GLORIA CRISTINA SCOVINO DE CASTRO RAMOS
CORRELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS, ESTADO
NUTRICIONAL, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E SANITÁRIAS
DE CRIANÇAS DE TRÊS CRECHES PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE
NITERÓI
Niterói
2006
GLORIA CRISTINA SCOVINO DE CASTRO RAMOS
CORRELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS,
ESTADO NUTRICIONAL, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
E SANITÁRIAS DE CRIANÇAS DE TRÊS CRECHES
PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE NITERÓI
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação em Patologia da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre.
Área de concentração: Patologia Clínica e
Análises Clínicas
Orientador: Profa. Dra. Heloisa Werneck de Macedo
Co-orientador: Profa. Dra. Joyce do Valle
Niterói
2006
Ramos, Glória Cristina Scovino de Castro
Correlação entre parasitoses intestinais, estado
nutricional, condições socioeconômicas e sanitárias de crianças de
três creches públicas do município de Niterói / Glória Cristina
Scovino de Castro Ramos. Niterói, 2006.
118 f.
Dissertação de Mestrado ( Mestrado em Patologia – Área
de Concentração: Patologia Clínica e Análises Clínicas –
Curso de Pós-Graduação em Patologia – Universidade
Federal Fluminense).
Orientador: Heloisa Werneck de Macedo
Bibliografia: f. 106 - 112
1. Estado nutricional 2. Parasitoses intestinais. 3. Creche.
I. Universidade Federal Fluminense. II. Título.
CDD
GLORIA CRISTINA SCOVINO DE CASTRO RAMOS
CORRELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS, ESTADO NUTRICIONAL,
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E SANITÁRIAS DE CRIANÇAS DE TRÊS
CRECHES PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE NITERÓI
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação em Patologia da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre. Área de
concentração: Patologia Clínica e Análises
Clínicas
Aprovado em Fevereiro de 2006
BANCA EXAMINADORA
Profª Dra. Sílvia Maria Custódio das Dores
Universidade Federal Fluminense
Profa. Dra. Sílvia S. B. de Mondino (examinador prévio)
Universidade Federal Fluminense
Profa. Dra. Nelzir Trindade Reis
Universidade Veiga de Almeida
Aos meus pais por todo apoio,
dedicação e conforto nos momentos
difíceis
Á minha família, minha base para
toda vida
Aos amigos que compreenderam e
apoiaram nos momentos difíceis
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, minha irmã Paula e meu cunhado Ailton por toda
dedicação;
Agradeço à amiga Maria de Fátima Leal pela participação tão importante nesse
trabalho;
Aos amigos do mestrado em patologia Archimedes Jr, Luciana Borges, Tatiana
Robaina e Adriana Sudré por toda ajuda e apoio ao longo do curso;
Às amigas Luciana Souza e Viviane Precioso por todo apoio nos momentos difíceis;
Agradeço às minhas orientadoras Prof. Dra. Heloísa Werneck de Macedo e Prof.
Dra. Joyce do Valle por tanta dedicação, apoio e credibilidade dedicados a mim;
Agradeço aos professores que, gentilmente, enriqueceram meus conhecimentos;
Aos funcionários, que tanto se empenharam para que tudo desse certo.
A todos que direta e indiretamente participaram desse trabalho, muito obrigado.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ..................................................................................................5
SUMÁRIO ...................................................................................................................6
ÍNDICE DE TABELAS ................................................................................................8
ÍNDICE DE GRÁFICOS ..............................................................................................9
ABREVIATURAS......................................................................................................10
RESUMO.....................................................................................................................0
ABSTRACT.................................................................................................................1
1
INTRODUÇÃO ...............................................................................................13
2
2.1
2.2
2.3
2.5
REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................16
DESNUTRIÇÃO INFANTIL.............................................................................16
AS PARASITOSES INTESTINAIS E A DESNUTRIÇÃO INFANTIL ...............25
PREVALÊNCIA DAS ENTEROPARASITOSES EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS ................................................................................................49
AS ENTEROPARASITOSES COMO INDICADORES DAS CONDIÇÕES
DE SANEAMENTO DA POPULAÇÃO............................................................52
AVALIAÇÃO DE ENTEROPARASITOSES E DESNUTRIÇÃO ......................55
3
HIPÓTESE......................................................................................................60
4
4.1
4.2
OBJETIVOS ...................................................................................................61
OBJETIVOS GERAIS .....................................................................................61
OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................61
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................63
COMISSÃO DE ÉTICA ...................................................................................63
POPULAÇÃO ESTUDADA .............................................................................64
AVALIAÇÃO DAS PARASITOSES INTESTINAIS..........................................64
AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA......................................................................66
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ....................................................68
AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E SANITÁRIA..........................................70
TRATAMENTO ...............................................................................................71
ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS ..........................................................71
6
6.1
RESULTADOS ...............................................................................................72
PREVALÊNCIA DAS ENTEROPARASITOSES NAS TRÊS CRECHES
ESTUDAS.......................................................................................................72
ASSOCIAÇÃO ENTRE EOSINÓFILOS DO SANGUE E PARASITOSES
INTESTINAIS..................................................................................................74
RELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS E ESTADO
NUTRICIONAL ...............................................................................................75
ANÁLISE DOS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ...............................................80
2.4
6.2
6.3
6.4
7
DISCUSSÃO ..................................................................................................87
8
CONCLUSÕES ............................................................................................105
9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................107
10
ANEXOS.......................................................................................................114
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição de eosinófilos no sangue e de enteroparasitos nas fezes das
crianças das três creches avaliadas--------------------------------------74
Tabela 2 – Freqüência de enteroparasitos na população estudada----------------75
Tabela 3 – Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice
Estatura / Idade (E/I)----------------------------------------------------------------76
Tabela 4 – Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice
Peso / Idade (P/I)---------------------------------------------------------------------77
Tabela 5 – Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice
Peso / Estatura (P/E)----------------------------------------------------------------78
Tabela 6 – Distribuição das parasitoses intestinais nas creches Engenhoca e
Itaipu ------------------------------------------------------------------------------------79
Tabela 7 – Relação entre a distribuição dos parasitos intestinais e o estado
nutricional (P/I) nas crianças das creches avaliadas ---------------------------------------80
Tabela 8 – Relação entre EPF e classificação de graffar---------------------------------81
Tabela 9 – Relação entre resultado do EPF e contato com animal doméstico 85
Tabela 10 Relação entre resultado do EPF e hábito das crianças de andarem
descalças-------------------------------------------------------------------------------86
Tabela 11 – Relação entre resultado do EPF e consistência das fezes-------------86
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Figura 1 – Gráfico de Freqüência específica de parasitoses intestinais na
população estudada----------------------------------------------------------73
Figura 2 – Gráfico de Freqüência de protozoários e helmintos nas crianças
avaliadas ----------------------------------------------------------------------------74
Figura 3 – Gráfico de Relação entre resultado de EPF e a origem da água usada
nas casas das crianças--------------------------------------------------------------82
Figura 4 –Gráfico de Relação entre resultados do EPF e o hábito das crianças de
lavarem as mãos antes de comer----------------------------------------------83
Figura 5 – Gráfico de Relação entre o resultado do EPF e o hábito das crianças de
lavarem as mãos após usar banheiro---------------------------------------83
Figura 6 – Gráfico de Relação entre resultado do EPF e o destino das fezes nas
casas das crianças.--------------------------------------------------------------84
ABREVIATURAS
A. lumbricoides
A. duodenalis
B. hominis
C. parvum
E. dispar
E. hystolitica
E. spp
EPF
E/I
E. vermicularis
F. hepática
Fe
G. duodenalis
G. lamblia
g
H. nana
Hb
HUAP
IL-5
IL-3
IgG
IgE
IgA
IgAs
Kg
L4
ml
N. americanus
P/E
P/I
S. mansoni
S. stercoralis
T. trichiura
Th2
Ascaris lumbricoides
Ancilostoma duodenalis
Blastocystis hominis
Crypitosporidium parvum
Entamoeba dispar
Entamoeba hystolitica
Entamoeba spp.
Exame Parasitológico de Fezes
Estatura / Idade
Enterobius vermicularis
Fasciola hepática
ferro
Giardia duodenalis
Giardia lamblia
grama
Hymenolepis nana
Hemoglobina
Hospital Universitário Antônio Pedro
Interleucina 5
Interleucina 3
Imunoglobulina G
Imunoglobulina E
Imunoglobulina A
Imunoglobulina A secretória
Kilograma
Estágio Larvário 4
mililitro
Necator americanus
Peso / Estatura
Peso / Idade
Schistosoma mansoni
Strongyloides stercoralis
Trichuris trichiura
Célula T-helper 2
RESUMO
As parasitoses intestinais representam um grave problema de saúde no
Brasil, visto que acometem grande número de pessoas. Sua freqüência está
associada a diferentes fatores tais como estado nutricional, condições
socioeconômicas e sanitárias dos indivíduos infectados. A desnutrição é a principal
causa dos grandes índices de morbimortalidade das crianças com menos de 5 anos
nos países em desenvolvimento, principalmente quando associada a quadros de
diarréia que são comuns nas enteroparasitoses. Este trabalho teve por objetivo
correlacionar a presença de desnutrição com infecções parasitárias intestinais em
crianças em fase pré-escolar (2 anos a 5 anos e 11 meses), matriculadas em três
creches públicas de Niterói, que atendem a populações carentes, verificando
também a correlação entre eosinofilia sanguínea e enteroparasitoses e algumas
condições socioeconômicas e sanitárias das crianças. Para isso foi realizada
avaliação nutricional das crianças através de medidas antropométricas, utilizando-se
os índices Peso/Idade (P/I), Peso/Estatura (P/E) e Estatura/Idade (E/I), sendo
utilizada a classificação da OMS pelo valor de escore Z e como padrão a Curva do
NCHS 2000. Avaliou-se a série branca a partir de sangue periférico e fez-se o
diagnóstico das enteroparasitoses pelo método padronizado Coprotest. No estudo
de freqüência das enteroparasitoses e verificação de eosinofilia foram avaliadas 156
crianças das três creches e a relação entre estado nutricional e enteroparasitoses
em 90 crianças de duas creches. Foi encontrada uma freqüência de 42% de
parasitoses intestinais, principalmente por Blastocystis hominis (21%), Giardia
lamblia (8%) e Entamoeba histolytica/Entamoeba díspar (4%). Na análise da série
branca do sangue, foi observado correlação entre eosinofilia e parasitoses
intestinais. A avaliação nutricional mostrou estado nutricional satisfatório para a
maioria das crianças (86,7%), tendo sido no entanto observado algumas crianças em
risco nutricional (4,4%), que requerem atenção pela possibilidade de desenvolverem
patologias. Foi observado baixo número de crianças desnutridas (2,2%), não
possibilitando portanto que fosse feita correlação com enteroparasitoses, cuja
freqüência abaixo do esperado, esteve possivelmente relacionada com o estado
nutricional e as condições socioeconômicas e sanitárias satisfatórias da maioria das
crianças avaliadas.
Palavras-chave: Estado nutricional, Parasitoses intestinais, Creches.
ABSTRACT
Intestinal parasitosis represents a major sanitary problem in Brazil, due to the
great number of individuals affected by the illness. Its frequency is associated with
different factors, such as nutritional state, and socioeconomical and sanitary
conditions of the affected individuals. Undernutrition is the main cause of the great
morbimortality data concerning children up to 5 year old in developing countries,
specially when it is associated with diarrhea, which is very common when speaking of
enteroparasite infections. The purpose of this work was to relate the presence of
undernutrition and intestinal parasitosis in children from 2 to 5 years and 11 months
old, and to verify also the co-relation between blood eosinophyl count and
enteroparasite infections, and their socioeconomical and sanitary conditions. All
these children were enrolled in public day nursery in Niterói. In order to do this a
nutritional evaluation of the children was done through anthropometric measures,
using the Weight/Age index (W/A), Weight/Height (W/H), and Height/Age (H/A), using
the WHO (World Health Organization) classification by Z score and having as a
pattern the NCHS curve 2000. The white series was evaluated from the peripheric
blood and the enteroparasite infections diagnosis was done by the Coprotest. In the
enteroparasite infections frequency study and in the blood eosinophyl count
evaluation 156 children from the three public day nursery were examined. Also the
relation between the nutritional state and the enteroparasite infections in 90 children
from two pblic day nursery. The frequency found was of 42% of intestinal parasitosis,
mainly Blastocystis hominis (21%), Giardia lamblia (8%), and Entamoeba
histolytica/Entamoeba díspar (4%). When analising the blood white series, it was
observed a relation between increased eosinophyl count and intestinal parasitosis.
The nutritional evaluation showed a satisfactory nutritional state of most of the
children (86,7%), although some presented a risk of developing undernutrition
(4,4%), which must be observed not to develop into pathologies. A very small number
of children at undernutrition was observed (2,2%), which, therefore, prevented a
corelation with enteroparasite infections. The frequency below expected was possibly
related with the adequate nutritional state and teh satisfatory socioeconomical and
sanitary conditions of most of the evaluated children.
Key words: nutritional state, intestinal parasitosis, day nursery.
.
1
INTRODUÇÃO
A desnutrição é um problema que afeta muitas crianças em idade préescolar em nosso país. Atinge principalmente as crianças de baixa renda, as quais
não têm condições de manter uma alimentação adequada (MONTEIRO & BENICIO
& GOUVEIA, 1992).
A contaminação humana por enteroparasitos é uma ocorrência de
milhares de anos. A análise paleoparasitológica com múmias humanas tem
confirmado o quanto o parasitismo humano é antigo. Pesquisas feitas na América do
Sul em estudos arqueológicos têm demonstrado a presença de ancilostomídeos,
Ascaris lumbricoides (A.lumbricoides), Tricuris trichiura (T.trichiura), Enterobius
vermicularis (E. vermicularis), Entamoeba spp (E. spp), Giardia duodenalis,
(G.duodenalis), Cryptosporidium parvum (C. parvum) dentre outros, em coprolitos e
em outros materiais orgânicos (GONÇALVES & ARAÚJO & FERREIRA, 2003).
14
Dois terços da população que habita os países em desenvolvimento
carecem de boas condições de saneamento e de água potável para beber, o que
propicia a contaminação dos indivíduos por patógenos entéricos (MIRDHA &
SAMANTRAY, 2002).
As parasitoses intestinais representam um problema de saúde pública no
Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, visto que acometem um
grande número de pessoas, porém necessitando maior atenção quando afeta às
crianças, principalmente com carência alimentar. As enteroparasitoses podem
causar a desnutrição, do mesmo modo que a desnutrição pode facilitar a ocorrência
de infecções por enteroparasitos (SEMINÁRIOS DE NESTLÉ, 1999; BRITO et al.,
2003; MSS et al., 2003).
