Cavasini CE(1)et al. • Consensos E Controvérsias Sobre Os Microrganismos Comensais Intestinais
http: www.revistaapi.com
ARTIGO DE REVISÃO / ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW
Consensos e controvérsias sobre os microrganismos
comensais intestinais
Agreement and disagreement on intestinal commensal microorganisms
Carlos Eugênio Cavasini1
Sérgio Cimerman2
Danielle Regina Lima Barbosa3
Mônica Cristina Moraes e Silva3
Adriana Antônia da Cruz Furini4
Ricardo Luiz Dantas Machado4
Rev Panam Infectol. 2015;17(1):26-29
http: www.revistaapi.com
Recebido em 20/1/2014
Aprovado em 20/03/2015
Doutor em Ciências da Saúde pela Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto, Professor de
Parasitologia da Faculdade de Medicina de São José
do Rio Preto, SP, Brasil.
2
Doutor em Infectologia pela Universidade Federal de
São Paulo. Professor de Infectologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes. Médico
Assistente do Instituto de Infectologia Emilio Ribas.
3
Farmacêutica, Técnica de Laboratório do Laboratório
de Malária do Instituto Evandro Chagas – INI,
Ministério da Saúde, Ananindeua, PA, Brasil.
4
Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto. Professor de
Imunologia, Microbiologia e Parasitologia da UNIRP
em São José do Rio Preto. Doutoranda do Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade
de Medicina de São José do Rio Preto, SP, Brasil.
4
Doutor em Ciências Biológicas pela Universidade
Federal do Pará, Livre-Docente em Parasitologia
pela Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto. Especialista em Pesquisa Biomédica e Saúde
Pública do Instituto Evandro Chagas, Ministério da
Saúde,Ananindeua, PA, Brasil.
1
26
RESUMO
Agentes comensais intestinais são tidos como causa de sintomas
gastrointestinais, tanto em indivíduos imunocompetentes quanto em
imunodeprimidos. Embora a patogenicidade destes microrganismos
seja discutível, diversos estudos mostram a potencial erradicação
desses organismos. Da mesma forma, acreditamos que os profissionais da área de saúde devem estar cientes de que estes organismos podem ser patogênicos em indivíduos e que outras causas de
diarreia crônica devem ser investigadas caso os sintomas persistam
apesar da erradicação parasitária após o tratamento. É razoável rever
a importância destes agentes comensais na diarreia, especialmente
quando outros possíveis fatores forem eliminados.
Palavras-chaves: Microrganismos Comensais; Diarreia;
Patogenicidade
ABSTRACT
Commensal intestinal agents are incriminated as a cause of
gastrointestinal symptoms in both immunocompetent and in
immunocompromised patients. Although the pathogenicity of
these organisms is debatable, several studies show the potential
eradication of these organisms. Likewise, we believe that health
care professionals should be aware that these organisms may be
pathogenic in individuals and that other causes of chronic diarrhea
should be investigated if symptoms persisted despite the parasite
eradication after treatment. It is reasonable to review the importance
of these commensal agents in diarrhea, especially when other
possible factors were eliminated.
Keywords: Commensal Microorganisms; Diarrhea; Pathogenicity
Rev Panam Infectol 2015;17(1):26-29
INTRODUÇÃO
As infecções entéricas tem sido um sério problema de
saúde pública nos países em desenvolvimento. Alguns
trabalhos demonstram que a prevalência dos agentes
comensais no intestino humano varia de 10 a 15% em
indivíduos saudáveis(1). Apesar de serem cosmopolitas,
são mais frequentemente encontrados nas áreas tropicais, nos países em desenvolvimento e em crianças(2).
Os parasitos intestinais tem uma distribuição mundial,
com altas taxas de prevalência em regiões com precárias condições sócio-econômicas, de saneamento
básico e de higiene(1-2). Estima-se que as infecções
causadas por protozoários e helmintos afetem cerca de
3,5 bilhões de pessoas ao redor do mundo, causando
doença em aproximadamente 450 milhões de pessoas, a maioria na faixa etária infantil(3). A ocorrência de
infecções por organismos comensais varia de acordo
com a região, onde o Chilomastix mensnili, Endolimax
nana, Entamoeba coli e Iodamoeba bütschillli tem
sido os mais incriminados na literatura(4-5).
