Epidemiologia, promoção da
saúde e o paradoxo do risco*
Epidemiology, health promotion
and the risk paradox
José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
Médico Sanitarista
Livre Docente do Departamento de Medicina Preventiva
Faculdade de Medicina
Universidade de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 455 - 2º andar
01246-903 - São Paulo - SP
[email protected]
* Apresentado como Painel no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Curitiba, PR, Brasil.
23-27 de março de 2002.
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O Desafio Conceitual da
Promoção da Saúde e o Paradoxo
do Risco.
Observa-se, em tempos recentes, em
particular nos países latino-americanos, uma
importante tendência de transitar, nos modelos de organização da assistência à saúde,
da priorização quase absoluta de práticas
centradas na doença, na assistência curativa, na intervenção medicamentosa, para
outros que buscam orientar-se ativamente
em direção à saúde, isto é, às práticas preventivas, educação em saúde e à busca da
qualidade de vida, de um modo mais geral1.
No plano do fazer, isto é, das práticas de
assistência institucionalizadas, essa ativa orientação pela idéia de saúde está bem representada pelas recentes propostas de vigilância da saúde2,3 e promoção da saúde4,5, que
têm recebido uma vigorosa aceitação e importantes investimentos técnicos no meio
sanitário brasileiro.
A vigilância da saúde, ampliando escopo
e métodos da tradicional vigilância epidemiológica, ainda permanece mais estreitamente relacionada ao controle dos agravos
como forma de cuidar da saúde, mas já realiza um deslocamento substantivo quando
vincula esse controle a processos regionalizados e democratizados de definição de
preocupações prioritárias e de suas correlatas estratégias de intervenção e monitoramento. Além disso, incorpora objetos de vigilância mais amplos que as antigas doenças
de notificação compulsória, como as questões nutricionais, ambientais, a saúde mental, as relações entre saúde e trabalho ou a
violência. De outro lado, busca também
acompanhar não apenas agravos e riscos,
mas a própria adesão a cuidados de saúde,
como a adoção de medidas de autocuidado,
a freqüência a consultas, a realização de
screenings, entre outros.
As recentes propostas de promoção da
saúde guardam estreitas afinidades com essa
concepção ampliada de vigilância. Estão
radicadas, em essência, na mesma compreensão do que seja a tarefa de assistir à saúde
e, portanto, de seus objetos e estratégias.
Contudo, aqui, ainda mais que na vigilância
da saúde, há a noção de que a saúde não se
define apenas pelo monitoramento e controle do que a pode ameaçar. Uma definição
negativa de saúde parece limitada sob a ótica da promoção. A ampliação que esta postula aspira intervir não apenas naquilo que
se deve evitar que aconteça para que se possa viver de forma saudável, mas quer estabelecer patamares que devem ser alcançados, em termos de aquisições positivas do
ponto de vista físico, mental, emocional, cultural, ambiental, etc., para caracterizar uma
boa qualidade de vida.
Um tal norte no plano do fazer, como se
poderia supor, estabelece um importante
desafio para o plano do saber, qual seja, uma
conceituação positiva de saúde. Com efeito,
se não se trata mais apenas de saber o que
evitar, mas sim de reconhecer o que alcançar, as definições negativas de saúde, aquelas que a delimitam por intermédio do contraste com a presença de riscos e agravos,
mostrar-se-ão limitadas e, em certas situações, até limitantes, para instruir novos modelos assistenciais. Construir uma referência objetiva sobre que atributos e condições
devem receber a qualificação de saudáveis
e, enquanto tal, se tornarem objetivos a serem perseguidos pelas práticas médico-sanitárias, é, portanto, um corolário da proposição técnica da promoção da saúde.
O presente trabalho consiste em uma
reflexão preliminar, uma primeira aproximação teórico-filosófica a este desafio
conceitual da promoção da saúde. Na forma de um ensaio crítico, pretende-se interrogar até que ponto, e de que modo, é possível criar e manejar conceitos positivos de
saúde no âmbito do arsenal disciplinar atual
da saúde coletiva, e muito em particular da
epidemiologia. A questão central deste ensaio é, em síntese, a interrogação acerca das
contribuições que a epidemiologia pode trazer para uma conceituação positiva de saúde. A tese que será examinada é a de que o
paradigma do risco, dominante nesta ciência na atualidade, coloca a epidemiologia em
uma situação paradoxal: nenhuma outra ciência biomédica tem tanta liberdade meto-
dológica para tomar a saúde como objeto
positivo de conhecimento quanto a epidemiologia e, ao mesmo tempo, poucas têm
tão restritas possibilidades epistemológicas
de validar esse conhecimento.
Para desenvolver esta tese buscar-se-á
recuperar o processo de construção histórico-epistemológica da epidemiologia do risco. Essa crítica histórico-epistemológica fornecerá os elementos necessários para a
compreensão do paradoxo do risco, permitindo identificar os desafios metodológicos,
epistemológicos e filosóficos colocados pelo
embasamento conceitual da promoção da
saúde. Por fim, serão discutidas algumas alternativas de caminhos para responder a tais
desafios.
Formalização da Epidemiologia e
Implicações para o Conhecimento
em Saúde
Para se proceder ao exame, ainda que
sintético, da constituição da ciência epidemiológica, desde suas origens oitocentistas
até a configuração do que está se chamando
aqui de paradoxo do risco, é preciso apontar alguns de seus pressupostos e procedimentos conceituais. Não há qualquer pretensão acadêmica mais ambiciosa nessa proposição, mas tão somente a preocupação de
evitar incompreensões limitantes para o debate aqui sugerido.
Em primeiro lugar, quando se faz referência à formalização da epidemiologia, já
no título desta seção, está se assumindo, com
Foucault6 e outros7,8, que o que caracteriza
um saber científico é uma certa organização
discursiva, onde a argumentação acerca da
possibilidade de compartilhamento de uma
dada crença acerca dos fatos se organiza na
forma de uma relação de necessidade lógica
entre premissas, argumentação e verificação. Com ajuda da experimentação, ou simplesmente apoiando-se na dedução lógica
ou na matemática, a grande marca das ciências modernas é terem se constituído nesse
modo de argumentar, em que a forma de se
fazer perguntas sobre o mundo e a obtenção da convicção sobre a correção das res-
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postas dadas apóiam-se fundamentalmente
nas implicações formais entre hipóteses e
conclusões.
A formalização de um saber é, por conseguinte, um processo histórico e sócio-político de “depuração” de um discurso com
pretensões de verdade, no sentido do estabelecimento e da legitimação de um conjunto auto-suficiente de correspondências
necessárias entre seus elementos lingüísticos
e as possibilidades de manifestação dos fenômenos.
Em segundo lugar, é preciso esclarecer
que, pela razão mesma de ser fruto de um
processo sócio-político, a definição do ponto a partir do qual se aceita a auto-suficiência argumentativa de um discurso formalizado e as correspondências que este estabelece entre linguagem e fenômenos, prestarse-ão sempre a uma interpretação crítica. A
racionalidade dessas definições e correspondências, por ser originada de homens e mulheres e por ser a eles mesmos destinada9,
permitirá sempre inquirir quanto aos valores e interesses, circunstâncias objetivas e
perspectivas subjetivas que conformaram
esses discursos formalizados ou, utilizando
a terminologia de Habermas10, suas pretensões (e condições) de validade normativas,
proposicionais e expressivas, respectivamente.