Sendo a desnutrição um problema que acarreta uma série de alterações
orgânicas, muitas delas graves, essa constitui uma das principais causas de morte
infantil em nosso país (STRUFALDI et al, 2003).
Quadros de náuseas e vômitos são uma das principais causas de morte
de crianças em idade pré-escolar, sintomas esses, muitas vezes causados por
enteroparasitoses e agravados pela desnutrição.
Foi demonstrado que a melhora do estado nutricional, junto com melhores
condições de saneamento do ambiente e práticas adequadas de imunização, podem
promover o aumento da expectativa de vida em países em desenvolvimento
(LINCOLN & FREIRE, 2000).
15
Sendo assim, torna-se importante a realização de estudos que
correlacionem o estado nutricional, as enteroparasitoses e as condições
socioeconômicas e de higiene de nossas crianças, principalmente as de populações
carentes, com indicação da utilização de métodos adequados para reverter a
desnutrição e reduzir o índice de parasitoses intestinais, proporcionando uma vida
mais digna para essas crianças.
2
REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DESNUTRIÇÃO INFANTIL
A nutrição é um processo pelo qual o nosso organismo utiliza os
alimentos que ingerimos, correspondendo o estado nutricional a um balanço entre
ingestão dos nutrientes e seu uso pelo organismo (WOISKI, 1988).
As crianças necessitam de um aporte nutricional que atenda às suas
necessidades para crescimento adequado e manutenção tecidual (WOISKI, 1988). O
aporte energético necessário é obtido através dos carboidratos e gorduras, cujo
metabolismo e regulação são mantidos por micronutrientes, enquanto que a
manutenção tecidual é mantida pelas proteínas (WOISKI, 1988; SOLOMONS, 1993).
As deficiências nutricionais promovem alterações morfológicas, causando
prejuízo ao funcionamento de tecidos e órgãos. Ocorre atrofia de mucosa gástrica,
com diminuição da produção de ácido clorídrico e quebra da barreira gástrica a
17
microorganismos. Ocorre também uma destruição das microvilosidades da borda em
escova intestinal, com a diminuição de enzimas presentes nas células, o que dificulta
a digestão do desnutrido (WOISKI, 1988; SULLIVAN et al, 1990; NORTHROPCLEWES, et al 2001, DUARTE & CASTELLANI, 2002; MUNIZ JUNQUEIRA &
QUEIROZ, 2002).
A renovação tecidual no intestino ocorre constantemente e de forma muito
rápida, havendo grande gasto de proteínas para isso. No desnutrido, ocorre
diminuição na produção de enterócitos nas criptas e a descamação celular está
aumentada. Ou seja, há aumento de descamação tecidual sem reposição do
mesmo, o que leva à diminuição da superfície absortiva e do conteúdo enzimático na
borda em escova do intestino, com diminuição principalmente das dissacaridases
intestinais (SABRA, 1994).
O pâncreas também é afetado e dentre as alterações pancreáticas são
descritas: diminuição dos grânulos de zimogênio dos ácinos, com atrofia e fibrose,
sem processo inflamatório ou necrose. Quase sempre as alterações são reversíveis
com a realimentação (SABRA, 1994).
Nos casos de desnutrição severa e crônica, o paciente pode apresentar
pancreatite nutricional, sendo observado dor abdominal severa e diabetes. Com o
tempo, ocorre má digestão, esteatorréia e calcificação pancreática, com entupimento
dos dutos pancreáticos, observando-se dilatação ou estreitamento da luz do duto
(SABRA, 1994).
18
No pâncreas exócrino, há uma baixa atividade enzimática, o que indica
disfunção acinar. Como a atividade dessas enzimas esta relacionada com a
albumina, valores dessa proteína abaixo de 3g/100 Ml de sangue de sangue indicam
hipofunção pancreática (WOISKI, 1988). A diminuição enzimática normalmente não
tem manifestação clínica, com ocorrência de diarréia somente na realimentação. Na
maioria dos casos, a função exócrina do pâncreas se normaliza com o tratamento
(SABRA, 1994).
Mesmo com o fato de a recuperação nutricional refazer a função
pancreática, quando a desnutrição permanece por muito tempo, a criança mantém
uma baixa atividade enzimática, principalmente a atividade da lipase. Esse fato
possivelmente é explicado pela intensa fibrose que ocorre no órgão, nos casos de
desnutrição grave (SABRA, 1994).
No fígado, a desnutrição grave não parece originar a doença hepática,
porém, facilita sua lesão por outros mecanismos associados. O acúmulo de gordura
no fígado tem relação com a não liberação de triglicerídeos para a circulação
sanguínea, o que é devido à síntese insuficiente de betalipoproteínas (SABRA,
1994). Há perda da capacidade do hepatócito de metabolizar os lipídeos, o que
acarreta esteatose hepática. Há diminuição na síntese de sais biliares e sua
conjugação; ocorre proliferação bacteriana no intestino delgado, o que promove
desconjugação de sais biliares, os quais são tóxicos para a mucosa (WOISKI, 1988).
A alteração no transporte de gorduras, junto com a disfunção pancreática e
alteração no metabolismo de sais biliares, acarreta má digestão e má absorção dos
lipídeos (SABRA, 1994).
19
No
intestino,
através
da
microscopia
observa-se:
afastamento,
encurtamento, implantação irregular e ramificação das microvilosidades. Também
são encontrados autofagossomas supranucleares contendo mitocôndrias, cristas de
retículo endoplasmático e ribossomos, com essas organelas sendo degradadas ou
formando corpos residuais contendo material não digerido. As mitocôndrias
apresentam-se inchadas e densas, com perda da função mitocondrial. Essa perda
causa diminuição da energia disponível para as células e deterioração das funções
celulares consumidoras de energia. Como conseqüência, ocorre atrofia vilositária
importante, com redução da capacidade celular. Observa-se diminuição na atividade
das dissacaridases, principalmente lactase, sacarase, maltase e fosfatase alcalina
(SABRA, 1994).
Na desnutrição protéico – calórica observa-se a diarréia fazendo parte do
seu quadro clínico, além da ocorrência de uma imunossupressão (SOLOMONS,
1993).
Nos países em desenvolvimento, ocorrem, pelo menos, 750 milhões de
casos de diarréia por ano, resultando em cinco milhões de mortes. Essa ocorrência
afeta tanto o desenvolvimento como o crescimento das crianças (MIRDHA &
SAMANTRAY, 2002).
Tanto a diarréia pode causar a desnutrição como a desnutrição pode levar
à diarréia, principalmente em países em desenvolvimento, onde as duas situações
são comuns. Deve ser dada atenção às alterações observadas no trato
gastrintestinal, onde a má absorção resulta em diarréia, a qual piora a desnutrição
(WOISKI, 1988; SABRA, 1994).
20
No início da desnutrição, ocorre uma redução da ingestão calórica, o que
altera a atuação imunológica que dependa de energia, como migração leucocitária,
fagocitose e adesão celular, processamento antigênico e comunicação intercelular.
Ou seja, a carência de energia altera a resposta imunitária inespecífica, que tem
como principais agentes neutrófilos, macrófagos e monócitos, sendo responsável
pela resposta inflamatória inicial e local. Com o agravamento da desnutrição, ocorre
comprometimento das estruturas protéicas, alterando a resposta imunológica tardia.
Sendo assim, a análise da série branca no hemograma pode ser usada como um
indicador do estado nutricional do indivíduo (SCOTT & KOSKI, 2000; DUARTE,
2003).
Os desnutridos não apresentam fagocitose defeituosa, exceto nos casos
de carência avançada de ferro (Fe), não sendo observado portanto alteração na
quimiotaxia. Apesar da desnutrição não alterar o número e a estrutura dos
polimorfonucleares, há relato dessas células apresentarem dificuldade de digerirem
bactérias no seu interior, devido a deficiências enzimáticas. Foi observado uma
diminuição da NADPH oxigenase e uma não liberação de fosfatase ácida nos
lisossomas de leucócitos, na fagocitose em casos de desnutrição (LICOLN &
FREIRE, 2000).
Existe uma associação da desnutrição com carência de energia, proteínas
e vitamina A e a baixa da imunidade, com ocorrência de doenças infecciosas.
Atualmente há evidências de que a carência dessa vitamina altera subpopulações
de células T, citocinas e subclasses de anticorpos (LINCOLN & FREIRE, 2000).
21
A deficiência de vitamina A além de causar problemas oculares como
xeroftalmia e cegueira noturna, também pode levar a um retardo do crescimento das
crianças e aumentar a probabilidade de infecções. Os pré-escolares possuem maior
risco de desenvolverem a hipovitaminose A, já que seu crescimento e
desenvolvimento rápidos aumentam as necessidades dessa vitamina e com isso
ficam mais expostos a doenças, principalmente infecções respiratórias e intestinais .
Os pré-escolares mais velhos e os escolares apresentam menor ocorrência da
carência de vitamina A, com menor morbimortalidade (RAMALHO & ANJOS &
FLORES, 2001).
Doenças próprias da infância, como infecções respiratórias e sarampo,
aumentam a demanda da mesma, sendo esses fatores responsáveis pela maior
incidência da hipovitaminose A em crianças mais jovens (RAMALHO & ANJOS &
FLORES, 2001).
Crianças desnutridas tendem a ter uma maior incidência de infecção
respiratória e gastrintestinal, provavelmente devido a uma deficiência no sistema de
Imunoglobulina A secretória (IgAs). Tem sido relatado nessas crianças um
decréscimo significante dos níveis de IgAs e de outros componentes e a
recuperação do estado nutricional da criança pode restabelecer os níveis de IgA
(SEMINÁRIOS DE NESTLÉ, 1999).
É sabido que desnutrição e infecção interagem entre si, com uma
influenciando a outra ou então uma potencializando a ação da outra, com
conseqüente aumento da morbimortalidade desses indivíduos (LINCOLN & FREIRE,
2000).
22
Tem sido demonstrado que deficiências nutricionais causam atrofia do
tecido linfóide, levando a um menor número de células imunitárias e a defeitos
durante a resposta antigênica específica. Em animais, a deficiência experimental de
zinco causa redução na produção de anticorpos, na proliferação de células T e na
produção de citocinas em resposta a agentes específicos. Esses achados enfatizam
a importância do zinco na defesa imunológica promovida pelo intestino. Sua
carência tem sido relacionada à alteração da estrutura da mucosa intestinal, o que
facilita a penetração de patógenos no intestino (SCOTT & KOSKI, 2000).
Na deficiência de piridoxina observa-se atrofia de órgãos linfáticos, com
diminuição do número de linfócitos, da resposta por anticorpos e da produção de
Interleucina 2. A deficiência de cobre leva à incapacidade de produção da
Interleucina 2, o que prejudica a ação das células T (LINCOLN & FREIRE, 2000).
A infecção pode causar a desnutrição através de mecanismos como:
anorexia, tendo como conseqüência dieta hipocalórica e hipoprotéica, menor
absorção de nutrientes devido à diarréia e presença do agente infeccioso no
intestino, maior perda urinária de nitrogênio, potássio, magnésio, zinco, fosfato,
enxofre e vitaminas A, C e B2. Geralmente as infecções começam com febre,
anorexia, vômitos e a digestão fica lenta, o que afeta a absorção dos nutrientes.
Quando a infecção é intensa, a perda de nitrogênio pode ser grande e haver perda
de peso (LINCOLN & FREIRE, 2000).
Esses achados vem reforçar o fato de que as carências nutricionais
enfraquecem o sistema imunológico, facilitando a atuação de patógenos,
aumentando a ocorrência de infecções.
23
De forma resumida, a desnutrição causa as seguintes alterações: lesão
na mucosa do trato gastrintestinal, insuficiência pancreática, metabolismo de sais
biliares alterado (com falência hepática) e depressão do sistema imune. Todas essas
deficiências promovem quadro de diarréia crônica, que por sua vez piora o estado de
desnutrição, observando-se assim um ciclo vicioso (SABRA, 1994).
Além dos problemas de saúde já sabidamente causados pela desnutrição,
alguns estudos têm relacionado à desnutrição precoce em crianças (incluindo
deficiência de micronutrientes, anemia e helmintíases) com um impacto na função
cognitiva da mesma (NIEHAUS et al, 2002).
A
desnutrição
morbimortalidade
das
é
a
crianças
principal
com
causa
menos
de
dos
5
grandes
anos
nos
índices
de
países
em
desenvolvimento. Por ser um período vulnerável, os primeiros anos de vida são
decisivos para o crescimento das crianças.
Estudo realizado por MONTEIRO (1984) demonstrou que o déficit de
estatura das crianças aos 7 anos já estava estabelecido aos 24 meses de idade. No
Brasil, utilizando-se como medida diagnóstica o indicador Estatura / Idade (E/I), a
prevalência de desnutrição foi de 10,5%, sendo mais acentuada na Região Nordeste
(17,9%). Quando a desnutrição e/ou quadro de carência nutricional é instalado na
criança, a mesma apresenta seu crescimento comprometido e pode desenvolver
danos irreversíveis, dependendo da severidade e da duração do quadro patológico
(SOARES & PARENTE, 2001; DUARTE & CASTELLANI, 2002).
24
Em fins dos anos 80, MONTEIRO, BENÍCIO e GOUVEIA (1992), usando
por base dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) no Brasil,
demonstraram que a prevalência de desnutrição crônica de crianças menores de 5
anos chega a 15,4%, observando também que a distribuição regional da desnutrição
era heterogênea, sendo significativamente maior em estados do Norte urbano e
Nordeste. Esses dados reforçam a idéia de que são as crianças em idade préescolar, as mais vulneráveis ao desenvolvimento de desnutrição.
Os problemas de saúde e nutrição em crianças podem ter várias causas,
predominando, principalmente nos países em desenvolvimento, deficiências
alimentares e infecções de repetição, que são dependentes das condições de vida e
de acesso às necessidades básicas como alimentação, moradia e assistência à
saúde (STRUFALDI et al, 2003).
Existem dados indicando que o consumo alimentar de pré-escolares
matriculados em centros de educação no Brasil, apresentam uma inadequação no
fornecimento energético, principalmente de cálcio e de Fe. A partir disso, foi
realizado um estudo no município de Teresina, com o objetivo de avaliar o valor
nutricional das refeições fornecidas nas creches municipais, para as crianças em
idade pré-escolar (2 a 6 anos) (CRUZ et al, 2001).
O estudo indicou algumas falhas nas refeições, inicialmente, uma
inadequação das porções para a idade. Assim, as crianças de 6 anos recebiam a
mesma quantidade que as crianças menores, o que causa uma inadequação dos
nutrientes para as crianças maiores .
