UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
Wuchereria bancrofti EM IMIGRANTES HAITIANOS NO MUNICÍPIO DE
MANAUS, AMAZONAS, BRASIL.
EDSON FIDELIS DA SILVA JÚNIOR
MANAUS
2014
EDSON FIDELIS DA SILVA JÚNIOR
Wuchereria bancrofti EM IMIGRANTES HAITIANOS NO MUNICÍPIO DE
MANAUS, AMAZONAS, BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Medicina Tropical da Universidade
do Estado do Amazonas em Convênio com a
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado, para obtenção grau de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientadora: Profª. Drª. Marilaine Martins
Co-orientadora: Profª. Drª. Maria Paula Gomes Mourão
MANAUS
2014
Ficha Catalográfica
S586w
Silva Júnior, Edson Fidelis da.
Wuchereria bancrofti em imigrantes haitianos no município
de Manaus, Amazonas, Brasil. / Edson Fidelis da Silva Júnior. -Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de
Medicina Tropical, 2014.
62 f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de PósGraduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas – UEA/FMT, 2014.
Orientadora: Profa. Dra. Marilaine Martins
Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Paula Gomes Mourão
1. Filariose linfática 2. Wuchereria bancrofti 3. Imigrantes
4. Amazônia Brasileira I. Título.
CDU: 614.4
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva, lotada na
Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
FOLHA DE JULGAMENTO
Wuchereria bancrofti EM IMIGRANTES HAITIANOS NO MUNICÍPIO DE
MANAUS, AMAZONAS, BRASIL.
EDSON FIDELIS DA SILVA JÚNIOR
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas
em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
__________________________________________
Profª Drª Marilaine Martins
__________________________________________
Profº Drº Rajendranath Ramasawmy
__________________________________________
Profº Drº Gilberto Fontes
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a vocês que sempre
acreditaram na realização dos meus sonhos e
trabalharam muito para que eu pudesse realizá-los,
meus pais, Edson, Maria, meus irmãos Eder,
Ermesson, Ana Isabely, Helen, Hericsen, Hericson,
meus filhos Bianca e João Gabriel. A você
Luciana, companheira no amor, na vida e nos
sonhos, que sempre me apoiou nas horas difíceis e
compartilhou comigo as alegrias.
AGRADECIMENTOS
Registro meus agradecimentos a todos que compartilharam o trilhar de mais uma
etapa da minha vida profissional. Contribuindo, direta ou indiretamente, para que eu
realizasse esta pesquisa, auxiliando-me e dando-me forças nos momentos em que mais
precisei.
Minha gratidão, em primeiro lugar, a Deus, por estar comigo em todos os
momentos, iluminando-me, sendo meu refúgio e fortaleza nos momentos mais difíceis.
Agradeço, especialmente, à minha família, pelo apoio para que eu concretizasse
essa pesquisa: minha mãe, meu pai, que sempre acreditaram em meus sonhos e em
especial, a minha esposa, Luciana Fidelis, minha filha Bianca, que esteve sempre ao
meu lado, entendendo-me nos momentos de ausência, dando-me apoio e carinho.
Às professoras doutora Marilaine Martins, minha orientadora e a professora
doutora Maria Paula Gomes Mourão, minha co-orientadora que me possibilitaram
aprendizagens únicas, por meio do grande incentivo e orientação que me foram
concedidos durante essa jornada.
A irmã Santina representando a Pastoral do Imigrante em Manaus que foi
interprete e guia, possibilitando a comunicação com os imigrantes para realização da
pesquisa.
Aos colegas e professores do mestrado, por tudo que com eles aprendi e
contribuíram para construção de novos conhecimentos.
A todos da Gerência de Parasitologia da Fundação de Medicina Tropical –
Doutor Heitor Vieira Dourado, que sempre estavam dispostos na realização das
atividades do estudo, em especial ao Ademir, Vilma, Alessandra, Elisa e Amaral.
Muito obrigado
RESUMO
A filariose linfática é endêmica em 72 países, na Ásia, África e nas Américas, com o
número de pessoas afetadas estimado em 120 milhões, sendo 108 milhões delas
infectadas com Wuchereria bancrofti e 12 milhões com Brugia malayi ou B. timori. Nas
Américas a doença é causada exclusivamente por W. bancrofti com transmissão ativa no
Haiti, República Dominicana, Guiana, Brasil e Haiti, este último com maior
prevalência. O agente etiológico dessa doença uma vez presente no vetor pode ser
reintroduzido e/ou introduzido em regiões onde não existe. No final de 2010, imigrantes
haitianos atraídos pela perspectiva de trabalho e da economia expansão no Brasil,
começaram chegar à Amazônia Ocidental Brasileira através de Tabatinga e Brasiléia,
cidade do Amazonas e Acre. Este estudo tem com objetivo avaliar a frequência do
parasito W. bancrofti em imigrantes haitianos, alojados pela Pastoral do Imigrante, na
cidade de Manaus-AM, no período de junho de 2013 a junho de 2014. Para o
diagnóstico laboratorial as técnicas utilizadas foram gota espessa de sangue, filtração de
sangue em membrana de policarbonato e imunocromatografia rápida. Na cidade de
Manaus foram mapeados seis alojamentos, que acolheram os imigrantes onde
receberam suporte humanitário. Os haitianos avaliados tinham média de idade 34 + 8,4
anos, 74,2% eram do gênero masculino e 25,8% do gênero feminino, sendo 72,1%
solteiros e 27,9% casados, 47,1% apresentaram ensino fundamental incompleto e 3,3%
superior completo. Foi diagnosticado um (0,4%) caso positivo para W. bancrofti entre
os 244 imigrantes avaliados, com carga parasitária de 9mf/mL de sangue. Entre os
entrevistados, 11,5% afirmaram ter participado do tratamento para filariose no Haiti.
Quatro rotas migratórias foram utilizadas pelos imigrantes haitianos para chegar ao
Amazonas/Brasil. O resultado mostra que apesar da estratégia de administração do
medicamento em massa para filariose no Haiti, ainda é necessário adotar um processo
de vigilância epidemiológica eficiente para filariose linfática nas cidades que recebem
imigrantes haitianos, a fim de notificar os casos e evitar a reintrodução/introdução do
parasito. Também é necessário realizar estudos para avaliar a real situação do parasito
W. bancrofti, na cidade de Manaus no Estado do Amazonas.
Palavras Chaves: Filariose linfática, Wuchereria bancrofti, imigrantes, Amazônia
Brasileira, Brasil
ABSTRACT
Lymphatic filariasis is endemic in 72 countries in Asia, Africa and the Americas, with
the number of people affected estimated at 120 million, of which 108 million are
infected with Wuchereria bancrofti and 12 million with Brugia malayi or B. timori. In
the Americas the disease is caused exclusively by W. bancrofti with active transmission
in Dominican Republic, Guyana, Brazil and Haiti, the latter with the highest prevalence.
The pathogen, once the vector is present, could be reintroduced or introduced in regions
where none exists. In late 2010, Haitian immigrants, attracted by the prospect of work
and the economy expanding in Brazil, began arriving at the western Brazilian Amazon
through Tabatinga and Brasiléia municipalities from Amazonas and Acre States
respectively. This study aims to assess the frequency of W. bancrofti in Haitian
immigrants, hosted by Ministry of Immigrant, in Manaus-AM, from June 2013 to June
2014. For laboratory diagnosis the techniques used were thick smear, filtration of blood
in polycarbonate membrane and quick immunochromatography. Six lodgings,
responsible for humanitarian support, were mapped in Manaus. Haitians evaluated had
mean age of 34 + 8.4 years, 74.2% were male and 25.8% female, 72.1% were single and
27.9% married, 47.1% had incomplete elementary school and 3.3% higher education.
One (0.4%) subject was diagnosed for W. bancrofti among 244 immigrants evaluated
with parasitic load 9mf/mL. Among respondents, 11.5% said they were treated for
filariasis in Haiti. Four migratory routes were used by Haitian immigrants to arrive to
the Amazon/Brazil. The result shows that despite of the practice of massive drug
administration for filariasis in Haiti, it is still necessary to adopt an efficient
epidemiological surveillance process for lymphatic filariasis in the places that receive
Haitian immigrants in order to notify cases and avoid the reintroduction/introduction of
the parasite. It is also necessary to conduct studies to assess the real situation of the
parasite W. bancrofti in the city of Manaus in Amazonas State.
Palavras Chaves: lymphatic filariasis, Wuchereria bancrofti, immigrants, brazilian
amazon, Brazil
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Vermes adultos de Wuchereria bancrofti ........................................................... 03
Figura 2 – A - Esquema da morfologia de Wuchereria bancrofti; B – Foto da microfilária
de Wuchereria bancrofti corada pelo Giemsa ...................................................................... 04
Figura 3 - Momento da saída do parasito da probóscida do vetor na forma larval L3 para
infectar o ser humano (400x) ................................................................................................ 05
Figura 4 - Larva infectante (L3) de Wuchereria bancrofti junto à probóscida de fêmea de
Culex quinquefasciatus (400X) ............................................................................................ 06
Figura 5 – Ciclo evolutivo do parasito Wuchereria bancrofti ............................................. 06
Figura 6: Porcentagem de microfilaremia média e porcentagem de pacientes com exames
positivos................................................................................................................................ 07
Figura 7 – Vetor de W. bancrofti causadora da filariose linfática, Culex quinquefasciatus 09
Figura 08 - Linfangite filarial aguda (LFA) ........................................................................ 11
Figura 09 - Adenite inguinal ............................................................................................... 12
Figura 10 – Manifestações Clínicas crônicas da filariose linfática bancroftiana ................ 13
Figura 11 – Gota espessa de sangue corado por Giemsa..................................................... 14
Figura 12 – Membrana de Policarbonato ............................................................................ 15
Figura 13 - Esquema visual do teste de imunocromatografia rápida (ICT): A - Teste
Negativo (somente a banda do controle reagiu) B – Teste Positivo (Banda do controle e do
teste reagiram) ..................................................................................................................... 16
Figura 14 – Distribuição do tratamento para Filariose Linfática no mundo, 2011 ............. 20
Figura 15 – Punção digital, com lanceta descartável .......................................................... 29
Figura 16 – Punção venosa usando sistema de coleta à vácuo ............................................ 30
Mapa 1 - Distribuição espacial dos seis alojamentos na cidade de Manaus-AM ................ 34
Mapa 2 - Rotas migratórias, utilizadas pelos imigrantes haitianos, para chegarem a
Manaus-AM.......................................................................................................................... 38
Mapa 3 – Estados do Brasil para onde migram os haitianos após deixarem Manaus ......... 39
Mapa 4 – Distribuição dos imigrantes haitianos, por sede de origem que chegaram a
Manaus-AM.......................................................................................................................... 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos imigrantes haitianos examinados, por faixa etária e gênero
nos alojamentos da pastoral do imigrante na cidade de Manaus-AM, no período de
junho de 2013 a junho de 2014....................................................................................... 35
Tabela 2 - Distribuição quanto gênero, estado civil e grau de escolaridade, dos
imigrantes haitianos alojados na cidade de Manaus-AM ............................................... 35
Tabela 3 – Métodos utilizados para o diagnóstico de Wuchereria bancrofti, nos
imigrantes haitianos por faixa etária no município de Manaus-AM .............................. 36
Tabela 4 - Imigrantes haitianos, alojado em Manaus, que receberam tratamento para
filariose linfática no Haiti ............................................................................................... 37
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Filarioses humanas ao redor do mundo, sistema acometido, localização das
microfilárias e quadro clínico.........................................................................................02
Quadro 2 - Periodicidade das microfilárias em relação à geografia do
Parasito............................................................................................................................08
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
µg – Micrograma
µL - Microlitro
µm – Micrômetro
DEC – Dietilcarbamazina
DLAA – Dermatolinfoangiodenite
DNERu – Departamento Nacional de Endemias Rurais
FL – Filariose Linfática
FMT-HDV – Fundação de Medicina Tropical – Doutor Heitor Vieira Dourado
FVS – Fundação de Vigilância em Saúde
GE – Gota Espessa
ICT – Imunocromatográfico
Kg – Quilograma
LAF – Linfangite Aguda Filarial
MDA – Tratamento de administração em Massa
mg – Miligrama
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PGEFL – Programa Global de Eliminação da Filariose Linfática
PNEFL – Programa Nacional de Eliminação da Filariose Linfática
RMR – Região Metropolitana de Recife
WHA – Assembleia Mundial de Saúde
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
1.1. Filariose Linfática Bancroftiana ............................................................................ 1
1.2. Morfologia do Parasito .......................................................................................... 2
1.3. Ciclo Biológico ...................................................................................................... 4
1.4. Vetor ...................................................................................................................... 8
1.5. Manifestações Clínicas da Filariose Linfática ....................................................... 9
1.5.1. Manifestação Aguda ...................................................................................... 10
1.5.2. Manifestações Crônicas................................................................................. 11
1.6. Diagnóstico .......................................................................................................... 12
1.6.1. Diagnóstico Clínico ....................................................................................... 12
1.6.2. Diagnóstico Laboratorial Parasitológico ....................................................... 12
1.7. Tratamento ........................................................................................................... 15
1.7.1. Tratamento em Massa - Interrupção da Transmissão.................................... 16
1.8. Epidemiologia ...................................................................................................... 17
1.8.1. Evolução histórica da distribuição geográfica no mundo ............................. 17
1.8.2. Evolução histórica da distribuição geográfica da Wuchereria bancrofti no
Brasil ....................................................................................................................... 19
1.8.3. Programa Global de Eliminação da Filariose Linfática (PGEFL): Estratégias
Alternativas ............................................................................................................. 22
2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 25
2.1. Objetivo Geral ..................................................................................................... 25
2.2. Objetivos Específicos .......................................................................................... 25
3. METODOLOGIA..................................................................................................... 26
3.1. Modelo de Estudo ................................................................................................ 26
3.2. Local de Estudo ................................................................................................... 26
3.3. População Amostrada .......................................................................................... 26
3.4. Técnicas para colheita de sangue ......................................................................... 27
3.4.1. Punção Digital ............................................................................................... 27
3.4.2.. Punção Venosa ............................................................................................. 28
3.5. Técnicas de Diagnóstico ...................................................................................... 28
3.5.1. Gota Espessa de Sangue (GE) ....................................................................... 28
3.5.2. Teste de Imunocromatografia Rápida ........................................................... 29
3.6. Consentimento informado e Comitê de Ética em Pesquisa ................................. 30
3.7. Tratamento Específico ......................................................................................... 31
4. RESULTADO ........................................................................................................... 32
5. DISCUSSÃO ............................................................................................................. 38
6. CONCLUSÃO........................................................................................................... 44
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 45
8. ANEXOS E APÊNDICES ........................................................................................ 53
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. Filariose Linfática Bancroftiana
A filariose linfática é uma doença debilitante com um impacto social e
econômico sério. Marcado por uma grande variedade de manifestações clínicas em
humanos, ela está entre as chamadas doenças tropicais negligenciadas e é mais comum
em populações carentes de serviços de saneamento e abastecimento de água tratada (1).