Foi a partir da interrogação acerca dessas pretensões/condições de validação social do discurso epidemiológico que se elaborou a recuperação histórica e a compreensão do desenvolvimento da ciência
epidemiológica, já apresentados em outro
trabalho11 e que serão abaixo retomados.
Será examinada, nesse sentido, a formalização do discurso epidemiológico nos moldes do discurso do risco nas diferentes etapas de seu desenvolvimento, até a sua configuração atual. É claro que os propósitos deste ensaio impõem a necessidade de uma sistematização bastante sintética desse processo. Isto certamente emprestará à discussão
um tom algo esquemático, um tanto inevitável, mas nem por isso infenso à necessária
vigilância crítica.
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Epidemiologia da Constituição (18721929)
Os primeiros traços de particularidade
que permitem identificar o caráter discursivo
próprio da epidemiologia entre os saberes da
saúde podem ser sinteticamente descritos
pelo conjunto articulado de três características pelas quais este discurso científico se validou socialmente: o controle técnico dos agravos à saúde como horizonte normativo; o
comportamento coletivo dos fenômenos patológicos como a base sobre as quais a verdade das proposições epidemiológicas se apoiavam; e a variação quantitativa como a linguagem que mais autenticamente expressava a possibilidade de se apreender e intervir
sobre tais fenômenos coletivos e o seu controle técnico. O período, o ambiente e os personagens que descrevem o processo de
formalização da epidemiologia serão descritos, portanto, como a crônica dessa tríade
discursiva básica: “controle técnico - comportamento coletivo - variação quantitativa”.
Os primeiros saberes com pretensões de
cientificidade de traços modernos voltados
para a apreensão dos fenômenos coletivos
de saúde podem ser localizados na higiene
social do período revolucionário, perfeitamente bem representada pela obra de
Villermé12. Contudo, ainda não se podia vislumbrar ali uma busca de relações minimamente estabilizadas em torno da tríade
discursiva epidemiológica. Embora o “comportamento coletivo” dos fenômenos de saúde já fosse o elemento nuclear da sua identidade epistemológica, o predomínio das teorias miasmáticas nas formulações teóricas
desta higiene - pela autonomia que conferia
às “entidades patológicas” - denuncia a
inadequação de considerarmos a “variação
quantitativa” como o núcleo definidor da sua
expressão objetiva. A referência a um comportamento indesejável, ou patológico, por
meio da noção de variação quantitativa pressupõe um tratamento analítico de um mesmo “ente”, isto é, a distinção de diferentes
estados de um mesmo aspecto ou condição
tomada como base para a avaliação objetiva13. Esse princípio de continuidade qualita-
tiva entre o normal e o patológico é estranho à descontinuidade que a higiene sócionaturalista estabelecia entre uma existência
saudável e existências doentias14,15. Há que
se considerar ainda que a idéia de controle
também não é adequadamente representativa do horizonte normativo da higiene social. Seja nas feições reformistas de Villermé,
seja nas posições mais radicalmente revolucionárias dos higienistas saint-simonistas, a
idéia de transformação social, ainda não
qualificada na direção mais restrita de controle técnico, era ainda dominante.
Já em Snow, na Inglaterra vitoriana, encontra-se nitidamente conformado este eixo
triádico, e é por isso que seu trabalho sobre
o cólera muito justamente ostenta o título
de fundador, embora o trabalho de Snow
não tenha sido sempre paradigmático da
epidemiologia16. Na conformação do discurso epidemiológico moderno há uma espécie
de interregno, quando as teorias microbianas
passam a responder quase exclusivamente
pelos comportamentos epidêmicos17. No final do século XIX e início do XX, os “caminhos do germe” tornam-se socialmente mais
eloqüentes que a epidemiologia para falar
de comportamento coletivo das doenças e
de seu controle técnico.
Mas se a epidemiologia não desapareceu
sob a avassaladora hegemonia do discurso
bacteriológico, se resistiu quase clandestinamente até experimentar o renascimento
dos anos 20 e 30 deste século, é porque houve, efetivamente, uma região da experiência, ainda que de menor transcendência
social, que não encontrou expressão no discurso bacteriológico. Foi preciso que se passasse o tempo de uma geração para que, sob
o impulso de novas exigências de validação,
possibilitadas inclusive pelo discurso bacteriológico, a particularidade discursiva da
epidemiologia voltasse a ganhar visibilidade
e força social.
A Escola de Higiene e Saúde Pública da
Universidade Johns Hopkins (EHSP) é a mais
perfeita expressão desse movimento. Nascida em 1916 nos Estados Unidos, a escola representou, no campo da saúde, uma ampla
onda de reformas que sofreu o ensino uni-
versitário norte-americano com vistas à sua
modernização18. Financiada basicamente
pela Fundação Rockfeller, essa reforma visava substituir o perfil elitista e filosóficohumanista predominante nas universidades
do país por um ensino pragmático, voltado
para o desenvolvimento tecnológico exigido
pela radical guinada industrial do país.
William Welch, quando montou a estrutura
e o corpo docente da EHSP, tinha como projeto exatamente dotar a saúde pública de um
conjunto de conhecimentos e técnicas que
fizessem do sentido humanitarista e moralreligioso que impregnava práticas e concepções da “velha saúde pública” norte-americana coisa do passado. Welch encontrou na
Alemanha, no Instituto de Higiene, de
Pettenkofer, um modelo para a escola que
veio a fundar nos Estados Unidos. Herdeira
de uma grande tradição nas práticas sanitárias, a versão pettenkoferiana tinha um traço característico, extremamente interessante, em particular para os padrões sócio-culturais anglo-saxônicos e norte-americanos:
a vocação experimental/laboratorial de sua
filosofia científica e corpo doutrinário. Com
efeito, nem o sentido sócio-reformista das
formulações mais expressivas da higiene
francesa, nem o caráter mais burocráticoestatizante da higiene inglesa, outras grandes “potências científicas” da época, estavam tão afinados com o projeto de modernização norte-americano.
Quando Pettenkofer, como uma espécie
de Claude Bernard da saúde pública, propõe tratar as questões sócio-sanitárias, inclusive as questões de cunho econômico,
como uma “macrofisiologia”, buscando
mecanismos favoráveis e desfavoráveis à
saúde dos indivíduos e comunidades através dos cânones e procedimentos da ciência
experimental, nasce o embrião de uma prática que, como o próprio Pettenkofer chegou a intuir19, só num ambiente de ascetismo
laico tal qual criado pelo puritanismo norteamericano teria condições plenas de frutificar.
Riqueza material, progresso técnico,
condições sócio-políticas internas favoráveis, poder internacional, puritanismo, o
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pragmatismo de James e Dewey, a ampla
penetração do darwinismo... há uma série
de aspectos articulados que permitem ver
no ambiente sócio-político e científico-filosófico dos Estados Unidos do início do século condições de validade amplamente favoráveis ao argumento do controle técnico
como sentido normativo fundamental para
uma saúde pública “modernizada”.
