Green Consent Form
Must be Signed and
1
Returned tomorrow
Dear Parent/Guardian:
Welcome to the MDPH SEAL Program, a school-based dental program that
offers dental screenings, sealants, cleanings, fluoride varnish and referrals to a
dentist in the community.
0
0
S
All services are provided by licensed dental hygienists in the schools.
You will also receive a letter about your child's teeth and the services provided.
A recheck visit for participating students is included with this consent.
0
Your child's medical information will remain confidential at all times; and details about
0
privacy protection are enclosed in this packet.
MDPH SEAL does not take the place of going to the dentist, but it can help to improve
0
0
the dental health of your child.
If you have dental insurance they may be billed to cover some of the cost of the program.
You will not receive a bill for the dental services provided as part of this program.
Please complete and sign the green consent form and return it to your child's
teacher tomorrow. If you do not want your child to participate, please check
"NO" and return it to your child's teacher tomorrow. You can withdraw your
child from the program at any time with written notification sent to the address
listed below.
If you have any questions about the MDPH SEAL program, please contact the
Office of Oral Health at 617-624-5573.
Massachusetts Department of Public Health
Office of Oral Health
250 Washington St
Boston, MA 02108
[email protected]
Formulario de
Consentimiento Verde
Debe ser firmado y
devuelto manana
Estimados Padres / Representante Legal:
Bienvenido al MDPH SEAL, un programa basado en la escuela dental que ofrece
proyecciones, los selladores dentales, limpiezas, bamiz de fluoruro y referidos a un
dentista en la comunidad.
0 Todos los servicios son proporcionados por los higienistas dentales en la escuela de su hijo.
0 Usted tambien recibira una carta sobre los dientes de su nine y los servicios prestados.
S Una visita a revisar su estudiante se incluye en este formulario de consentimiento
0 Informacion medica de su hijo/a se mantendra confidencial en todo momento, y detalles
sobre proteccion de la prevacidad esta incluido en este paquete.
0 Por favor, recuerde, MDPH SEAL no tomar el lugar de ir al dentist, pero puede ayudar a
mejorar la salud dental de su hijo/a.
S Si usted tiene seguro dental pueden ser facturados a cubrir parte del costo del programa.
0 Usted no recibira una factura por los servicios dentales como parte de este programa.
For favor completar y firmar el formulario de consentimiento verde y
devolverlo manana al maestro de su hijo. Si no quieres que tu hijo / a participe,
por favor revise "NO" y devolverlo manana al maestro de su hijo. Usted puede
retirar a su hijo del programa en cualquier momento con notificacion escrita
enviada a la direccion indicada a continuacion
Si tienes alguna pregunta acerca de MDPH SEAL, Pongase en contacto con la
oficina de Salud Oral en 617-624-5573.
Massachusetts Department of Public Health
Office of Oral Health
m
„•
250 Washington St
Boston, MA 02108
[email protected]
<SLAV
School Dental Program Permission and Medical History Form
Please print in ink and return to your child's teacher tomorrow
Child's Name:
Date of Birth:
/
/
• Male • Female
School
Grade
Room/Teacher
I I YES, I give permission for my child toparticipate in the program.
I I NO, I do NOT give permission for my child toparticipate in the program.
General Information:
I
What language doesyowr child speak best?
What language does parent speak at home?
What is your child's race?
• American Indian/Alaskan Native • Asian DBlack/African American • Hispanic/Latino Q White
i
;
D Other
Health Information; **lfmore room isneeded, please attach sheet ofpaper.
\
Does your child see a doctor for regular checkups?
Does your child see a dentist for regular checkups?
Ifyes, name of the dentist
Is your child taking any medication now?
Ifyes, please list medications.
Does your child need to take antibiotics (penicillin) before having dental treatment?
Has your child EVER had an illness or condition? Ifyes, please check all that apply.
