a real magnitude do problema. Identificar dados estatísticos disponíveis ou recomendar pesquisa junto a Universidades e Institutos de Pesquisas. Buscar mais informações sobre o assunto e sobre o problema no Brasil e criar um banco de dados sobre a exposição à sílica e silicose. Gestão junto ao INSS/DATAPREV para atualização dos dados estatísticos sobre a doença. Custo-Benefício • Avaliar o custo do Programa de Eliminação da Silicose, estabelecendo a relação do custo-benefício entre o investimento no Programa e o custo dos casos que vem acontecendo. Folha 29 de 43 • • • Ações em andamento • • • • Convidar outros atores sociais envolvidos com a questão e estabelecer a parceria na elaboração e execução do Plano Nacional: representantes dos trabalhadores, dos empregadores, órgãos de governo, Ministério Público, Universidades, Instituições de Treinamento Realizar a Oficina de Trabalho com a participação dos trabalhadores e empregadores para apresentação do relatório dos resultados do Seminário e a proposta da elaboração do Programa Nacional de Eliminação da Silicose Divulgação • • • • • Comitê de Doenças Pulmonares Ocupacionais no Ministério da Saúde com ações em Silicose e Asbestose Ações que vem sendo executada pela FUNDACENTRO e DSST/MTEM Identificar as ações que vem sendo desenvolvidas em diversas partes do país e criar o banco de dados dessas experiências. Parceria • Levantar os custos da Previdência Social com os casos notificados ou que geram o benefício. Identificar os custos com benefícios, tratamento e internação hospitalar com silicóticos. Estimar os custos sociais para as famílias dos doentes. Promover uma ampla divulgação de materiais educativos já existentes como o manual do Trabalhador/FUNDACENTRO. Promover uma Campanha Nacional de Eliminação da Silicose utilizando os meios de comunicação. Promover a divulgação sobre a sílica e silicose por setores econômicos e nos sindicatos envolvidos e em eventos. Criar uma site na internet. Disponibilizar textos já existentes, como os da OMS sobre silicose, através dos sites de diversas instituições correlatas. Programa Nacional de Eliminação da Silicose • • Definir uma estratégia inter-institucional de articulação, que contemple a participação de organismos de governo e não governamentais para elaboração de uma planejamento que integre as ações de estado e sociedade, definindo responsabilidades, metas e cronograma de execução. Organizar um Núcleo de coordenação do projeto sob a coordenação da OIT/OMS que dará assessoria na elaboração e acompanhamento da execução do Programa. Esse Núcleo contará com um Grupo Assessor OIT/OMS e um Conselho Consultivo Executivo formado pelos representantes de governo e representantes dos atores sociais diretamente envolvidos Folha 30 de 43 • • Criação do Núcleo provisório de coordenação formado pelas instituições presentes e a comissão organizadora do Seminário de Curitiba. Elaboração de um documento de referência para que OIT e OMS, apresente ao governo brasileiro a proposta do Programa Nacional de Eliminação da Silicose Encaminhamentos Imediatos • • • • • Oficializar ao Governo Brasileiro a proposta de um Programa Nacional para Eliminação da Silicose em cooperação com o Programa Conjunto OIT/OMS. Criação do Núcleo Provisório de Coordenação Promover a Oficina de Trabalho com trabalhadores, empregadores e outros parceiros para definição da estratégia de elaboração do Programa. Elaborar documento de referência sobre a proposta. Criar o site sobre silicose. Folha 31 de 43 Anexo 3 Relatório das atividades da Oficina de Trabalho sobre o Programa Nacional de Eliminação da Silicose, realizada em Brasília, nos dias 12 e 13 de dezembro de 2001. Local de realização: Sede da Organização Internacional do Trabalho - OIT Promoção: Núcleo Provisório de Implantação do Programa Nacional de Eliminação da Silicose: Organização Internacional do Trabalho Organização Pan-americana de Saúde Ministério do Trabalho e Emprego Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho FUNDACENTRO Ministério