Welch foi buscar em Pettenkofer uma
linguagem da economia funcional vital. O
comportamento coletivo das doenças é aqui
expressão das condições imediatamente
constitutivas da interação de organismos
humanos entre si, com organismos não-humanos e elementos externos não-orgânicos
em um dado meio e por força desse meio. O
comportamento epidêmico revela não apenas o encontro entre um germe e populações humanas, mas a resultante desse encontro na economia das funções vitais, individuais e coletivas. Tem-se, assim, que as
características objetivas do fenômeno epidêmico passam a ser constatadas com o
intermédio da distribuição dos casos, descrita segundo critérios analíticos de lugar e
tempo. Descrever os casos conforme esses
critérios é imediatamente atestar a identidade das interações entre meio e organismos,
expondo as características constitucionais de
ambos. Era assim que se podia assumir, por
exemplo, que para uma dada cidade a medida sanitária mais favorável à economia vital
era o esgotamento sanitário, para outra o
arejamento da moradia, para uma terceira
cuidados nutricionais, ou, o que é mais comum na realidade de todas elas, afirmava
Pettenkofer, um conjunto de medidas sanitárias capazes de atingir o mais amplamente
possível as diversas interações desfavoráveis
à vida.
O princípio de continuidade entre os estados de saúde e doença já se coloca aqui
claramente, impondo o desafio ilimitado, e
ilimitável, de otimização funcional, isto é, o
ideal de um progressivo e contingente controle das “disfunções”, visando a disposição
mais produtiva da economia orgânico-social. O comportamento coletivo dos agravos
fornece, por sua vez, uma segura base de
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positividade para os juízos de fato requeridos para esse controle. Ele permite uma
“verificabilidade” potencialmente universal
das relações funcionais examinadas, seja pela
observação cuidadosa da posição relativa dos
fenômenos estudados na economia sanitária, seja pelo cotejamento dessa economia
com seus substratos fisico-químicos.
Ainda que na maior parte de suas proposições teóricas Pettenkofer tenha sido superado já no final do século XIX, sua obstinada
defesa da especificidade e interesse da síntese
que uma higiene científica devia buscar deu
visibilidade ao caráter particular e transcendente de uma fenomenologia propriamente
epidemiológica; foi permitindo à epidemiologia a construção de uma identidade científica e o alcance de uma mais clara e nova
importância no início do século XX.
O termo risco começa a surgir no jargão
epidemiológico ainda em plena fase da
epidemiologia da constituição, em torno dos
anos 20. À proporção que o conceito de “meio
externo”, relacionado a uma perspectiva
mais teorética e ontológica acerca das “constituições” desfavoráveis à saúde, vai se rarefazendo conceitualmente, o risco vai se
adensando, configurando uma perspectiva
mais tecnicista e pragmática de tratar dos
mesmos fenômenos. À medida em que o
meio vai sendo marginalizado na estrutura
argumentativa da epidemiologia, o risco vai
definindo a sua centralidade até assumir,
numa nova configuração discursiva, um papel definidor da perspectiva analítica mais
característica da ciência epidemiológica.
Epidemiologia da exposição (1930-1944)
O final da década de 20 e início da década de 30 foi repleta de acontecimentos de
enorme significado para a compreensão do
modo como evoluíram as condições de validação social do discurso epidemiológico.
Destaque-se, nesse sentido, de um lado a
Grande Depressão do final da década, e de
outro o espantoso desenvolvimento científico e tecnológico das ciências de um modo
geral e em particular das ciências biomédicas.
Os enormes progressos tecno-científicos
da área biomédica, especialmente os progressos da bacteriologia e a emergência da
imunologia, levaram a que toda a busca de
conhecimento acerca das forças favoráveis
ou desfavoráveis à economia vital viesse a se
deslocar dos estudos populacionais de base
mais descritiva em direção a procedimentos
mais e mais analíticos e relacionados com as
investigações biomédicas. À saúde pública e
à epidemiologia abriu-se um espaço sem
precedentes, mas ao mesmo tempo se lhes
foi exigido, mais radicalmente do que nunca, o diálogo com os conceitos e métodos
das ciências que se ocupavam da economia
vital no plano dos eventos fisiopatológicos
do organismo humano. Para isso, foi vital a
contribuição de um epidemiologista inglês
bastante polêmico, mas muito respeitado
por seus contemporâneos ingleses: Sir
William Heaton Hamer.
Espécie de professor emérito de toda a
primeira geração de epidemiologistas da
London School, Hamer forneceu, ainda dentro dos marcos da epidemiologia da constituição, as possibilidades de sua superação
rumo à epidemiologia da exposição. Hamer
se notabilizou por duas contribuições verdadeiramente revolucionárias na discursividade epidemiológica. Uma delas é a retomada da preocupação com a formulação
matemática de curvas epidêmicas, empreendimento inaugurado por Farr 66 anos antes. Motivado por uma questão central na
epidemiologia da constituição, a compreensão das razões pelas quais emergem e declinam espontaneamente as epidemias, Hamer
construiu em 1906 a curva epidêmica do sarampo20.
Hamer desenvolveu a expressão matemática do sarampo tendo por base a sua “teoria mecânica de números e densidade”.
Nessa teoria, os elementos constitucionais
que determinavam o caráter persistente de
uma doença e, ao mesmo tempo, sua remissão periódica, não necessitavam de nenhum
elemento transcendental para sua explicação, tal como os miasmas, dominantes nas
explicações da epidemiologia da constituição. Por outro lado, Hamer tampouco admitia, como o faziam os bacteriologistas, que
a causa suficiente para o ir e vir das epidemias fosse conseqüência imediata da infectividade do agente. Ao invés disso, Hamer
demonstrava que o comportamento epidêmico podia ser entendido, e formalizado
matematicamente, como uma dinâmica dos
contactos infectantes.
O declínio de uma epidemia acontecia,
defendia Hamer, graças à “barreira mecânica” representada pelo processo de progressiva saturação do meio de disseminação da
doença pelos “insuscetíveis”, acumulados à
proporção em que a epidemia progredia. Do
mesmo modo, conforme essa barreira ia
permitindo um novo acúmulo de suscetíveis, iam sendo criadas condições de contato favoráveis à nova explosão epidêmica da
doença.
Embora Hamer tenha construído seu
raciocínio ainda muito influenciado por conceitos e concepções da epidemiologia da
constituição, esse epidemiologista fornece
uma base bastante interessante para a sua
sucedânea, a epidemiologia da exposição.
Isto porque, por um lado, abriu um importante espaço para a quantificação, o que viria a ter enorme importância na década de
30, após os significativos avanços que a estatística alcançou na década de 20. Por outro
lado, o equacionamento dos diversos fatores envolvidos nos fenômenos epidêmicos e
a elaboração de seus potenciais desdobramentos em função de suas relações matemáticas, confere aos fenômenos epidêmicos possibilidades de manipulação e preditibilidade extremamente interessantes para
o ambiente pragmatista que passava a dominar a cena da época.
Sabe-se que a principal preocupação de
Hamer quando formulou sua “lei da ação de
massas” era distinguir e legitimar o discurso
epidemiológico sobre as epidemias: a bacteriologia falava a respeito dos agentes, e a
epidemiologia deveria falar da dinâmica de
sua distribuição populacional, defendia ele.