• YES • NO
• YES • NO
DYES • NO
• YES 0 NO
• YES • NO
0 ADD/ADHD
• Anemia
D Diabetes
• Epilepsy
0 Hepatitis
• Heart Murmur
• Rheumatic Fever
• Seizures
• Convulsions
• Allergies to Medicine
• Asthma
• Other:
• Heart Conditions
• Kidney/Liver
• Tuberculosis
• HIV/AIDS
,
Does your child have any allergies?
please check all that apply:
DYES DNO j
• Penicillin • Antibiotics • Colophonium • Aspirin • Foods Q Latex • Resins • Other:
Does your child have DENTAL INSURANCE?
0 Mass Health/Medicaid
^
Ifyes, please complete below
• Blue Cross/Shield
• Delta Dental
• YES • NO
• CIGNA 0 Other
Insurance Co Name
Subscriber Name
Date of Birth
ID Number
Group Policy #
/
/
Employer Name
1 understand that MDPH may use my child's health information for treatment, payment and health care operations. I have
been given a copy of the MDPH Notice of Privacy Practices. 1 have read and understand the dental program and services
and 1 consent to have my child participate in the program. I authorize MDPH SEAL to provide a written summary of the
services provided to my child and to an official designated by my child's school. 1 understand that these services do not
substitute for an examination by a dentist; and that my child should obtain an examination by a dentist within 90 days, if
they have not had one. 1 understand that my child may continue to receive dental care from any other provider. If I have
dental insuranee, I acknowledge that these services may affect my future rights and insurance benefits, and I authorize my
insurance carrier to be billed for any services provided.
X
Date:
/
/
Relationship to Child:
Parent/Guardian Signature
Print Name
Daytime Phone Number
Cell Phone
Formulario de Permiso e Historia Medica del Programa
For favor complete este formulario en boligrafo v entreyuelo manana a! maestro/a de su hiio/a
Nombre del nino/a:
Fecha de nacimiento:
(nombre)
I
/
• Masculino • Femenino
(apellido)
Escuela
Grado
Salon/ Maestro/a
I
I SI, doy permiso para que mi hijo/a participe en el programa. Porfavor complete y devuelva esteformulario.
I
I NO, no doy permiso para que mi hijo/a participe en el programa.
Informacion General:
^Que idioma habla mejorsu hijo/al
^Cual es el origen de su hijo/a?
• Indio-Americano/Nativo de Alaska
idioma habian iospadres en casa?:
DAfro-Americano/Negro
• Asiatico
• Blanco
• Hispano/Latino
• Otro
Informacion sobre Salud:
En la actualidad,i.tiene su hijo/a un doctor al que acude regularmente, para revisiones de salud?
En la actualidad ^su hijo/a visita regularmente a un dentista para revisiones dentales?
Si la respuesta es SI, por favor escriba el nombredel dentista
• SI DNO
• SI • NO
Actualmente,^esta su hijo/a tomando alguna medicina?
• SI • NO
Si la respuesta es SI, por favor escriba el nombre de las medicinas
Actualmente,^esta su hijo/a necesita tomar antibioticos (penicilina u otro), antes de recibir tratamiento dental?
• SI • NO
Alguna vez. ha tenido su hijo/a alguna de las enfermedades o condiciones nombradas a continuacion?
Por favor marque cuales:
• ADD/ADHD • Diabetes
• Hepatitis
• Fiebre reumatica
• Alergia a medicina
• Anemia
• Epilepsia
0 Soplo en el corazon
• Convulsiones/Ataques • SIDA/VIH
• Asma
D Problemas del corazon • Rinon/Higado
D Tuberculosis
Tiene su hijo/a algun otro problema de salud?
DSI • NO
Si la respuesta es SI„ por favor explique
• SI ONO
Tiene su hijo/a algun tipo de alergias?
Si la respuesta es SI, ma.r(\\ie cu^X&s'.