É uma doença parasitária, exclusivamente humana, provocada por helmintos
nematóides (Spirurida: Onchocercidae) das espécies Wuchereria bancrofti (Cobbold,
1877), Brugia malayi (Bucley & Edeson, 1956) e Brugia timori (Partono, 1977), sendo
que entre estas a W. bancrofti é a única que ocorre no Brasil e nas Américas. Acreditase que a filariose linfática bancroftiana chegou ao continente Americano através do
tráfico de negros da África (2).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a infecção é endêmica
em 72 países na Ásia, África e Américas, com o número de pessoas afetadas estimadas
em 120 milhões, sendo que 108 milhões deles estão infectados com Wuchereria
bancrofti e 12 milhões com Brugia malayi ou B. timori (3, 4). Na região das Américas,
a doença é causada exclusivamente por W. bancrofti, com transmissão ativa no Haiti, na
República Dominicana, Guiana e Brasil. O Haiti é o país que apresenta a maior
prevalência da doença (3, 5).
Segundo Paily et al (2009) (9), os principais vermes filariais que parasitam o ser
humano são: W. bancrofti, Brugia malayi, B. timori, Onchocerca volvulus, Loa loa,
Mansonella streptocerca, M. ozzardi, M. perstans e Dracunculus medinensis (Quadro
1).
2
Quadro 1 – Filarioses humanas ao redor do mundo, sistema acometido, localização das
microfilárias e quadro clínico.
PARASITO
OCORRÊNCIA
Wuchereria
África, Ásia,
bancrofti
Américas
LOCALIZAÇÃO DOS
VERMES ADULTOS
MICROFILÁRIAS
VETORES DE
TRANSMISSÃO
PATOLOGIAS
Culex
Linfática
Sangue
quinquefasciatus,
Anopheles sp, Aedes
Linfangite
spp
Brugia malayi
Ásia
Linfática
Sangue
Mansonia spp
Linfangite
Brugia timori
Indonésia
Linfática
Sangue
An. barbirostris
Linfangite
Pele, nódulos subcutâneos
Pele e olhos
Simulium sp
Tabanídeos
Onchocerca
volvulus
África, América
Central e do Sul,
Yemen
Dermatites, lesões
oculares cegueira
Edema,Calabar,Irrit
Loa loa
África
Tecidos subcutâneos
Sangue
Mansonella
América Central e
Mesentério e Parede
Sangue
ozzardi
Sul
Abdominal
Pele
ação nos olhos,
febre
Mansonella
América Central e
perstans
Sul
Mansonella
streptocerca
África e Américas
Dracunculus
Américas, Ásia e
medinensis
África
Simulium sp
Edema linfoide, dor
articular febre
Tecido peritoneal
cavidade pleural e
Sangue
Culicideos
Tecido subcutâneo
Pele e Sangue
Culicideos
Tecido subcutâneo
Pele
Dor articular, febre
pericárdio
Prurido, dor
articular, febre
Microcrustáceos
Ulcerações na pele,
(Cyclops)
bolhas
Paily et al., 2009 (6)
1.2. Morfologia do Parasito
Os vermes adultos de W. bancrofti, possuem como habitat preferencial os vasos
linfáticos, local no qual podem permanecer vivos por um período que varia de oito a 10
anos. Possui corpo longo e delgado, branco leitoso, opacos, com cutícula lisa e sexos
distintos. O macho (Figura 1) mede de 3,5 a 4cm de comprimento e 0,1mm de diâmetro,
com a extremidade anterior afilada e posterior enrolada ventralmente. A fêmea mede de
sete a 10cm de comprimento e 0,3mm de diâmetro, possui órgãos genitais duplos, com
exceção da vagina, que e única e se exterioriza em uma vulva localizada próximo a
extremidade anterior do parasito. A reprodução é sexuada, possui dois tubos uterinos
que ocupam grande parte do corpo. Os ovos são observados na porção mais posterior,
enquanto que os embriões e as microfilárias imaturas mais próximas da vagina (7, 8).
Fonte: MS, 2009.
3
Figura 1 - Vermes adultos de Wuchereria bancrofti
As microfilárias são os embriões resultantes do acasalamento entre os vermes
adultos. São liberados pelas fêmeas grávidas, de onde saem dos ductos linfáticos do
hospedeiro e ganham a circulação sanguínea, onde se movimentam ativamente. Medem
de 250 a 300μm de comprimento e possuem uma membrana de revestimento (bainha)
que é flexível. A observação da bainha é importante, pois alguns filarídeos encontrados
no sangue humano não possuem essa estrutura, sendo este um dos critérios
morfológicos para o diagnóstico diferencial (Figura 2). Podem ser observadas vivas e
em movimento ativo, em exame direto a fresco do sangue, logo após colhido de
indivíduos parasitados. A microfilaremia pode persistir no organismo do hospedeiro
definitivo por um período de cinco a 10 anos, sem que seja necessária a ocorrência de
reinfecção (7, 8).
As formas larvais são encontradas em três estádios no vetor transmissor. A
primeira é a L1 que mede em torno de 300μm, as larvas L2 que têm tamanho
aproximado de 700μm de comprimento e na última fase de desenvolvimento as larvas
infectantes são denominadas de larvas L3 (Figuras 3 e 4), possuem comprimento entre
1,5mm e 2,0mm de comprimento (7, 8).
Após a entrada da microfilária no vetor, em poucas horas, perdem a sua bainha
de revestimento, atravessam a parede do estômago, alojam-se nos músculos torácicos e
4
transformam-se em L1. Seis a 10 dias após, ocorre à segunda muda transformando-se
em L2. Esta cresce muito, e entre 10 e 15 dias sofre a terceira muda, e assume a forma
infectante L3, que migra para a probóscida do inseto. O tempo de transformação de L2
para L3 pode variar em função da umidade e temperatura do ambiente (9).
Morfologicamente as microfilárias apresentam grande quantidade de núcleos na
região caudal (células germinativas caudais), dispostos em filas simples. As células
somáticas constituirão o tubo digestivo e outros órgãos, participarão também, da
formação do aparelho genital. Alguns espaços sem núcleos corresponderão a outras
estruturas em formação, como anel nervoso, poro e célula excretora (6).
A
B
Figura 2 – A - Esquema da morfologia de Wuchereria bancrofti; B – Foto da
microfilária Wuchereria bancrofti corada pelo Giemsa ( Originais: A – Gilberto Fontes;
B – Edson Fidelis).
1.3. Ciclo Biológico
A Wuchereria bancrofti é um parasito heteroxênico e necessita de um estágio de
maturação em artrópodes, como hospedeiros intermediários e o homem como
hospedeiro definitivo para completar seu ciclo evolutivo (Figura 5) (7, 8).
5
O ciclo intrínseco ocorre a partir da penetração do estádio infectante (L3) (Figura
5) após ter sido depositada pelo mosquito sobre a pele do indivíduo, no ato da
hemofagia. A larva migra através da circulação sanguínea e se instala nos vasos
linfáticos ou linfonodos, onde realiza duas mudas até atingir a fase adulta.
Aproximadamente entre nove e 10 dias após a sua penetração, o estádio L3, sofre a
Fonte: Fontes e Rocha, 2005
primeira muda e transforma-se em L4 (6-8).
Figura 3 - Momento da saída do parasito da probóscida do vetor na forma
Fonte: Fontes e Rocha, 2005
larval L3 para infectar o ser humano (400x).
Figura 4 - Larva infectante (L3) de Wuchereria bancrofti junto à
probóscida de fêmea de Culex quinquefasciatus (400X).
6
O estádio L4 sofre um processo de desenvolvimento que pode durar dias ou
meses, para somente após chegar a forma evolutiva final, a forma adulta. A longevidade
de uma fêmea de W. bancrofti é em média de 10,2 anos, produzindo microfilárias por
Figura: Adaptado por Edson Fidelis
pelo menos cinco anos (6).
Figura 5 – Ciclo evolutivo do parasito Wuchereria bancrofti
A periodicidade das microfilárias, na corrente circulatória sanguínea periférica,
pode obedecer a três padrões distintos. A periodicidade noturna que é caracterizada por
apresentar picos de filaremia entre 22:00h e 1:00h. Na sub periodicidade noturna as
microfilárias podem estar presente durante todo o dia sendo, porém a maior
concentração no período noturno. E na periodicidade diurna a microfilaremia pode ser
diagnosticada durante todo o dia, com picos entre as 12:00 e 20:00h (6).
A microfilaremia coincide com o horário de maior atividade hematofágica do
mosquito vetor. No Brasil, foi realizado pesquisa onde encontrou que o pico de
concentração das microfilárias na corrente sanguínea periférica dos hospedeiros,
realizada na cidade de Maceió, mostrou que em 42 parasitados examinados, 80%
apresentou maior concentração de microfilárias no sangue entre 23:00h e 1:00h (Figura
6) (10).
7
Densidade de microfilárias
Percentagem de indivíduos positivos
120
100
60
40
20
0
08.00 12.00 15.00 18.00 20.00 23.00 01.00 06.00 08.00
Horários de colheita de sangue
Fonte: Fontes et al, 2000.
Porcentagem
80
Figura 6: Porcentagem de microfilaremia média e porcentagem de pacientes com exames
positivos. Os resultados foram baseados em análise de gota espessa de sangue quantitativa para
microfilárias de Wuchereria bancrofti, ao longo de 24 horas, em microfilarêmicos (Fontes et al.,
2000).
Essa variação da concentração das microfilárias no sangue periférico, durante as
24 horas do dia, independe do gênero ou da carga parasitária do hospedeiro (10).
Chandra (2008) demonstrou que existe uma correlação entre as taxas de
transmissão e o sincronismo entre o período de maior proliferação do vetor, a
temperatura, umidade do ar e a evolução das formas larvais da W. bancrofti. Nos
períodos onde a umidade do ar e temperaturas favorecem a proliferação do vetor, muitas
vezes não coincide com o melhor período de desenvolvimento das formas larvais L2
para L3, podendo ser tão longo quanto seis semanas, inviabilizando dessa forma a
transmissão do parasito (9).
Quadro 2 - Periodicidade das microfilárias em relação à geografia do parasito.