Sua motivação primordial era arrancar a
explicação causal sobre os fenômenos epidêmicos do domínio exclusivo da bacteriologia, demonstrar a particularidade dos processos de que tratava a epidemiologia, aos
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quais chamava, parafraseando Sydenham, de
constituições epidêmicas. Porém, conforme
corria o século XX, as exigências de validação dos discursos científicos se afastavam
da preocupação com o sentido ontológico
que inspirava o conceito de constituição epidêmica e valorizavam apenas o que fosse
passível de formalização e aplicação pragmática.
Por isso, as “massas” estudadas por
Hamer passaram a ser caracterizadas como
pessoas sob ameaça, populações em risco.
A “ação” em questão passou a designar especificamente a exposição a infecções. A “lei
da ação de massas” reformulou-se, então,
como “risco representado por exposição”.
O objeto epidemiológico passou a ser delimitado como uma relação entre infectados/
suscetíveis, que se define como oportunidade de exposição ao agente causal de uma
doença. Eis a epidemiologia da exposição;
eis a base epistemológica para a formalização
do conceito de risco.
A partir desta base epistemológica, passou-se a buscar reconhecer o que um risco
populacional dado permitia inferir sobre as
condições de exposição a que esta população estava ou estivera submetida.
Wade Hampton Frost é o nome paradigmático desse processo. Frost deu ao sentido
proposicional mais genérico da epidemiologia da exposição uma sólida estruturação,
consolidando um caminho seguro para a
formalização e particularização do discurso
epidemiológico sobre os fenômenos de saúde e colocando-o em estreita relação com
as ciências biomédicas. Foi Frost quem introduziu o elemento estocástico* nas curvas
epidêmicas, possibilitando com isso uma
extraordinária diversificação dos objetos de
investigação dessa ciência e uma impactante
ampliação da aplicabilidade de seus conhecimentos.
“Condições que afetam a freqüência do
contacto entre microorganismo específico
e população de hospedeiros são obviamente objeto de múltiplas variações, relaciona-
das a mudanças de hábito ou meio ambiente”, dizia. “Onde conhecemos o meio pelo
qual uma infecção particular se espalha nós
podemos freqüentemente concluir com alguma segurança que uma determinada mudança de hábito ou no meio tenderá a aumentar ou diminuir as oportunidades de
transferência do agente infeccioso específico (aglomeração, poluição da água), e encontramos abundantes evidências de que o
aumento da exposição está associado na
natureza ao aumento na incidência da infecção”. Contudo, considerava Frost, como
na maior parte das vezes não se dispõe dessas informações, as exposições, sob condições naturais, isto é, não laboratoriais, “só
podem ser expressas como a probabilidade
de que um indivíduo qualquer na população
sob risco vá receber num dado período um
número dado de microorganismos específicos”21.
Assim, Frost formula a problemática
epidemiológica nos termos do risco, liberando o raciocínio epidemiológico de qualquer
compromisso com a exploração exaustiva
das condições constitucionais das epidemias, que relacionariam a doença no indivíduo
ao conjunto das condições sanitárias examinadas. Com o controle estatístico das incertezas, o conceito de risco encontra-se livre
para delimitar um, e qualquer um, dos aspectos de interesse pragmático. Além disso,
a suscetibilidade representada pelo risco não
precisa mais ficar restrita à chance de ser
infectado, mas também de adoecer, de não
adoecer, de adoecer de modos diferentes,
de morrer, etc.
Com a maior precisão na formulação de
suas questões e na credibilidade de suas respostas, a aplicação e o prestígio científico do
conhecimento epidemiológico avançaram
rapidamente; o uso dos núcleos familiares e
outros espaços mais restritos de sociabilidade, como escolas, creches, ambientes de trabalho, deram aos desenhos de estudo, por
sua vez, uma agilidade operacional inédita
nas investigações epidemiológicas, contribu-
* Do grego stokós (conjectura) A palavra indica que nos colocamos do ponto de vista da probabilidade. Uma ligação estocástica
entre dois conjuntos E e F associa aos elementos de E não um elemento determinado de F, mas um elemento de que se sabe
apenas pertencer a um subconjunto determinado de F (Lalande, A. Vocabulário Técnico e Crítico da Filosofia. São Paulo: Martins
Fontes; 1993: 1259).
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indo para um rápido e diversificado acúmulo
de informações teóricas e metodológicas. Os
métodos estatísticos, que desde as publicações de Fisher, a partir da segunda metade
dos anos vinte, disseminavam-se amplamente entre os epidemiologistas, são também
responsáveis pelo aumento da precisão não
só da formulação das perguntas, mas também das respostas trazidas pelos estudos.
Tudo isso foi levando o risco a se difundir,
amadurecer e aglutinar a discursividade
epidemiológica em um sentido que aponta
para a constituição de um verdadeiro
paradigma científico.
É esta necessidade argumentativa, controlada em termos probabilísticos, que mais
e mais vai dando o sentido de legitimidade a
um estudo epidemiológico. Liberado pelo
raciocínio analítico abstrato e pelo elemento
estocástico de seus compromissos com os
contextos ontológicos, constitucionais, o risco é cada vez menos conteúdo e cada vez
mais raciocínio, forma de estabelecer nexos
causais. A epidemiologia achara finalmente
uma forma necessária e própria de argumentar demonstrativamente, podendo perfilarse junto aos discursos de natureza científica.
Epidemiologia do Risco (1945 aos dias
atuais)
Em 1959, o epidemiologista Brian
MacMahon escreve para o Harvard Public
Health Alumni Bulletin um artigo em que
traça o perfil do Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Pública de
Harvard, e no qual fica clara uma nova e
decisiva inflexão que, conduzida pelo conceito de risco, caracterizará a epidemiologia
contemporânea. Diz ele: “As áreas de ênfase
em todas as disciplinas científicas mudam
de tempos em tempos, à proporção que descobertas promissoras são feitas em campos
previamente estéreis e à proporção que as
necessidades metodológicas relativas a um
certo objeto passam de uma disciplina a outra. A epidemiologia não é exceção neste aspecto e está, com efeito, passando por um
desses momentos de transição no presente.
Na última metade do século, o objeto pre-
dominante da epidemiologia foram as doenças infecciosas. Grandes progressos foram
feitos no controle dessas afecções, embora
elas permaneçam sendo o maior problema
de saúde da maioria da população mundial,
e a ameaça de grandes epidemias, mesmo
no Mundo Ocidental, não esteja de modo
algum afastada. A recente mudança de ênfase na epidemiologia é atribuída com freqüência à importância decrescente das doenças infecciosas no Oeste. Essa, contudo, é
apenas uma explicação parcial. Essa tendência deve ser atribuída, ao menos em parte,
às limitações dos próprios métodos da
epidemiologia. A epidemiologia é primordialmente uma disciplina observacional. Observações com base na ocorrência natural
da doença levam à formulação de hipóteses
relativas a agentes causais específicos. O teste dessas hipóteses depende em parte de
observações posteriores, mas em grande
medida depende do experimento, freqüentemente de natureza laboratorial. Por exemplo, estudos observacionais conduzem à
descoberta original dos agentes infecciosos,
mas o entendimento e controle das doenças
infecciosas dependem cada vez mais das técnicas laboratoriais da microbiologia, e cada
vez menos da observação dos padrões epidêmicos das doenças”22.