da Saúde Coordenação de Saúde do Trabalhador FIOCRUZ Ministério da Previdência e Assistência Social Introdução Em novembro de 2000 realizou-se, em Curitiba, o Seminário Internacional sobre Exposição à Sílica - Prevenção e Controle, com participação de especialistas do Brasil e do exterior que apresentaram as suas experiências nos diversos aspectos relacionados ao tema. Durante o evento foram difundidas informações que alertaram a sociedade sobre o grave problema que os trabalhadores expostos à sílica vêm enfrentando, prejudicando a sua saúde e qualidade de vida, afetando a sobrevivência de sua família, bem como gerando um alto custo sócio-econômico para o país. Em dezembro do mesmo ano foi realizada em Brasília, na sede da OIT, uma reunião entre as instituições governamentais e os organismos internacionais com objetivo de se elaborar um Plano Nacional de Eliminação da Silicose, justamente por se entender que este problema tem solução e que isto é viável. Como resultado da reunião instituiu-se um Núcleo Provisório de Coordenação do Plano formado pelos Organismos Internacionais, OIT e OPAS/OMS, e pelos órgãos governamentais: Ministério do Trabalho - DSST e Fundacentro, Ministério da Saúde e Ministério da Previdência e Assistência Social. Algumas ações foram desenvolvidas desde aquela data e agora é o momento de elaborarmos um plano de ação mais abrangente, que inclua os diferentes aspectos relacionados à prevenção e controle de situações de exposição à sílica, que consiga promover, dentro de um prazo realista, a gradual eliminação da silicose e suas conseqüências. Este objetivo é perfeitamente viável, levando em consideração a experiência internacional e nacional acumuladas nos últimos anos, o engajamento solidário dos representantes de governo, trabalhadores e empregadores além das instituições internacionais como a OIT e OMS. Objetivos Folha 32 de 43 1. Apresentar a proposta política e o documento de referência do Programa Nacional de Eliminação da Silicose. 2. Apresentar experiências de Programas de controle e/ou eliminação da Silicose. 3. Iniciar o processo de consulta para elaboração do plano de ação do Programa Nacional de Eliminação da Silicose para os próximos três anos. Resultados Esperados Melhor conhecimento do problema da silicose no Brasil. Identificação das dificuldades com relação à prevenção e controle da silicose; Reavaliação dos princípios do Programa. Estabelecimento das diretrizes para o Programa. Definição da ação de governo sinérgica, integrada, eficaz. Compromisso dos empregadores e trabalhadores no desenvolvimento do Programa. Compromisso do apoio das instituições internacionais. Estabelecimento e disponibilização de uma linha de comunicação eficiente e permanente entre os interlocutores do Programa. Criar um "Fórum" Nacional de acompanhamento do Programa. Participantes: convidados indicados pelas representações de governo, trabalhadores, empregadores e comissão organizadora; representantes dos trabalhadores e empregadores dos setores considerados de grande prevalência da doença: Mineração, Indústria da Construção (construção civil, cerâmica e vidro), Metalurgia e Indústria de minerais não metálicos (marmoraria e lapidários); representantes das Comissões Nacionais de Negociação em SST dos setores envolvidos e da CTPP. Metodologia: Momento 1 - Plenária Apresentação pelas instituições de governo dos projetos para atuação na questão da silicose. Relato dos encaminhamentos realizados desde o Seminário de Curitiba. Apresentação do site Sílica e Silicose. Apresentação do documento de referencia para a elaboração do programa. Momento 2 - Plenária Apresentação de experiências de ações de controle e/ou eliminação da silicose. Momento 3 - Trabalho em Grupo Formação de: cinco grupos setoriais com representantes dos trabalhadores, empregadores e profissionais envolvidos com a respectiva atividade produtiva; Folha 33 de 43 um grupo composto por representantes das instituições públicas nacionais e organismos internacionais. Momento 4 - Plenária