25
Foi observada pouca variedade de alimentos no cardápio, onde várias
frutas típicas da região, com preço acessível e boas fontes de vitaminas e fibras, não
entravam no cardápio. Total ausência de folhosos, ervilhas e amêndoas e pouca
variedade de hortaliças, leguminosas e oleaginosas.
Em relação aos nutrientes e valor energético, observou-se uma oferta
calórica abaixo do recomendado, um desequilíbrio entre carboidratos e lipídeos (com
oferta de lipídeos sendo de 23 a 31% das calorias, enquanto o recomendado é de
até 25%). A oferta de proteínas ficou muito acima da recomendação (era ofertado
1,9 g/Kg/dia, enquanto a recomendação é de 1,5g/Kg/dia), além de uma oferta
inadequada de ferro e cálcio (CRUZ et al, 2001).
Esses dados mostram a importância de se fazer um acompanhamento
mais detalhado da alimentação fornecida nas creches, visto que as crianças passam
o dia inteiro na instituição, fazendo lá a maioria (se não todas) das refeições do dia,
lembrando sempre que a desnutrição infantil é responsável pela facilidade dessas
crianças adquirirem infecções por vírus, bactérias, protozoários e helmintos.
2.2 AS PARASITOSES INTESTINAIS E A DESNUTRIÇÃO INFANTIL
A capacidade de agressão dos parasitos depende de vários fatores
relacionados ao parasito e ao hospedeiro, como:
26
- em relação ao parasito: o grau de virulência, o local de sua implantação
no hospedeiro, quantidade do parasito, a intensidade de sua reprodução;
- em relação ao hospedeiro: sua imunidade, idade, ocorrência de outras
patologias e hábito alimentar (EVANGELISTA, 1992).
As enteroparasitoses podem se manifestar de várias formas, desde casos
assintomáticos até os casos com sintomas como: diarréia, perda intestinal de
proteínas, desnutrição, anemias, dores abdominais, etc. (MSS & KT & ELGR, 2003).
Os parasitos presentes no intestino encontram-se em posição favorável
para sua nutrição, visto que estão em um ambiente onde há fácil acesso aos
nutrientes dissolvidos, dispersos e emulsificados, os quais são absorvidos pelo
parasito antes que pelo hospedeiro (SOLOMONS, 1993).
Dessa forma, os parasitos competem com o hospedeiro pelos
micronutrientes presentes na dieta. Além disso, o ambiente intestinal é propício para
a propagação e disseminação deles (SOLOMONS, 1993).
Essa “disputa” pelos nutrientes com perda de processo digestivo e
absortivo pelo hospedeiro, não é a única forma dos parasitos causarem danos
nutricionais. Também ocorrem espoliações das reservas corpóreas por dano tecidual
e resposta catabólica causada pelo “stress” inflamatório (resposta imune de fase
aguda) (SOLOMONS, 1993).
27
As parasitoses podem afetar fatores sensoriais, hormonais e neurais que
modulam a fome, causando anorexia e/ou vômito. Como exemplo podemos citar os
trofozoitos da Giardia lamblia (G.lamblia) que podem causar danos à borda em
escova da mucosa intestinal, com perda da atividade de algumas enzimas,
particularmente
dissacaridases,
causando
má
absorção
de
carboidratos
(NORTHROP-CLEWES, et al 2001, DUARTE & CASTELLANI, 2002; MUNIZ
JUNQUEIRA & QUEIROZ, 2002).
As infecções helmínticas são consideradas contribuintes da desnutrição
infantil através de uma redução aguda na digestão e absorção dos nutrientes
(estágios chaves na utilização dos alimentos), inflamação crônica e perda de
nutrientes.
Na África Tropical a doença helmíntica é endêmica, sendo comum a
ocorrência de poliparasitismo. Os casos variam de assintomáticos a sintomáticos,
sendo comum a ocorrência de dor abdominal e anemia. Algumas complicações têm
sido bem documentadas, como: obstrução intestinal, obstrução pancreática e biliar,
apendicites, peritonites e, nos casos de doenças por A. lumbricoides, abscessos
hepáticos. Também foi observado o envolvimento do Strongyloides stercoralis (S.
stercoralis) em casos de estenose pilórica e isquemia mesentérica em pacientes
imunossuprimidos (ANYAEZE, 2003).
A espoliação nutricional provocada por alguns parasitos intestinais, pode
ocorrer por ação direta ou indireta. Na espoliação direta, o parasito alimenta-se a
partir de sangue, líquidos intersticiais, células, tecidos e reserva orgânica do
hospedeiro, levando a quadros de anemia (EVANGELISTA, 1992).
28
Estudo realizado em Londrina com crianças e adolescentes, as quais
participaram de um programa da Secretaria de Ação Social do Município e
freqüentavam unidades educacionais públicas, demonstrou uma prevalência de
41,3% de anemia, o que foi considerado alta na população (TSUYUOKA et al, 1999;
MIGLIORANZA et al, 2002; MSS & KT & ELGR, 2003).
Foi realizado estudo em cinco bairros de periferia do Município de Viçosa,
Minas Gerais, com 171 crianças com 12 a 60 meses de idade que eram atendidas
em mutirões de saúde pelo Projeto Anemia. O objetivo do mesmo era avaliar a
ocorrência de anemia e correlacionar com o estado nutricional dessas crianças. A
avaliação nutricional foi feita por antropometria, com valores de escore Z e a anemia
por medição de hemoglobina com uso do aparelho Hemocue (MIRANDA et al,
2003).
Os resultados obtidos demonstram: déficits nutricionais de Peso / Idade
(P/I), de estatura / Idade (E/I) e de Peso / Estatura (P/E). As crianças com déficit de
P/I apresentaram níveis de hemoglobina significativamente menores, dado não
observado com os outros índices. Encontrou-se prevalência de 63,2% de anemia.
Não se observou associação entre desnutrição energético - protéica e anemia por
carência de Fe, com ambas as carências sendo distintas. Esses resultados indicam
a necessidade de se desenvolver programas mais efetivos no combate da anemia
por carência de Fe e da desnutrição (MIRANDA et al, 2003).
A espoliação sanguínea é a espoliação direta mais importante causada
pelos enteroparasitos, com a mesma se dando por uso de sangue pelo parasito
como nutriente ou através de hemorragias. Essa perda contínua pode causar
29
anemia (hipoglobinemia), hipoproteinemia, hipohemoglobinemia, com conseqüentes
distúrbios protéicos, aparecimento de edema, além do desenvolvimento de quadro
carencial de outros nutrientes (EVANGELISTA, 1992).
A anemia ferropriva é observada quando a reserva orgânica de Fe não é
suficiente para a ocorrência da eritropoiese e a manutenção da concentração
sanguínea normal de hemoglobina (Hb). Apresenta alta prevalência em todo o
mundo, havendo estimativa de que é um problema que afeta metade dos escolares
e adolescentes dos países em desenvolvimento, com taxas atingindo até 51%,
enquanto que nos países desenvolvidos a estimativa de anemia é de 12% nas
crianças menores de 5 anos. O problema afeta também as gestantes e têm como
causas principalmente as parasitoses e a baixa ingestão de Fe (MIRANDA et al,
2003).
São várias as causas da anemia por carência de Fe. Dentre elas
podemos citar: baixa ingestão de Fe na dieta, absorção inadequada do Fe ingerido e
as perdas causadas por infecção parasitária (BRITO et al, 2003).
Nas deficiências por ingestão inadequada de Fe, deve-se também
considerar a interação entre os nutrientes, como a que ocorre entre vitamina C e Fe,
visto que a ingestão inadequada dessa vitamina diminui a absorção do Fe de origem
vegetal. Já foi observado que o uso da vitamina C junto às refeições pode aumentar
a absorção do Fe não heme de duas a quatro vezes (COSTA et al, 2001).
A anemia por carência de Fe acarreta várias conseqüências para o
organismo, tanto em adultos como em crianças. No adulto, causa principalmente
30
uma diminuição da capacidade produtiva. Já na criança, ocorre alteração no
crescimento ponderal e estatural e diminuição da aprendizagem escolar (BRITO et
al, 2003). Os sintomas observados são: anorexia, atonia muscular, fraqueza, tontura,
irritabilidade, fadiga, palidez e descoloração da mucosa. Para o diagnóstico da
anemia, além da observação desses sintomas na clínica, deve ser feito exame
hematológico, onde é observada a diminuição dos níveis sanguíneos de Hb, redução
do volume de massa eritrocítica e presença de eritrócitos microcíticos e
hipocrômicos (COSTA et al, 2001).
Indivíduos
contaminados
por
alguns
enteroparasitos
como
ancilostomídeos, que estejam com alta infectividade, podem apresentar perda de
sangue elevada, desenvolvendo uma anemia crônica (LABIANO-ABELLO et al,
1999).
Foi realizado um estudo na cidade de Jequié, Bahia, onde foram
avaliadas 1709 crianças e adolescentes, com idade entre 7 e 17 anos. Foi
pesquisada a ocorrência de enteroparasitos, tendo sido encontrado contaminação
por:
Schistosoma
mansoni
(S.
mansoni),
A.
lumbricoides,
T.
trichiura
e
ancilostomídeos. Além do diagnóstico parasitológico também foi aferida a taxa de Hb
por hemoglobinômetro e respondido questionário de consumo alimentar pelo
recordatório de 24 horas (BRITO et al, 2003).
Foi observado que na maioria das crianças a ingestão de Fe e calorias
era inadequada. A prevalência de anemia encontrada foi de 32,2%, sendo que,
destes, 0,7% eram casos graves e 31,5% eram casos moderados. À medida que
aumentava a renda familiar e o grau de escolaridade do chefe da família, a
31
prevalência da anemia diminuía. A ocorrência de enteroparasitoses não pode ser
analisada como fator de risco para anemia, porque todos os indivíduos participantes
da pesquisa estavam contaminados com, pelo menos, um parasito e a ocorrência de
anemia foi associada à biodisponibilidade deficiente de Fe (BRITO et al, 2003).
Estudo desenvolvido por BROOKER et al (1999) com 460 crianças em
fase pré-escolar, com idade de 6 a 76 meses em Kilifi, Kenia, demonstrou que 28%
delas apresentava infecção parasitária, que 76% era anêmica e essa anemia era
mais severa em crianças com infecção parasitária apresentando mais que 200 ovos
por grama de fezes.
Essa deficiência de Fe comum nas parasitoses intestinais, é responsável
por alterações como: disfunções cardíacas, diminuição no metabolismo aeróbico,
concentração mental e função cognitiva alterada (que afeta o desempenho escolar),
além de maior suscetibilidade às infecções (MIGLIORANZA et al, 2002).
Esses dados demonstram a importância de se combater a carência de
ferro, seja com suplementação medicamentosa, seja com maior ingestão de Fe
dietético. Estudos de COOK e REDDY (2001) demonstraram que a reserva de Fe é
mais influenciável, do que a biodisponibilidade na absorção do Fe não heme. Já
para a absorção do Fe heme, a biodisponibilidade e a reserva de Fe parecem ter a
mesma influência.
A carência de Fe junto com a hipovitaminose A e a carência de iodo, são
parte da chamada “fome oculta”, que pode não apresentar sinais clínicos detectáveis
32
e não estar associada a doenças multicarenciais, o que pode dificultar seu
diagnóstico (RAMALHO & ANJOS & FLORES, 2001).
Nas crianças parasitadas devem ser avaliados os nutrientes essenciais,
incluindo alguns minerais como sódio, potássio e cloro, visto que podem sofrer
espoliação devido aos vômitos e diarréia, sintomas comuns nas doenças
parasitárias. Nos casos de crianças e gestantes, deve-se também avaliar as perdas
calóricas, já que um aporte calórico adequado se faz importante para um
desenvolvimento adequado (STEPHENSON & LATHAM & OTTESEN, 2000).
A má absorção causada pelos parasitos promove carência também de
vitaminas. Há um relato de caso descrevendo a má absorção de vitamina B12
causada por contaminação por teníase intestinal. Tratava-se de um homem com 61
anos de idade, apresentando fadiga progressiva e “performace” prejudicada há 3
meses. O mesmo tinha história de retardo mental congênito e abuso de álcool por 10
anos, além do hábito de ingerir carne crua. Seus exames constataram anemia
megaloblástica com eritropoiese hiperativa e aparência megaloblástica para todas as
células precursoras. Também apresentava carência de vitamina B12, perda de 5 Kg
em 6 meses e Teste de Schilling demonstrando má absorção de vitamina B12. Pela
ileoscopia foi detectada presença de tênia em íleo terminal. A microscopia da biópsia
ileal revelou inflamação aguda, presença de eosinófilos em lâmina própria, com
arquitetura sem sinais de doença de Crohn. Não foi identificada a presença de
outros parasitos. O paciente apresentou boa resposta à terapia com niclosamida e
administração parenteral de vitamina B12. (VUYLSTEKE et al, 2004).
33
Os parasitos intestinais podem causar injúria à mucosa intestinal,
conduzindo
a
má
absorção
e
perdas
gastrintestinais
dos
nutrientes.
A
hipoalbuminemia é freqüentemente observada nos casos de trichuríases. Além do
mais, a inflamação no lugar da infecção, parece provocar uma resposta inflamatória
sistêmica, com concentrações plasmáticas elevadas de proteínas de fase aguda e
de citocinas, que podem induzir anorexia nas crianças, contribuindo para seu déficit
de crescimento (NORTHROP-CLEWES et al, 2001).
No entanto, tem sido observada uma relação de proteção imunológica dos
indivíduos e as parasitoses. Foi realizado um estudo com modelo de ratos infectados
pelo helminto da espécie Fasciola hepática (F. hepática), sendo mensurada a
proteção ao nível intestinal contra o parasito. A proteção foi aferida em diferentes
trechos do intestino delgado e grosso. Os resultados mostraram que o intestino pode
representar uma boa barreira imunológica, mas apenas se a proteção é expressa ao
longo de todo seu comprimento. Também foi observada a produção de uma IgG
(Imunoglobulina G) específica, a qual foi produzida duas semanas após a infecção e
necessária para matar o parasito, indicando que provavelmente são necessários
alguns dias para o sistema imune reconhecer a infecção pelo parasito (FLORINE &
MILLIGEN & CORNELISSEN 1998).
Esses estudos mostraram a importância do intestino no sistema
imunológico. O trato gastrintestinal é um dos maiores órgãos do sistema imune,
atuando como primeira linha de defesa contra antígenos que chegam ao organismo
por via oral e patógenos intestinais, como parasitos e bactérias. As células do tecido
linfocitário intestinal respondem aos patógenos processando antígenos para
reconhecimento pelos linfócitos, iniciando uma cascata de resposta imunológica
34
especializada, regulando a migração de mediadores imunológicos para o intestino
infectado e participando diretamente da atividade citotóxica que limita a atividade do
parasito e sua sobrevivência. Adicionalmente, o trato gastrintestinal atua como uma
barreira não específica (SCOTT & KOSKI, 2000).
