Elizângela Alves Moreira
[email protected]
Academia de Ciência e Tecnologia
Rua Bonfá Natale, 1860 – Santos Dumont
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS DE PACIENTES COM
LEISHMANIOSE VISCERAL
São José do Rio Preto – SP
Março/2012
Aspectos hematológicos de pacientes com Leishmaniose Visceral
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ASPECTOS HEMATOLÓGICOS DE PACIENTES COM LEISHMANIOSE
VISCERAL
Resumo
A leishmaniose visceral é uma doença infecciosa sistêmica considerada uma
importante endemia por parte da Organização Mundial de Saúde, com ampla distribuição
geográfica e caracterizada pelo alto potencial de letalidade. Esta pode evoluir para formas
graves com desordens hematológicas expressivas incluindo anemia, trombocitopenia,
leucopenia, hemólise, fibrinólise, entre outras. O presente estudo tem como objetivo
apresentar através de uma revisão da literatura, os aspectos mais importantes sobre as
principais alterações hematológicas observadas no paciente com leishmaniose visceral.
Palavras-chave: leishmaniose visceral; alterações hematológicas; anemia; trombocitopenia
e leucopenia.
Aspectos hematológicos de pacientes com Leishmaniose Visceral
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INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) é uma doença infecciosa sistêmica de ampla
distribuição geográfica, caracterizada pelo alto potencial de letalidade 21,22. Esta vem se
tornando um importante problema de saúde pública, devido a sua incidência estimada de
500.000 casos novos e 50.000 mortes a cada ano no mundo4,6,20,21,24. As leishmanioses
compreendem uma das dez endemias mundiais de prioridade absoluta da Organização
Mundial de Saúde (OMS)4,21,25.
Estudos mostram que no Brasil, a maioria dos casos notificados na década de
1990 era originária da região Nordeste (92%), seguida pela região Sudeste (4%), Norte (3%)
e Centro-Oeste (1%). A partir de 2000, em conseqüência do aumento da área de
abrangência, a LV deixa de ter um caráter eminentemente rural e passa a expandir para
áreas urbanas atingindo grandes centros5,20.
Essa doença é causada por um protozoário heteroxênico, intracelular obrigatório,
que infecta as células do sistema fagocítico mononuclear (SFM) de mamíferos suscetíveis,
principalmente do baço, fígado, linfonodo e medula óssea1,3,15,17,19.
Cães são relatados como principal reservatório peridoméstico parasitário10,24.
Os parasitos são transmitidos ao homem pela picada da fêmea do mosquito
flebotomíneo Lutzomyia longipalpis (considerada a principal espécie transmissora no país)
ou Lutzomyia cruzi infectado pela Leishmania chagasi, forma encontrada no Brasil5,26. A Lu.
longipalpis é contaminada durante o repasto sanguíneo em animal infectado através das
formas amastigotas. Estas ao atingirem o intestino médio, transformam-se em promastigotas
e em torno do terceiro dia chegam à probóscida do vetor, sendo então, inoculadas quando o
inseto pica o homem. Essas formas são, posteriormente, fagocitadas por células do Sistema
Retículo-Endotelial (SRE), iniciando sua fase de parasitismo no novo hospedeiro. Esse
parasito com tropismo por células do SRE, penetra no macrófago, transforma-se em
amastigota e concentra seu parasitismo em órgãos onde essas células são numerosas,
como por exemplo, medula óssea e baço. A disseminação das leishmânias ocorre por via
hematogênica e/ou linfática4.
Os fatores que determinam a gravidade das manifestações clínicas podem estar
relacionados com a idade, estado nutricional e as características imunogenéticas do
indivíduo acometido4,6,9,28. Crianças têm mais risco do que adultos de desenvolver LV16. De
acordo com Campos Junior (1995), a preferência pela criança é a principal característica da
chamada forma neotropical da leishmaniose visceral e se relaciona, provavelmente, com
perturbação da resposta imune, própria dos estados de desnutrição, que freqüentemente
acometem as crianças na faixa de idade entre os 6 primeiros anos de vida, com pico nos 4
primeiros anos, funcionando como provável fator de predisposição para a parasitose em
estudo.
Aspectos hematológicos de pacientes com Leishmaniose Visceral
A
Leishmaniose
visceral
é
caracterizada
por
febre,
perda
3
de
peso,
hepatoesplenomegalia e diversas alterações hematológicas que podem ser observadas no
decurso das diferentes formas clínicas, principalmente na forma aguda e na forma crônica
clássica da doença1,2,11,21,23,26,27. Anemia e neutropenia estão sempre presentes, sendo que a
anemia é o achado mais frequente nos indivíduos doentes1,19.
O presente trabalho de revisão de literatura tem por objetivo descrever as
principais alterações hematológicas observadas no paciente com LV, com a finalidade de
facilitar o entendimento acerca do assunto.
LEISHMANIOSE VISCERAL: PRINCIPAIS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
A leishmaniose visceral pode evoluir para formas graves com desordens
hematológicas expressivas incluindo: pancitopenia (anemia, trombocitopenia e leucopenia
com neutropenia, marcada eosinopenia e uma relativa linfocitose e monocitose)23, hemólise,
fibrinólise, entre outras11,18.