Apresentação das conclusões dos grupos e propostas de encaminhamento. Programa Dia 12 de dezembro - Quarta Feira 8:30 - 9:30h Abertura com relato das instituições sobre as ações programadas 9:30 - 10:40h Informes dos encaminhamentos desde o Seminário de Curitiba e apresentação do site Sílica e Silicose. Dr. Zuher Handar - Consultor OIT. Apresentação do Documento de Referência para elaboração do Programa Nacional de Eliminação da Silicose Dra. Berenice Goelzer - Consultora OPAS/OMS 10:40 - 11:00h Intervalo 11:00 - 13:00 Painel: Experiências em ações de controle e/ou eliminação da silicose: • Cerâmica - Santa Gertrudes • Marmorarias - São Paulo • Jato de Areia - Rio de Janeiro • Lapidários - Minas Gerais Informes sobre linhas de financiamento para melhoria dos processos e ambientes de trabalho Dr. Ronald Caputo - Representante da CNI na CTPP 13:00 - 14:00h Almoço 14:00 - 18:00h Trabalho em Grupo Discussão de subsídios para elaboração da proposta de Plano de Ação Setorial (por atividade produtiva) para os próximos três anos, atendendo às diretrizes do Programa Nacional de Eliminação da Silicose. Dia 13 de dezembro - Quinta Feira 8:30 - 11:30h Trabalho em Grupo Elaboração das conclusões e relatório 11:30 - 12:30h Intervalo 12:30 - 15:30h Plenária Folha 34 de 43 Apresentação dos resultados e encaminhamentos RELATÓRIO DAS ATIVIDADES A Oficina iniciou seus trabalhos no dia 12 de dezembro e contou com a participação de 60 pessoas, dentre técnicos dos Ministérios do Trabalho, Saúde e Previdência, FUNDACENTRO, FIOCRUZ, UNICAMP, UFRJ, UFRS, UFMG, Secretarias de Saúde do Estado do Paraná, Rio de Janeiro, Criciúma, representantes do Ministério Público do Trabalho, Ministério Publico do Estado de São Paulo, representantes dos trabalhadores de diversas centrais sindicais (CGT, Força Sindical, CUT e SDS), de vários Sindicatos de Trabalhadores (Sindicato dos Trabalhadores da Indústria da Construção Civil de São Paulo, FETICON/SP, Federação dos Trabalhadores nas Indústrias Cerâmicas, Vidros do Est. de São Paulo, Sindicato dos Trab. na Indústria de Cerâmica de Limeira e Região, Sindicato dos Trabalhadores na Indústria do Mármore, Granito e Pedras Ornamentais de São Paulo), e de representantes dos empregadores (Sindicato da Indústria do Mármore e Granito do Estado de São Paulo, Sindirochas, Câmara Brasileira da Indústria da Construção, SESI). Conforme metodologia e programação da Oficina, os trabalhos do período da manhã do dia 12 concentraram-se na atividade de plenária com relato das instituições sobre os trabalhos que vêm sendo desenvolvidos. Posteriormente foram apresentados o documento de referência do projeto do Programa Nacional de Eliminação da Silicose e um painel de experiências que vem sendo desenvolvidas em diversas partes do país. No período da tarde os trabalhos foram conduzidos por 3 grupos setoriais (Indústria da Construção e Cerâmica, Marmoraria e Lapidários, e Mineração e Jato de Areia, constituídos por representantes dos trabalhadores, empregadores e técnicos de governo e universidades com o objetivo de proceder a uma análise da situação em cada setor produtivo e elaborar propostas de encaminhamento para os problemas identificados. O grupo institucional foi constituído pelos representantes das instituições governamentais presentes na Oficina e teve a incumbência de discutir a minuta do Programa Nacional de Eliminação da Silicose. A finalização da Oficina ocorreu com a apresentação dos relatórios dos grupos com excelentes resultados, os quais poderão contribuir para o desenvolvimento do Programa a ser aprovado pelas partes. Considera-se que a Oficina atingiu o seu objetivo e apresenta como produto final a elaboração de um documento preliminar que contém o Programa Nacional de Eliminação da Silicose. O Programa deverá ser encaminhado a todos os participantes para análise, correção e sugestões, bem como para apresentação às instâncias de decisão do governo, empregadores e trabalhadores. Ressalta-se que, com a conclusão da Oficina de Trabalho, o Núcleo Provisório