Os eosinófilos têm papel importante em várias doenças, tanto os
presentes nos infiltrados teciduais como os presentes no sangue, estando
associados aos casos de helmintíases, asma e alergia atópica (SHIN, 2000). Talvez
haja uma relação entre reações alérgicas e casos de protozooses, com alguns
trabalhos indicando a amebíase, a giardíase e a blastocistose como fatores
etiológicos de alergia tanto em modelos animais como em humanos (USTUN et al,
2004).
O aumento do número de células gigantes e de eosinófilos é uma
característica das contaminações por helmintos.
Inicialmente, pensava-se que o aumento dos eosinófilos fosse para
diminuir a ação das células gigantes degranuladas. Hoje se sabe que o eosinófilo é
uma célula com importante efeito, in vitro, no ataque a nematodas de importância
para humanos e para animais, tendo maior efetividade quando atuando junto com
anticorpos e/ou com complemento (MECUSEN & BALIC, 2000).
O eosinófilo funciona como uma célula citotóxica tanto nos casos de
alergia como nas parasitoses. Neste último caso, os eosinófilos têm a função de
proteger o hospedeiro contra os helmintos, sendo responsável por boa parte da
resposta inflamatória observada nas infecções helmínticas (USTUN et al, 2004).
35
A eosinofilia ocorre por ação da Interleucina 5 (IL–5), sintetizada pelas
células Th2. A IL–5 tem papel importante na transformação e desenvolvimento dos
eosinófilos, atuando como ativador dos mesmos (USTUN et al, 2004).
Alguns outros componentes do sistema imunológico, como citocinas
(Interleucina 3 (IL – 3), IL–5) e IFN - c, ajudam na atuação dos eosinófilos,
prolongando sua sobrevida, pela inibição da apoptose in vitro, com algumas dessas
citocinas estando aumentadas em indivíduos com parasitoses e em indivíduos
alérgicos. A apoptose dos eosinófilos pode representar um mecanismo de equilíbrio
do processo inflamatório. Porém, ainda se sabe pouco a respeito da indução de
apoptose dos eosinófilos por ação de componentes secretórios dos helmintos (SHIN,
2000).
A regulação da apoptose das células do hospedeiro é um mecanismo
usado pelos parasitos intracelulares para sobreviverem dentro delas e se
reproduzirem, como o Toxoplasma gondii, que inibe a apoptose celular em resposta
a vários estímulos (SHIN, 2000). Há indícios de que o Necator americanus (N.
americanus) induza apoptose das células T ativadas, de forma a criar uma proteção
em torno de si próprio, reduzindo a inflamação, causando uma infecção
relativamente assintomática (CHOW & BROWN & PRITCHARD, 2000).
A infecção por vermes adultos no intestino induz a hiperplasia de células
gigantes e altera a produção de muco no trato gastrointestinal. Essas células
gigantes atuam na eliminação desses parasitos e na não fixação de suas larvas
(MECUSEN & BALIC, 2000).
36
São vários os trabalhos que relatam o papel dos eosinófilos nas
helmintoses, principalmente nas que apresentam no seu ciclo de vida uma fase
extra-intestinal (Conti, 1999). Inicialmente pensava-se que os eosinófilos atuassem
nesses casos como células reguladoras da reação inflamatória causada pelas
células gigantes. Porém, foi observado que o eosinófilo poderia matar o S. mansoni
em estágios iniciais e em culturas in vitro. Foi descoberto, in vitro, que os eosinófilos
podem matar vários enteroparasitos em fase de larva, que são importantes para
humanos e para animais, principalmente em associação com anticorpos e/ou
complemento (MECUSEN & BALIC, 2000).
Em revisão feita por LOUKAS e PROCIV (2001), há relato de trabalho
indicando que os eosinófilos circulantes de indivíduos contaminados com N.
americanus estavam aumentados e secretavam superóxido, enquanto que os
neutrófilos mantinham seu número e função inalterados. A resposta periférica dos
eosinófilos em indivíduos contaminados tanto com N. americanus como com
Ancilostoma duodenale (A. duodenale) apresentava-se muito estimulada na chegada
e no desenvolvimento dos vermes no intestino, indicando possivelmente uma reação
antigênica causada pela presença de larvas L4 (estágio larvário 4) e no estágio
adulto.
Alguns estudos através de análises histopatológicas indicam um papel
dos eosinófilos na resistência parasitária in vivo. Outros têm associado eosinófilos e
a presença de parasitos mortos em cortes histológicos de tecidos contaminados.
Porém, não concluem se essa associação ocorreria no momento em que o
enteroparasito morre, ou por inflamação devido ao tecido lesado (MECUSEN &
BALIC, 2000).
37
Quando a resistência apresentada pelo organismo do hospedeiro é
vencida pelo parasito, surgem muitas vezes quadros de diarréia.
Nos países em desenvolvimento, a diarréia é a principal causa da
mortalidade infantil e uma causa / efeito da desnutrição. Dentre as crianças expostas
a riscos elevados de desenvolverem infecções intestinais, a diarréia é a segunda
principal causa de visitas ao pediatra. A Organização Mundial de Saúde (OMS)
estima que cerca de um bilhão de episódios de diarréia ocorram anualmente entre
as crianças menores de cinco anos de idade nesses países, resultando em mais de
três milhões de mortes (SEMINÁRIO DE NESTLÉ, 1999; TOPOROVSKI et al., 1999;
OSHIRO, et al 2000, NIEHAUS et al 2002; SCHNACK et al, 2003).
Em 1994 já se estimava a morte de 500.000 crianças por diarréia aqui no
Brasil, enquanto que para os Estados Unidos a estimativa era de 10.000 pessoas
por ano (SABRA, 1994).
A diarréia do viajante é uma entidade que pode afetar tanto crianças
quanto adultos, quando percorrem regiões em que a doença diarréica é endêmica
(NESTLÉ, 1996). Essa pode ser definida como uma diarréia aguda que ocorre
durante a viajem ou logo após o retorno para casa. Costuma ter início após o
terceiro dia da viajem, tendo quadro clínico e gravidade dependentes da exposição à
contaminação, da virulência do agente etiológico e da capacidade de resposta imune
do indivíduo. As fontes de contaminação normalmente são os alimentos, que
veiculam principalmente as bactérias e a água, que veicula principalmente
protozoários como a G. lamblia e os vírus. Dentre os enteroparasitos mais comuns
38
estão: Cryptosporidium sp, G. lamblia, S. stercoralis e Entamoeba hystolytica (E.
hystolytica) (SABRA, 1994).
A diarréia pode ter como causa vários microorganismos, como:
enteroparasitos (Giardia spp, Criptosporidium spp, E. histolytica), bactérias
(Campylobacter jejuno, Escherichia coli, Salmonella spp, etc) e vírus (adenovirus,
rotavirus, etc) (VARGAS et al, 2004). Essa contaminação pode ocorrer por via oral,
através do uso de água e alimentos contaminados através de dejetos, esgotos e
mãos de pessoas contaminadas (SABRA, 1994).
A maioria dos relatos de casos de diarréia enfatiza a contaminação por
bactérias e vírus. No entanto, helmintos e protozoários também são causas potentes
de diarréia. Quando o hospedeiro apresenta alguma de suas barreiras imunológicas
em desequilíbrio, o parasito desenvolve sua patogenia, causando depleção das
reservas
do
hospedeiro
e
alterações
físicas
e
metabólicas
(MIRDHA
&
SAMANTRAY, 2002).
Em estudo desenvolvido em comunidade carente da Índia com 939
amostras fecais, no período de abril de 1996 a abril de 2001, a ocorrência de diarréia
foi relacionada principalmente com E. histolytica/E.díspar, mais do que com G.
lamblia, apesar dessa última ter sido mais prevalente, quando comparada com a
primeira (MIRDHA & SAMANTRAY, 2002).
Ainda nesse estudo, o exame parasitológico de fezes foi positivo em
33,6% das amostras fecais. Do total de resultados positivos, 29,4% o eram para
Hymenolepis nana (H. nana), sendo esse o helminto mais observado nesse estudo,
39
seguido por A. lumbricoides. Outros parasitos, como E. vermicularis, T. trichuris, e S.
stercoralis, foram encontrados, porém em quantidades não significativas. Os
sintomas mais observados foram diarréia e cólica abdominal (MIRDHA &
SAMANTRAY, 2002).
Foi realizada uma investigação em Criciúma, Santa Catarina, com o
objetivo de pesquisar a etiologia da diarréia infantil na área metropolitana dessa
cidade. Foram incluídos 94 casos de diarréia e 45 casos controles, sendo crianças
com idade de 0 a 5 anos as quais eram atendidas no Centro de Saúde Municipal. No
grupo controle (não diarréico) não foram encontrados bactérias e vírus, porém
encontrou-se 2,9% de G. lamblia e 2,5% de E. histolytica. O enteroparasito mais
freqüente foi o Cryptosporidium sp (C. sp) (85,1%), seguido por E. histolytica (56,4%)
e G. lamblia (4,3%). Porém, principalmente nos casos de G. lamblia, não pode ser
feita uma correlação segura com a ocorrência de diarréia, por ter sido utilizada
apenas uma amostra fecal, sendo a eliminação desse parasito feita de forma
intermitente. Esse estudo pode ser um indicativo de que a alta ocorrência de
enteroparasitos entre as crianças com diarréia, é um sério problema de saúde
pública na região (SCHNACK et al, 2003).
No processo diarréico desencadeado pelos patógenos entéricos observase adesão ao epitélio intestinal e, às vezes, sua invasão, proliferação in situ,
produção de toxinas, danos às células epiteliais maduras, alteração do transporte
normal da água, eletrólitos e nutrientes, atração por quimiotaxia dos leucócitos e
liberação de citocinas, estímulo às respostas inflamatórias locais e sistêmicas,
dentre outras (NESTLÉ, 1996).
40
Nos países em desenvolvimento, protozoários intestinais como G. lamblia
e C. parvum são muito importantes, especialmente nas áreas em que os padrões de
higiene são inadequados (NESTLÉ, 1996). Esses protozoários podem produzir uma
diarréia secretora. Nesses casos, perde-se alguns micronutrientes, como magnésio,
zinco, Fe e cobre em quantidades importantes. Essas perdas são observadas
principalmente nos casos de diarréia com severa desidratação (SOLOMONS, 1993).
G. lamblia é um protozoário binucleado, flagelado, o qual foi descoberto
por Van Leeuwenhoek em 1681 (ALI & HILL, 2003).
Em estudo feito no Brasil com trofozoítas de G. duodenalis, foi observado
atividade de proteases, com predomínio de cisteína proteinases. Esses achados
podem ou não indicar que proteases estejam envolvidas com a virulência e
patogenicidade desse parasito. Ainda são necessários mais estudos para
confirmação desses dados (GUIMARÃES & SOGAYAR & FRANCO, 2003).
A contaminação por G.lamblia é mais comum por ingestão de cistos
presentes na água, que podem também serem carreados por moscas caseiras, mas
a transmissão de pessoa a pessoa também é observada, principalmente em
ambiente com pouca higiene, podendo se tornar um problema em instituições e
creches, também pelo fato das crianças serem mais acometidas que os adultos
(LINCOLN & FREIRE, 2000; ALI & HILL, 2003).
Nos países em desenvolvimento, a G. lamblia é uma das principais
causas de diarréia em crianças, que podem desenvolver carências nutricionais e
déficit de desenvolvimento. Os indivíduos contaminados podem ser assintomáticos,
41
como podem apresentar diarréia aguda ou diarréia persistente, essa última
promovendo má absorção de vários nutrientes, como gorduras, vitaminas
lipossolúveis, Fe, vitamina B12, etc., que pode trazer uma série de conseqüências
para a criança (NEVES 2003).
Ainda há evidencias de que a G. lamblia esteja associada à digestão
deficiente de proteínas e gorduras. Crianças com giardíase sintomática apresentam
níveis reduzidos de dissacaridase e uma digestão incompleta de lactose quando
ingerida uma quantidade de 250 mL de leite. Porém, mais estudos são necessários
para se esclarecer os mecanismos de má digestão nos casos de giardíase
(SOLOMONS, 1993; TANDON et al, 1977).
Há teorias de danos diretos na borda em escova e na mucosa do intestino
causados pelos trofozoitos. Também há descrição de alteração no conteúdo da bile
ou da flora intestinal, o que contribuiria para os quadros de diarréia (ALI & HILL,
2003). Outros mecanismos prováveis são a formação de uma barreira mecânica à
absorção e a invasão à mucosa, pelo parasito (TANDON et al, 1977).
TANDON et al (1977) desenvolveram um estudo com 63 indivíduos com
diagnóstico de giardíase para correlacionar a parasitose com esteatorréia, que foi
observada em 27% dos casos. Também houve relatos de dor abdominal e perda de
peso nos casos com e sem esteatorréia, porém a perda de peso ocorreu
principalmente no grupo que apresentou esteatorréia. Observaram, também, sinais
de alterações no metabolismo/conjugação dos sais biliares. Os autores concluíram
que o crescimento de bactérias e a desconjugação de sais biliares são possíveis
42
causas da má absorção de gorduras nesses pacientes com giardíase (TANDON et
al, 1977).
Crianças desnutridas e imunossuprimidas apresentam maior facilidade de
desenvolver a giardíase e ter persistência da infecção. Barreiras do hospedeiro,
como a acidez gástrica, que está diminuída no desnutrido, também interfere no
desenvolvimento dessa parasitose (SULLIVAN et al, 1990). Há estudo atribuindo
uma prevalência de giardíase em crianças com desnutrição e hipocloridria gástricas
na Guatemala (SOLOMO, 1993). Foi também descrito que pacientes com deficiência
de IgA secretória e os que possuem doença celíaca apresentam facilidade em ter
giardíase recorrente, podendo ser de difícil erradicação (LINCOLN & FREIRE, 2000).
O C.parvum apareceu como uma importante causa de diarréia em todo o
mundo, principalmente em crianças com pouca idade e em imunossuprimidos. Sua
contaminação pode se dar de um indivíduo para o outro, por água e alimentos
transmissão. Em indivíduos com deficiência imunológica, como observado em
crianças desnutridas contaminadas por esse parasito, observa-se o desenvolvimento
de quadro de diarréia crônica, podendo ocorrer complicações (ENRIQUEZ et al,
1997).
No entanto, sua patogenia ainda é pouco conhecida. Em biópsias
intestinais de pacientes com esse parasito, foi observado atrofia vilositária, infiltrado
inflamatório e alteração de forma dos enterócitos. Possivelmente ocorre má
absorção nos casos de lesões prolongadas. Em indivíduos sadios, é uma doença
autolimitada, com atuação de mecanismos imunológicos de defesa na eliminação do
parasito (LINCOLN & FREIRE, 2000).