Ficam claras, no excerto acima, as novas
exigências que se colocam para a epidemiologia do risco. MacMahon é cristalino na
sua percepção de que o que se impõe não é
só mudar o que se estuda, mas o modo e o
significado do que se estuda. E é evidente,
nesse sentido, a pressão exercida na direção
da especialização e sofisticação tecno-material da apreensão e intervenção em patologias específicas. A argumentação de
MacMahon também deixa clara a subordinação epistemológica da epidemiologia às
ciências biomédicas de base clínico-laboratorial, assim como permite perceber a relevância que tem essa característica do desenvolvimento epistemológico da epidemiologia na compreensão da sua inflexão no
pós-Guerra.
Prosseguindo, afirma ainda MacMahon:
“Tem havido, dessa forma, uma tendência
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na epidemiologia a deixar as doenças infecciosas para o microbiologista (ou para o
epidemiologista adestrado em microbiologia) e a tratar principalmente das doenças crônicas não-transmissíveis, para as
quais os métodos observacionais ainda não
foram completamente explorados. Através
do estudo das circunstâncias sob as quais
essas doenças experimentam uma prevalência incomum, espera-se identificar áreas nas
quais o trabalho experimental laboratorial
possa se concentrar para a identificação dos
agentes causais específicos.
O excerto acima permite perceber uma
ênfase maior na dimensão especulativa do
conhecimento epidemiológico em relação à
compreensão da epidemiologia da exposição com respeito às suas vocações. Para esta
última, a epidemiologia era muito mais uma
disciplina analítica, ocupada não tanto com
a etiologia da doença quanto com as condições de sua manifestação epidêmica. Na
epidemiologia do risco, da qual MacMahon
se faz um dos principais porta-vozes, não só
cabe à epidemiologia a especulação causal
como esta constitui mesmo sua razão de ser
no conjunto das investigações biomédicas.
Por outro lado, é patente para MacMahon
que esta disciplina não pode pretender afirmar, senão sugerir, os vínculos causais que
as ciências biomédicas duras devem definitivamente estabelecer.
Uma das mais marcantes conseqüências
da inflexão experimentada pela epidemiologia do pós-guerra é essa “rarefação teórica” do seu discurso, isto é, uma deliberada
restrição das pretensões de validade proposicional de suas construções objetivas. De
fato, quando as pretensões objetivadoras da
epidemiologia assumiram radicalmente sua
dependência de uma positividade alheia à
sua própria esfera discursiva, confiada às
“ciências experimentais laboratoriais”, a preocupação com a validade proposicional dos
enunciados epidemiológicos limitou-se,
concomitantemente, ao alcance formal de
seus proferimentos. A universalidade a que
passava a aspirar a epidemiologia do risco
restringia-se, assim, à construção e verificação do caráter de necessidade formal das
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associações estabelecidas entre os eventos
empíricos estudados.
Na primeira epidemiologia inglesa, tal
como realizada por Farr, Ross, Brownlee e
Hamer, especialmente, as relações de necessidade que se buscava estabelecer eram
relativas a um certo campo de verdades sobre as quais um discurso constatativo se detinha. O que a epidemiologia tinha a dizer
dos fenômenos de saúde era algo sobre o
qual somente ela se propunha a falar e em
relação ao qual somente a ela caberia construir e avalizar critérios de validação. As variações pelas quais o comportamento epidêmico era traduzido dependiam da natureza substantivamente coletiva do campo de
objetividade em questão e a verdade dos
enunciados que a epidemiologia buscava
estabelecer era compreendida como um
desdobramento intrínseco do mesmo, as
depois chamadas “leis da ação de massas”.
Com Frost inicia-se já um processo de
subordinação epistemológica, mas em um
grau ainda comparativamente elevado de
autonomia em relação à epidemiologia do risco, pois se a consistência biológica era para
ele uma exigência inequívoca para o conhecimento epidemiológico, essa busca de consistência estava mais vinculada à noção de
unidade do conhecimento científico do que a
uma hierarquização da “confiabilidade” das
diversas ciências. Frost afirmava a identidade
singular do objeto epidemiológico nos “massphenomena” e julgava imprescindível que os
achados empíricos da epidemiologia fossem
interpretados em um conjunto de referências apropriadas e particulares, em uma “filosofia consistente”23. Em Frost, e na epidemiologia da exposição de um modo geral, a
noção de “epidemicidade”, ou de “dispersabilidade”, ou mesmo de “infectividade aparente”, eram ainda expressões de uma fundamentação estreitamente dependente dos
fenômenos estudados e não do modo de conhecer esses fenômenos, como vem acontecer na epidemiologia do risco.
É evidente, nesse sentido, a diferença no
modo como Frost e MacMahon situam o
relacionamento do conhecimento epidemiológico com as ciências biomédicas “duras”.
No primeiro elas são testemunhas, no segundo juizes; em Frost, essas ciências são
“parceiras” mais experientes na grande travessia “da ciência” para o “conhecimento
pleno”; em MacMahon, são a fonte segura
de objetividade para um saber empreendedor, que estabelece finalidades determinadas e quer controlar seus alcances em relação às mesmas. A preocupação com a validade proposicional dos enunciados epidemiológicos limitou-se, desse modo, ao alcance formal de seus proferimentos. A
epidemiologia do risco restringiu-se à construção e verificação de associações probabilísticas entre eventos empíricos de interesse
no campo da saúde.
Um dos mais inequívocos sinais desta
inflexão é a ausência quase absoluta de discussões ou sistematizações teóricas relevantes acerca desta ciência ou de seu objeto
nesse período.
Na clássica definição de MacMahon para
a epidemiologia - “o estudo da distribuição
da doença e a busca dos determinantes da
distribuição encontrada”24 - encontramos o
mesmo acento instrumental, assinalado pelo
uso da expressão “o estudo de...” que, conforme aponta David Lilienfeld25, veio substituir, a partir da década de 50, a expressão “a
ciência da ...” nas autodefinições da epidemiologia. Além disso, o elemento nuclear da
definição é a “doença”, sem qualquer
adjetivação ou circunstanciamento, indício
da fonte última (e primeira) da positividade
dos enunciados epidemiológicos: as ciências biomédicas laboratoriais. Ao final da sua
discussão sobre as diversas definições da
epidemiologia, Lilienfeld sintetiza naquela
que ele próprio formula esta dependência
epistemológica e a rarefação teórica da
epidemiologia, conseguindo em sua proposição ser ainda mais “macmahoniano” que
MacMahon: “epidemiologia é um método de
raciocínio sobre a doença, que trata de
inferências biológicas derivadas da observação dos fenômenos da doença em grupos
populacionais”. Cerca de 10 anos depois, o
epidemiologista Olli Miettinem iria ratificar
e expressar a radicalização dessa tendência,
ao definir a epidemiologia como um “agre-
gado de princípios de estudo da ocorrência
da doença e estados e eventos relacionados,
incluindo aqueles de atenção à saúde, no
homem”26.