de Coordenação do Programa conseguiu atender a 100% das demandas e encaminhamentos decididos em 12 de dezembro de 2000 com as seguintes ações: - elaboração do documento de referência do Programa e encaminhamento ao Núcleo Provisório, criado durante a reunião de dezembro de 2000; - lançamento do site SILICAeSILICOSE, em setembro/2001, disponível na página da FUNDACENTRO, e - realização da Oficina de Trabalho, em dezembro/2001, concluindo a primeira etapa do processo de elaboração da proposta do PROGRAMA NACIONAL DE ELIMINAÇÃO DA SILICOSE, que se encontra em anexo. Brasília, 14 de dezembro de 2001. Folha 35 de 43 Anexo 4 Reunião das Entidades de Governo, Brasília, 26/03/2002 Participantes: Alcinéia M. dos Anjos Santos - FUNDACENTRO Armand Pereira - OIT/BRASIL Beatriz Cunha - OIT/BRASIL Edenilza Campos de Assis e Mendes - DRT/MTE Eduardo Algranti - FUNDACENTRO Elvécio Moura dos Santos - MPT Gil Vicente F. Ricardi - DRT/MTE Luiz Carlos Fadel - COSAT/MS Mário Bonciani - DSST/MTE Sonia Maria Bombardi - FUNDACENTRO Zuher Handar - FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ Como desdobramento das ações do PNES, foi feita uma reunião em Brasília, em 26/03/2002, tendo como ítens de pauta: Definir a coordenação do programa: Foi proposta a criação de um Grupo Operativo Interinstitucional (GOI), composto por membros do MTE, MS, MPT, MPAS, OIT, OPAS, FIOCRUZ e FUNDACENTRO para dar sustentação técnica e política ao programa. A FUNDACENTRO foi ratificada como entidade responsável pela coordenação técnica do programa, uma vez que tem assumido o tema como parte de sua agenda política, além de fornecer apoio material e técnico, juntamente com outras instituições públicas, para as ações destinadas á concretização do PNES, desde sua concepção em 2000. Será, portanto, a entidade responsável pela coordenação do GOI. Definir linhas comuns de convergência entre os diferentes setores do governo envolvidos no programa: Pela peculiaridade de ações dos diferentes orgãos envolvidos no programa é necessário que o PNES contemple as especificidades de ação e objetivos dos mesmos. Isto é perfeitamente viável, devendo ser bem definido desde o início para que não se criem dificuldades desnecessárias para o bom andamento do programa. Discutir as estratégias de execução das propostas sumarizadas em Dezembro de 2001: Os quadros do Anexo 1 sumarizam as discussões sobre a responsabilidade das ações, encaminhamentos e alguns prazos (quando possivel) das diferentes propostas que foram geradas a partir do Seminário de Curitiba e da reunião de Brasília em 12/2001. As ações referentes à FUNDACENTRO e GOI apresentam os quadros de "encaminhamentos" preenchidos. As ações que tem como responsáveis o MS/FIOCRUZ/MTe/INSS aguardam definições. Definir uma agenda interinstitucional para 2002: Foram definidas duas reuniões, a primeira em 19/04, na FIOCRUZ, com o objetivo de se discutir as linhas comuns de convergência do PNES, tendo como participantes o MS, MTE, FIOCRUZ e FUNDACENTRO. A segunda reunião será em 18/06 (data a ser confirmada), na FUNDACENTRO, coordenada pela OIT, com o objetivo de se apresentar o PNES para lideranças sindicais (patronais e de trabalhadores) dos setores de interesse, em princípio definidos como: Construção Civíl/ Mármores e Granitos Cerâmicas/Vidros/Fundições/Metalurgia Mineração/Preparação de Minerais Lapidários/Garimpo Abrasivos/Fibras Artificiais Folha 36 de 43 Leis que proíbem o uso de Jato de Areia A Silicose no Brasil - A Silíca - Eliminação da Silicose - Exposição à Silica no Brasil - Leis sobre proibição do uso do Jato de Areia PROJETO DE LEI Nº 1.670, DE 1999 (Do Ilmo. Sr. Deputado Federal Carlito Merss) Lei aprovada em 20 de outubro de 2004 Proíbe a utilização do jateamento de areia a seco, determina prazo para mudança tecnológica nas empresas que utilizam este procedimento e dá outras providências. O Congresso Nacional decreta: Art. 1º Fica proibido em todo o território nacional o uso de sistemas de jateamento de areia a seco para limpeza e reparo, tendo em