PARASITO
FORMA PERIÓDICA
Wuchereria bancrofti
Periódica Noturna
Wuchereria bancrofti
Noturno subperiódico
Wuchereria bancrofti
Periodicidade Diurna
OCORRÊNCIA
Ásia, África, Malásia,
Filipinas, Américas
Tailândia
Pacifico Sul, Ilhas Nicobar
e Andaman
8
Índia, China, Malásia,
Brugia malayi
Periodicidade Noturna
Indonésia, Filipinas, Japão
e Coréia
Brugia malayi
Noturno subperiódica
Brugia timori
Periódica Noturna
Malásia, Indonésia,
Filipinas
Ilhas do Timor
Paily et al., 2009 (6)
1.4. Vetor
Os vetores dos agentes etiológicos da filariose linfática são mosquitos do gênero
Culex, Anopheles, Aedes e Mansonia spp, dependendo da região (11).
O Culex é o principal gênero de vetor nas regiões onde a microfilaremia
periférica é noturna, coincidindo com o seu período de hemofagia sendo também o
mosquito que ingere a maior quantidade de sangue o que significa que ingere o número
maior de microfilárias (12, 13).
No Brasil a FL é transmitida por mosquitos da espécie Culex quinquefasciatus
(Figura 7). Apenas as fêmeas são vetores do parasito, porque somente estas são
hematófagas. Nenhuma espécie de culicideo dos gêneros Aedes e Anopheles foi
incriminada como vetor em nosso meio, embora transmitam a FL em outras partes do
mundo (7).
Sobre o mecanismo de reprodução do mosquito C. quinquefasciatus (Figura 7),
inicia com a ovoposição em águas paradas e poluídas, encontrando nesse meio ambiente
as condições perfeitas de proliferação, principalmente se houver infraestrutura precária
de saneamento e esgoto (14).
O município de Manaus tem sofrido consideráveis alterações ambientais
causadas pelo crescimento desordenado da sua área urbana e pela implementação de
projetos agrícolas desorganizados na sua zona rural, aumentando o número de registros
de diferentes enfermidades transmitidas por vetores. A distribuição das duas espécies
9
vetoras mais frequentes no Amazonas revelou a presença do Culex quinquefasciatus e
Fonte: Rocha e Fontes, 2009.
Culex declarator (14).
Figura 7 – Culex quinquefasciatus, vetor do agente etiológico de filariose
linfática.
1.5. Manifestações Clínicas da Filariose Linfática
A filariose linfática causada por Wuchereria bancrofti não possui sinal clínico
patognomônico, sendo a enfermidade caracterizada por um amplo espectro de
manifestações como febre, linfangite, quilúria, hidrocele e elefantíase. Porém, encontrase mais associada a quadros mórbidos crônicos de hidrocele e elefantíase, que são as
duas manifestações mais estigmatizantes, que possui na maior parte das vezes, um
caráter irreversível tornando o indivíduo impossibilitado para o trabalho, além de afastálo do convívio social, o que origina graves consequências socioeconômicas (15-17).
As manifestações clínicas podem ser derivadas tanto dos vermes adultos quanto
das microfilárias. Enquanto os vermes adultos causam lesão, primariamente no vaso
linfático, as microfilárias são as responsáveis pela produção de manifestações
extralinfáticas (18, 19).
10
A filariose linfática pode apresentar manifestações clínicas agudas, como malestar, estados recorrentes de hipertermia, associados com quadros de linfadenite, uma
reação inflamatória aguda nos linfonodos, comuns nas regiões inguinal, axilar e
epitrocleana, e/ou com linfangite retrógrada, inflamação dos vasos linfáticos no sentido
da raiz do membro para a sua extremidade (8, 20).
1.5.1. Manifestação Aguda
1.5.1.1. Linfangiectasia subclínica
A linfangiectasia é a dilatação dos vasos linfáticos, de causa não obstrutiva sem
qualquer reação inflamatória, está presente em indivíduos portadores de vermes adultos
vivos. Quando essa linfangiectasia progride, pode ser palpada e vai gerar consequências
diferentes, dependendo da região anatômica em que as filarias adultas estejam (7, 21).
1.5.1.2. Linfangite filarial aguda (LFA)
Com o incremento no conhecimento da fisiopatologia da filariose linfática. Essa
evolução permitiu uma abordagem clínica mais acurada e terapêutica dos pacientes,
principalmente no reconhecimento das duas síndromes agudas: a Linfangite Aguda
Filarial (LAF) e a Dermatolinfoangioadenite Aguda (DLAA) (22).
A LFA (Figura 8) é causada pela reação inflamatória que decorre da morte de
vermes adulto espontâneo ou após o tratamento, enquanto que a DLAA é causada pela
dilatação dos vasos linfáticos e pelas reações inflamatórias causadas pelas substâncias
imunomoduladoras produzidas pelos vermes adultos (22).
1.5.1.3. Linfadenopatia
A linfadenopatia é causada pelo enfartamento dos gânglios linfáticos
comprometidos, os quais formam uma massa palpável compacta de superfície irregular,
na qual não se identificam os gânglios isoladamente. Essa massa geralmente e indolor e
11
localiza- se preferencialmente nas regiões inguinal (Figura 8), epitróclear e axilar. A
linfadenopatia pode acometer indivíduos de todas as faixas etárias, sendo mais frequente
em crianças.(23).
B
A
Figura 08 – Linfangite filarial aguda (LFA); Adenite inguinal (Originais A – Ana
Maria Aguiar dos Santos; B – Abraham Rocha)
1.5.2. Manifestações Crônicas
Na sua forma crônica, a filariose é responsável pelas principais alterações físicas
incapacitante do paciente, principalmente nos casos de elefantíase – que decorre das
reinfecções recorrentes da área com linfangiectasias. O linfedema (Figura 9) é um dos
quadros mórbidos corriqueiramente observados entre portadores de W. bancrofti.
Ocorre por uma disfunção do sistema linfático superficial, gerado pela sobrecarga
causada pelo acúmulo de líquidos e proteínas no tecido. Uma de suas complicações é o
fibroedema, caracterizado pelo endurecimento na textura da pele e do tecido subcutâneo
devido à alta concentração de proteínas presentes no líquido acumulado. A elefantíase
(Figura 9) é uma manifestação crônica normalmente irreversível, com repercussões
sociais e econômicas negativas para seu portador, uma vez que provoca deformidade
estética, e em casos mais graves pode determinar a incapacidade profissional ou até o
isolamento social do indivíduo (24).
12
Figura 9 – Manifestações Clínicas crônicas da filariose linfática bancroftiana. A –
Membro inferior esquerdo com linfedema; B – Sinal de Cacifo (setas), normalmente
observado após a compressão digital no membro afetado com linfedema; C –
Elefantíase (Originais: B – Dr. Abraham Rocha; C – Professores Dr. Gilberto Fontes e
Dra. Eliana M. M. da Rocha).
1.6. Diagnóstico
1.6.1. Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico é difícil, pois os sinais e sintomas apresentados pelos
infectados são semelhantes às alterações clínicas comuns a várias outras doenças. Para
auxilio desse diagnóstico, é recomendada uma anamnese minuciosa do paciente, um
exame físico detalhado, associados ao diagnóstico laboratorial, principalmente se o
paciente apresentar um quadro de febre recorrente associado à adenolinfangite e
eosinofilia pulmonar tropical (8, 21, 23).
1.6.2. Diagnóstico Laboratorial Parasitológico
1.6.2.1. Gota Espessa de Sangue (GE)
A gota espessa de sangue (Figura 10) é muito utilizada em inquéritos
epidemiológicos para a pesquisa de microfilárias no sangue periférico do hospedeiro por
13
ser uma técnica de baixo custo e simplicidade para realização do exame. Esta técnica
permite a identificação das diferentes espécies de filarias, através da observação de
características morfológicas específicas das microfilárias. O teste apresenta uma boa
sensibilidade em indivíduos com microfilaremia acima 10mf/mL de sangue, sendo
recomendada a confecção de mais de uma lâmina para cada examinado. O uso desta
técnica é aconselhável inclusive em áreas onde existe a possibilidade de ocorrer
infecções mistas (8, 15, 25).
Estudo realizado em Maceió demonstrou que a sensibilidade da gota espessa de
sangue em indivíduos microfilarêmicos com mais de 10mf/mL, foi de 98,5% e para
indivíduos parasitados com menos de 10mf/mL, foi de 60% (26). Para realização dessa
técnica, são colhidos de 60µl a 80µl de sangue por punção capilar digital, durante a
noite, obedecendo à periodicidade das microfilárias no sangue periférico dos
Fonte: Fidelis, 2014.
hospedeiros, entre as 22h00 e 24h00h (10, 15).
Figura 10 – Gota espessa de sangue corado por Giemsa
1.6.2.2. Filtração de Sangue em Membrana de Policarbonato
A filtração de sangue em membrana de policarbonato (FM) (Figura 11) tem
como objetivo aumentar a sensibilidade do exame pela concentração das microfilárias
presentes no sangue do indivíduo parasitado. A técnica consiste na utilização de
membranas com poros de 3μm ou 5μm de diâmetro, apropriados para reter as
microfilárias que por acaso estejam presentes na amostra de sangue (8, 26).
Esta é a técnica de escolha para realizar o diagnóstico de indivíduos que
apresentam uma baixa densidade de microfilárias e para o controle de cura dos
14
pacientes submetidos ao tratamento específico, procedimento que normalmente elimina
Fonte: Fidelis, 2014.
ou reduz drasticamente a microfilaremia (27, 28).
Figura 11 – Membrana de Policarbonato
1.6.2.3. Teste de Imunocromatografia Rápida
O teste de Imunocromatografia rápida (ICT), por meio do anticorpo monoclonal
AD12, identifica antígenos dos vermes adultos ou microfilárias de W. bancrofti (29).
Esse é o primeiro teste rápido para pesquisa de antígeno filarial é utilizado como
recomendação da OMS em programas de eliminação da filariose linfática implantados
pelo mundo, para mapeamento e monitoramento de áreas endêmicas. O teste de ICT
utiliza um anticorpo monoclonal conjugado a ouro coloidal que é mais estável do que os
conjugados e substratos encontrados no ensaio imunoenzimático (ELISA). A
sensibilidade variou de 84,5% a 98,5% e a especificidade de 72,4% a 100% (29-32).
O teste de imunocromatografia rápida pode ser realizado em campo, com a
visualização do resultado qualitativo após 10 minutos da realização do teste, com a
opção de serem identificados e armazenados os dados após o uso (29). O teste é provido
de um controle que assegura a confiabilidade do mesmo, pois se não executado
corretamente a banda de controle da membrana não aparece (Figura 12).
A
B
Fonte: Fidelis, 2014.
15
Figura 12 - Esquema visual do teste de imunocromatografia rápida (ICT): A - Teste
Negativo (somente a banda do controle reagiu) B – Teste Positivo (banda do controle e
do teste reagiram)
1.7. Tratamento
O tratamento da filariose baseia-se nos efeitos da medicação sobre: a) as
microfilárias; b) clareamento da antigenemia; c) efeito sobre as macrofilárias (vermes
adultos); e d) prevenção das alterações e complicações clinicas da filariose (33).
A escolha das medidas mais adequadas para o tratamento dos pacientes
portadores de filariose linfática requer o conhecimento das diversas manifestações
clínicas, assim como os seus diferentes mecanismos patogênicos. Para o tratamento da
filariose linfática, a Organização Mundial da Saúde (OMS), preconiza a administração
via oral do Citrato de Dietilcarbamazina (DEC), utilizando uma posologia padrão de
6mg/Kg de peso durante um período de 12 dias (34).
Ocorrendo falha no tratamento com a DEC pelo fato do paciente apresentar
vermes adultos não susceptíveis e continuar produzindo microfilárias e reaparecendo
sinais clínicos, é utilizado a coadministração da DEC com a ivermectina (6mg/kg e
400µg/kg de peso). Essa indicação tem como objetivo a melhor ação microfilaricida da
combinação das duas drogas e consequentemente a obtenção de um maior tempo de
clearance das microfilárias circulantes (34, 35).
16
1.7.1. Tratamento em Massa - Interrupção da Transmissão.
Durante os últimos 20 anos, novos tratamentos, estratégias e ferramentas de
diagnóstico mudaram drasticamente as perspectivas de controle da filariose linfática a
partir do lançamento do Programa Global de Eliminação da Filariose Linfática
(GPELF). A meta principal é interromper a transmissão do filariose linfática através da
administração de medicamentos em massa (36).
O tratamento individual da infecção filarial é indicado em todos os indivíduos
com evidência de infecção ativa, independente de manifestação clínica. O esquema
recomendado pela OMS para o tratamento individual dos microfilarêmicos é o de
6mg/kg de peso durante doze dias. Já para atuar nos vermes adultos, a dose de DEC
utilizada é de 6mg/kg em dose única, pois seu efeito macrofilaricida é dose
independente (34).