43
E. histolytica é a forma responsável pelo desenvolvimento da amebíase
no homem, sendo comum em crianças dos países em desenvolvimento. A grande
maioria dos casos ocorre de forma assintomática. Quando se torna invasiva, causa
lesões graves em mucosa intestinal, processo inflamatório, podendo migrar para
outros órgãos como fígado e pulmão formando abscesso e para a pele formando
úlceras. Também pode causar lesões intestinais provocando cólica acompanhada de
diarréia, com perda de muco e sangue. São parasitos com capacidade com
fagocitose, a qual está relacionada com a virulência da cepa (LINCOLN & FREIRE,
2000).
Sua transmissão fecal-oral é observada onde há falta de higiene com os
alimentos e também ocorre contaminação da água. Sua prevalência elevada indica
falta de condições de saneamento do local. Ocorre principalmente em adultos
jovens, podendo acometer também crianças com idade entre 2 e 5 anos. Pode ser
observada em todo o mundo, porém é mais freqüente nos países em
desenvolvimento (LINCOLN & FREIRE, 2000).
Entre janeiro de 1999 e julho de 2002, foi realizado um estudo sobre a
ocorrência de diarréia aguda associado à E. histolytica em crianças em fase préescolar em Bangladesh. Nesse estudo, as crianças com melhor estado nutricional
tiveram menos episódios de diarréia quando comparado com crianças desnutridas e
foi baixa a incidência de diarréia persistente, o que poderia ser explicado pelo
melhor estado nutricional dessas crianças. A associação entre diarréia e E.
histolytica em crianças bem nutridas também foi menor comparado com as
desnutridas (HAQUE et al, 2003).
44
Assim, torna-se importante dar atenção aos indivíduos que apresentem
essa parasitose, visto a gravidade do quadro que pode ser desenvolvido (HAQUE et
al, 2003; NEVES 2003).
Blastocystis hominis (B. hominis) é um protozoário com taxonomia e
patogenia ainda incertas. Alguns pacientes contaminados com esse protozoário
apresentam diarréia, porém em alguns desses casos estão associados a outras
causas como bactérias, vírus ou protozoários potenciais de diarréia (HARRISON,
1998).
Ultimamente vem sendo descrito como um dos parasitos mais
encontrados nos exames parasitológicos de fezes tanto de indivíduos assintomáticos
como sintomáticos, com relatos de casos com invasão de mucosa intestinal, dor
abdominal, constipação, diarréia, vômitos, fadiga, anorexia, náuseas, cefaléia,
intolerância alimentar e flatulência. Porém, quando se diagnostica o B. hominis junto
com outros parasitos em paciente sintomático, fica difícil determinar qual deles é
responsável pela sintomatologia, sendo necessário mais estudos sobre sua
patogênese e sintomatologia (LINCOLN & FREIRE, 2000).
Vários trabalhos também relacionam desnutrição e helmintoses. Em
estudo realizado com crianças brasileiras (Centro de Nazaré, Bahia), foi
demonstrado que aquelas contaminadas com S. mansoni apresentavam quadro de
desnutrição mais severo que as não contaminadas, desnutrição essa, detectada
através de dados antropométricos e comparados com os padrões do National Center
for Health Statistic (NCHS) (ASSIS et al., 1998).
45
Outros helmintos que parasitam o intestino do homem, particularmente A.
lumbricoide, T. trichiura, A. duodenale e N. americanus estão também associados
com determinadas condições, como carência de vitamina A, diarréia e anemia por
carência de Fe, mostrando a relação entre as parasitoses e a ocorrência de
desnutrição (FERREIRA, et al, 1998; GILGEN & MASCIE-TAYLOR & ROSETA,
2001).
A. lumbricoides é o nematoda causador da ascaridíase. No ano de 2000
fez-se uma estimativa de sua infecção no mundo, sendo observada prevalência de
73% na Ásia, 12% na África e 8% na América Latina. A ascaridíase em humanos é
cosmopolita, ocorrendo tanto em clima temperado como em clima tropical. Sua
contaminação normalmente está relacionada com as condições sócio-econômicas
do local, práticas de agricultura, tipo de moradia, eliminação de dejetos fecais,
hábitos culturais e alimentares e higiene dos alimentos. A ocorrência da doença
dependerá não apenas do número de parasitos encontrados no hospedeiro, como
também do tempo de infecção e o estado de saúde do hospedeiro (LORCAIN &
HOLLAND, 2000; NEVES, 2003).
A associação de contaminação por A. lumbricoides e desnutrição é bem
estudada, muitas vezes não podendo se determinar o que é a causa e/ou efeito
entre ambos (TRIPATHY et al, 1971).
Há estudo demonstrando uma diminuição moderada na digestão e
absorção de proteínas em crianças infectadas com A. lumbricoides, sugerindo que
essa perda pode ser um fator importante para a ocorrência de hipoalbuminemia em
crianças que já têm sua ingesta protéica deficiente (TRIPATHY et al, 1971). Em
46
estudo realizado por TRIPATHY et al (1971), onde participaram 12 crianças com
idade entre 5 e 10 anos, relacionou-se a contaminação por A. lumbricoides com a
absorção de proteínas, gorduras e carboidratos da dieta. Os resultados
demonstraram uma absorção deficiente desses nutrientes, apontando evidências de
que a lesão na mucosa intestinal é a possível causa para essa má absorção
detectada nas crianças.
Pode ser observado no intestino atrofia das vilosidades e infiltração
celular da lâmina própria. Além da má absorção dos macronutrientes, também
ocorre baixa absorção de vitamina A, iodo e lactose, acompanhado de redução de
apetite (LORCAIN & HOLLAND, 2000).
Como a infecção intestinal pode promover a carência nutricional, esta
também pode levar à deficiência imunitária, afetando a resistência inata e outras
atuações do sistema imune, que são importantes na defesa contra os parasitos. Há
estudo da década de 80 que já indicava a relação entre A. lumbricoides e a
diminuição da resposta imune (LORCAIN & HOLLAND, 2000).
A. duodenale e N. americanus são nematodas causadores de
ancilostomose. Na América Latina, são observados muitos casos de contaminação
por N. americanus. Há dados indicando alta prevalência desse enteroparasito no
Brasil, com 57% de ocorrência em Córrego do Bernardo, Minas Gerais, porém,
podendo ser encontrado, também, o A. duodenale (LABIANO-ABELLO et al, 1999;
NEVES, 2003).
47
A contaminação pode ocorrer por processo ativo ou passivo. A
contaminação passiva ocorre por via oral. No processo ativo, as larvas penetram
pela pele, principalmente dos pés e das mãos, provocando a formação de erupções
com inflamação local e passam pelo coração, pulmão e vias aéreas até chegarem ao
intestino, causando lesões nos órgãos (NEVES, 2003).
A infecção causada pelo A. duodenale é mais grave que a causada pelo
N. americanus, dependendo do estado nutricional em que o hospedeiro se encontra
e do grau de contaminação (LINCOLN & FREIRE, 2000).
Apesar de provocar alterações em outros órgãos, a ancilostomose é
caracterizada pelo parasitismo intestinal. Pode ser observado: dor epigástrica,
diminuição do apetite, indigestão, cólica, indisposição, náuseas, vômitos, flatulência,
ocorrência ou não de diarréia sanguinolenta, e constipação com menos freqüência.
Os sintomas se intensificam quando ocorre a deposição dos ovos. No intestino, o
exame histopatológico demonstra processo inflamatório, destruição de fibras
colágenas e destruição de vasos (NEVES, 2003).
Porém, a principal característica da ancilostomose é a anemia causada
pelo hematofagismo feito pelos vermes adultos, principalmente pelo A. duodenale.
Em uma fase crônica da doença, temos como característica a ocorrência de anemia
e hipoproteinemia, que podem ser corrigidas com dieta, sem necessariamente a
eliminação do parasito. A anemia observada é microcítica e hipocrômica, podendo
ocorrer leucocitose, eosinofilia e baixas taxas de hemoglobina (NEVES, 2003). As
mulheres e as crianças pequenas são mais vulneráveis à ocorrência de anemia com
48
essas perdas crônicas de sangue, por terem uma reserva de Fe menor (HOTEZ et
al, 2004).
Na atuação do sistema imunológico contra nematodas, é aceito que o
CD4 e célula T tenham atuação importante, junto com células T-helper 2 (Th2). Mas
ainda não se sabe ao certo qual o mecanismo do sistema imunológico é atuante na
expulsão desses enteroparasitos. Porém, sabe-se que na necatoríase estão
envolvidos Imunoglobulina E (IgE), eosinofilia e participação de células do Th2. Isso
indica uma possível resposta de hipersensibilidade alérgica do hospedeiro
(PRITCHARD & BROWN, 2001).
Há uma hipótese de que o N. americanus se proteja dos ataques do
hospedeiro por alguns mecanismos, como: indução da apoptose de células T
ativadas, controle tissular da eosinofilia através da neutralização de espécies
reativas de oxigênio e destruição ou seqüestro de eosinófilo, e inibição de IgE.
Dessa forma, o paciente contaminado não desenvolveria o processo inflamatório
comumente observado, o que seria uma possível explicação para pacientes com
altos índices de contaminação, porém assintomáticos (PRITCHARD & BROWN,
2001).
Cerca de 50% dos casos de contaminação por S. stercoralis é
sintomático, ocorrendo diarréia, dor abdominal, náuseas e vômitos, que representam
os sintomas gastrointestinais mais comuns. Considerando que essa parasitose pode
ter importância na saúde pública dentre as crianças em idade pré-escolar, e o maior
risco dessa faixa etária desenvolver desnutrição, crianças com estrongiloidíase
49
devem ter um bom acompanhamento (STEPHENSON & LATHAN & OTTESEN,
2000).
Do que foi relatado acima, é difícil determinar qual é causa e qual é efeito,
visto que tanto a parasitose como a desnutrição estão no mesmo ambiente: pobreza
e condições sanitárias precárias (MUNIZ-JUNQUEIRA & QUEIROZ, 2002).
2.3 PREVALÊNCIA DAS ENTEROPARASITOSES EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS
As parasitoses intestinais representam um grave problema sanitário no
Brasil, visto que acometem grande número de pessoas, podendo estas sofrerem
distúrbios orgânicos importantes ocasionando muitas vezes a morte do indivíduo
(MARCONDES, 1987).
O Brasil possui uma grande diversidade geográfica, climática, econômica
e social, diversidade essa que pode ser refletida na grande variedade de
enteropatógenos causadores de diarréia (SCHNACK et al, 2003). São várias as
protozooses e helmintíases Intestinais de importância no Brasil, como: amebíase,
giardíase, balantidíase, tricomoníase, esquistossomose, himenolepíase, teníase,
ancilostomíase, ascaridíase, enterobíase e estrongiloidíase (EVANGELISTA, 1992;
ROCHA et al., 2000; GIRALDI et al., 2001).
50
Um dos primeiros estudos sobre a prevalência de enteroparasitoses em
crianças em um grande centro urbano no Brasil foi realizado na cidade de São Paulo
em 1973/74. Nesse estudo foi feito um inquérito domiciliar com amostras fecais de
crianças menores de 5 anos. Observou-se que um terço das crianças apresentava
pelo menos uma espécie de parasito, sendo os mais freqüentes A. lumbricoides, T.
trichiura e G. lamblia. Dez anos após, foi realizado um novo inquérito na mesma
cidade
(1984/85),
observando-se
substancial
redução
na
ocorrência
das
enteroparasitoses nas crianças. Nos dois inquéritos foi observada uma associação
entre nível socioeconômico e ocorrência de enteroparasitoses (FERREIRA &
FERREIRA & MONTEIRO, 2000).
Dando continuidade a esses estudos, foi realizado outro inquérito na
mesma cidade, com crianças menores de 5 anos em 1995/96. Foi encontrado em
10,7% das crianças, cistos ou ovos de parasitos intestinais. As espécies mais
encontradas foram G. lamblia, A.lumbricoides e T. trichiura, nessa ordem, juntos
perfazendo 97,3% das amostras positivas. A ocorrência variou de acordo com a
idade. Até os 6 meses, eram ausentes, ascenderam até os 3 anos e se estabilizaram
a partir dessa idade. Também observou-se que o risco de contaminação diminuía
consideravelmente à medida que aumentava a renda familiar e o grau de
escolaridade das mães (FERREIRA & FERREIRA & MONTEIRO, 2000).
Há uma estimativa de que 1,5 milhões de pessoas estejam contaminadas
por A. lumbricoides, com sua prevalência nas Américas Central e do Sul chegando a
8%. Estudos realizados no Brasil com crianças em idade pré-escolar e
escolar,também indicam alta prevalência desse enteroparasito (FORTES et al,
2004).
51
Em estudo realizado com o objetivo de determinar a distribuição do A.
lumbricoides no Rio de Janeiro mostrou uma prevalência desse enteroparasito de
32%. Também foi observado que apresentaram maior risco de contaminação
aqueles que residiam em domicílios com mais de um morador por cômodo, com
coleta de lixo irregular, a dona de casa apresentando baixo nível de escolaridade,
baixa renda familiar e a não utilização de água filtrada (FORTES et al, 2004).
Em estudo realizado com a população de Assis, estado de São Paulo,
encontrou-se principalmente casos de G. lamblia, A. lumbricoides e T. trichiura, em
todas as faixas etárias estudadas (crianças e adultos) (LUDWIG ET AL, 1999),
sendo esses os parasitos com maior freqüência nos estudos já realizados em nosso
país (DÓREA et al., 1996; NUNES et al., 1997; FERREIRA & JÚNIOR, 1997;
MACEDO et al., 1998; BOIA et al., 1999; SCOLARI et al., 2000).
No período de setembro de 1994 a dezembro de 1995 foi realizado um
estudo em Uberlândia, Minas Gerais, onde foi pesquisada a prevalência de S.
stercoralis e de outras enteroparasitoses em 300 crianças com idade entre 4 meses
e 7 anos de idade. Nos resultados, observou-se que 35,5% das crianças estavam
infectadas por mais de um tipo de parasito, demonstrando ser um sério problema de
saúde pública em Uberlândia (MACHADO & COSTA-CRUZ, 1998).
Segundo a UNICEF, as crianças menores de cinco anos refletem bem o
grau de contaminação de uma região, por serem indivíduos que têm pouca
capacidade de deslocamento e maior vulnerabilidade. As crianças normalmente são
mais expostas à contaminação, por maior contato com solo, por exemplo. Postula-se
para vários parasitos, principalmente A lumbricoides, que a diminuição na ocorrência
52
com o passar da idade, deve-se a mudanças nos hábitos de higiene e ao
desenvolvimento de imunidade contra os parasitos (MACEDO et al, 1998; LUDWIG
et al, 1999).