vista a degradação do ambiente e os riscos à saúde dos trabalhadores. Art. 2º A substituição do sistema de jateamento de areia a seco dependerá de autorização expedida pelo órgão municipal competente que realizará a fiscalização respectiva através do seu serviço de saúde do trabalhador da divisão de vigilância sanitária e epidemiológica. § 1º. A autorização referida no caput deste artigo deverá respeitar normas que assegurem melhores tecnologias visando à proteção ambiental e à saúde do trabalhador. § 2º. Os sindicatos, empresários e especialistas ambientais envolvidos com a questão do jateamento de areia a seco participarão da análise das propostas, da autorização e da fiscalização do processo de substituição dos sistemas de jateamento. Art. 3º O descumprimento do disposto nesta lei implicará a apuração de responsabilidades administrativas, civis e criminais previstas nas legislações específicas. Art. 4º A proibição constante desta lei passa a vigorar cento e oitenta dias após a sua publicação. Art. 5º O Poder Executivo regulamentará a presente lei, no que couber, no prazo de noventa dias da sua publicação. Art. 6º Esta lei entra em vigor na data da sua publicação. JUSTIFICAÇÃO Uma pesquisa realizada em trabalhadores de empresas que usam o jateamento de areia a seco, feita pelo Serviço de Saúde do Trabalhador da Secretaria Municipal de Saúde de Joinville (SC), revelou que 33,3% destes trabalhadores estavam com silicose, em diagnóstico confirmado por meio da clínica e de laboratório. Na faixa etária entre 30 e 49 anos de idade, o diagnóstico confirmado de silicose atingiu a alarmante taxa de 57,15% dos trabalhadores. Em 9% das empresas pesquisadas havia acontecido casos de óbitos de trabalhadores por silicose. Folha 37 de 43 A pesquisa revelou uma situação muito séria e perversa pois a silicose é uma doença muito grave que diminui gradativamente a capacidade respiratória dos pacientes até leválos a uma morte tão sofrida quanto prematura. Este projeto inspira-se em matéria semelhante já aprovada na Câmara de Vereadores de Joinville onde muitas empresas já adotaram medidas para minimizar o problema e há boas perspectivas, entre elas, sobre a substituição do sistema de jateamento de areia a seco por outros sistemas. Cabe salientar, igualmente, que a mesma matéria já foi aprovada na Assembléia Legislativa de Santa Catarina, configurando-se como a Lei Estadual 3.414 de 9 de janeiro de 1997. Entendemos que este problema, mostrado na pesquisa de Joinville, de proporções alarmantes, se reproduz em todo o território nacional e que, por isso, esta Casa Legislativa não pode permanecer impassível face à situação destes trabalhadores e a perspectiva sombria para sua expectativa de vida. São estes os motivos que nos levam a apresentar este Projeto de Lei para o qual solicitamos, de nossos ilustres colegas Deputados, o exame sensível e a aprovação neste plenário. Deputado Carlito Merss DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO - Seção 1 No 203, quinta-feira, 21 de outubro de 2004 SECRETARIA DE INSPEÇÃO DO TRABALHO PORTARIA Nº 99, DE 19 DE OUTUBRO DE 2004 A SECRETÁRIADE INSPEÇÃO DO TRABALHO E O DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO, no uso de suas atribuições legais, conforme disposto no inciso II, do artigo 14, e no inciso I, do artigo 16, do Decreto n.º 5.063/04, que aprova a Estrutura Regimental do Ministério do Trabalho e Emprego, e Considerando que o processo de trabalho de jateamento com areia é gerador de uma elevada concentração de sílica cristalina (quartzo), responsável por uma alta incidência de quadros graves de silicose; Considerando que a sílica cristalina é uma substância comprovadamente cancerígena e que trabalhadores com silicose estão mais propensos a contraírem câncer de pulmão; Considerando que as medidas de controle da exposição à sílica cristalina nas atividades de jateamento com areia são comprovadamente inadequadas ou insuficientes; Considerando a existência de tecnologia disponível para substituição do processo de