A ivermectina é uma droga que atua diretamente sobre as microfilárias. Com
uma única dose, de 200 a 400 μg/kg, e mesmo após um ano, os níveis de microfilaremia
são reduzidos e comparam-se ao DEC. Não existe ação da ivermectina sobre os vermes
adultos. Essa droga também é usada para o tratamento da oncocercose e tem ação sobre
outros parasitas, tanto intestinais como pediculose e escabiose (37).
O tratamento em massa com ivermectina ou DEC, em combinação com
albendazol é o recomendado pelo PGEFL. A combinação DEC e albenzadol é indicada
como primeira opção para o tratamento em massa, apresentando como benefícios para a
população, além da redução da infecção filarial, a redução da infecção por helmintos,
como ascaridíase, tricuríase e ancilostomíase (38, 39).
Na África, onde pode existir a infecção por Onchocerca ou por Loa loa, com
exceção do Egito, há o risco potencial de reações adversas severas com o uso da DEC,
tornando impossível sua distribuição nas regiões endêmicas de bancroftose. Nessas
áreas, a coadministração de ivermectina e albendazol é o tratamento de escolha (40).
Para as drogas mencionadas e suas diversas combinações, o nível de cobertura
populacional e a duração do tratamento requerido para interromper a transmissão, não
17
foram ainda estabelecidos de forma precisa nas áreas endêmicas com diferentes espécies
de vetores e com diferentes cargas de microfilaremia (40-43).
1.8. Epidemiologia
1.8.1. Evolução histórica da distribuição geográfica no mundo
Consiste em
uma doença parasitária originária da
Polinésia, sendo
posteriormente introduzida na China e em outras regiões da Ásia e em seguida, no
continente africano. Acredita-se que a parasitose tenha sido introduzida nas Antilhas e
na América do Sul através do tráfico de escravos (44).
Por volta dos séculos XVII e XVIII, por ocasião da descoberta das ilhas do
Pacífico, a elefantíase já era frequentemente registrada na Polinésia Oriental e
Ocidental, o que veio a ser posteriormente confirmado pelos missionários que lá
chegaram (44). Do Leste Pacífico, através da migração, a W. bancrofti teria sido
introduzida na Ásia (44).
Na região do Pacífico, a parasitose se distribui por 24 países (45). Nessa região
cerca de 1,8 milhão de indivíduos são portadores da infecção (46). Destacam-se, aqui,
as ilhas Filipinas, onde aproximadamente 20 milhões de pessoas vivem em áreas de
risco em 58,5% das províncias do arquipélago são endêmicas para a bancroftose, com
um total estimado de 645.232 portadores da parasitose (47).
Na Ásia a W. bancrofti distribui-se nas áreas de clima tropical e subtropical, com
exceção das áreas do deserto (11). A situação da filariose linfática na região do sudeste
encontra-se configurada através da endemicidade comprovada em oito países, com
cerca de 62,4 milhões de pessoas infectadas (46). Somente a Índia detém 44% do total
de casos da região e possui cerca de 454 milhões de pessoas vivendo em áreas de risco,
sendo 113 milhões residentes de áreas urbanas (45). Encontram-se relatos da infecção
filarial na Índia desde o século VI A.C., também, pode ser encontrada descrição dos
sinais e sintomas da doença século VII D.C. e a elefantíase nas pernas foi descrita em
Cochin por Clarke (1709). A microfilária foi diagnosticada no sangue periférico em um
homem hindu por Lewis em 1872 (11).
18
Acredita-se que a introdução da filariose bancroftiana na África tenha ocorrido
devido ao movimento forçado de africanos na condição de escravos durante o século
XIX. Outra teoria menos provável, relaciona a introdução da parasitose com a
peregrinação dos viajantes do Cairo a Meca (rota de comércio) (44).
No continente africano 84,76% dos países que compõem a região são endêmicos
para filariose linfática, estimando-se em 420 milhões o número de pessoas residentes
em áreas de risco e em 50,6 milhões o quantitativo de infectados pela doença, com taxa
média de prevalência de 9% (48).
No Egito a endemia é conhecida desde os tempos dos faraós (45). Estudo
realizado com 325.000 mil residentes de 314 aldeias da região do delta do Nilo revelou
taxa de prevalência de 20% em 1993 (49). Em 1951esse índice era de 1% e encontravase em alguns focos (49). Atualmente estima-se que aproximadamente 3,7 milhões de
pessoas vivam em áreas de risco e que dessas, 242.400 mil já estão infectadas (49).
Nas Américas, os primeiros relatos de filariose linfática por W. bancrofti foram
encontrados na América do Norte, cidade de Charleston, Carolina do Sul (EUA);
presumivelmente, a introdução do parasito ocorreu pela imigração das Índias Ocidentais
(50). Na América do Sul, a introdução do parasito, provavelmente, deu-se através do
Fonte: WHO, 2013.
tráfico de escravos de Barbados para o Suriname (44).
Figura 13 – Distribuição do tratamento para Filariose linfática no mundo, 2011.
19
Haiti é um dos quatro países endêmicos nas Américas e apresenta cerca de 90%
da carga da doença por FL na região. Wuchereria bancrofti apresentou prevalência entre
zero a 45% em crianças e em 88% dos seus 120 municípios avaliados apresentou
prevalência maior que 1% (51).
Antígenos circulantes do parasito foram detectados pelo uso do ICT em 87,9%
em crianças de 133 comunidades no Haiti. Apesar de ter distribuição nacional, as
maiores prevalências foram diagnosticadas em Leogane e em Porto Príncipe (51, 52).
Estudo realizado por MADSEN (2004), no Haiti foram identificados resultados
inesperados, em comunidades diferentes no “planalto do Departamento Central” (51).
Apesar da localidade apresentar muitos canais de água poluída, onde as larvas do
mosquito são abundantes, a prevalência do antígeno filarial na comunidade de Hinche
foi baixa (1%). Em contraste, a comunidade rural de Saut d'Eau nas colinas, a uma
altitude de 614 metros, teve antígeno circulante para o parasito 44% (51)
1.8.2. Evolução histórica da distribuição geográfica da Wuchereria bancrofti no
Brasil
No Brasil, o primeiro a encontrar a microfilária foi o pesquisador Otto
Wucherer, na Bahia, em 1866, estudando a esquistossomose ele encontrou na urina
hematoquilosa de um paciente do Dr. Silva Lima (53). Em 1877, o Dr. Silva Araújo
denominou o verme adulto de Wuchereria bancrofti, homenageando o Dr. Otto
Wucherer (descobridor da microfilária) e o Dr. Joseph Bancrofti (descobridor do verme
adulto) (54).
Alguns estudos investigativos foram conduzidos no Brasil sobre a filariose
bancroftiana, anteriores aos estudos sistematizados da década de 1950. O primeiro
desses estudos foi efetuado por Patterson (1878), na cidade de Salvador, que identificou
um índice de microfilaremia de 8,4% (55). O trabalho seguinte foi realizado por
Oliveira, em 1908, na mesma cidade, no qual 400 pessoas foram examinadas, com
prevalência de 9,5% (55).
20
Em 1922, Coqueiro realizou estudo na cidade de Maceió, encontrou 17% de
positividade, sendo que 46,5% apresentavam manifestações clínicas da doença (55).
No período de novembro de 1942 a dezembro de 1943, foram realizados exames
hemoscópico em 5.000 pessoas de Belém-PA, com 10,8¨% de casos da infecção filarial
e 1,3% deles com elefantíase (56).
No ano de 1948, entre os meses de junho a setembro foi realizado inquérito para
verificar a prevalência de Wuchereria bancrofti na população da cidade de Manaus-AM.
O total de 2.405 lâminas foram examinadas, sendo que 2% dos examinados foram
positivo para microfilária de W. bancrofti e em 0,6% para as microfilárias de
Mansonella ozzardi (57).
Até a década de 1950, as informações disponíveis sobre a prevalência e a
distribuição espacial da filariose linfática no Brasil, eram provenientes de inquéritos
hemoscópicos isolados, como os de Paterson (1878), Oliveira (1908), Magalhães
(1928), todos na cidade de Salvador-BA (56), na cidade de Belém-PA, o de Coqueiro
(1922) e em Maceió-AL (55).
A partir da criação da campanha contra a filariose linfática pelo Ministério da
Educação e Saúde, em 1951, é que foram realizados inquéritos epidemiológicos
sistemáticos em todo o país. A responsabilidade pela realização dessa campanha foi
atribuída ao Serviço Nacional de Malária e, posteriormente, ao Departamento Nacional
de Endemias Rurais – DNERu, e a coordenação coube a René Rachou (55). A principal
tarefa consistia na consecução de estudos sobre a prevalência e a distribuição geográfica
da doença no país, promovendo simultaneamente as ações necessárias ao seu combate
(27, 55, 58).
Entre 1951 e 1958, foram efetuados inquéritos epidemiológicos em 538
localidades, sendo encontrados portadores de microfilaremia em 89 delas. No entanto,
em apenas 11 dessas localidades ficou comprovada a transmissão ativa, através do
encontro simultâneo de mosquitos com larvas infectantes e indivíduos portadores de
microfilaremia (55). Entre as localidades, Manaus-AM, Belém-PA, São Luís-MA,
Recife-PE, Maceió-AL, Salvador-BA, Castro Alves-BA, Florianópolis-SC, Ponta
21
Grossa-SC, Barra de Laguna-SC e Porto Alegre-RS, com prevalências que variavam de
0,1% em Porto Alegre a 14,5% em Ponta Grossa (55, 59)
Segundo Rachou (1960), entre as cidades acima citadas os de maior importância
médico-sanitária foram de Belém (9,8%) e o de Recife (6,9%), estimando com cerca de
50.000 e 80.000, respectivamente, o número de portadores da parasitose. Segundo os
resultados desses inquéritos a distribuição geográfica da filariose linfática é
fundamentalmente focal e urbana, incidindo mais fortemente em cidades litorâneas (55,
59).
Em 1985, o Ministério da Saúde (MS), considerando o declínio apresentado nos
índices de microfilaremia em Recife (6,9% em 1954 para 0,7% em 1984) e Belém-PA
(9,8% em 1952 para 0,03% em 1983), concluiu que a endemia estava sendo controlada
de forma satisfatória e não oferecia a mesma gravidade do passado (60). Entretanto,
estudos realizados nas cidades de Maceió-AL e Recife-PE questionavam o fato da
endemia esta devidamente controlada (61).
Em Maceió-AL Dreyer et al. (1991), examinaram 731 militares, encontrando
dois casos positivos autóctones da localidade de Jacintinho. O inquérito realizado por
Fontes et al.(1998) com 10.857 estudantes de escolas públicas estaduais de Maceió-AL,
no período noturno revelou 0,7% de casos de infecção filarial autóctones (27, 62).
Os resultados das pesquisas conduzidas por Fontes et al. (1994) indicaram que
aproximadamente 80% dos parasitados detectados entre os escolares estavam
concentrados em duas regiões vizinhas, Feitosa e Jacintinho, com prevalências de
5,25% e 1,24% (63) .
Rocha et al. (2000), ao realizarem um inquérito epidemiológico nos mesmos
bairros estudados por Fontes et al.(1994) em Maceió-AL, foram examinadas 10.973
pessoas, encontram 226 casos de positividade, com taxas de prevalência que variaram
de 0,0% em Chã de Jaqueira até 5,4% em Feitosa, com prevalência média de 2,5%,
indicando que a situação da filariose linfática necessitava do acompanhamento das
autoridades de saúde locais (64).
22
A situação da filariose linfática em Belém, capital do estado do Pará, foi
considerada sob controle, com gradativo declínio nos índices de positividade (19,9% em
1952; 5,4% em 1959; 1,2% em 1969; 0,35% em 1979; 0,03% em 1989 e 0,001% em
1999), concomitantemente a uma redução das manifestações crônicas da doença (65).
Entre 1999 e 2004, nenhum caso autóctone foi diagnosticado entre 612.679 pessoas
examinadas em toda a cidade (1, 65).
Na Região Metropolitana do Recife (RMR), durante a década de 1990, foram
realizados diversos estudos, tanto em áreas reconhecidamente endêmicas, quanto em
áreas indenes, encontrando-se taxas de prevalência de até 15% em alguns bairros
carentes (58).
Portanto no Brasil a filariose continua a ser de importância significativa local no
Estado de Pernambuco, especialmente no Recife (capital do Estado) e suas áreas
metropolitanas, Olinda, Jaboatão dos Guararapes e Paulista. Estudos entomológicos
mostraram que C. quinquefasciatus taxas de infecção de 0,6% em Recife e mais de
1,0% nas cidades de Olinda e Jaboatão dos Guararapes. Estes dados indicam que há
transmissão de FL ativa em Recife, e em cidades da região metropolitana. O programa
atual para interromper a transmissão da FL nessas áreas, que abrange 0,8% da
população nacional, é baseado na administração de medicamentos em massa (MDA),
utilizado com sucesso para o controle da filariose em alguns países endêmicos da África
e Ásia (1).