Está
bem
demonstrado
que
as
parasitoses
intestinais
ocorrem
principalmente em regiões menos desenvolvidas. A ocorrência de parasitoses, com
sua prevalência, varia de acordo com clima, condições sócio-econômicas,
educacionais e sanitárias da região. Nos países em desenvolvimento, elas podem
chegar a índices de 90%, aumentando a medida que piora o nível sócio-econômico.
No Brasil, foram realizados vários estudos populacionais sobre parasitoses
intestinais, com a freqüência variando de acordo com as condições de saneamento
do local e da população estudada. Há indicadores de diminuição da prevalência de
parasitoses intestinais à medida que aumenta o número de ligações de água e
esgoto (LUDWIG et al, 1999; CARVALHO et al, 2002; MSS & ELGR, 2003).
2.4 AS ENTEROPARASITOSES COMO INDICADORES DAS
CONDIÇÕES DE SANEAMENTO DA POPULAÇÃO
Como relatado anteriormente, as enteroparasitoses são indicadores das
condições de saneamento em que as populações vivem. Quase sempre, a
ocorrência de helmintíases está relacionada a: carência econômica, saneamento
básico inadequado e falta de higiene. Em países em desenvolvimento, pode atingir
índices de até 90% (CARVALHO et al, 2002).
No
Amazonas,
foi
observado
uma
distribuição
universal
das
enteroparasitoses, ocorrendo variações inter e intra-regionais, que dependem de
53
fatores, como: constituição do solo, índice de aglomeração da população, condições
socioeconômicas, sanitárias e educacionais, presença de animais em peridomicilios,
condições de contaminação e uso de solo, água e alimentos, e as condições para
desenvolvimento das larvas e dos ovos de helmintos, cistos e protozoários (COURA
et al, 1994).
Em 1998 foi publicado um estudo, realizado no período de março de 1990
a outubro de 1991, com pré-escolares residentes em quatro áreas de baixa renda da
cidade do Rio de Janeiro (Morro da Formiga na Tijuca, Comunidade Nelson Mandela
em Manguinhos, Comunidade Vila Nova Cruzado em Jacarepaguá e Favela do
Jacarezinho). Foi avaliado cerca de 78% do total de pré-escolares estimados pela
Secretaria de Habitação no período estudado. A prevalência de enteroparasitoses
observada através do inquérito coproparasitológico foi de 54,5%, com o
poliparasitismo variando de 32,5% em Jacarezinho a 63,4% em Vila Nova Cruzado.
Os parasitos mais freqüentes foram G. lamblia e A. lumbricoides, sendo
responsáveis pelo parasitismo de 25% das crianças (MACEDO et al, 1998).
A contaminação por enteroparasitos pode ocorrer por ingestão de ovos ou
cistos contidos em água e/ou alimentos contaminados, quando objetos ou partes do
corpo contaminados por conteúdo fecal são levados à boca, pela ingestão de cistos
presentes em carne de animal ou por penetração ativa de larvas de nematodas na
pele ou mucosa, através do contato com solos poluídos, causando lesões teciduais
e
promovendo
um
MARCONDES, 1987).
déficit
do
estado
nutricional
(EVANGELISTA,
1992;
54
Foi realizado estudo em 10 comunidades escolares de regiões periféricas
de Sorocaba, São Paulo, as quais apresentaram alta incidência de giardíase, sendo
feito a análise da presença de formas transmissíveis de enteroparasitos em água e
hortaliças cruas, no período de agosto de 1997 a julho de 1998. Das 10 escolas,
apenas uma não apresentou contaminação. A água de quatro escolas estava
contaminada. Entre as hortaliças, quando in natura, essas apresentaram
contaminação em nove das dez escolas e quando lavada, houve contaminação em
quatro delas. Nas amostras de água contaminada, foram encontrados ovos de
Hymenolepis diminuta e larvas de nematodas. Nas hortaliças foram encontrados
nematodas, G. lamblia e A. lumbricoides. A contaminação das verduras pode
acontecer durante a irrigação, na coleta, transporte, armazenamento ou na
comercialização. As hortaliças lavadas apresentaram menor contaminação, porém
essa pode ter ocorrido através de água contaminada (COELHO et al, 2001).
Devido à diversidade dos parasitos que são capazes de infectar o homem,
existem vários fatores pertinentes à avaliação da possível etiologia da parasitose.
Devemos avaliar: as espécies dos parasitos encontrados no local, o clima, os
hábitos de higiene, o grau de educação sanitária da população, a presença de
serviços públicos de esgoto, o abastecimento de água e as condições econômicas
da região. Também devem ser avaliadas a presença de animais no peridomicílio, a
constituição do solo, a capacidade de evolução das larvas e ovos dos helmintos e
dos cistos de protozoários, em cada um dos ambientes (EVANGELISTA, 1992;
HARRISON, 1998; BOIA et al, 1999; GRILLO, et al, 2000; SCOLARI et al, 2000;).
Foi desenvolvido um estudo no município de Novo Airão, Amazonas, com
uma amostra de 490 pessoas, para traçar o perfil parasitológico do município.
55
Constatou-se que havia um alto índice de parasitoses transmitidas pela água, como
A. lumbricoides (35,1%), E. histolytica (29,1%) e G.lamblia (17,4%) e menor índice
por penetração de larvas, como ancilostomídeos (4,7%). Esse estudo demonstra a
importância de se determinar as condições ambientais e o tipo de contaminação da
população, para que se possa eliminar ou reduzir o problema na região estudada
(BOIA et al, 1999).
No estudo das enteroparasitoses deve ser feita uma anamnese com o
paciente, o mais detalhada possível, incluindo pontos como: etiologia das diferentes
parasitoses, casos de viagens e/ou migrações, histórico alimentar, permanência em
creches (quando criança), tipo de laser, ocupação, dentre outros (HARRISON,
1998).
2.5 AVALIAÇÃO DE ENTEROPARASITOSES E DESNUTRIÇÃO
2.5.1 DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
O diagnóstico laboratorial das enteroparasitoses geralmente é feito a
partir do exame parasitológico de fezes (EPF) para detectar a presença dos
parasitos, e normalmente devem ser examinadas no mínimo três amostras,
coletadas em dias alternados. Dentre os exames complementares, que dependerão
do tipo de parasitose que está sendo pesquisada, podem ser citados dentre outros,
o hemograma e os métodos imunológicos para a detecção de anticorpos e de
antígenos (MARCONDES, 1987; HARRISON, 1998).
56
No EPF para diagnóstico de parasitoses é feita pesquisa das várias
formas parasitárias que podem ser eliminadas nas fezes. Normalmente faz-se um
exame macro e microscópico (NEVES, 2003).
No exame macroscópico são observados: consistência das fezes, odor,
presença de alguns elementos, como muco, sangue, helmintos adultos ou partes
deles. No exame microscópico, são observados os ovos ou larvas dos helmintos,
trofozoítas, cistos, ou oocistos dos protozoários. Esses exames ainda podem ser:
quantitativos, onde é feita a contagem dos ovos nas fezes; e qualitativos, que são os
mais usados, onde são pesquisadas as formas parasitárias (NEVES, 2003).
A quantificação de ovos de helmintos nas fezes é importante para estimar
a intensidade da infecção, a qual indica a gravidade da parasitose e pode ajudar na
cura do hospedeiro. Além disso, sabendo-se a intensidade da infecção pode-se
estimar o grau de contaminação dentro da família ou na comunidade e ainda avaliar
as condições de saneamento do ambiente em que o hospedeiro vive (ARAÚJO et al,
2003).
2.5.2 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Para que seja realizado o diagnóstico nutricional o mais completo
possível, é necessário que seja feita coleta de vários indicadores, incluindo:
antropometria, avaliações bioquímicas, dados clínicos e dietéticos e dados
socioeconômicos.
Em entrevista com a criança (ou seu responsável), é importante notificar:
história alimentar (colhe-se dados a respeito de hábito alimentar, se a dieta mantida
57
atende às necessidades nutricionais da criança, história social (onde é avaliada a
ligação entre mãe e filho), análise de renda familiar, escolaridade e condições de
moradia (KELTS & JONES, 1988; DUARTE & CASTELLANI, 2002).
Na antropometria, são aferidas medidas que possibilitam a avaliação dos
compartimentos protéico e de gordura da criança e que permitem a avaliação do
desenvolvimento/crescimento da mesma.
Dentre as medidas antropométricas, normalmente são aferidas: Peso
(passível de mudanças em curtos intervalos de tempo, indicando desnutrição
precoce); Estatura (as variações são mais lentas, indicando perdas nutricionais a
longo prazo); Índices P/I – E/I e P/E; Circunferência do braço (estima massa magra)
e Prega Cutânea Triciptal (estima massa gorda) (DUARTE & CASTELLANI, 2002).
Dentre os indicadores bioquímicos utilizados para complementar o
diagnóstico nutricional, podemos utilizar: Hemograma (identificação de anemias);
Retinol sérico (hipovitaminose A freqüente em crianças menores de 5 anos);
Albumina (DUARTE & CASTELLANI, 2002).
A partir desses dados, é possível fazer um diagnóstico nutricional dos
indivíduos e indicar a situação nutricional da população. Essas informações podem
ser usadas para determinar o emprego ou não pelo governo de programas de
alimentação e nutrição.
O governo atual, por exemplo, lançou o programa “FOME ZERO” . Esse
programa envolve mudanças econômicas e sociais, considerando as condições de
58
pobreza das regiões brasileiras.Tem como objetivo erradicar a fome em 9,3 milhões
de famílias que tenham como renda menos de um dólar por dia, cerca de R$80,00
por mês, nos quatro anos de governo. São propostas várias ações de combate à
fome, como: combater desperdício de alimentos, venda direto do produtor, reforço e
readequação da merenda escolar, dentre outros (REVISTA CFN, N 8, 2002).
Também podemos citar o estudo de SOARES (2001), onde foi
caracterizada a prevalência de desnutrição e o grau de recuperação de crianças
assistidas pelo Programa de Assistência ao Desnutrido e à Gestante de Risco
Nutricional, desenvolvido em Unidade de Saúde do Município de Fortaleza.
O programa foi uma das estratégias governamentais usadas para
enfrentar o problema da desnutrição. O principal objetivo do programa foi reduzir a
prevalência da desnutrição no município. Esse estudo serviu para mostrar que na
hora de fazer o diagnóstico nutricional, deve-se escolher criteriosamente os
parâmetros utilizados e que quando o programa governamental é desenvolvido com
seriedade, pode-se ter bons resultados, (SOARES & PARENTE, 2001) sendo de
grande importância que a educação nutricional seja sempre incluída nos programas
governamentais (RAMALHO & SAUNDERS, 2000).
CANESQUI (1976), apud RAMALHO e SAUNDERS (2000), relata que
alguns estudos mostram que a população carente classifica os alimentos em
diferentes categorias, como os alimentos “fortes” e “fracos”. Consideram como
alimentos fortes aqueles que fornecem energia para o trabalho e como alimentos
fracos, aqueles que são usados pelos doentes, assim como alimentos pesados os
59
que provocam algum tipo de desconforto no trato digestivo. Vale lembrar que o
hábito alimentar reflete o padrão cultural e socioeconômico de uma população.
A educação nutricional ensina os bons hábitos alimentares aos indivíduos,
respeitando, porém, dentro do possível, a cultura da população atendida, auxiliando
dessa forma, os trabalhos que visam a melhoria nutricional de uma determinada
população.
Sendo assim, o presente trabalho tem o propósito de gerar dados que
indiquem o real estado nutricional das crianças assistidas nas creches municipais
e/ou municipalizadas de Niterói, e a relação dessa condição com a ocorrência de
parasitoses intestinais, o que irá refletir as condições de saneamento em que essas
famílias vivem e o grau de educação sanitária das mesmas.
3
HIPÓTESE
A presença de parasitoses intestinais está relacionada ao estado
nutricional, às condições socioeconômicas e sanitárias das crianças infectadas.
4
OBJETIVOS
4.1 OBJETIVOS GERAIS
Correlacionar a presença de parasitoses intestinais com o estado
nutricional e com as condições socioeconômicas e sanitárias das crianças de três
creches públicas do município de Niterói.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
x
Diagnosticar as parasitoses intestinais na população infantil estudada.
x
Fazer a correlação entre eosinofilia e parasitoses intestinais.
x
Diagnosticar o estado nutricional das crianças avaliadas.
x
Fazer a correlação entre parasitoses intestinais e estado nutricional das
crianças estudadas.
62
x
Indicar as condições socioeconômicas e sanitárias da população
estudada.
5
MATERIAL E MÉTODOS
5.1 COMISSÃO DE ÉTICA
O presente trabalho foi aprovado pela comissão de Ética do Hospital
Universitário Antônio Pedro (HUAP), protocolo No. 094 / 04 em 07/07/2004.
Termo de consentimento: Foi solicitada a assinatura dos pais ou
responsáveis pela criança do termo de Consentimento (em anexo), para que a
criança pudesse participar do presente estudo. A equipe responsável pela pesquisa
colocou-se inteiramente à disposição para todo e qualquer esclarecimento que os
pais/responsáveis solicitassem.
64
5.2 POPULAÇÃO ESTUDADA
Foram avaliadas 156 crianças de ambos os sexos, com faixa etária de 2
anos até 5 anos e 11 meses, matriculadas em três creches públicas do município de
Niterói, que atendem à comunidades carentes.
Para a análise da prevalência de enteroparasitoses e dos achados
hematológicos, foram avaliadas fezes e sangue das 156 crianças, sendo 73 meninos
e 83 meninas, as quais estavam matriculadas em três creches públicas de Niterói:
Creche Municipal Neuza Brizola, situada no bairro da Engenhoca, Creche de
Jurujuba, situada no bairro de Jurujuba e Creche Municipal Casa da Criança, situada
no bairro Itaipú.
No estudo da correlação entre estado nutricional e ocorrência de
enteroparasitoses, foram selecionadas 90 crianças, sendo 50 meninas e 40
meninos, matriculadas em duas das três creches estudadas (Engenhoca e Itaipú). O
critério de seleção para a formação desse grupo foi a aferição da antropometria na
mesma época da realização do exame parasitológico de fezes.