trabalho de jateamento com areia; Folha 38 de 43 Considerando que os estados do Rio de Janeiro, Santa Catarina e Paraná, já proibiram os sistemas de jateamento com areia; e Considerando que é de responsabilidade do MTE estabelecer disposições complementares à lei sobre medidas de prevenção de acidentes e sobre proteção do trabalhador exposto a substâncias químicas nocivas, resolve: Art. 1º -Incluir o item “7”, no título “Sílica Livre Cristalizada”, do Anexo nº 12, da Norma Regulamentadora nº 15 - “Atividades e operações insalubres”, com a seguinte redação:“ "7". - Fica proibidoo processo de trabalhode jateamento que utilize areia seca ou úmida como abrasivo”. Art.2º - Esta Portaria entra em vigor 90 dias da sua publicação. RUTH BEATRIZ VASCONCELOS VILELA Secretária de Inspeção do Trabalho MÁRIO BONCIANI Diretor do Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho Folha 39 de 43 EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL À SÍLICA NO BRASIL 1,2,3 Fátima Sueli Neto Ribeiro 4 Eduardo Algranti 5 Esther Archer de Camargo 3 Victor Wünsch Filho 1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro – [email protected] 2 Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro – [email protected] 3 Universidade de São Paulo/ Depto Epidemiologia – [email protected] 4 Fundacentro – São Paulo – [email protected] 5 Universidade Federal de São Paulo/ Depto Enfermagem- [email protected] RESUMO Introdução. A exposição à sílica associa-se à silicose e ao câncer de pulmão. Sua abundância na crosta terrestre e a intensa utilização em diversos processos de trabalho fazem com que a exposição ocorra em diversas ocupações, bem como no ambiente de entorno de sítios de exposição ocupacional. Desta forma, configura-se num problema de saúde pública, em especial no campo da saúde do trabalhador e do meio ambiente. Este trabalho visa estimar o número de trabalhadores expostos à sílica no Brasil e identificar as atividades econômicas mais importantes, propiciando assim informações adequadas para a implantação de medidas efetivas de prevenção. Métodos. Construiu-se uma Matriz de Exposição Ocupacional, considerando-se a atividade econômica e a ocupação, desenvolvida por codificadores especializados e utilizando dados da Relação Anual de Informações Sociais (RAIS). Para mensuração do número de expostos considerou-se a média entre os anos 1999/2000, buscando-se minimizar o viés de informação com a avaliação em apenas um ponto histórico. Resultados. No período estudado 34.066.789 trabalhadores estavam formalmente ocupados no Brasil. Destes, 1.815.953 (5%) estavam expostos à sílica em mais de 30% da jornada semanal de trabalho. Assumindo-se exposições entre 1% e 30% da jornada semanal, o número de expostos aumenta para 4.861.423 (14%) trabalhadores ocupados no mercado formal. Estes valores são maiores do que os Estados Unidos ou países da Europa, onde estimativas comparáveis estão disponíveis. Dentre as atividades econômicas, aquelas que concentraram maiores percentuais de expostos foram: construção civil com 62% de expostos; extração mineral com 61%; indústria de minerais não metálicos (cerâmica, vidro, cimento) com 55%; metalúrgica com 23% de expostos. A agricultura apresentou 69% de trabalhadores expostos entre 1% e 30% da jornada de trabalho. Conclusões. O país apresenta uma importante parcela dos trabalhadores expostos à sílica. Estas informações são subsídios importantes para a organização de ações de vigilância em saúde de trabalhador através de políticas governamentais adequadas. Descritores: exposição ocupacional, câncer, vigilância em saúde do trabalhador Revista Ciência & Saúde Coletiva, volume 8, suplementos 1 e 2 , 2003 Anais do VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva 1/5 INTRODUÇÃO A exposição ocupacional à sílica relaciona-se com a silicose, bronquite crônica, maior incidência de tuberculose e de doenças auto-imunes. Em 1997 a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC) reconheceu a sílica como definitivamente cancerígena para humanos. A