O Blastocystis hominis é um protozoário unicelular
e um dos mais comuns organismos encontrados no trato intestinal humano(6-7). Sua patogenicidade é ainda
controvérsia, sendo considerado um patógeno potencial por alguns autores, enquanto outros concluem que
ele não é patogênico(1,8).
Prevalência mundiais variáveis são descritas para o
B. hominis e E. nana de 64,3% e 34,4% no Chile(8),
44,4% e 34,6% na Argentina 45,2 e 3,7% na Tailândia(9), 48,1% e 22,9% na Venezuela(10), 38,0% no
Kuaite(11) e 53,8% no Zâmbia(12). Em Cuba, há descrição de pacientes com Doença Celíaca que apresentam
diarreia, anemia, as vilosidades intestinais atrofiadas e
a presença de mais de cinco trofozoítos de B. hominis
por campo nas amostras fecais(13). Um relato de caso
em El Savador mostra a coinfecção de B. hominis e
E. nana associada à diarreia crônica, dor abdominal,
flatulência e anorexia em um indivíduo imunocomprometido(14).
No Brasil, foram registrados 25,6% de E. coli e
17,9% de E. nana entre crianças e adultos de um
acampamento de sem-terras na área rural de Uberlândia(15) e 4,2% de E. nana e E. coli em amostras fecais de crianças do município de Campo Florido(16) no
Estado de Minas Gerais. Em comunidades indígenas
do Mato Grosso do Sul, as precárias condições sanitárias favorecem a uma alta prevalência (40,9%) do
B. hominis.(4). Crianças desidratadas com gastrenterite, admitidas em hospital pediátrico na cidade do Rio
de Janeiro, apresentaram em suas fezes B. hominis
(1.4%), E. coli (0.9%), e E. nana (0.5%)(17). Em escolares da cidade de São Paulo, o B. hominis foi detectado em 38,3%, a E. coli em 13,2% e o E. nana em
9,9% das amostras fecais(18). Em fazendeiros no muni-
cípio de Holambra, também no Estado de São Paulo,
a freqüência de B. hominis foi de 37,8% e E. nana
foi de 14,0%(19). Este microrganismo foi detectado em
34,7% dos cuidadores e crianças de uma creche na cidade de Botucatu, interior do Estado de São Paulo. Em
pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida atendidos na cidade de São Paulo a freqüência do
E. nana foi de 2,5%, 13% para E. coli e 0,5% para
o B. hominis(20). Por outro lado, em uma comunidade
no município de Pitanga no Paraná, o B. hominis foi
detectado em 26,5% da população, enquanto que a
E. nana e a E. coli em 33,7% e 17,1%, respectivamente(21). Em comunidades indígenas em Oriximiná
no Estado do Pará, observou-se o Blastocystis hominis
em 57,8% da população, muitas vezes associado com
Cryptosporidium spp. e Cyclospora cayetanensis(22).
A diarreia pode ser ou não infecciosa, porém nos
países em desenvolvimento a segunda forma é a mais
frequente sendo mais comuns às infecções por protozoários, vírus e bactérias, mas a etiologia é variável de
uma região à outra(21-22). Independentemente disso, as
infecções oportunistas intestinais estão entre as mais
importantes causas da diarreia(17-18), correspondendo a
um sério problema de saúde pública nas regiões tropicais. A etiologia da diarreia é usualmente multifatorial, na qual fatores como infectividade, nutricionais e
alérgicos podem perpetuar um ciclo de vida vicioso da
diarreia e má-nutrição(1,4,8). A ampla diversidade socioeconômica aliada às particularidades geográficas da
América Latina já foram referidas como moduladoras
da etiologia infecciosa da diarreia, alterando a importância dos diferentes enteropatógenos(6,9,12). Realmente, os estudos sobre os agentes etiológicos associados
à diarreia mostram que a importância relativa dos diferentes enteropatógenos varia grandemente dependendo da estação do ano, área de residência (urbana ou
rural), condição sócio-econômica, localização geográfica e especialmente com a idade do hospedeiro(20, 23).