0 Penicilina DAntibioticos • Colophonium • Aspirina • Alimentos 0 Latex • Resinas • Otros:
^Tiene su hijo/a SEGURO DENTAL?
• SI 0 NO
• Mass Health/Medicaid
• Blue Cross/Shield
• Delta Dental
• CIGNA • Other
Asegurado
Aseguradora^
Fccha dc Nacimiento
Asegurado ID #
Grupo/Poliza #
/
!
Nombre de la Empresa
Comprendo que MDPH puede utilizar informacion de ia salud de mi nino(a) para el tratamiento, operaciones de pago y asistencia
medica. He recibido una copia de la Informacion sobre Normas de Privacidad fNotice of Privacv Practices) de parte de MDPH. He
leido y he comprendido el programa y los servicios dentales y doy consentimiento paraque mi nino/a tome parte en el programa.
Autorizo SELLOde MDPH a proveer un resumenescrito de los serviciosconcedido a mi nino/a a un funcionario designado por la
escuela de mi nino(a). Comprendo que estos servicios no sustituyen para un examen por un dentista; y que mi nino debe obtener un
examen por un dentista dentro de 90 dias, si ellos no ban tenido uno. Comprendo que mi nino/a puede continuar recibir el cuidado
dental de cualquierotro proveedor. Si tengo seguro dental, yo reconozco que estos servicios puedenafectar mis futuros derechos y
beneficios, y yo autorizo mi seguro ser facturado para cualquier servicio proporcionado.
X
Fecha:
/
/
Relacidn con el nino/a:
Firma del Padre/Madre o Representante
Escriba el nombre
Niimero de tel^fono durante el dia
Telefono celular
Formulario de
consentimento verde
Deve ser assinado e
devolvido amanha
Prezado pai, mae ou responsavel,
Bem-vindo ao Programa SEAL do MDPH (Departamento de Saude Publica de
Massachusetts), um programa odontologico baseado na escola que oferece exames
dentarios, selantes, limpezas, aplicagao de vemiz fluoretado e encaminhamento a
um dentista na comunidade.
•
Todos OS servi90s sac prestados nas escolas per higienistas dentais licenciados.
•
•
Voce tambem recebera uma carta sobre os denies da sua crian9a e os services prestados.
Uma consulta de reavalia9ao para estudantes participantes esta incluida neste
consentimento.
•
•
•
•
As informa9oes medicas da sua crian9a serao sempre mantidas em sigilo e os detalhes
sobre prote9ao de privacidade estao incluidos neste pacote.
O programa SEAL do MDPH nao substitui uma consulta ao dentista, mas pode ajudar a
melhorar a saude odontologica da sua crian9a.
Se voce possui seguro dental, ele pode ser cobrado por parte do custo do programa.
Voce nao recebera uma conta pelos servi90s odontologicos prestados neste programa.
Por favor, preencha e assine o formulario de consentimento verde, e devolva-o
ao/a professor(a) da sua crian^a amanha. Caso nao queira que a sua crian9a
participe, marque "NAO" e devolva-o ao/a professor(a) da sua crian^a amanha.
Voce pode retirar a sua crian9a do programa a qualquer momento mediante
notifica9ao por escrito enviada ao endere9o abaixo.
Se tiver qualquer duvida sobre o programa SEAL do MDPH, por favor entre em
contato com o Escritorio de Saude Oral pelo telefone 617-624-5573,
Massachusetts Department of Public Health
Office of Oral Health
250 Washington St
Boston, MA 02108
[email protected]
<5^AV
Permissao para o Programa Dentario nas Escolas e Formulario da Historia Medica
For favor preencha com letra de forma e a cancta, e mande para o professor do sou fllho amanha no envelope em anexo.
Nome da Crian9a:
Data de Nascimento:
(primeiro)
/
/
• Masc • Fem
(sobrenome)
Escola
Professor
•
SIM, eu autorizo o meu filho a participar do programa. Forfavor, preencha e retorne esteformulario.