Tem-se já aqui, a partir desta breve recuperação, elementos suficientes para sustentar a proposição de que, ao longo de seu
processo de constituição histórica, o risco
epidemiológico adquiriu duas características epistemológicas que o colocam na posição paradoxal aqui apontada. De um lado,
seu caráter especulativo e substantivamente
instrumental o deixam em condições de expandir de forma potencialmente ilimitada a
investigação acerca de associações entre
eventos de interesse prático para a saúde.
Nesse sentido, a busca pelo conhecimento
dos aspectos associados a uma referência
positiva de saúde poderiam se apoiar fortemente na epidemiologia.
Por outro lado, a rarefação teórica, relacionada ao apoio estratégico das inferências
epidemiológicas na positividade biomédica,
tornou-a refém da doença ou de eventos
relacionados. Não há qualquer referência
autônoma positiva que permita à epidemiologia validar conhecimentos acerca de
uma configuração sócio-sanitária favorável
ou desfavorável à qualidade de vida, para
além da indicação das probabilidades de
ocorrência ou prevenção de agravos.
Isto posto, a proposta de articular a
epidemiologia com as propostas recentes
rumo à conceituação positiva de saúde imporá profundas reflexões, que se estendem
desde a identificação de impasses metodológicos bastante concretos até questionamentos de ordem mais propriamente filosófica.
Epidemiologia e Saúde: Desafios
ao Paradigma do Risco
Embora já sejam evidentes alguns importantes esforços intelectuais para uma
conceituação positiva da saúde27, essa discussão ainda não foi consistentemente
trazida para o âmbito mais particular da
epidemiologia. Nas discussões acerca da
promoção da saúde, e mais ainda naquelas
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sobre vigilância à saúde, a epidemiologia tem
sido apontada como um instrumento não
apenas útil, mas imprescindível mesmo.
Contudo, permanecem à margem das discussões as mudanças necessárias para o trânsito teórico para as novas proposições.
Ocorre que, por tudo o que foi discutido
acima, é visível que, ao se organizar fundamentalmente em torno às análises de risco,
o instrumental epidemiológico tem sua contribuição restrita à prevenção de agravos.
Ainda que a epidemiologia contemporânea
venha sendo bastante versátil na eleição das
variáveis cuja associação estuda, é evidente
o predomínio, especialmente entre as variáveis de efeito, dos agravos ou disfunções, isto
é, das condições positivamente aferíveis pelas demais ciências biomédicas, já que este é
um requisito para seu manuseio e validação
em termos de especulação causal28,29. Em
uma situação em que se busque inquirir
epidemiologicamente acerca do que produz
saúde, e portanto deva ser promovido, ao
invés do que produz doença, e enquanto tal
deva ser evitado, será preciso definir o que,
e com que fundamentação, deverá ser considerado o efeito saúde.
É possível, ao modo de pura especulação, imaginar que há diversas experiências
objetivas de onde se pode extrair variáveis
de efeito relacionadas à saúde. Desde a idéia
veiculada na famosa definição de saúde
como bem estar físico, mental e social até as
recentes discussões sobre qualidade de vida,
há todo um elenco de condições e situações
avaliadas positivamente, entendidas como
bens a que os indivíduos podem e devem
aspirar para o seu bem viver. Há, porém,
duas ordens de questões metodológicas de
difícil solução nessa proposição.
A primeira delas diz respeito a essa própria valorização positiva: Quem define o que
é o bem viver, ou, dito de outra forma, quem
define o efeito saúde? Será possível alcançar
nas formulações positivas de saúde o mesmo grau e tipo de consenso que possibilitou
a formalização do discurso do risco em torno das doenças infecciosas e consolidado na
epidemiologia das doenças crônico-degenerativas?
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Apontou-se acima como foi fundamental para o desenvolvimento de uma linguagem formal em epidemiologia o estreitamento das relações entre o raciocínio
epidemiológico e a conceituação de agravo
emprestada da microbiologia, da virologia, da
imunologia, etc. A passagem da epidemiologia
das doenças infecciosas para as crônicas
degenerativas já apresentou uma série de desafios epistemológicos, uma vez que os critérios de causalidade de Henle-Koch não se
aplicavam a estes novos objetos. O caráter
multicausal e não unívoco das associações
entre exposição e agravo no caso dessas doenças levou a um debate que, estendendo-se
por mais de dez anos, acabou por desembocar nos critérios de associação causal de
Bradford Hill. Nesse caso, contudo, o controle estatístico da incerteza das inferências,
o refinamento das técnicas de análise da probabilidade das associações e, muito especialmente, a definição morfo-funcional dos critérios de agravo, garantindo a verificação da
associação, não apenas permitiram a sobrevivência das análises de risco como fizeram
delas um dos mais importantes acontecimentos no campo das ciências da saúde na
contemporaneidade.
Há que se indagar, contudo, onde se
apoiará, no caso desse trânsito ao efeito saúde, a possibilidade de verificação das associações. Há algum substrato positivamente
verificável para o efeito saúde? Se a saúde é,
por definição, entendida como um bem estar físico, mental e social, não será de caráter extremamente subjetivo e interpretativo
a qualificação do efeito saúde? Não será, por
outro lado, uma condição complexa, tanto
no efeito quanto na exposição, exigindo um
movimento de síntese, refratário, portanto,
às decomposições analíticas necessárias aos
testes de associação?
A segunda ordem de questões metodológicas relacionadas à busca do efeito saúde
diz respeito à questão da extensão de suas
indagações e inferências. Todo discurso científico formalizado busca, no maior grau
possível, a universalidade de seus constructos. Com efeito, em um sistema de linguagem que busca basear sua argumentação e
verificação em relações necessariamente
implicadas entre si, a universalidade não é
apenas um ideal, mas uma exigência mesmo. O máximo que se admite aí é a limitação
da certeza sobre quão universal é uma proposição ou constatação, limitação esta que
só é aceita como provisória e inerentemente
ligada à incompletude do conhecimento
humano. O impacto pragmático do tipo e
grau de incerteza com que se precisa lidar e
a existência ou não de outras alternativas
menos imprecisas para tratar do mesmo
campo de interesses científicos são, em última análise, os critérios que decidirão até que
ponto um dado discurso formal será aceito
ou não pela comunidade científica.
O que se coloca com a conceituação positiva de saúde é, porém, a assunção ativa de
que estaremos tão mais próximos de uma
definição precisa de efeito quanto mais nos
aproximarmos da totalidade particularizadora da situação física, mental e social dos
indivíduos em questão. Ou seja, o rigor necessário à definição das variáveis a serem
estudadas varia na relação inversa da sua universalidade. Não se trata de um limite provisório e controlável. Trata-se de uma contradição instalada no cerne da validade proposicional desse discurso.
Esses impasses metodológicos obrigam,
como se pode ver, a reflexões que não se
restringem apenas ao plano metodológico,
mas atingem a própria dimensão epistemológica. Se as análises de risco têm dificuldade de sustentar seu rigor frente à plurivocidade e contingencialidade das categorias
relacionadas à especulação causal sobre o
efeito saúde, possivelmente esse tipo de investigação precisará abandonar esse modelo heurístico.