Apesar de sua elevada prevalência ao redor do
mundo as principais questões sobre estes agentes comensais permanecem não resolvidas, destacando-se
áreas fundamentais como a taxonomia e patogenicidade, visto que alguns estudos evidenciaram as mesmas
taxas tanto em pacientes quanto em portadores. Entretanto, muitos inquéritos tem demonstrado que em
crianças, esses organismos ocorrem em elevadas frequências(8, 11) e que estes microrganismos comensais
podem estar associados com diarreia crônica e outras
desordens intestinais na ausência de outros agentes
etiológicos reconhecidos como causa de diarreia(24-26).
Associação significante com diarreia em escolares
no Zâmbia foi observada com a presença de B. hominis e/ou E. nana(12). A evidência de diarreia crônica,
náuseas, urticária, constipação, anorexia, vômitos, dor
27
Cavasini CE(1)et al. • Consensos E Controvérsias Sobre Os Microrganismos Comensais Intestinais
http: www.revistaapi.com
abdominal, flatulência e tontura causadas pelo B. hominis na ausência de outros enteropatógenos é verificada com alta frequência(27). O número médio de B.
hominis foi significantemente elevado em pacientes
contendo diarreia e dor abdominal no Egito(6). Em um
estudo com espécimes fecais de 140 indivíduos da
Jordânia foi relatado que estes apresentavam diarreia
aguda e persistente, e que 54 pessoas tinham B. hominis, sendo que em mais de 50% este era o único
patógeno descrito(28).
Apesar do E. nana ser considerado um microrganismo não-patogênico, muitos casos tem sido reportados em pacientes infectados exclusivamente com este
agente e com diarreia crônica(25-26). Estudos clínicos
indicam que e o E. nana foi o organismo causador da
diarreia, quando o tratamento medicamentoso foi aplicado para estas infecções(25). Bem como o tratamento
com metronidazol foi também efetivo contra B. hominis(29) e a nitazoxanida tem sido utilizada com sucesso
para a eliminação dessas infecções em escolares no
México(30). Por outro lado, em infecções graves por B.
hominis, parece que o metronidazol e trimetroprim/
sulfametoxazol são eficazes em alguns indivíduos, mas
não em todos(1). No Brasil, Cimerman e colaboradores(7) têm utilizado esses fármacos com sucesso no tratamento de pacientes co-infectados com o HIV-1 e B.
hominis e constatado o seu papel patogênico no trato
intestinal humano (comunicação pessoal).
Conhecer as espécies comensais em humanos é de
fundamental importância, porque apesar da existência
de metodologias imunológicas e moleculares já bem
estabelecidas para o diagnóstico específico de amebíase pelo complexo Histolytica, usualmente o diagnóstico dessa parasitose e de outras amebas é feito
pela morfologia de cistos e trofozoítos presentes nas
fezes. Além disso, a ocorrência de amebas comensais,
associadas ou não, a infecções por protozoários não
fornece subsídios que indicam morbidade numa determinada comunidade, mas esta ocorrência é um forte
indicio da existência de serviços de saneamento básico
e/ou educação sanitária inadequados. De acordo com
Rocha(5), os comensais intestinais compartilham dos
mesmos mecanismos de disseminação e transmissão
dos protozoários intestinais patogênicos e podem servir
como indicadores de condições socioeconômicas e sanitárias em populações rurais e de assentamentos ou,
ainda, da periferia de cidades.
Concluindo, não está provado efetivamente que estes agentes são causa não usual de distúrbios gastrintestinais. As opiniões são divergentes e indefinidas(2).
Em contrapartida, o reconhecimento e a identificação
de muitos destes agentes ainda é precário em muitos
laboratórios de análises clínicas. Além disso, a elevada taxa de co-infecção pode dificultar a associação
28
de sintomas para um único microrganismo. É razoável
rever a importância destes agentes comensais, especialmente quando outros possíveis fatores foram eliminados.