exposição é descrita em mineração, pedreira, construção, Folha 40 de 43 fundição e na indústria do vidro e cerâmica [IARC, 1997], e também na indústria de alimento e bebida, de madeira, de borracha, agricultura, produção de petróleo e outros serviços médico-dentários [Kauppinen, 1998]. No Brasil, a extensão desta exposição é virtualmente desconhecida. Algranti (1998) estimou em aproximadamente 6 milhões de trabalhadores expostos Neste estudo a estimativa do número de trabalhadores expostos à sílica no Brasil segundo atividades econômicas se deu através da construção de uma Matriz de Exposição Ocupacional, classificadas por especialistas e considerando a população ocupada registrada na base de dados “Relatório de Atividades Sociais” - RAIS do Ministério do Trabalho e do Emprego. MATERIAL E MÉTODOS A exposição ocupacional foi avaliada por um epidemiologista e um higienista ocupacional que elaboraram uma Matriz de Exposição Ocupacional (MEO) de dupla entrada com informações do setor econômico e de ocupação. Cada célula resultante da intersecção entre estas duas variáveis foi classificada segundo o tempo de exposição na jornada semanal de trabalho em 4 categorias: NÃO EXPOSTO (menos de 1% da jornada), POSSIVELMENTE EXPOSTOS (1% a 5% da jornada), PROVAVELMENTE EXPOSTOS (de 5% a 30% da jornada) e DEFINITIVAMENTE EXPOSTO (mais de 30% da jornada). Uma média entre as informações dos anos 2000 e 1999 foi obtida da base de dados RAIS e considerada para cada célula de intersecção da MEO. A casuística final de 34.066.789 trabalhadores com informação de ocupação válida para este estudo foi analisada segundo a ocupação, classificada pela Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) de 1995 e desagregada em 3 dígitos, obtendo-se 348 grupos de categorias ocupacionais. O setor econômico foi classificado segundo a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE), versão de 1994, desagregada a 2 dígitos, em 25 setores. @ O software Excel foi usado para justapor os dados da RAIS e a classificação da MEO. A análise de consistência se deu por especialistas externos. Revista Ciência & Saúde Coletiva, volume 8, suplementos 1 e 2 , 2003 Anais do VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva 2/5 RESULTADOS A análise dos dados mostrou que 14,3% dos trabalhadores possuíam algum nível de exposição assim distribuído: 4,6% possivelmente expostos, 4,3% provavelmente e 5,3% definitivamente expostos. Tabela I - Número e prevalência de trabalhadores classificados em vários níveis de exposição e o total de trabalhadores ocupados em setores econômicos selecionados. Brasil 1999- 2000 Folha 41 de 43 Provavelmente Exposto Possivelmente Exposto Definitivamente Exposto Trabalhador Total por Setor Setor Econômico Nº Prevalência Nº Prevalência Construção Civil 210.700 10,1 287.635 13,8 1.299.066 62,4 2.082.061 6,1 Extração Mineral e Pedreira 23.079 17,0 6.928 5,1 82.556 60,9 135.582 0,4 Indústria de Material não Metálico 79.434 22,0 26.342 7,3 199.262 55,3 360.304 1,1 Indústria Metalúrgica e Siderúrgica 97.193 15,5 48.623 7,7 144.576 23,0 628.295 1,8 Indústria da Borracha,Fumo e Couro Administração Técnica Profissional 5.487 1,9 31.026 10,5 7.942 2,7 295. 804 0,9 244.239 6,3 98.451 2,5 65.271 1,7 3.904.180 11,5 670.811 35,0 658.482 34,4 890 0,1 1.915.041 5,6 9.112 2,7 38.699 11,3 2.193 0,6 342.901 1,0 238.247 1.578.302 1,0 4,6 270.982 1.467.168 1,1 4,3 14.197 1.815.953 0,1 5,3 24.402.621 34.066.789 Agricultura Indústria Mecânica Outros Total Nº Prevalência Nº % 71,6 100 Entre as atividades econômicas, a maior prevalência de exposição foi observada na construção civil com 62% de expostos; extração mineral 61%; indústria de minerais não metálicos (cerâmica, vidro, cimento) 55% e metalúrgica com 23% de expostos. A agricultura apresentou 69% de trabalhadores expostos entre 1% e 30% da jornada de trabalho, conforme tabela I. Estes setores, todavia, não concentram o maior número percentual de trabalhadores ocupados. DISCUSSÃO A aplicação da MEO neste estudo demonstrou a grave