De acordo com Neves (2005), a medula óssea é em geral encontrada com
hiperplasia e densamente parasitada. A eritropoese e granulopoese são normais no início do
processo infeccioso e durante as fases mais adiantadas da infecção, ocorre desregulação
da hamatopoese, caracterizada pela diminuição da produção celular, com reflexo no quadro
hematológico em períodos sucessivos.
Dessa forma, na LV observa-se diminuição significativa das três séries de
células sanguíneas, caracterizando-se por anormalidades comuns na doença que são:
anemia, leucopenia e trombocitopenia14,20.
Anemia
Entre as alterações hematológicas presentes na série vermelha, destaca-se a
anemia, de causa multifatorial11,14, pois surge pela combinação de fatores, incluindo
sequestro esplênico e destruição de eritrócitos, bloqueio de produção na medula,
hemorragia, hemólise, mecanismos imunes (autoanticorpos e complexos imunes), infecções
concomitantes (parasitoses intestinais comumente associadas ao quadro, entre as quais a
ascaridíase e a ancilostomíase) e carência nutricional (deficiência de ferro, ácido fólico e
vitamina B12)8,15,24.
As contagens de eritrócitos costumam ser muito baixas, entre 2 e 3 milhões/mm 3
de sangue. Em geral, a anemia é normocítica e normocrômica4,11,13,19. É comum que os
níveis de hemoglobina se apresentem inferiores a 10 g%15,20.
Braga (2007) mostra em seus resultados que a anemia foi o achado mais
comum, geralmente associada à microcitose e hipocromia, sinalizando para a provável
contribuição da carência de ferro e outros micronutrientes e possíveis parasitoses.
Aspectos hematológicos de pacientes com Leishmaniose Visceral
4
Segundo Saeed apud Abreu (2008) infecções, hemorragias e anemia grave são
responsáveis pela maioria das mortes por LV, e o retardo no diagnóstico, a baixa idade e a
desnutrição são implicados como importantes fatores que contribuem para o óbito.
Convém, dessa forma, destacar que a anemia grave deve ser considerada um
dos fatores mais importantes na vigilância e manuseio dos pacientes com LV, inclusive com
transfusão de hemácias, quando necessário.
Leucopenia
Na contagem diferencial de leucócitos é frequente a ausência de eosinófilos13 e
basófilos e, marcadamente reduzida, a presença de neutrófilos – há hipercelularidade da
série granulocítica e bloqueio de granulócitos na linhagem neutrofílica. A neutropenia seria
então decorrente da redução da reserva medular (hipoplasia ou depressão medular), de
seqüestro esplênico por conta do hiperesplenismo, de hemofagocitose ou de reações de
autoimunidade, caracterizando a leucopenia15,19,21.
Leucopenia e neutropenia menor que 1.500/mm³ são encontradas com grande
freqüência em pacientes infectados pela L. chagasi6.
A contagem absoluta de linfócitos e monócitos é usualmente baixa, porém, em
termos porcentuais, na contagem total é alta4,15,19.
Os macrófagos ficam aumentados em número e volume, muito parasitados por
formas amastigotas e verifica-se plasmocitose, embora no sangue periférico seja comum
níveis baixos de linfócitos B (CDI9+), pois estas células produtoras de imunoglobulinas
encontram-se sequestradas nos órgãos linfóides. É expressiva a plasmocitose podendo-se
encontrar linfocitose discreta15.
Trombocitopenia
As plaquetas também estão diminuídas nos quadros graves e letais,
principalmente nas fases mais adiantadas da doença, o que facilita a gênese de
hemorragias (fenômenos hemorrágicos são geralmente secundários à plaquetopenia, sendo
a epistaxe e a gengivorragia as mais comumente encontradas5) 19,21. A plaquetopenia é um
achado frequente em pacientes com LV com contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm³
4,15,21,24
e nos casos graves chegam a menos de 40 mil15.
A transfusão de plaquetas pode ser profilática, quando se objetiva prevenir
hemorragias, ou terapêutica quando se pretende ajudar a corrigir o distúrbio hemostático
que pode estar contribuindo para a hemorragia7. A contagem de plaquetas pode ser um fator
preditor de hemorragia grave, que, em última instância, é uma das causas imediatas de
óbito, devendo, por isso, ter uma monitorização rigorosa.
Aspectos hematológicos de pacientes com Leishmaniose Visceral
5
CONCLUSÃO
Concluiu-se que alguns aspectos hematológicos têm sido apontados como
possíveis causas de letalidade no que diz respeito aos pacientes com leishmaniose visceral.
As alterações hematológicas podem ser investigadas por meio de diferentes exames,
contudo é ferramenta indispensável na confirmação da doença saber identificar tais
alterações, que se reconhecidas e bem avaliadas possibilitam uma rápida terapêutica e
redução da taxa de letalidade.
Aspectos hematológicos de pacientes com Leishmaniose Visceral
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