Assumindo-se que a definição de saúde
é refratária à sua decomposição analítica em
elementos de menor complexidade e subjetividade, e que a facticidade dos fenômenos
da saúde vincula a validade das proposições
a seu respeito a graus elevados de contingência, é forçoso admitir que uma epidemiologia da saúde é uma proposição internamente contraditória. É possível estudar
associações entre variáveis que não podem
ser clara e distintamente implicadas entre
si? É possível atribuir valores quantitativos a
variáveis cuja identidade é em tão alto grau
dependente das circunstâncias e dos sujeitos que as formulam? Existirá uma “epidemiologia sem números”? Há epidemiologia
sem risco?
Se o metodológico remeteu ao epistemológico, este conduz a uma questão puramente filosófica: Deve-se trabalhar a saúde
epidemiologicamente?
Esta parece ser a pergunta que deve ser
feita diante dos desafios acima colocados.
Valores preciosos foram historicamente
construindo as proposições de práticas
assistenciais centradas na saúde, quais sejam, a politização, democratização, desburocratização, participação, humanização,
pluralidade, eqüidade, entre outros. Não faria qualquer sentido abrir mão desses valores em função das dificuldades de manipulálos epidemiologicamente. Isto parece óbvio.
O que não parece tão óbvio, mas que seria
igualmente absurdo, seria cobrar da epidemiologia uma “correção de rumos”, como
se o descompasso entre a promoção da saúde e a epidemiologia fosse um “acidente” ou
uma insuficiência dessa ciência.
Na verdade, toda a recuperação histórica acima sintetizada quis justamente ressaltar as motivações e escolhas que subjazem
qualquer discurso racional, mesmo aqueles
com alto grau de formalização, como é o
caso do discurso do risco. O que foge ao
discurso do risco não é aquilo que lhe escapou, mas aquilo que de alguma forma não
lhe diz respeito, não esteve entre as exigências/condições normativas, proposicionais
ou expressivas que o conformaram. Por isso,
nos balizamentos teórico-filosóficos desta
reflexão, a pergunta que cabe fazer neste
ponto não é tanto sobre a necessidade de
trabalhar a saúde epidemiologicamente, nem
tanto sobre a possibilidade de fazê-lo. A pergunta fundamental aqui é sobre o interesse
em fazê-lo.
É desejável trabalhar a saúde epidemiologicamente? Da resposta a essa pergunta dependem as conformações futuras tanto dos
discursos epidemiológicos quanto das pro-
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postas de promoção da saúde. Tanto uma
quanto outra são racionalidades abertas e
só o ativo diálogo entre elas, norteado pelas
pretensões e exigências de validade de que
vão sendo socialmente investidas, poderá
definir seus destinos.
Sugestões para os Diálogos entre
Epidemiologia e Promoção da
Saúde
Entendido nos mesmo moldes em que,
seguindo Habermas, qualquer discurso racional pode ser compreendido, o desafio
conceitual da promoção da saúde impõe
pensar as condições de validade normativa,
expressiva e proposicional dos discursos que
aspiram orientar esta prática. Das reflexões
acima pode-se sugerir aqui algumas possíveis sugestões de alternativas para tal construção.
Veja-se, em primeiro lugar, o tipo de desafio que se coloca quando se busca expressar uma objetividade que, como foi visto,
mostra-se bastante refratária à positivação
e manipulação por discursos formalizados.
É com cautela que se deve atentar para tal
refratariedade, para as “mensagens” que
através dela nos mandamos acerca da
facticidade de nossa existência enquanto seres vivos, produtores de discursos capazes
de interferir sobre as condições que regulam nossa existência material.
Seguindo Canguilhem30, é possível aceitar que nossos discursos científicos são como
“dispositivos” vitais que buscam manter uma
organização aberta, uma permanência material que se dá pela capacidade de perceber
e responder ao imponderável que é nosso
meio – socialmente biológico, biologicamente social. Somos seres criadores e, até por
isso mesmo, vivemos num meio em constante mutação. A mudança é nossa marca
de origem, condição de possibilidade da nossa existência e elemento necessariamente
incluído em nossa permanência. Ora, por isso
mesmo, toda a normatividade que criamos
por intermédio da razão, toda a adequação
que fazemos em nós e nosso meio para seguir vivendo, e para viver melhor, jamais
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pode ser concebida a priori , de modo
unívoco e permanente. A vida humana só
percebe algo de que precisa quando de alguma forma esse algo se lhe apresenta como
carecimento. Tal parece ser o caso da saúde.
É esta percepção que leva Canguilhem a
afirmar que, embora epistemologicamente
o fisiológico, o funcionamento normal da
economia orgânica humana, dê base à
enunciação científica do fenômeno patológico, este antecede àquele ontologicamente.
O patológico precede o normal, e o define.
Os obstáculos à vida humana é que a tornam a si mesma inteligível em suas exigências e preferências. Nesse sentido, cabe perguntar até que ponto é desejável, racional,
prático buscar conceituar positivamente a
saúde? Será a recusa em organizar as práticas de saúde em torno do tratamento de
patologias ou prevenção de agravos dependente mesmo de uma conceituação positiva
de saúde?
A resposta talvez não esteja em um extremo ou noutro: conceituação de saúde ou
iatrocentrismo. Mas também é certo que não
é possível, ao menos não é desejável, que
todo o enorme arsenal científico e tecnológico disponível nesse início de século XXI seja
posto, como tem sido, de forma tão pouco
criativa a serviço de corrigir ou prevenir doença. A construção da saúde possivelmente
precisará sempre dos problemas, obstáculos, dos agravos, para que possa se aperceber de seus próprios interesses e meios de
alcançá-los, mas essa apercepção poderá ser
favorecida e potencializada se tais problemas e obstáculos forem tratados como objetos contrafáticos. Isto é, não é preciso abandonar a conceituação das doenças para se
produzir conhecimento sobre saúde, mas
certamente é preciso interpretar e tematizar
ativamente que valores vitais obstaculizados
as patologias, tais como as conceituamos,
estão revelando.
Se considerada como um fato em si mesma, a doença se absolutiza, essencializa e,
enquanto tal, permanece reproduzindo respostas em uma mesma direção e sentido,
constrangendo os potenciais criativos da
vida, inibindo a manifestação de formas mais
ricas e ativas de saúde. Sob uma compreensão contrafática, a doença obriga a pensar
sobre aquilo que, estando de um modo, poderia estar de outro; obriga a refletir sobre
outros modos em que a vida poderia estar
correndo, motivando e organizando mudanças, buscando enriquecer suas qualidades.
Uma conseqüente assunção do caráter
contrafático do objeto doença conduz à necessidade de uma segunda sugestão. A transformação do tipo de resposta a ser dada à
positividade do agravo: de uma tentativa
sempre voltada para sua supressão ou prevenção à sua incorporação em um movimento interpretativo, que faça emergir e criticar os conteúdos valorativos, normativos,
que estão na base da sua positividade. Este
movimento implica um ativo trânsito
interdisciplinar. Senão, de que forma identificar, interpretar e validar, de modo autêntico, verdadeiro e legítimo, as diferentes dimensões da vida negadas pelos agravos e
adoecimentos? A fusão dos horizontes
discursivos das diversas disciplinas científicas requer não o abandono de um discurso
em prol de outro, mas a criação de categorias que expressem os novos contornos que
adquirem seus constructos a partir das luzes que sobre ele projetam os discursos de
outras disciplinas.