1.8.3. Programa Global de Eliminação da Filariose Linfática (PGEFL): Estratégias
Alternativas
Após resolução da Assembleia Mundial de Saúde em maio de 1997, a
Organização Mundial da Saúde lançou o Programa Global de Eliminação da Filariose
Linfática (PGEFL) em 1998, para eliminação desta endemia como problema de saúde
pública até o ano 2020 (1).
23
O PGEFL, para atingir seu pleno êxito, deve necessariamente alcançar dois
objetivos: interrupção da transmissão e a prevenção e alívio de incapacidades associadas
à filariose linfática (36).
Para o planejamento das ações de interrupção da transmissão é essencial à
delimitação das áreas endêmicas da bancroftose (66). As ferramentas mais utilizadas
para este fim são os inquéritos parasitológicos através da técnica de gota espessa de
sangue e pesquisa antigênica por Binax NOW Filariasis® que apesar de eficazes, têm
custo operacional elevado e no caso da gota espessa, há a inconveniência do horário de
coleta e processamento demorado (67).
Diversos estudos de prevalência de microfilaremia e morbidade têm sido
realizados em várias áreas endêmicas de bancroftose. No entanto, acredita-se que o
número de casos de indivíduos portadores de doença seja subestimado e apesar dos
recentes avanços no conhecimento sobre a morbidade filarial e seu tratamento,
permanece a necessidade de assistência dirigida a esta população (68).
Seguindo as orientações da OMS, que tem metas de eliminação para FL,
baseado nas estratégias de tratamento em massa anual, conseguirá minimizar a presença
da microfilária circulante no organismo humano. Acredita-se que para eliminação FL
seja necessária que 65% da população faça parte da estratégia de tratamento em massa.
Segundo as diretrizes é necessário até cinco rodadas anuais de MDA, cada alcançar o
resultado esperado (69).
Em 2011, todas as áreas do Haiti, onde FL é endêmica tinha recebido MDA,
inclusive Porto Príncipe, que é considerada a área mais desafiadora, teve inicio a rodada
de tratamento em massa a partir de novembro 2011 até fevereiro de 2012 (69). O MDA
é um grande passo em direção à eliminação de FL no Haiti, mas deve ser seguido por
rodadas de MDA para manter a cobertura adequada (69).
No Brasil, a partir da proposta da OMS, implantou o Programa Nacional de
Eliminação da Filariose Linfática (PNEFL) (1997) com as mesmas premissas do
PGEFL(1998) (70, 71) . Na Região Metropolitana do Recife (RMR-PE), desde 2003,
vêm sendo realizados tratamentos coletivos com Dietilcarbamazina® em áreas de maior
24
prevalência nos municípios de Recife e Olinda. A cobertura inicial de 18.000
tratamentos anuais foi expandida para 55.000 tratamentos anuais em 2005. O Brasil já
teve êxito interrompendo a transmissão de filariose linfática em outros Estados como
Alagoas, Bahia, Pará, Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Atualmente no Brasil os
únicos focos ativos de filariose linfática concentram-se nas cidades de Recife, Olinda,
Paulista e Jaboatão dos Guararapes (1, 72).
A Amazônia foi considera área endêmica de FL no passado e apresenta fatores
ambientais adequados para reintrodução do parasito. Desde o inicio da recente
imigração de haitianos para o Brasil, o Amazonas tem sido porta de entrada de possíveis
parasitados através da cidade de Tabatinga, de onde foram confirmados 14 casos de
portadores de microfilária de W. bancrofti . Entre esses imigrantes, 13 deles tiveram
adesão ao tratamento e um evadiu-se, sendo 4 diagnosticados em Manaus/Lacem e
tratados na Fundação de Medicina Tropical- Doutor Heitor Vieira Dourado (FMTHDV), segundo informações fornecidas pela Fundação de Vigilância em Saúde do
Amazonas (FVS) (Informação verbal, Dr. Bernardino – Diretor Presidente FVS).
De acordo com essas informações faz-se necessário seguir as orientações da
nota técnica do Ministério da Saúde (2013), que para o controle de novos focos da
doença é necessária vigilância efetiva que garanta a investigação precoce e tratamento
rápido dos casos, em razão da possível migração de doentes provenientes de outros
países, bem como da migração interna no Brasil (73).
25
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Identificar a frequência de Wuchereria bancrofti entre imigrantes haitianos no
município de Manaus, Amazonas, Brasil.
2.2. Objetivos Específicos
1 – Mapear a distribuição dos alojamentos onde os imigrantes haitianos residem no
município de Manaus – AM;
2 - Descrever o perfil social dos imigrantes haitianos no município de Manaus - AM;
3 - Avaliar a carga parasitária dos acometidos por Wuchereria bancrofti nos imigrantes
haitianos no município de Manaus - AM;
4 – Identificar a rota migratória internacional e nacional dos imigrantes haitianos.
26
3. METODOLOGIA
3.1. Modelo de Estudo
Esta pesquisa trata-se de um estudo seccional desenvolvido em Manaus, capital
do Estado de Amazonas, durante o período de junho de 2013 a junho de 2014,
especificamente com os imigrantes haitianos de ambos os sexos, maiores de idade
acima de 18 anos, acolhidos nos alojamentos da Pastoral do Imigrante em diferentes
bairros da cidade de Manaus.
As técnicas de diagnóstico utilizadas nesse estudo foram a gota espessa de
sangue periférico, para identificação morfológica de microfilárias do parasito, filtração
do sangue na membrana de policarbonato para quantificação de microfilárias e o teste
de imunocromatografia rápida (ICT) para pesquisa de antígeno filarial.
3.2. Local de Estudo
O estudo foi realizado no município de Manaus, capital do Estado do Amazonas,
que apresenta uma população de 1.982.179 habitantes, de acordo com estimativas
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em 2013, sendo também a sétima
cidade mais populosa do Brasil e a 131ª mais populosa do mundo. A cidade aumentou
gradativamente a sua participação na composição do PIB brasileiro nos últimos anos,
passando a responder por 1,4% da economia do país (74).
3.3. População Amostrada
Segundo a Pastoral do Imigrante no ano de 2010 entraram na cidade de Manaus
920 imigrantes haitianos, em 2011 foram 2.842 imigrantes haitianos, no ano de 2012
foram 910 imigrantes haitianos, em 2013 foram 2.100 e em 2014 até o mês de maio
foram 1.000 imigrantes haitianos.
27
No estudo foi utilizado amostra de conveniência, onde os imigrantes foram
convidados a participar, os que aceitaram assinaram o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (TCLE) (Apêndice A) e responderam ao questionário (Apêndice B) para
obtenção de informações sobre os dados pessoais, com auxilio da interprete Irmã
Santina Peri.
As coletas de sangue foram realizadas a partir das 23:00h, onde de cada
imigrante foram confeccionadas duas lâminas de gota espessa, retirado 5mL de sangue
total em tubo contendo EDTA e houve a realização do teste de imunocromotografia
rápida (ICT card test BINAX).
3.4. Técnicas para colheita de sangue
3.4.1. Punção Digital
O sangue para execução da gota espessa e o teste de imunocromatografia rápida
Foto: Edson Fidelis
foi obtido por punção capilar digital, usando lancetas descartáveis (Figura 14) (28).
Figura 14 – Punção digital, com lanceta descartável.
28
3.4.2.. Punção Venosa
O sangue utilizado para a técnica quantitativa de diagnóstico parasitológico,
filtração em membrana de policarbonato foi obtido por punção venosa usando sistema
Foto: Edson Fidelis
de coleta à vácuo (Figura 15).
Figura 15 – Punção venosa usando sistema de coleta à vácuo
3.5. Técnicas de Diagnóstico
3.5.1. Gota Espessa de Sangue (GE)
Procedimentos de coleta de sangue, coloração e armazenamento do material
biológico seguiram informações do Manual de Coleta de Amostras Biológicas para
Diagnóstico de Filariose Linfática por Wuchereria bancrofti (28).
A coleta do material biológico foi realizada de acordo com o protocolo indicado
pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para inquéritos populacionais. Foram
retirados aproximadamente 60μL – 80μL de sangue capilar, na qual foram
29
confeccionadas as gotas espessas sem o uso de anticoagulante, para evitar a perda de
microfilárias (7).
Para a confecção da GE o sangue foi obtido utilizando lancetas descartáveis, por
punção digital, após antissepsia do local com álcool a 70%. O dedo indicador da mão
esquerda era preferencialmente escolhido para o procedimento.
Após a coleta, o sangue obtido era disposto em duas lâminas de vidro com ponta
fosca, previamente identificada com o nome e o código do imigrante cadastrado.
Aproximadamente 12 horas após a coleta, tempo que as lâminas confeccionadas
encontram-se adequadamente secas a temperatura ambiente, o material coletado era
submetido ao processo de desemoglobinização, com azul de metileno e depois corado
com Giemsa por cerca de 10 minutos. Após a lavagem das lâminas e sua secagem em
temperatura ambiente foi realizado a leitura.
A leitura de todas as lâminas preparadas era realizada em microscópio óptico,
utilizando objetiva de 10X (aumento de 100X). Para a confirmação do diagnóstico, e/ou
para dirimir qualquer dúvida durante o exame da lâmina, eram utilizadas as objetivas de
40X e 100X (imersão), o que proporcionava um aumento de 400X e 1000X
respectivamente. Todas as GE coletadas eram submetidas a três leituras, por três
microscopistas diferentes, ou seja, o controle de qualidade foi realizado em 100% das
lâminas confeccionadas.
3.5.2. Teste de Imunocromatografia Rápida
As amostras de sangue foram processadas utilizando-se o cartão para pesquisa
de antígeno de W. bancrofti, por imunocromatografia rápida (ICT card test BINAX).
O teste de imunocromatografia rápida foi feito de acordo com especificações do
fornecedor:
O kit era mantido no laboratório, na geladeira a uma temperatura de 4ºC a 8ºC.
Para os trabalhos de campo, foi utilizado isopor juntamente com gelox para preservar a
temperatura para manutenção dos kits para o teste.
30
As amostras de sangue foram obtidas por meio da punção digital, posteriormente
retirada com um tubo capilar (heparinizado) 100µl de sangue, depositadas na parte
superior da almofada. O cartão foi fechado após ser colocado o sangue, que juntamente
com o anticorpo policlonal e antígeno do parasito, percorrem uma membrana de
nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal. É possível visualizar o resultado
qualitativo após 10 minutos da realização do teste.
3.5.3. Filtração em Membrana de Policarbonato
Para a filtração foi coletado, em uma seringa 1ml de sangue venoso, onde foi
diluindo na proporção de 1:10 em solução salina tamponada e depois filtrada,
pressionando levemente o êmbolo da seringa contra uma membrana de policarbonato de
13mm de diâmetro e poros de 3m, montada em um suporte de filtro apropriado,
adaptado na extremidade da seringa. Após a filtragem, a seringa foi preenchida com
cerca de 10ml de solução salina tamponada que foi usada para lavar o filtro. A
membrana foi removida do suporte e colocada sobre uma lâmina de vidro. Após sua
secagem, a membrana foi fixada com metanol e corada pela técnica Giemsa. A
contagem de microfilárias foi realizada com o auxílio de um microscópio óptico
(aumento 100X) e os resultados foram expressos em número de microfilárias/ml de
sangue.
3.6. Consentimento informado e Comitê de Ética em Pesquisa
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética da Fundação de
Medicina Tropical - Doutor Heitor Vieira Dourado, sob o número CAAE:
16765313.9.0000.0005, que permitiu sem restrições a execução do estudo.
Inicialmente foi obtido de cada participante, o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (Apêndice A), no qual constaram dados relevantes sobre a pesquisa de
forma clara e objetiva. Além das informações escritas, ainda se fez detalhada
explanação sobre o conteúdo do documento, ficando a critério de cada sujeito sua
31
inclusão ou não no estudo. Da mesma forma que lhe foi permitido sua retirada a
qualquer momento, sem nenhum ônus ou perdas.
3.7. Tratamento Específico
Imigrantes positivos para W. bancrofti, receberam o tratamento específico com
Dietilcarbamazina, conforme preconizado pela OMS, com a devida prescrição,
orientação e acompanhamento da equipe de saúde.
32
4. RESULTADO
No período de junho de 2013 a junho de 2014, foram identificados seis
alojamentos distribuídos em diferentes bairros da cidade de Manaus como Parque 10 de
Novembro, Centro, Praça 14 de Janeiro, Zumbi dos Palmares II, Parque das Laranjeiras
Mapa: Vanderson Sampaio
e Dom Pedro com capacidade máxima para 235 pessoas (Mapa 1).