REFERÊNCIAS
1. Moghaddam DD, Ghadirian E, Azami M.
Blastocystis hominis and the evaluation of
efficacy of metronidazole and trimethoprim/
sulfamethoxazole. Parasitol Res. 2005;96:27375.
2. Yakoob J, Jafri W, Jafri N, Khan R, Islam M,
Beg MA, Zaman V. Irritable bowel syndrome:
in search of an etiology: role of Blastocystis
hominis. Am J Trop Med Hyg.2004;70:383-85.
3. Schuster H, Chiodini PL. Parasitic infections
of the intestine. Curr Opin Infect Dis.
2001;14:587-91.
4. Alarcón RS, Amato Neto V, Gakiya E, Bezerra
RC. Observations on Blastocystis hominis
and Cyclospora cayetanensis in routine
parasitological examinations. Rev Soc Bras Med
Trop. 2007;40:253-55.
5. Rocha SR, Silva JG, Caldeira RL, Firmo
JO, Carvalho OS, Katz N. Avaliação da
esquistossomose e de outras parasitoses
intestinais, em escolares do município de
Bambuí, Minas Gerais, Brasil. Rev Soc Bras Med
Trop.2000; 33:431-36.
6. El-Shazly AM, Abdel-Magied AA, El-Beshbishi
SN, El-Nahas HA, Fouad MA, Monib MS.
Blastocystis hominis among symptomatic and
asymptomatic individuals in Talkha Center,
Dakahlia Governorate, Egypt. J Egypt Soc
Parasitol. 2005;35:653-66.
7. Sekar U, Shanthi M. Blastocystis: Consensus
of treatment and controversies. Trop Parasitol.
2013; 3(1):35-9.
8. Navarrete N, Torres P. Prevalence of infection
by intestinal helminths and protozoa in school
children from a coastal locality in the province
of Valdivia, Chile. Bol Chil Parasitol. 1994;
49:79-80.
9. Kitvatanachai S, Rhongbutsri P. Intestinal
parasitic infections in suburbangovernment
schools, Lak Hok subdistrict, Muang Pathum
Thani, Thailand. Asian Pac J Trop Med.
2013;6(9):699-02.
10.Requena I, Hernández Y, Ramsay M, Salazar C,
Devera R. Prevalence of Blastocystis hominis
among food handlers from Caroni municipality,
Bolivar State,Venezuela]. Cad Saude Publica.
2007;19(6):1721-27.
Rev Panam Infectol 2015;17(1):26-29
11.Iqbal J, Hira PR, Al-Ali F, Philip R.
Cryptosporidiosis in Kuwaiti children: seasonality
and endemicity. Clin Microbiol Infect.
2001;7:261-66.
12.Graczyk TK, Shiff CK, Tamang L, Munsaka
F, Beitin AM, Moss WJ. The association of
Blastocystis hominis and Endolimax nana with
diarrheal stools in Zambian school-age children.
Parasitol Res. 2005; 98:38-43.
13.Jiménez OM, Carbonell AE, García OM,
Rodríguez LW, Triana FP, Fabián LG. Blastocystis
hominis in symptomatic celiac patients. Acta
Gastroenterol Latinoam. 2012;42(3):175-81.
14.Shah M, Tan CB, Rajan D, Ahmed S, Subramani
K, Rizvon K, Mustacchia P. Blastocystis hominis
and Endolimax nana Co-Infection Resulting in
Chronic Diarrhea in an Immunocompetent Male.
Case Rep Gastroenterol.6(2):358-64, 2012.
15.Oliveira MC, Silva CV, Costa-Cruz JM. Intestinal
parasites and commensals among individuals
from a landless camping in the rural area of
Uberlândia, Minas Gerais, Brazil. Rev Inst Med
Trop São Paulo. 2003;45:173-76.