5.3 AVALIAÇÃO DAS PARASITOSES INTESTINAIS
O diagnóstico das parasitoses intestinais foi feito a partir de exame
parasitológico de fezes, utilizando-se os seguintes métodos:
65
Método de sedimentação por centrifugação (Coprotest)
Foi feito segundo as instruções do fabricante (NL – Comércio Exterior
LTDA, São Paulo, SP). As fezes contidas no frasco coletor contendo Formol 10%
tamponado foram inicialmente homogeneizadas. Em seguida, 7 mL do homogenato
foram transferidos para tubo cônico de plástico, adicionando-se em seguida 1 gota
de detergente doméstico e 3 mL de acetato de etila. O tubo foi arrolhado e agitado
vigorosamente por 10 segundos. Após este período, o tubo foi então destampado e
tampado rapidamente para liberar a pressão e então centrifugado a 1500 rpm por 2
minutos, sendo o sobrenadante cuidadosamente desprezado e o sedimento
ressuspenso com 7 mL de água destilada. O material foi novamente centrifugado a
1500 rpm por 2 minutos e o sobrenadante, descartado. Ao sedimento acrescentouse uma gota de Lugol e uma gota de solução fisiológica. Após homogeneizar bem o
sedimento, foram preparadas duas lâminas para a visualização das formas
parasitárias. Os sedimentos fecais foram observados, utilizando-se o corante
temporário Lugol. As amostras correspondentes a crianças entre 1 e 5 anos, foram
reservadas para a investigação de coccídeos intestinais pela coloração safraninaazul de metileno.
Coloração pela safranina-azul de metileno para pesquisa de coccídios nas fezes
Os sedimentos fecais de crianças, com idade inferior a 5 anos, obtidos
pelo Coprotest, foram conservadas em formol a 5% e utilizados na confecção de
esfregaços em lâmina. Cada lâmina continha 5mL do sedimento, que secaram ao ar
e foram passados ligeiramente sobre chama. Em seguida, os esfregaços foram
fixados em ácido clorídrico 3% em metanol por três a cinco minutos, lavados com
66
água sob baixa pressão, cobertos por safranina aquosa a 1% e então aquecidos até
a ebulição, sem deixar que o corante secasse sobre as lâminas. Estas foram lavadas
novamente em água, cobertas com azul de metileno a 1% por três minutos. Após
nova lavagem em água, as lâminas secaram ao ar para posterior visualização de
oocistos.
Esses testes foram executados no Laboratório de Parasitologia do Serviço
de Patologia Clínica do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP).
As fezes utilizadas para os exames foram coletadas nas casas das
crianças com a ajuda dos pais e/ou responsável, e entregues nas creches, depois
sendo encaminhadas à equipe responsável pela pesquisa.
5.4 AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
5.4.1 AVALIAÇÃO DA SÉRIE BRANCA
A contagem da série branca foi determinada a partir do sangue coletado
de picada de dedo com lanceta apropriada. Foram preparados esfregaços
sanguíneos posteriormente corados pelo Wright (DE CARLI, 2001).
Os esfregaços foram analisados ao microscópio óptico com aumento de
100X e a contagem das células foi feita com auxílio de contador diferencial de
células. Os resultados foram expressos em percentual, sendo considerado como
valores normais, os listados na tabela abaixo (LIMA & SOARES, 1992).
67
Tabela 2: Valores normais da série branca
SÉRIE BRANCA
Basófilos
Eosinófilos
Mielócitos
Metamielócitos
Bastões
Segmentados
Linfócitos
Monócitos
VALORES NORMAIS
(%)
0a1
2a4
0
0a1
3a5
55 a 65
20 a 30
4a8
Coloração de Wright
Reagentes:
1. Eosina-azul-de-metileno segundo Wright
2. Álcool metílico (CH4O)
Preparação do corante:
Eosina-azul-de-metileno segundo Wright --- 2,5 g
Álcool metílico----------------------------------- 1000 mL
O corante é dissolvido pela adição de álcool metílico até completar o
volume de 1000 mL e agitado. É então filtrado em papel-filtro antes do uso.
Coloração: esfregaço sangüíneo estirado
68
O esfregaço é coberto durante um a três minutos com 1mL do corante.
São adicionadas duas gotas de água, deixando corar por cinco minutos. Forma-se
na superfície do líquido uma película de brilho metálico. O esfregaço é então lavado
em água corrente e deixado secar à temperatura ambiente na posição vertical.
Esses métodos foram executados no Laboratório de Hematologia do
Serviço de Patologia Clínica do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP).
5.5 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Para essa análise foi feita a aferição das medidas antopométricas nas três
creches.
5.5.1 MEDIDAS ANTOPOMÉTRICAS
Foram utilizadas as medidas peso e estatura para avaliação nutricional.
Para a aferição do peso foi utilizada uma balança digital da marca Filizola
com a capacidade mínima de 0,01 Kg e capacidade máxima de 150 Kg e para a
aferição da estatura foi utilizada uma fita métrica de poliuretano, fixada em superfície
vertical plana, lisa e sem rodapé, onde a criança permaneceu na posição ereta
mantendo a cabeça em ângulo reto. Após isso foi realizada a medição com um
esquadro de madeira sobre a cabeça da criança, fazendo um ângulo reto com a
parede.
Essas duas medidas foram utilizadas na classificação da Organização
Mundial da Saúde (OMS), tendo sido aplicados os valores de desvio padrão,
69
classificando-se as crianças avaliadas em: desnutridas, risco nutricional, eutróficas e
acima do peso (WHO, 1999).
Para a realização dessa avaliação, foram utilizadas as relações Peso/
Estatura (P/E), Peso/Idade (P/I) e Estatura/Idade (E/I), aplicando-se o valor de
escore Z.
Os valores de escore Z, com os valores em percentil equivalentes estão
na tabela abaixo:
Tabela 1: Valores de escore Z
ESCORE-Z
PERCENTIL
- 3,00 EZ
0,5
- 2,00 EZ
2,3
- 1,88 EZ
3,00
- 1,29 EZ
10,00
- 1,00 EZ
16,70
(SILVA - MS - SISVAN, 2002)
A classificação nutricional foi feita de acordo com os seguintes intervalos:
Menor ou igual a -1.89 = DESNUTRIDOS
-1.88--1.28 = RISCO NUTRICIONAL
-1.29-2.00 = EUTRÓFICO
2.01- 3.00 ou mais = SOBREPESO
70
As medidas antopométricas foram coletadas nas creches. O material
utilizado para essa coleta (balança e fita métrica) foi levado para cada creche pela
equipe que desenvolveu a pesquisa.
5.6 AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E SANITÁRIA
O responsável por cada criança respondeu a um questionário contendo
informações sobre dados da criança, condições socioeconômicas (foi usada a
classificação sócioeconômica de Graffar), condições de moradia, uso ou não de
medicamentos, ocorrência de doenças, origem da água consumida, hábitos de
higiene, condições sanitárias do ambiente onde vive, contato com animais
domésticos, dentre outros dados. Esses questionários foram respondidos sob
supervisão da equipe de pesquisa, na própria creche, em dias previamente
marcados com a direção da creche.
Na classificação socioeconômica de GRAFFAR, são determinados
critérios de acordo com ocupação, nível de instrução dos pais e tipo de fonte de
renda principal. Feita essa divisão, é conferido pontuação para cada critério, de
acordo com tabela de pontuação (em anexo). Com o somatório dos pontos, faz-se a
classificação da família de acordo com a faixa de classificação (VALLE & AUGUSTO
& NOGUEIRA, 1999).
Foram analisados os questionários das creches da Engenhoca e Itaipú,
por serem essas as creches incluídas na avaliação nutricional junto com o EPF,
tendo sido incluídas 62 das 90 crianças desse grupo para análise do questionário,
71
tendo por critério de inclusão ter antropometria aferida, EPF e questionário
respondido na mesma época.
5.7 TRATAMENTO
As crianças com exame parasitológico de fezes positivo foram
encaminhadas para tratamento em postos de saúde do município.
5.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
Para a análise estatística dos dados foram usados: teste X2 a um nível de
significância de 5%; software EPIINFO 6.04 e SPSS 10.0.
6
RESULTADOS
6.1 PREVALÊNCIA DAS ENTEROPARASITOSES NAS TRÊS
CRECHES ESTUDAS
Observamos na população estudada (156 crianças) uma freqüência de
42% de parasitoses intestinais, com predominância de B. hominis (21%). A
freqüência dos outros parasitos patogênicos foi de G.lamblia (8%), E. histolytica/E.
dispar (4%) e A. lumbricoides (3%) (P<0,05) (Figura 1).
73
70%
60%
58%
50%
40%
30%
21%
20%
10%
10%
4%
8%
6%
1%
3%
0%
Neg
Eh
Bh
Ec
Gl
Ib
En
Al
Parasitose
Figura 1 - Gráfico de Freqüência específica de parasitoses intestinais na população
estudada
Pos:positivo; Neg: Negativo; Eh: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar; Bh: Blastocystis hominis;
Ec: Entamoeba coli; Gl: Giardia lamblia; Ib: Iodamoeba butchilii; En: Endolimax nana; Al: Ascaris
lumbricoides;
A freqüência de protozoários intestinais encontrada nas crianças (51%) foi
significativamente superior a de helmintos (3%) (Figura 2).
74
Prevalência de Protozoários e Helmintos
60%
51%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
Protozoário
Helminto
Figura 2 - Gráfico de Freqüência de protozoários e helmintos nas crianças avaliadas
6.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE EOSINÓFILOS DO SANGUE E
PARASITOSES INTESTINAIS
A Tabela 1 mostra a relação entre a ocorrência de eosinofilia sanguínea e
a contaminação por enteroparasitos nas 156 crianças das três creches estudadas.
Tabela 1 - Distribuição de eosinófilos no sangue e de enteroparasitos nas fezes das
crianças das três creches avaliadas
Eosinófilos
(%)
N Pos
31
0
0-4
83
40
5-9
33
21
>10
9
5
NI
156 66
Total
100% 42%
Perc
Neg Eh Bh Ec Gl Ib
31
0
0
0
0
0
43
2
19
8
9
0
12
4
11
7
3
1
4
0
3
1
1
0
90
6
33 16 13
1
58% 4% 21% 10% 8% 1%
En
0
2
7
1
10
6%
Al
0
2
1
1
4
3%
Prot
0
40
33
6
79
51%
Helm
0
2
1
1
4
3%
Pos:positivo; Neg: Negativo; Eh: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar; Bh: Blastocystis hominis;
Ec: Entamoeba coli; Gl: Giardia lamblia; Ib: Iodamoeba butchilii; En: Endolimax nana; Al: Ascaris
lumbricoides; Prot: Protozoários; Helm: Helmintos (P<0,05)
75
Os resultados demonstram que 31 crianças (19,9%) apresentaram valores
normais de eosinófilos, nessas o exame parasitológico de fezes foi negativo. Em 116
crianças (74,4%) encontravam-se com eosinofilia e em 9 crianças (5,8%) não foi
possível fazer a aferição. Das 116 crianças com eosinofilia, 61 (52,6%) estavam
contaminadas por um ou mais enteroparasitos, enquanto que em 5 delas não foi
detectado nenhum enteroparasito pelo EPF.
6.3 RELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS E ESTADO
NUTRICIONAL
O estudo correlacionando parasitoses intestinais e estado nutricional foi
feito com 90 crianças de duas creches: Engenhoca e Itaipú.
A Tabela 2 apresenta a freqüência de enteroparasitos encontrada nessa
população onde observa-se que 59 crianças (65,6%) apresentaram EPF negativo e
31 crianças (34,4%) EPF positivo para presença de um ou mais parasitos intestinais.
Tabela 2 - Freqüência de enteroparasitos na população estudada
EPF
NÚMERO
DE
FREQUÊNCIA
CRIANÇAS
NEGATIVO
59
65,6%
POSITIVO
31
34,4%
TOTAL
90
100%
76
Na avaliação nutricional as crianças foram diagnosticadas como
desnutridas, em risco nutricional, eutróficas ou com crescimento acima do normal.
As crianças eutróficas são as que apresentam um bom estado nutricional, mantendo
um crescimento adequado para a sua idade. As crianças em risco nutricional não
podem ser diagnosticadas como desnutridas, porém já apresentam algum déficit
nutricional.
A Tabela 3 apresenta a relação entre enteroparasitoses e estado
nutricional avaliado pelo índice Estatura/Idade (E/I). Observa-se que 86,7% das 90
crianças apresentavam-se eutróficas, ou seja, com crescimento adequado para sua
idade e que dessas, apenas 27,8% apresentavam-se contaminadas por algum
enteroparasito. Observa-se também que 2 crianças (2,2%) encontravam-se
desnutridas e parasitadas e 4 crianças (4,4%) em risco nutricional, sendo que 2
(2,2%) parasitadas e 2 (2,2%) não parasitadas.
Tabela 3 - Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice
Estatura / Idade (E/I)
EPF
Desnutrido Risco
Nutricional
Eutrófico
Acima Total
do
Normal
Negativo
0
2 (2,2%)
53 (58,9%) 4 (4,4%) 59 (65,6%)
Positivo
2 (2,2%)
2 (2,2%)
25 (27,8%) 2 (2,2%) 31 (34,4%)
Total
2 (2,2%)
4 (4,4%)
78 (86,7%) 6 (6,7%) 90 (100%)
A Tabela 4 apresenta a relação entre enteroparasitoses e estado
nutricional avaliado pelo índice Peso/Idade (P/I). Por esse parâmetro, 12 crianças
77
(13,3%) encontravam-se em risco nutricional, sendo que 6 crianças (6,7%) estavam
parasitadas, constituindo o grupo com maior risco de prejuízo à saúde. Apenas 2
crianças (2,2%) estavam desnutridas e uma delas parasitada. Por essa avaliação, 75
crianças (83,4%) apresentavam-se eutróficas, 23 (25,6%) contaminadas por
enteroparasitos e apenas uma acima do peso ideal, porém se apresentando
parasitada.
Destacamos a importância clínica dos resultados obtidos por esse índice,
visto termos encontrado um maior número de crianças em risco nutricional nessa
classificação.
Tabela 4 - Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice
Peso / Idade (P/I)
EPF
Desnutrido Risco
Eutrófico
Nutricional
Acima
do
Normal
Total
Negativo 1 (1,1%)
6 (6,7%)
52 (57,8%) 0
59 (65,6%)
Positivo 1 (1,1%)
6 (6,7%)
23 (25,6%) 1 (1,1%)
31 (34,4%)
12 (13,3%)
75 (83,4%) 1 (1,1%)
90 (100%)
Total
2 (2,2%)
A Tabela 5 apresenta a relação entre enteroparasitoses e estado
nutricional avaliado pelo índice Peso/Estatura (P/E). Por essa classificação observase que 5 crianças (5,6%) encontravam-se desnutridas, todas com EPF negativo.
Outras 5 crianças (5,6%) estavam em risco nutricional, sendo que dessas, 4 (4,5%)
estavam parasitadas. Observa-se também que 80 crianças (88,9%) estavam
eutróficas, sendo que apenas 27 delas (30%) apresentavam alguma parasitose
intestinal.