•
NAO, eu NAO autorizo o meu filho a participar do programa.
Informa^ao geral:
1. Que lingua o sen filho fala melhor?
Que lingua os pats falam em casa?
2. Qual e a rapa do seufilhol
• Indigena Americana ou do Alasca • Asiatica • Negra/Afro-Americana • Hispana/Latina • Branca
• Outra
Informa^ao sobre a saude:
1. 0 seu fllho se consulta com um medico para fazer os exames de rotina?
• SIM
• NAO
2. 0 seu fllho se consulta com um dentista para fazer os exames de rotina?
• SIM
• NAO
Se consulta, nome do dentista
3. De uma forma geral, como voce descreveria a saude oral do seu filho?
• Excelente
• Muito boa
• Boa
4. O seu fllho esta tomando algum remedio agora?
Se estd, por favor anote o nome dos remedios.
• Razoavel
• Ruim
• SIM
• NAG
•
5. Algum dentista ou medico alguma vez Ihe disse que o seu filho precisa tomar antibioticos (penicilina) antes de
fazer um tratamento dentario?
• SIM
• NAO
6. Por favor marque abaixo se o seu filho ALGUMA VEZ teve uma das doen^as ou problemas abaixo:
• ADD/ADHD
• Diabete
• Hepatite
• Febre Reumatica
• Convulsoes
• Anemia
• Epilepsia
• Sopro Cardiaco
• Epilepsia • Alergia a medicamentos
• Asma
• Problemas Cardiacos
• Rins/Figado
• Tuberculose
• HIV/AIDS
7. 0 seu fllho tern algum outro problema de saude?
Se tiver, por favor descreva
• SIM
•NAG
8. 0 seu filho tem algum tipo de alergia? Se tiver, por favor marque todas as op96es correspondentes: • SIM • NAG
• Penicilina • Antibioticos • Colofonio • Aspirina • Alimentos • Latex • Resinas •Gutra:
9. O seu fllho tem SEGURO DENTARIO?
• SIM
• NAG
Se nao tiver, voce gostaria de receber ajuda para conseguir um seguro de saude ou dentario para o seu filho?
•
SIM
•
nAG
Se 0 seufilho tiverseguro dentario, por favor marque o correspondente e fome9a a informacao solicitada abaixo:
• Blue Cross/Shield • Delta Dental • Children's Medical (CMS?) • Mass Health/Medicaid • Outro
Delta Dental, CMS? ou Outro Seguro Dentario
MassHeaith
N° RID do MassHealth ^
/////////
, .
B
n r\ n
7
^: *
Companhia:
Endere9o:
Titular
N° de identidade do titular
Data de Nascimento do titular
N® seguro social do titular
/
/
N° do grupo/apolice
Nome do empregador
Eu entendo que MDPH podera utilizer as informagoes do meu filho/fiiha de saude para operagSes de atendimento de pagamento,
tratamento e saude. Eu recebi uma copla do Aviso MDPH de Privacldade. Eu 11 e compreendi o programa odontologico e servigos e eu
consentimento para que o meu filho/fiIha participar do programa. Eu autorizo MDPH SEAL para fornecer um resumo escrito dos servigos
prestados ao meu filho/fiIha de um funciondrio designado pela escola do meu filho/fiiha. Eu entendo que esses servigos nao substituem
um exame por um dentista, e que o meu filho/fiIha deve obter um exame por um dentista dentro de 90 dias, se eles nao tiveram um. Eu
entendo que o meu filho/fiIha pode continuar a receber atendimento odontologico a partir de quaiqueroutro provedor. Se eu tiver o seguro
dental, reconhego que estes servigos podem afetar os meus direitos e beneficios futuros de seguros, e autorizo a minha companhia de
seguros a ser cobrado por qualsquer servigos prestados.
Relagao com a crianga:
Assinatura do pai/rcsponsavel
Nome em letra de f&rma
Telefone durante o dia
Portuguese 2008)