Mapa 1 - Distribuição espacial dos seis alojamentos nos bairros da cidade de ManausAM.
Foram examinados 244 imigrantes haitianos, que estavam na faixa etária entre
18 - 68 anos, com média de idade 34 anos (desvio padrão de 8,4). Entre os examinados
foram encontrados 74,2% (181/244) do sexo masculino e 25,8% (63/244) do sexo
feminino. O maior número de examinados pertenceu à faixa etária entre 28-32 anos com
28,69% (70/244) participantes do estudo, sendo 19,7% (48/244) do sexo masculino
(Tabela 2).
33
Tabela 2 – Distribuição dos imigrantes haitianos examinados, por faixa etária e gênero
nos alojamentos da pastoral do imigrante na cidade de Manaus-AM, no período de
junho de 2013 a junho de 2014.
Faixa
Etária
18-22
23-27
28-32
33-37
38-42
43-47
48-52
53-57
> 58
Total
Número de
Examinados
15
42
70
43
40
17
13
2
2
244
%
6,1
17,2
28,7
17,6
16,4
7,0
5,3
0,8
0,8
100,0
nº
4
11
22
10
6
5
5
0
0
63
Feminino
%
1,6
4,5
9,0
4,1
2,5
2,0
2,0
0,0
0,0
25,8
Masculino
nº
%
11
4,5
31
12,7
48
19,7
33
13,5
34
13,9
12
4,9
8
3,3
2
0,8
2
0,8
181
74,2
Entre os examinados, 52,5% (128/244) eram solteiros do sexo masculino e entre
eles 38,9% (95/244) tinham o ensino fundamental incompleto. As mulheres, 19,7%
(48/244) eram solteiras e 8,2% (20/244) tinham o ensino fundamental incompleto
(Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição quanto gênero, estado civil e grau de escolaridade, dos
imigrantes haitianos alojados na cidade de Manaus-Am
Foram examinadas 244 amostras pelas técnicas da gota espessa de sangue e pela
filtração em membrana de policarbonato, sendo 32% dessas amostras também foram
realizados o teste de imunocromatografia rápida.
34
Entre os examinados, 0,4% (1/244) apresentou microfilárias de W. bancrofti
(Figura 16) diagnosticado através da gota espessa do sangue periférico, coletado as 23
Foto: Edson Fidelis
horas, com carga parasitária de 9mf/mL de sangue (Tabela 4).
Figura 16 - Microfilária de Wuchereria bancrofti corado pelo Giemsa
Tabela 4 – Métodos utilizados para o diagnóstico de Wuchereria bancrofti, nos
imigrantes haitianos por faixa etária no município de Manaus-AM.
Faixa
Etária
18-22
23-27
28-32
33-37
38-42
43-47
48-52
53-57
> 58
Total
Número de
Examinados
15
42
70
43
40
17
13
2
2
244
GE
MF
ICT
15
42
70
43
40
17
13
2
2
244
15
42
70
43
40
17
13
2
2
244
7
12
15
14
14
6
7
2
1
78
Nº de Infectados
nº
% mf/mL
0
0
0
0
0
0
1
0,4
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
GE – Gota Espessa MF – Membrana Filtrante ICT - Imunocromatografia
Vinte e oito (11,5%) dos imigrantes albergados em Manaus-AM, referiram
terem sido tratados pelo programa de eliminação da filariose linfática, preconizado pela
OMS no Haiti (Tabela 5).
35
Tabela 5 - Imigrantes haitianos, alojado em Manaus, que receberam tratamento para
filariose linfática no Haiti.
Gênero
N
%
Participantes do tratamento em massa
no Haiti/Ano
2009 2010 2011 2012 2013 2014
nº
Total
%
Masculino 181
74,2
0
1
1
3
9
3
17
7,0
Feminino
63
25,8
2
1
1
3
3
1
11
4,5
Total
244
100
2
2
2
6
12
4
28
11,5
Diferentes rotas migratórias foram utilizadas pelos haitianos para chegarem ao
Brasil, sendo a mais utilizada, para chegar a Manaus-AM, à República Dominicana,
seguindo para Colômbia, Equador e Peru com 170 imigrantes (Rota Verde). A rota
menos utilizada foi à República Dominicana, seguindo para o Panamá, Colômbia,
Figura: Edson Fidelis
Equador e Peru com 17 imigrantes (Rota Vermelha) (Mapa 2).
Mapa 2 - Rotas migratórias, utilizadas pelos imigrantes haitianos, para chegarem a
Manaus-AM.
36
Segundo a Pastoral do Imigrante em Manaus, os imigrantes haitianos
permanecem nos alojamentos em média seis meses e após esse período eles têm que ser
capaz de manter economicamente, com isso muitos se deslocam para outros
municípios/Estado do Brasil em busca de novas oportunidades. Os Estados da federação
mais procurados pelos haitianos. (após deixarem Manaus) foram os do Rio Grande do
Figura: Edson Fidelis
Sul, Paraná, São Paulo, Santa Catarina (Mapa 3).
Mapa 3 – Estados do Brasil para onde migram os haitianos após deixarem Manaus.
37
Entre as cidades de origem no Haiti, a capital Porto Príncipe foi a localidade que
originou maior número de imigrantes com 40 haitianos. Seguida pelas cidades de Aquin
(19), Cabaret (17), Anse-a-Galets (15), St-Louis du Sud (15), Croux des Bouquets (14)
Figura: Edson Fidelis
e Gonaives (12) (Mapa 3).
Mapa 4 – Distribuição dos imigrantes haitianos, por sede de origem que chegaram a
Manaus-AM.
O imigrante positivo para W.bancrofti era do sexo masculino, com 29 anos,
exercia a profissão de vendedor e era natural da cidade Gonaives, no Haiti. O mesmo
não apresentava qualquer sinal clínico de filariose linfática. O tratamento foi realizado
pelo médico do projeto Dr. Marcus Lacerda, com administração via oral do Citrato de
Dietilcarbamazina, utilizando posologia padrão de 6mg/Kg de peso durante um período
de 12 dias de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Não foi
possível acompanhar o tratamento do paciente, pois o mesmo já estava com passagem
marcada para cidade de São Paulo.
38
5. DISCUSSÃO
No final da década de 1940, Deane et al (1949), realizou estudo sobre a
incidência de filárias humanas em Manaus, Estado do Amazonas. Na época foi
encontrado (2%) (48 das 2.405 lâminas) com presença de microfilárias de W.bancrofti
sendo todos casos autóctone. Medidas necessárias foram realizadas para o tratamento
dos infectados, porém o grande fluxo migratório de indivíduos do Estado do Pará,
considerado endêmico para o parasito na época , contribuiu para o surgimento de novos
casos na cidade (57).
No entanto, após o estudo sistemático realizado por Rachou (1950), mostrou que
em 11 cidades no Brasil havia transmissão de FL ativa, dentre elas Manaus, examinou
10.889 pessoas sendo 25 positivas para W. bancrofti, apresentando taxa de prevalência
de 0,2% (75). Desde então nada mais foi realizado em relação à prevenção da doença ou
mesmo qualquer estudo acerca da ocorrência de FL em Manaus-AM.
A resolução 50.29, da Assembleia Mundial da Saúde definiu metas para
eliminação da FL como problema de saúde pública mundial até o ano de 2020. A OMS,
através do Programa Global para Eliminação da Filariose Linfática (GPELF), vem se
empenhando em atingir os objetivos propostos (36, 76).
Em Salvador - BA no ano de 1954, registrou casos de infecção por filariose
linfática nos bairros de Uruguai e São Domingos. Desde então, poucos estudos foram
realizados para monitorar a taxa de prevalência. Recentemente no período de 2005 a
2009, foram realizados inqueridos parasitológicos, sorológicos e entomológicos na
referida cidade, para atualizar as informações sobre a prevalência desta infecção. Os
resultados de todas as análises foram negativas para o antígeno filarial ou presença de
microfilária (1).
Em Belém-PA, no norte do Brasil, a tendência histórica da prevalência de FL, os
primeiros casos apresentaram taxa de 8,2% na década de 1950, com o passar de quatro
décadas, ocorreu redução da taxa de prevalência para 2,6%, 0,7%, 0,16% e 0,02%.
Entre 1999 e 2004, não foram diagnosticado nenhum caso autóctone na região (1).
39
Na avaliação de programas de eliminação da FL em países endêmicos, uma área
é considerada livre de transmissão quando a antigenemia, determinada pelo ICT, é
inferior a 0,1% utilizando crianças de 6 a 10 anos, que para a OMS são consideradas
indicativas de infecções recentes (77).
Em 1950 a cidade de Maceió - AL apresentou prevalência de 0,3% para FL, e
com a realização de medidas preventivas a parasitose foi considerada extinta para essa
doença (1). Mas em 1990, foram encontrados três casos autóctones na região e estudo
realizados com estudantes noturnos, obteve taxa de 0,7% de microfilarêmicos (1, 27). O
resultado causou surpresa, pois Maceió era considerada como foco extinto de FL.
Posteriormente foi realizado estudo para determinar a distribuição espacial da FL na
cidade de Maceió e em mais nove cidades do Estado de Alagoas e foram encontrados
casos autóctones somente em três bairros da cidade de Maceió com prevalência de 2,5%
(1, 64).
No Sri Lanka imigrantes infectados pelo parasito causador da FL foram
responsáveis pela introdução da doença em áreas anteriormente desconhecidas (1, 78,
79). Isto ocorreu também na região metropolitana de Recife, onde os casos da parasitose
apareceram em áreas anteriormente não afetadas (1, 62, 80).
Milhões de pessoas oriundas de países endêmicos migram para áreas não
endêmicas, dentro ou fora de seus países. Uma parte considerável deles são
trabalhadores semiqualificados que migram de países endêmicos para FL para outros
países da região do Golfo Pérsico, o Sudeste da Ásia, Europa e América do Norte (81).
Uma investigação entre os trabalhadores imigrantes no Kuwait mostrou que a
antigenemia para FL foi entre 18% - 20% e microfilaremia de 3,0% (81, 82). Na Arábia
Saudita apresentou taxa de 3,5% entre os imigrantes examinados, os mesmo tinham
origem de cinco países do Sudeste Asiático (81, 83). Quase um quarto dos imigrantes
examinados em hospitais na Espanha foram encontrados infectados com LF (84, 85).
Muitos países europeus e os Estados Unidos são os destinos para esses imigrantes,
muitos acabam fixando moradia em países em desenvolvimento. A Nova Zelândia é o
destino para os migrantes das Ilhas Cook e outras nações insulares da região do Pacífico
40
Sul, onde são endêmicas para Aedes que transmite a W. bancrofti diurna
subperiodica (81).
Um dos exemplos mais conhecidos da ameaça representada pela FL é migração
transfronteiriça entre Tailândia e Mianmar. As áreas de fronteira são endêmicas para FL
e representam um desafio para os esforços de eliminação por parte da Tailândia. Na área
de frontreia da Tailândia foram encontradas taxas de microfilaremia de 6,0%, e a de
antigênemia foi de entre 22,0% - 36,8% (86) . Embora as informações sobre a migração
transfronteiriça é escassa, parece ser mais importante do que imaginava e coloca um
problema no Sudeste da Ásia, África e regiões do Pacífico Sul (81).
Estudo recente sobre a FL foi realizado nas cidades de Porto Velho, GuajaráMirim e Humaitá, tendo em vista que desde 1960 não havia dados sobre nenhuma
pesquisa havia sido realizada para determinar se as proximidades das cidades poderiam
ser áreas silenciosas para transmissão de FL. As condições climáticas destas áreas na
Amazônia favorecem a transmissão da W. bancrofti na região. Além disso, por causa da
falta do saneamento básico, sabe-se que o vetor do parasito estava presente nas áreas
examinadas, onde foram diagnosticados casos de FL no passado. O estudo não detectou
resultados positivo para FL (87).
No entanto, não há consenso entre os pesquisadores que tentam prever a
ocorrência de um novo caso de infecção de microfilárias em humanos . Em lugares onde
a densidade de microfilárias é mantida abaixo de 5mf/60mL de sangue, não é
considerado como risco de transmissão (87, 88).
Em Maceió - AL foi demonstrado que a carga filarial de um paciente é um dos
fatores determinantes para manter o foco da transmissão da FL. E a carga parasitária
pode ser um dos fatores que determinam a disseminação da doença. Foi constatado que
um indivíduo microfilarêmicos procedente de uma área endêmica, residia há mais de 10
anos em uma área não endêmica, sendo assim o mesmo não foi capaz de induzir a
formação de um novo foco de bancroftose, embora a nova área exibisse as condições
ambientais apropriadas. Uma das possibilidades consideradas pelos pesquisadores foi
que a infecção por microfilária do indivíduo infectado era leve com 4 mf/mL de sangue.