Assim é que não faz sentido reclamar
uma epidemiologia sem números ou sem
risco, mas há que se buscar categorias que
permitam fazer dialogar os seus achados
com outras construções conceituais. Tais
categorias, ao oferecer a re-leituras transdisciplinares a positividade que a epidemiologia confere aos agravos pode potencializar a contribuição desta ciência ao desafio
de promover saúde*.
Claro que essa transdisciplinaridade não
se constrói da noite para o dia, nem por decreto, mas implica arranjos técnicos e
institucionais que permitam um efetivo trân-
sito de sujeitos entre diferentes áreas e grupos de produção científica32. Este trânsito,
por seu lado, encontra sérios obstáculos nas
rígidas e poderosas fronteiras disciplinares,
que delimitam não apenas áreas de competência científica, mas sólidos interesses e
poderes socialmente consusbstanciados e
que não se deixam remover ingenuamente,
sem resistência33.
Há, portanto, significativos esforços a serem empreendidos no plano político para que
epidemiologia e promoção da saúde possam
efetivamente dialogar, resumidos na necessidade de se dissolver a “feudalização” das ciências e suas instituições. Quanto a isso, não
parece haver “solvente” mais eficaz que o
poder da solução, isto é, a autoridade e legitimidade que advêm da capacidade para se
oferecer respostas razoáveis para situações
que obstaculizam o bom curso da vida no
seu cotidiano. Na capacidade de identificar
problemas práticos que agreguem o maior
número possível de interesses sociais e de organizar em torno desses problemas, e não de
áreas abstratas de expertise, esforços transdisciplinares e intersetoriais de várias ordens
(caráter público e privado; diferentes áreas
de competência; pesquisa e serviços; etc),
encontra-se, com efeito, um irresistível impulso à efetividade e legitimidade de diálogos
transdisciplinares. A cada disciplina a importância relativa ao que tem de efetivo a dizer
sobre o problema prático em questão.
Temos todas as razões para ser otimistas
quanto a estes rearranjos no campo da saúde, uma vez que as propostas de promoção
da saúde, como também as de vigilância da
saúde, por força do caráter politizado, democratizado e regionalizado que querem
imprimir à organização das práticas assistenciais, constróem um novo e muito favorável cenário para que prevaleça o poder da
solução, o qual, se estivermos corretos, será
essencial para sua própria viabilidade.
* O autor tem procurado, por meio do conceito de vulnerabilidade, promover o diálogo entre a epidemiologia e outras disciplinas de interesse para a saúde. Tal discussão não cabe nos limites deste artigo, recomendando-se aos interessados remeter-se
aos trabalhos sobre o tema31.
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41
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, supl. 1, 2002
Referências
1. Minayo MCS, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida
e saúde: um debate necessário. Ciênc & Saúde Colet
2000; 5: 7-18.
2. Teixeira CF, Paim JS, Vilasbôas AL. SUS, modelos
assistenciais e vigilância da saúde. Informe
Epidemiológico do SUS 1998; VII(2): 7-28.
3. Souza MFM, Kalichman AO. Vigilância à saúde:
epidemiologia, serviços e qualidade de vida. In
Rouquayrol MZ. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro:
Medsi; 1993, p. 467-76.
4. Czeresnia D. The concept of health and the difference
between prevention and promotion. Cad Saúde
Pública 1999; 15: 701-9.
5. Buss PM. Promoção da saúde e qualidade de vida.
Ciênc & Saúde Colet 2000; 5: 163-77.
6. Foucault M. A arqueologia do saber. Rio de Janeiro:
Forense-Universitária; 1987.
7. Costa NCA. O conhecimento científico. São Paulo:
Discurso Editorial; 1997.
8. Granger GG. Por um conhecimento filosófico.
Campinas: Papirus; 1989.
9. Gadamer HG. Verdad y método. Salamanca: Sígueme;
1991.
10. Habermas J. Teoría de la acción comunicativa. Madrid:
Taurus; 1998.
11. Ayres JRCM. Sobre o risco. São Paulo: Hucitec; 1997.
12. Ackerknecht EA. Hygiene in France, 1815-1848. Bull
Hist Med 1948; 22: 562-93.
13. Canguilhem G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro:
Forense-Universitária; 1982.
14. Ayres JRCM. Epidemiologia e emancipação. São Paulo:
Hucitec; 1995.
15. França Júnior I. A antropometria como prática social de
saúde: uma abordagem histórica [dissertação de
mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP;
1993.
16. Vandenbroucke JP, Rodda HME, Beukers H. Who
made John Snow a hero? Am J Epidemiol 1991; 133:
967-73.
17. Barreto ML. A epidemiologia, sua história e crises:
notas para pensar o futuro. In: Costa DC.
Epidemiologia: teoria e objeto. São Paulo: Hucitec;
1999.
Rev. Bras. Epidemiol.
Vol. 5, supl. 1, 2002
42
18. Fee E. Disease and discovery: a history of the Johns
Hopkins School of Hygiene and Public Health, 19161939. Baltimore: The Johns Hopkins University Press;
1987.
19. Pettenkofer M. The value of health to a city. II. Bull
Hist Med 1942; 11: 593-613.
20. Hamer WH. Epidemic diseases in England: the
evidence of variability and of persistence of type.
Lancet 1906; II: 569-74, 655-62, 733-9.
21. Frost WH. Some conceptions of epidemics in general.
Am J Epidemiol 1976; 103: 141-51.
22. MacMahon B. Profile: Department of Epidemiology.
Harvard Public Health Alumni Bulletin 1959; June: 810.
23. Frost WH. Epidemiology. In: Maxcy KF. Papers of Wade
Hampton Frost: a contribution to epidemiological
method. New York: Commonwealth Fund; 1941. p.
493-542.
24. MacMahon B, Pugh T. Princípios y métodos de
epidemiología. México: La Prensa Médica Mexicana;
1975.
25. Lilienfeld D. Definitions of epidemiology. Am J
Epidemiol 1978; 107: 87-90.
26. Miettinen OS. Theorethical epidemiology: principles of
occurence research in medicine. Nova York: John Wiley
& Sons; 1985.
27. Almeida Filho N. For a general theory of health:
preliminary epistemological and anthropological
notes. Cad Saúde Pública 2001; 17: 753-99.
28. Hill AB. The environment and disease: association or
causation? Proc R Soc Med 1965; 58: 295-300.
29. Rothman K. Modern epidemiology. Boston: Little,
Brown & Company; 1986.
30. Canguilhem G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro:
Forense-Universitária; 1982.
31. Ayres JRCM, França Júnior I, Calazans, GJ, Saletti Filho
HC. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de aids.
In: Barbosa RM, Parker RG. Sexualidades pelo avesso:
direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: IMS/
UERJ, Editora 34; 1999. p. 49-72.
32. Almeida Filho N. Transdisciplinaridade e saúde
coletiva. Ciênc & Saúde Colet 1997; 2(1/2): 5-20.
33. Ayres JRCM. Deve-se definir transdisciplinaridade?
Ciênc & Saúde Colet 1997; 2(1/2): 36-8.
Epidemiologia, promoção da saúde e o paradoxo do risco
Ayres, J.R. de C.M.