16.Ferreira P, Lima MR, Oliveira FB, Pereira
MLM, Ramos LBM, Marçal MG, Costa-Cruz
JM. Occurrence of intestinal parasites and
commensal organisms among schoolchildren
living in a ‘landless farm workers’ settlement in
Campo Florido, Minas Gerais, State Brazil. Rev
Soc Bras Med Trop. 2003; 36:109-11.
17.Carvalho-Costa FA, Gonçalves AQ, Lassance
SL, de Albuquerque CP, Leite JP, Bóia MN.
Detection of Cryptosporidium spp and other
intestinal parasites in children with acute
diarrhea and severe dehydration in Rio de
Janeiro. Rev Soc Bras Med Trop. 2007; 40:34648.
18.Amato Neto V, Rodríguez Alarcon RS, Gakiya
E, Ferreira CS, Bezerra RC, dos Santos AG.
Blastocystosis: a high proportion of cases found
in schoolchildren of São Paulo, State of São
Paulo, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;
37:354-35.
19.Kobayashi J, Hasegawa H, Forli AA, Nishimura
NF, Yamanaka A, Shimabukuro T, Sato Y.
Prevalence of intestinal parasitic infection in five
farms in Holambra, São Paulo, Brasil. Rev Inst
Med Trop São Paulo. 1995; 37:13-18.
20.Cimerman S, Cimerman B, Lewi DS. Prevalence
of intestinal parasitic infections in patients with
acquired immunodeficiency syndrome in Brazil.
Int J Infect Dis. 1999;3:203-06.
21.Nascimento SA, Moitinho Mda L. Blastocystis
hominis and other intestinal parasites in a
community of Pitanga City, Paraná State, Brazil.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2005; 47:21317.
22.Borges JD, Alarcón RS, Neto VA, Gakiya E.
Intestinal parasitosis in Indians of the Mapuera
community (Oriximiná, State of Pará, Brazil):
high prevalence of Blastocystis hominis and
finding of Cryptosporidium sp and Cyclospora
cayetanensis. Rev Soc Bras Med Trop.
2009;42(3):348-50.
23.Gonçalves AC, Gabbay YB, Mascarenhas JD,
Yassaka MB, Moran LC, Fraga VD, Castro E,
Franco C, Machado RLD, Rossit ARB. Calicivirus
and Giardia lamblia are associated with diarrhea
in human immunodeficiency virus-seropositive
patients from southeast Brazil. Am J Trop Med
Hyg. 2009;81(3):463-66.
24.Ashford RW, Atkinson EA. Epidemiology of
Blastocystis hominis infection in Papua New
Guinea: age-prevalence and associations
with other parasites. Ann Trop Med Parasitol.
1992;86:129-36.
25.Burnstein SL, Liakos S. Parasitic rheumatism
presenting as rheumatoid arthritis. J
Rheumatol.1983; 10:514-15.
26.Cerva L, Kliment V. Contribution to the
problem of the so-called nonpathogenic
amoebae in the intestine of man. Folia Parasitol
(Praha).1978;25:367-70.
27.Zierdt CH. Taxonomic status of Blastocystis
hominis: reply. Parasitol Today. 1993; 9:18.
28.Nimri LF, Meqdam M. Enteropathogens
associated with cases of gastroenteritis in a
rural population in Jordan. Clin Microbiol Infect.
2004;10:634-39.
29.Nigro L, Larocca L, Massarelli L, Patamia I,
Minniti S, Palermo F, Cacopardo B. A placebocontrolled treatment trial of Blastocystis hominis
infection with metronidazole. J Travel Med.
2003; 10:128-30.
30.Diaz E, Mondragon J, Ramirez E, Bernal R.
Epidemiology and control of intestinal parasites
with nitazoxanide in children in Mexico. Am J
Trop Med Hyg. 2003; 68:384-85.
Correspondência
Ricardo Luiz Dantas Machado
Seção de Parasitologia, Instituto Evandro Chagas/
SIVEP/MS
BR316, Km7, s/n. Levilândia, Ananindeua, Pará,
Brasil
CEP: 67030-000
E-mail: [email protected]
29