(89).
41
Atualmente no Brasil os únicos focos ativos de filariose linfática concentram-se
nas cidades de Recife, Olinda, Paulista e Jaboatão dos Guararapes (1).
Na atualidade sabe-se que o Haiti, representa 78,7% dos casos de filariose
linfática causado por W. bancrofti nas Américas, o vetor transmissor nessa região é o
Culex quinquefasciatus (69).
No ano de 2010, quando ocorreu um terremoto que destruiu grande parte do
país, milhares de haitianos iniciaram um processo migratório para outros países em
busca de uma melhor qualidade de vida.
No final de 2010, imigrantes haitianos começaram chegar a postos de fronteira
nos rios da Amazônia Ocidental Brasileira. Atraídos pela perspectiva de trabalho e da
economia em expansão no Brasil, milhares de haitianos pagaram grandes somas a
traficantes de pessoas, conhecidos como “coiotes'', para organizar sua viagem para o
Brasil. Eles entraram no País através das cidades fronteiriças de Tabatinga-AM e
Brasiléia-AC (90).
A abordagem realizada por Rawlinson et al (2014), sobre questões de saúde
pública relacionadas a recente migrações de haitianos para o Brasil e Amazonas por
diferentes vias de transportes (ar, estradas, barco e a pé), mostrou que cerca de quatro a
seis mil haitianos chegaram desde Brasil desde 2010 . Nesse estudo os autores
abordaram a possibilidade da reintrodução da cólera e filariose linfática, doenças que
estão sob controle no País e mostraram que Manaus apresenta desafios consideráveis
para o controle das doenças infecciosas, devido à sua mistura dinâmica de ambientes
urbanos, florestais e favelas (90).
Pesquisa realizada em 2009, no Haiti mostrou que a cobertura vacinal em
crianças foi de apenas 40% e houve altas taxas de infecções por malária, tuberculose,
cólera e filariose linfática. Os agentes etiológicos dessas doenças podem ser
reintroduzidos e/ou introduzidos em regiões onde não existe (90, 91).
42
No Brasil, uma das principais atividades tem sido em reduzir a carga de várias
doenças infecciosas por programas de controle e através das altas taxas de cobertura na
imunização (90)
Para que se estabeleça um foco da filariose da linfática quatro fatores são
necessários: 1- Quantidade de portadores de W. bancrofti;
microfilárias nestes indivíduos;
2- Densidade de
3- Presença do mosquito vetor em potencial; 4 –
Características individuais da população de vetores e das condições socioambientais
adequadas para disseminação tanto do vetor quanto do parasito (87).
O presente estudo colaborou com a investigação da frequência de imigrantes
haitianos com microfilária circulante e/ou antigemina de W. bancrofti. Os métodos de
diagnóstico utilizados, gota espessa de sangue, membrana de policarbonato e ICT card
foram os preconizados pelo MS.
Nesse estudo foi encontrado um caso positivo para microfilárias de W. bancrofti,
entre os imigrantes haitianos examinados. O caso positivo recebeu tratamento imediato
na Fundação de Medicina Tropical – Doutor Heitor Vieira Dourado, independentemente
de sintomas. Esse dado deve ser considerado de grande importância pelos setores de
Vigilância Epidemiológica de todas as Unidades Federadas onde devem se manter
atentos e oportunamente atuantes para detectar e controlar precocemente todas as
ocorrências, conforme orientações da Nota Técnica 09/2013 MS (Anexo 1). O caso foi
notificado no setor de epidemiologia da FMT-HDV, mas o mesmo foi incluído no
sistema SINAN como filariose não especifica tendo em vista que o Estado do
Amazonas não possui em seu sistema a ficha de notificação para Wuchereria bancrofti .
Faz-se necessário adotar a ficha de notificação para filariose linfática por Wuchereria
bancrofti nas cidades onde recebem os imigrantes haitianos, a fim de registrar os casos
confirmados morfologicamente.
O imigrante positivo para W. bancrofti, diagnosticado no estudo apresentou
carga parasitária de 9mf/mL de sangue . Estudos experimentais realizados por Brito et al
(1998) mostraram que mosquitos do gênero Culex quinquefasciatus infectados com
baixa parasitemia (4mf/20mL de sangue), é capaz de desenvolver larva L3. Há
43
evidências de que os indivíduos com baixa microfilaremia podem ser importante fonte
de infecção para os mosquitos.
Há importância epidemiológica da baixa microfilaremia, especialmente em
pacientes que ainda não desenvolveram sintomas da filariose linfática (92), sendo
necessários estudos complementares para definir se essa carga é capaz de induzir a
formação de um novo foco da doença em Manaus. Apesar do número de parasitado ter
sido de um caso positivo para W. bancrofti, há fluxo continuo de imigrantes haitianos
para Manaus e muitos deles relataram não terem recebido tratamento prévio para o
controle do parasito, bem como há possibilidade da chegada de novos imigrantes
positivos, com maiores cargas parasitárias, o que pode aumentar a possibilidade de
infecção do vetor aqui existente. É necessária a realização de estudos posteriores para
certificação da eliminação do parasito Wuchereria bancrofti na cidade de Manaus.
Diferentes estudos chegam a conclusões distintas sobre o risco potencial de
reintrodução FL, já que a literatura é escassa e o risco é difícil de ser quantificado,
sendo essencial que haja a vigilância contínua (90).
As estratégias adotadas nos últimos anos para eliminação da FL no Haiti, tem
um papel importante, pois é o país que apresenta maior taxa de prevalência da doença
nas Américas. O MDA é uma medida que está contribuindo para diminuir a taxa de
incidência na região. Foi observado no estudo que uma parcela dos imigrantes que
chegaram a Manaus, participaram em alguma fase, da medida de tratamento em massa
no Haiti e que mesmo através do teste imunocromatográficos e membrana de
policarbonato não foi possível identificar antígeno ou parasito de W. bancrofti. Talvez
por isso tenha sido encontrado no estudo somente um imigrante parasitado, mostrando
que essa medida esteja sendo eficiente e eficaz ao tratamento de FL.
44
6. CONCLUSÃO
Entre os imigrantes haitianos examinados foi encontrada positividade
de Wuchereria bancrofti no município de Manaus –AM.
Foram identificados alojamentos onde os imigrantes haitianos residem,
distribuídos em diferentes bairros da cidade de Manaus-Am.
O perfil dos imigrantes haitianos na cidade de Manaus-AM, em sua maioria são
do gênero masculino, com faixa etária entre 28 – 32 anos, solteiros, com ensino
fundamental incompleto.
A carga parasitária do imigrante positivo foi considerada uma baixa parasitemia.
Foram identificadas quatro rotas migratórias utilizadas pelos imigrantes
haitianos para chegarem à cidade de Manaus-AM, Brasil.
45
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Fontes G. Leite AB. de Lima AR. Freitas H. Ehrenberg JP. da Rocha EM.
Lymphatic Filariasis in Brazil: Epidemiological situation and outlook for elimination.
Parasites & Vectors. 2012;5:272.
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53
8. ANEXOS E APÊNDICES
Apêndice A - TERMO DE CONSENTIMENTOLIVRE E ESCLARECIDO – (TCLE)
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA DOURADO(FMT-HVD)
GERÊNCIA DE PARASITOLOGIA
T E R M O D E C O N S E N T I M E N T O L I V R E E E S C L A R E C I D O – (TCLE)
(Preencher duas cópias: Uma fica com o sujeito da pesquisa e outra com o pesquisador, p/arquivamento)
Título do projeto: Estudo de prevalência de filárias em imigrantes haitianos no Município de
Manaus, Amazonas – Brasil.
.
Você está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) em um estudo realizado pela
FMT-HVD, que tem como objetivo verificar se há presença de filárias no seu corpo.
Este documento lhe fornece as informações sobre o problema de saúde em estudo, a maneira de
como agir e como serão realizados os exames nesta pesquisa, assim como benefícios e riscos que poderão
acontecer durante a sua participação no estudo.
Você participando do estudo poderá afastar-se a qualquer momento, sem que este fato venha
causar qualquer constrangimento ou penalidades por parte da Instituição de Ensino e Pesquisa.
A filariose é uma doença causada por vermes, conhecidos como “filárias”, frequente em regiões
tropicais. Esses parasitos podem morar em diversas partes do corpo, podendo causar febre, dores no
corpo e mal-estar geral, inchaço nas pernas e braços. As filárias produzem microfilárias (embriões) que
vivem no sangue, que ficam disponíveis a noite e por isso podem ser sugadas pelos mosquitos (Culex
quinquefasciatus também conhecido como carapanã, muriçoca), e assim serem inoculadas, pela picada
desses insetos, em pessoas sadias.
Para saber se você é portador desse verme, será realizado o exame de rotina que é chamado
método da gota espessa do sangue. Para isso será feito um pequeno furo na ponta do seu dedo, com
auxilio de uma agulha (lanceta) e o sangue que sair será colocado em uma lâmina de vidro, que após secar
será corado com um produto químico de cor azul (Giemsa) e/ou através da retirada de uma pequena
quantidade de sangue da veia do seu braço será realizado o mesmo.
Existem outros meios de exames para filária, porém não sabemos qual deles é melhor para ser
utilizado. Meios que avaliam o número de vermes que possam existir por mililitro de sangue (Knott) e
54
métodos específicos para o exame da espécie do verme (morfológico) e de biologia molecular em que é
retirado o DNA do verme para estudar as características moleculares específicas.
Todos os exames que forem realizados nesse estudo serão gratuitos para você. Os pesquisadores
poderão interromper sua participação a qualquer momento, por razões médicas ou técnicas onde serão
fornecidos aconselhamento e orientação.
Antes de assinar este TERMO, o(a) Sr(a), deve informar-se sobre o estudo não deixando de
formular perguntas sobre qualquer assunto que julgar conveniente esclarecer. É importante estar ciente
das seguintes informações:
Benefícios: Após a realização dos exames laboratoriais se for identificado o verme em seu sangue, você
receberá o tratamento específico com a medicação indicada pelo Ministério da Saúde receitada pelo
médico participante do projeto. Você estará contribuindo para melhoria no diagnóstico e controle da
doença no estado da Amazônia.
Riscos: Durante a coleta de sangue você poderá sentir um pouco de dor mas deve parar dentro de alguns
minutos. Caso a limpeza do local não seja realizada corretamente, pode ter uma inflamação, mas isto é
muito raro. Os pesquisadores responsáveis pelo trabalho acompanharam todos os riscos que possam
acontecer. O volume de sangue a ser coletado não representa risco para sua saúde.
Após a coleta de sangue na veia do seu braço, pode acontecer um sangramento local que pode
resultar em um pequeno inchaço (hematoma). Entre em contato com os responsáveis do estudo em caso
de inchaço ou inflamação no local onde a agulha furou. Nestes casos, sendo necessário você receberá
tratamento. A coleta de sangue será feita por pessoas com treinamento e experiência para diminuir
qualquer desconforto. A sua participação neste estudo não levará a riscos futuros para a saúde.
Ressarcimento/ Indenização: Participando do projeto você tem direito a ressarcimento das despesas
(transporte e alimentação) que envolva a participação na pesquisa pela instituição patrocinadora caso seja
necessário. Quanto à forma de indenização você tem direito, somente se ocorrer algum problema
referente a qualquer procedimento relacionado a esse projeto.
Sigilo dos Dados confidenciais: As amostras de sangue que estão sendo fornecida para este estudo, serão
utilizadas para realização de exames (hematológicos, bioquímicos, pesquisa de hemoparasitos e biologia
molecular).
Se você declarar estar ciente do que foi informado nesse TERMO DE CONSENTIMENTO
LIVRE ESCLARECIDO, decidindo participar da investigação proposta, depois de ter realizado
perguntas e ter recebido respostas satisfatórias sobre elas, você poderá voltar a fazer perguntas que achar
necessárias a qualquer tempo. Seu consentimento permanecerá arquivado de uma forma confidencial
(codificado), para proteger sua identidade.
Se você concordar a amostra de sangue coletado vai ser armazenado em biorrepositório na
Gerência de Parasitologia sobre a responsabilidade dos pesquisadores envolvidos no projeto, para
55
utilização em projetos futuros como melhoria de técnicas de diagnósticos morfológicos e de biologia
molecular. Caso aceite participar desse estudo poderá ainda retirar essa autorização a qualquer momento
sem qualquer prejuízo. Você será consultado para participar de novas pesquisas a serem realizadas com
sua amostra de sangue armazenada em biorrepositório na Gerência de Parasitologia, bem como as novas
pesquisas que serão submetidas as avaliações do Comitê de Ética em Pesquisa FMT-HVD.