situação da exposição ocupacional à sílica no Brasil. Comparada com outros países, que também utilizaram a MEO através do sistema CAREX Revista Ciência & Saúde Coletiva, volume 8, suplementos 1 e 2 , 2003 Anais do VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva 3/5 [Kauppinen, 2000; Kauppinen, 2001], a prevalência de 5,3 % é muito mais importante do que a pior situação na União Européia que foi de 3,9% na Finlândia e 3,5% na República Checa. Estas diferenças, embora demonstre a propriedade do uso da MEO, podem estar associadas à peculiaridades metodológicas entre os estudos. Os setores econômicos com maior prevalência de exposição, construção civil, extração mineral indústria de mineral não metálico e metalurgia, estão em consonância com os achados da literatura internacional [IARC, 1997]. A prevalência de 1,7% de expostos no setor Administração Técnica Profissional, que aglutina a alocação de máquinas e mão de obra, sugere a importância do processo de terceirização industrial em departamentos de intensa exposição à sílica, associado à mobilidade e às condições desfavoráveis de proteção à saúde deste grupo. Este estudo apresenta algumas limitações ligadas à possibilidade de viés de informação que a categoria “ocupação” encerra [Kauppinen, 1998]. A base de dados RAIS resulta de informações administrativas, espontâneas e não possui supervisão ou controle Folha 42 de 43 de qualidade e está restrita a trabalhadores formais, o que exclui categorias fortemente expostas à sílica. CONCLUSÃO A reversão desta situação está mais ligada à adoção de procedimentos econômicos e políticos do que medidas individuais [Pearce,1994]. Assim, as medidas prioritárias estão vinculadas à forte redução do tempo de exposição, implantação ampla de medidas de controle ambiental e substituição da sílica nos diversos processos em que isto já é possível. Reduzir a exposição depende de um processo progressivo de vigilância, sempre com o objetivo de maximizar a proteção quando a manipulação de material silicogênico é imprescindível. Estas estratégias são tecnicamente factíveis, eticamente necessárias e epidemiologicamente urgentes. O potencial de prevenção coloca o controle das exposições ocupacionais como primeira prioridade na prevenção do câncer e a utilização de MEO se configura como um instrumento apropriado para identificar prioridades e monitorar a situação de exposição como estratégia de vigilância. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA Revista Ciência & Saúde Coletiva, volume 8, suplementos 1 e 2 , 2003 Anais do VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva 4/5 ALGRANTI E. 1998. Occupational lung diseases in Brazil. In: Banks DE, Parker JE, editors. Occupational Lung Disease - An International Perspective. London: Chapman & Hall Medical. p.105-15. IARC (International Agency for Research on Cancer) 1997. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Silica, some silicates, coal dust and para-aramid fibrils. IARC: Lyon. KAUPPINEN T, TOIKKANEN J, PEDERSEN D, YOUNG R, KOGEVINAS M, AHRENS W, BOFFETTA P, et alii 1998. CAREX. International Information System on Occupational Exposure to Carcinogens [MS Access database on line]. Finland: Finish Institute of Occupational Health. Disponível em URL:http://www.occuphealth.fi/list/data/CAREX/http://www.occuphealth.fi/list/data/CAREX/ [30/10/02] KAUPPINEN T, et alii.2000. Occupational exposure to carcinogens in European Union. Occup Environ Med 57:10-18. KAUPPINEN T, PAJARSKIENE B, PODNIECE Z, RJAZANOV V, SMERHOVSKY Z, VEIDEBAUM T, LEINO T. 2001. Occupational exposure to carcinogens in Estonia, Latvia, Lithuania and the Czech Republic in 1997. Scan J Work Environ Health 27[5]:343345. PEARCE N, MATOS, E., BOFFETTA, P, KOGEVINAS, M. VAINIO, H. 1994. Occupational exposure to carcinogens in developing countries. Ann Acad Med Singapore 23:684-689.Revista Ciência & Saúde Coletiva, volume 8, suplementos 1 e 2 , 2003 Anais do VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva 5/5. Folha 43 de 43
Download