Sempre que for necessário esclarecer alguma dúvida ou quaisquer informações sobre o estudo,
você deverá buscar contato com o coordenador da pesquisa EDSON FIDELIS DA SILVA JÚNIOR, no
endereço: AV. PEDRO TEIXEIRA, 25, DOM PEDRO, Manaus-AM, CEP: 69040-000, na Gerência de
Parasitologia, de segunda a sexta de 09:00h às 12:00h e 13:30h às 15:00h. Ou a qualquer momento,
conforme necessidade, pelo telefone: (92) 9130-9085, e e-mail: [email protected]. Caso o
mesmo não esteja poderá entrar em contato com a Profª. Drª. MARILAINE MARTINS, orientadora do
projeto no endereço: AV. PEDRO TEIXEIRA, 25, DOM PEDRO, Manaus-AM, CEP: 69040-000, na
Gerência de Parasitologia de segunda a sexta de 08:00h às 12:00h e 14:00h às 18:00h ou a qualquer
momento, conforme necessidade, pelo telefone: (92) 2127 3434/ 2127 3433.
Esse projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical
Doutor Heitor Vieira Dourado (CEP FMT/HVD), qualquer informação sobre esse projeto procura a sala
do CEP FMT/HVD, no endereço: AV. PEDRO TEIXEIRA, 25, DOM PEDRO, Manaus-AM, CEP:
69040-000.
Aceito que minha amostra de sangue seja armazenada em biorrepositório para estudos
futuros
Não aceito que minha amostra de sangue seja armazenada em biorrepositório para
estudos futuros somente para esse projeto.
Nome do Voluntário:___________________________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________ Data: _____/_____/____
Assinatura do Pesquisador: ______________________________________________________________
Impressão datiloscópica
56
Apêndice B - QUESTIONÁRIO
Estudo de prevalência da Wuchereria bancrofti em imigrantes
haitianos no municipio de Manaus, Amazonas - Brasil
Questionário
PRONTUÁRIO
CÓDIGO
REQUISIÇÃO
Identificação do Imigrante
1. Data da Coleta:
Nacionalidade
H
a
i
t
i
2. Nome do Imigrante:
3. Nome da Mãe:
4. Nome do Pai:
5. Data de Nascimento:
6. Estado civil:
Sexo:
Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Masculino
Feminino
Filhos:
7. CPF/RG/Passaporte:
Data da emissão:
8. Naturalidade:
9. Endereço:
10. Grau de escolaridade:
Fundamental Incompleto
Fundamental completo
Ensino médio Incompleto
Ensino médio completo
Superior Incompleto
Superior completo
Não Alfabetizado
11. Profissão:
12. Rota Migratória:
HAITI
REPÚBLICA DOMINICANA
EQUADOR
PERU
PANAMÁ
BRASIL
13 Tomou algum medicamento para fiariose no Haiti:
COLÔMBIA
Outro país
Sim
Não
Qual ano:
Exames Laboratoriais
13. Foram coletadas 2 lâminas:
Sim
Não
14.Foram coletados 2 tubos de sangue:
Sim
15. Resultado preliminar da gota espessa:
Negativo
Wuchereria bancrofti
Outra filária
16. Resultado de ITC Card:
Negativo
Não realizado
Positivo
17. Resultado da Membrana Filtrante:
Positivo
18. Hemograma realizado:
Não
Assinatura do Voluntário:
Assinatura do pesquisador:
Sim
Negativo
Não realizado
Não
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Apêndice C – CIDADES PARA ONDE MIGRAM OS HAITIANOS QUANTO
SAEM DE MANAUS
RIO GRANDE DO SUL
Ana Rech
Canoas
Encantado
Estrela
Garibaldi
Marau
Nova Roma
Rio Grande Porto alegre
Serafina Correa Três de maio
Antônio Prado
Carlos Barbosa
Erechim
Farroupilha
Gravataí
Nova Bassano
Paraí
Santa Clara
Venâncio Aires
Bento Gonçalves
Caxias do Sul
Espumoso
Flores da Cunha
Lajeado
Nova Prata
Passo Fundo
Sarandi
Vila Maria
PARANÁ
Arapongas
Cândido Rondon
Cianorte
Londrina
Marmeleiro
Campo Largo
Cascavel
Curitiba
Maringá
SÃO PAULO
Campinas
Guarulhos
Rio Claro
São Paulo
Cidades do ABC
Jundiaí
São José do rio Preto
SANTA CATARINA
Florianópolis
Joinvile
Tubarão
Chapecó
Rio do Oeste
RIO DE JANEIRO
Angra dos Reis
BELO HORIZONTE
Uberlândia
TOCANTINS
Gurupi
Rio de Janeiro
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ANEXO 1 – NOTA TÉCNICA - ORIENTAÇÕES QUANTO A VIGILÂNCIA DA
FILARIOSE LINFÁTICA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
COORDENAÇÃO-GERAL DE HANSENÍASE E DOENÇAS EM ELIMINAÇÃO
Setor Comercial Sul, Quadra 04, Bloco A, Edifício Principal, 3º Andar, Sala s/nº
70.304-000 - Brasília-DF
Tel. (61) 3213.8205 / 3213.8189
NOTA TÉCNICA Nº 09/2013/CGHDE/DEVEP/SVS/MS
Assunto: Orientações quanto à Vigilância da Filariose Linfática.
Devido às suas características epidemiológicas, a Filariose Linfática (FL) é
uma das doenças com potencial para eliminação. Em decorrência desta situação, a
Organização Mundial da Saúde (OMS), na 5ª Assembléia ocorrida em 1997, conclamou os
países endêmicos para a adoção do Plano Global de Eliminação da Filariose Linfática
(PGEFL).
Na região das Américas, Brasil, Guiana, Haiti e República Dominicana ainda
apresentam focos ativos da doença. Estes quatro países aderiram ao PGEFL, o que implica em
possuírem adequados serviços de diagnóstico, tratamento e vigilância epidemiológica.
Atualmente considera-se que no Brasil a área com transmissão de FL seja
urbana e nitidamente focal. Casos da doença têm sido detectados apenas em quatro
municípios da Região Metropolitana de Recife/PE: Jaboatão dos Guararapes, Paulista, Olinda
e Recife, o que torna possível o alcance da meta de eliminação da Filariose Linfática no país
até 2015.
Para o controle de novos focos é necessária uma vigilância efetiva que garanta
a investigação precoce e tratamento rápido dos casos, em razão da possível migração de
doentes provenientes de outros países, bem como da migração interna no Brasil.
O objetivo desta nota é orientar para a rápida e adequada detecção, tratamento
e cura de casos eventualmente comprovados em áreas até então indenes.
Os setores de Vigilância Epidemiológica de todas as Unidades Federadas
devem se manter atentos e oportunamente atuantes para detectar e controlar precocemente
59
todas as ocorrências. Para tanto, é necessário que sejam realizadas as ações descritas a
seguir para diagnóstico, tratamento e avaliação de cura.
1. Diagnóstico1:
Técnica da gota espessa (GE)
Uma característica deste parasito é a periodicidade noturna das microfilárias
no sangue periférico do hospedeiro. O pico da parasitemia periférica coincide, na
maioria das regiões, com o horário preferencial de repasto do vetor (entre 23h00 e 01h00 da
manhã). Durante o dia, essas formas se localizam nos capilares profundos, principalmente
nos pulmões e, durante a noite, aparecerem no sangue periférico, com maior concentração em
torno da meia-noite, decrescendo novamente até o final da madrugada, conforme demonstrado
na figura abaixo.
Figura 1: Curva de periodicidade das microfilárias de Wuchereria bancrofti no sangue
periférico do hospedeiro humano.
Fonte: Fontes, Rocha, 2005
Horário ideal para coleta: entre 23h00 e 1h00 da manhã.
Material biológico: sangue capilar.
Modo de coleta: recomenda-se que a punção seja realizada no dedo anelar,
preferencialmente da mão esquerda para os indivíduos destros, e vice-versa (vide o manual –
nota de rodapé 1).
• Com o profissional de saúde sentado e o paciente em pé, procede-se a limpeza do local a
ser puncionado com algodão hidrófilo embebido na solução desinfetante (álcool a 70%;
álcool isopropilico70 %; álcool iodado a 0,1 %; entre outros);
• Utilizando-se lancetas descartáveis, realizar a punção que deve ser feita de forma rápida e
precisa, na borda lateral da extremidade digital e nunca diretamente na polpa digital;
• Deixar fluir três gotas grandes de sangue, correspondendo a aproximadamente a 60μl em
uma lâmina sobre uma superfície plana e nivelada;
60
• Imediatamente espalham-se as gotas de sangue com a extremidade da própria lanceta
utilizada para punção, formando um retângulo homogêneo de bordas regulares. O
espalhamento sanguíneo devera ter uma espessura que permita uma boa visualização após o
processamento.
• Devem ser feitas, no mínimo, 2 lâminas para cada pessoa.
Figura 2: Sequência de passos para coleta sanguínea e confecção das lâminas.
Fonte: Brasil, 2009
Após a coleta deve-se deixar o sangue secar sobre a lâmina, ao abrigo de
insetos e poeira, até que as bordas estejam secas. Não é aconselhado o uso de ventilador e
nem estufa para acelerar o processo de secagem. As lâminas após secas devem ser
acondicionadas em caixas de madeira ou similar e enviadas para exame até o máximo de 24
horas após a coleta.
Para a identificação da amostra na lâmina, colocam-se pelo menos os
seguintes dados: nome e sobrenome da pessoa, data e horário da coleta.
O volume de sangue correto (aproximadamente 60μl) bem como o horário
da coleta, são pontos importantes, que devem ser respeitados para a obtenção de um
diagnóstico correto. A não observação dessas duas recomendações poderá acarretar um
resultado Falso Negativo do exame.
Todos
os
indivíduos
microfilarêmicos,
deverão
realizar
a
identificação morfológica do parasito (classificação da espécie filarial) antes do tratamento
específico. Este procedimento poderá ser realizado por meio do encaminhamento de material
biológico para o Laboratório do Serviço de Referência Nacional em Filarioses (SRNF) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhaes (CPqAM).
1. Tratamento1:
Para os casos em que a presença do parasito é detectada, o tratamento
antifilarial específico deve ser adotado, com vistas a debelar a infecção. Para tanto, a droga
de escolha é a Dietilcarbamazina.
No período pré-tratamento deve-se realizar a quantificação da carga
parasitária, por meio da coleta do sangue venoso (sangue total com EDTA), através da
técnica de filtração em membrana de policarbonato, bem como o seguimento do antígeno
61
circulante filarial por meio dos testes de AD12 (cartão ICT) e Og4C3-ELISA (coleta de
soro). Para esta análise a amostra de sangue deverá ser encaminhada para o SRNF/CPqAM.
Dietilcarbamazina (DEC)
A DEC é um derivado da piperazina utilizada atualmente no Brasil, na forma
de comprimidos de 50mg da droga ativa. Sua administração é por via oral e apresenta rápida
absorção e baixa toxicidade. Esta droga tem efeito micro e macro filaricida, com redução
rápida e profunda da densidade das microfilárias no sangue. O esquema padrão de
tratamento com DEC, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), é de
6mg/Kg/dia por 12 dias, podendo-se dividir a dose total diária em três subdoses. Porém,
deve-se evitar sua administração em crianças com menos de dois anos de idade e gestantes.
Se indicado, a solicitação desse medicamento deverá ser feita pela Secretaria Estadual
de Saúde, via sistema SIES – Sistema de Informação Insumos Estratégicos.
1. Controle de Cura:
O seguimento de cura deverá ser monitorado por meio de 10mL de sangue
venoso coletado no horário de pico de parasitemia e analisado pela técnica de filtração em
membrana de policarbonato nos períodos de 30 e 90 dias após o tratamento com a DEC.
Para esta análise a amostra de sangue deverá ser encaminhada para o SRNF/CPqAM.
Brasília, 02 de
julho de 2013.
Rosa Castália França
Ribeiro Soares
Coordenadora-Geral de Hanseníase e Doenças em
Eliminação
De acordo.
Em
/
/
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis
62
Contatos:
·CGHDE/DEVEP/SVS/MS
Coordenação-Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis/Secretaria de Vigilância em
Saúde Endereço: Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Ed. Principal, 3º andar Brasília/DF CEP: 70.304-000
Fone: 61 3213-8205, fax 3213-8233/[email protected]
· SRNF/CPqAM/ Fiocruz-PE
Serviço de Referência Nacional em
Filarioses Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães Departamento de
Parasitologia
Endereço: Av. Moraes Rego s/n, Campus da UFPE, Cidade Universitária – Recife/PE.
CEP: 50.670-420
Fone: 81 2101-2575, fax 2101-2671