78
Destacamos que a classificação por esse índice apresentou significância
estatística, com p< 0,05, destacando as crianças em risco nutricional.
Tabela 5 - Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice
Peso / Estatura (P/E)
EPF
Desnutrido Risco
Nutricional
Negativo 5 (5,6%)
Eutrófico
Total
1 (1,1%)
53 (58,9%) 59 (65,5%)
Positivo
0
4 (4,5%)
27 (30%)
31 (34,5%)
Total
5 (5,6%)
5 (5,6%)
80 (88,9%) 90 (100%)
Como mostrado anteriormente, das 90 crianças avaliadas nas duas
creches, observou-se um total de 31 crianças (34,5%) contaminadas com algum tipo
de parasito intestinal.
Entre as crianças parasitadas houve predomínio de B. hominis, com 16
casos (17,8%), seguido por E. histolytica/E. dispar com 5 casos (5,6%), A.
lumbricoides com 3 casos (3,3%) e G. lamblia com 2 casos (2,2%). Destacamos os
enteroparasitos patogênicos para o ser humano e os que são transmitidos por
alimentos e água contaminados, indicando a existência de fonte de contaminação
para essas crianças (Tabela 6).
79
Tabela 6 - Distribuição das parasitoses intestinais nas creches Engenhoca e Itaipu
DISTRIBUIÇÃO DAS PARASITOSES INTESTINAIS NAS
CRECHES ENGENHOCA E ITAIPU
Parasitos
Crianças
Número
Percentual
Al
01
1,1%
Bh
12
13,3%
Bh, Al
01
1,1%
Bh, Ec
01
1,1%
Ec
07
7,8%
Ec, Bh, Eh
01
1,1%
Eh
03
3,3%
Eh, Ec
01
1,1%
En
01
1,1%
En, Bh
01
1,1%
Gl
01
1,1%
Gl, Al, Ib
01
1,1%
Negativo
59
65,6%
Total
90
100%
Eh: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar; Bh: Blastocystis hominis; Ec:
Entamoeba coli; GL: Giardia lamblia; Al: Ascaris lumbricoides, Ib: Iodamoeba butchilii;
En: Endolimax nana
A Tabela 7 apresenta os dados relacionando os parasitos intestinais
encontrados nas crianças e o estado nutricional delas, avaliado pelo fator
Peso/Estatura (P/E). Observa-se que somente duas crianças apresentam-se
desnutridas, uma com EPF negativo e a outra contaminada por Endolimax nana,
protozoário não patogênico. Das 12 crianças em risco nutricional, 6 apresentavam
EPF negativo, e as outras 6 crianças estavam parasitadas, sendo que duas por
Entamoeba coli, enteroparasito não patogênico. As outras 4 crianças estavam
parasitadas por B. hominis, E. histolytica/E. dispar, G. lamblia e A.lumbricoides.
80
Tabela 7 - Relação entre a distribuição dos parasitos intestinais e o estado
nutricional (P/I) nas crianças das creches avaliadas
Parasitos Desnutrido
Al
Bh
Bh, Al
Bh, Ec
Ec
Ec, Bh, Eh
Eh
En
Eh, Ec
En, Bh
Gl
Gl, Al, Ib
Negativo
Total
00
00
00
00
00
00
00
01
00
00
00
00
01
02
00%
00%
00%
00%
00%
00%
00%
1,1%
00%
00%
00%
00%
1,1%
2,2%
Risco
Nutricional
00
00%
01
1,1%
00
00%
01
1,1%
02
2,2%
00
00%
01
1,1%
00
00%
00
00%
00
00%
01
1,1%
00
00%
06
6,7%
12
13,3%
Eutrófico
01
11
01
00
04
01
02
00
01
01
00
01
52
75
1,1%
12,2%
1,1%
00%
4,5%
1,1%
2,2%
00%
1,1%
1,1%
00%
1,1%
57,9%
84,5%
Sobrepeso
00
00
00
00
01
00
00
00
00
00
00
00
00
01
00%
00%
00%
00%
1,1%
00%
00%
00%
00%
00%
00%
00%
00%
1,1%
Eh: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar; Bh: Blastocystis hominis; Ec: entamoeba coli;
Gl: Giardia lamblia; Al: Ascaris lumbricoides, Ib: Iodamoeba butchilii; En: Endolimax nana
6.4 ANÁLISE DOS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Como já mencionado no item Material e Métodos, para análise dos
questionários avaliamos 62 crianças, das quais 67,7% tiveram EPF negativo e
32,3% EPF positivo.
A Tabela 8 apresenta a relação entre resultado do EPF e a classificação
de Graffar, que determina, a partir dos dados de renda, escolaridade e cargo que
ocupa o chefe da família, a que classe social cada família pertence.
Nessa tabela observa-se que a maioria das crianças (43,6%) pertencia à
classe considerada baixa, ou seja, família em que o chefe da mesma tem instrução
primária completa; seu salário é quinzenal, por jornada diária ou por hora de
81
trabalho, ou ainda horários reduzidos ou irregulares. Nessa situação estão incluídos
os profissionais liberais, como costureiras, serventes de limpeza, sapateiros,
cabeleleiros que não sejam proprietários de salão. Nas ocupações entram os
operários semiqualifiados, empregados do comércio, telefonistas, pedreiros.
Observa-se também que a maioria dessas crianças não apresentou enteroparasitose
(30,7%).
Um percentual menor de crianças (29,0%) pertencia a famílias mais
carentes, ou seja, famílias em que o chefe era analfabeto ou possuía instrução
primária incompleta. A renda poderia variar, desde honorários reduzidos ou
irregulares, por hora de trabalho, por dia (diaristas) até aqueles que estariam
recebendo ajuda de origem pública ou privada (seguro desemprego, pensão etc.).
Nesse grupo de crianças, 24,2% apresentaram EPF negativo e apenas 4,8%
estavam com parasitose intestinal.
Tabela 8 - Relação entre EPF e classificação de Graffar
Classificação de Graffar
Classe
Classe baixa
média
EPF
Classe
mais Total
carentes
Negativo
8 (12,9%)
19 (30,7%)
15 (24,2%)
42 (67,7%)
Positivo
9 (14,5%)
8 (12,9%)
3 (4,8%)
20 (32,3%)
Total
17 (27,4%)
27 (43,6%)
18 (29,0%)
62 (100%)
A Figura 3 apresenta a relação entre o resultado do EPF e a origem da
água usada nas casas das crianças. Observa-se que a maioria das crianças (89,0%)
82
mora em casa com água encanada e as outras (11,0%) utilizam a água com algum
tipo de tratamento.
Das crianças que moram em casa com água encanada, 65,0%
apresentaram EPF negativo e 24,0% apresentaram algum parasito nas fezes. Das
crianças que utilizam a água com algum tipo de tratamento, apenas 3,0%
apresentaram EPF negativo e em 8,0% dessas crianças, foi encontrada alguma
parasitose intestinal.
8%
3%
24%
EPF+ que utilizam
água encanada
EPF- que utilizam
água encanada
EPF+ que utilizam
água tratada
EPF- que utilizam
água tratada
65%
Figura 3 - Relação entre resultado do EPF e a origem da água usada nas casas das
crianças
A Figura 4 apresenta a relação entre o resultado do EPF e o hábito das
crianças de lavarem as mãos antes de comer. Observamos que a grande maioria
das crianças (92,0%) lava as mãos antes de comer. Dessas, 61,0% tiveram EPF
negativo. Das crianças que relataram não lavarem as mãos antes de comer, 6,0 %
apresentaram EPF negativo e 2,0% positivo.
83
6%
2%
31%
61%
EPF- que lavam as
mãos antes de
comer
EPF+ que lavam as
mãos antes de
comer
EPF- que não
lavam as mãos
antes de comer
EPF+ que não
lavam as mãos
antes de comer
Figura 4 - Relação entre resultado do EPF e o hábito das crianças de lavarem as
mãos antes de comer
A Figura 5 apresenta a relação entre o resultado do EPF e o hábito das
crianças de lavarem as mãos após usar o banheiro. Observa-se aqui também que a
maioria das crianças (98,0%) relatou ter hábito de lavar as mãos após usar o
banheiro. Dessa, 42 (67,0%) apresentaram o EPF negativo e 19 (31,0) estavam
parasitadas.
2%
EPF- que lavam as
mãos após usar o
banheiro
0%
EPF+ que lavam as
mãos após usar o
banheiro
31%
67%
EPF- que não lavam
as mãos após usar
o banheiro
EPF+ que não
lavam as mãos após
usar o banheiro
Figura 5 - Relação entre o resultado do EPF e o hábito das crianças de lavarem as
mãos após usar o banheiro
84
A Figura 6 apresenta a relação entre o resultado do EPF e o destino das
fezes nas casas das crianças. Observa-se que 53 das 62 crianças (84,0%) vivem em
casas que possuem esgoto encanado. Apenas três crianças (5,0%) vivem em casas
em que as fezes vão para fossa e 4 crianças (7,0%) em casas em que as fezes vão
para vala.
Das crianças que vivem em casas com esgoto encanado, 36 crianças
(57,0%) apresentaram EPF negativo e 17 crianças (27,0%) EPF positivo. No grupo
de crianças que vivem em casas em que as fezes vão para fossa, 2 crianças (3,0%)
tiveram EPF negativo e 1 criança (2,0%) apresentou EPF positivo e das crianças que
vivem em casas
em que as fezes vão para vala, 3 (5,0%) apresentaram EPF
negativo e apenas 1 (2,0%) EPF positivo.
2%
3%
5%
0%
27%
2%
2%
57%
0%
2%
EPF+ que utilizam
esgoto
EPF+ que utilizam
fossa
EPF+ que utilizam
vala
EPF+ que utilizam
outros
EPF+ que não sabem
o que utilizam
EPF- que utilizam
esgoto
EPF- que utilizam
fossa
EPF- que utilizam
Figura 6 - Relação entre resultado do EPF e o destino das fezes nas casas das
crianças
85
Foi avaliado também o contato das crianças com animais domésticos, que
podem ser considerados transmissores de enteroparasitoses para o homem.
A Tabela 9 apresenta a relação entre o resultado do EPF e o contato das
crianças com animais domésticos criados em suas casas. Observa-se que 27
(43,5%) relatou ter animal doméstico em casa e 11 crianças (17,7%) apresentaram
algum enteroparasito nas fezes, enquanto que 35 crianças (56,5%) relataram não ter
animal em casa, e 9 (14,5%) dessas crianças apresentaram EPF positivo.
Das 17 crianças que relataram apenas brincar com animais domésticos, 8
(12,9%) apresentaram EPF negativo e 9 (14,5%) estavam parasitadas.
Tabela 9 - Relação entre resultado do EPF e contato com animal doméstico
EPF
Cria animal
Contato com animal
Não
Sim
Total
Negativo
26
(41,9%)
16
(25,8%)
42
(67,7%)
34
8
42
(54,8%) (12,9%) (67,7%)
Positivo
9
(14,5%)
11
(17,7%)
20
(32,3%)
11
9
20
(17,7%) (14,5%) (32,3%)
35
(56,5%)
27
(43,5%)
62
45
17
62
(72,6%) (27,4%) (100%)
Total
(100%)
Não
Sim
Total
Foi também avaliada a relação entre resultado do EPF e hábito das
crianças de andarem descalças. A Tabela 10 mostra os resultados dessa relação.
Observa-se que 39 (62,9%) crianças andam descalças, e dessas 27 (43,6%)
apresentaram EPF negativo e apenas 12 (19,4%) apresentaram EPF positivo.
86
Tabela 10 Relação entre resultado do EPF e hábito das crianças de andarem
descalças
Hábito de andar descalça
não
sim
Sem
Total
resposta
EPF
Negativo
14 (22,6%)
27 (43,6%)
1 (1,6%)
42 (67.7%)
Positivo
8 (12,9%)
12 (19,4%)
________
20 (32,3%)
Total
22 (35,5%)
39 (62,9%)
1 (1,6%)
62 (100%)
Do material fecal recebido no laboratório para execução do EPF, 2 (3,2%)
apresentavam-se aquosos, 12 (19,4%) pastosos e 44 (70,1%) com consistência
firme. Em uma das crianças com fezes líquidas, o EPF foi positivo, enquanto que as
crianças com fezes pastosas, 5 (8,1%) estavam parasitadas e as crianças com fezes
firmes, 13 (20,1%) apresentaram EPF positivo (Tabela 11).
Tabela 11 Relação entre resultado de EPF e consistência das fezes
Consistência das Fezes
Líquida
EPF
Negativo
Positivo
1
7
(1,6%)
(11,3%)
1
(1,6%)
Total
Pastosa
2
(3,2%)
5
(8,1%)
12
(19,4%)
Firme
31
Não
Sem
sabe
resposta
Total
1
2
42
(50,0%)
(1,6%)
(3,2%)
(67,7%)
13
______
(21,0%)
44
(71,0%)
1
(1,6%)
1
(1,6%)
3
(4,8%)
20
(32,3%)
62 (100%)
7
DISCUSSÃO
O Brasil por ser um país em desenvolvimento e com amplo território
nacinal, apresenta índices muito variáveis de freqüência de parasitoses intestinais,
sempre relacionada às condições socioeconômicas e sanitárias das diferentes
regiões.
Nas 156 crianças avaliadas nesse trabalho, observamos uma freqüência
de 42% de enteroparasitoses, com predomínio de protozoários intestinais (51%) em
relação a helmintos (3%). Portanto, pelo protocolo usado, 58% das crianças
apresentaram EPF negativo.
Estudo feito com escolares do primeiro grau da rede pública de Minas
Gerais e com escolares do distrito de Martinésia (Uberlândia, Minas Gerais), também
encontraram um percentual de resultados negativos pelo EPF acima dos 50%, (82%
e 77,7%), respectivamente (FERREIRA & Jr, 1997; CARVALHO et al, 2002).
88
Um inquérito coproparasitológico realizado na cidade de São Paulo, com
crianças menores de 5 anos em 1995/96, mostrou a presença de cistos ou ovos de
parasitos intestinais em 10,7% das crianças. As espécies mais encontradas foram G.
lamblia, A.lumbricoides e T. trichiura, nessa ordem, juntos perfazendo 97,3% das
amostras positivas.
Em outras regiões observa-se elevada prevalência, como no estado do
Amazonas, em populações onde BOIA et al (1999) pesquisaram famílias de Novo
Airão, onde 87,6% das 316 crianças apresentavam um ou mais parasitos. O trabalho
de SCOLARI et al (2000), com crianças residentes em áreas urbanas e crianças
indígenas, em Ortigueira, Paraná, mostrou uma prevalência distinta para os dois
grupos, sendo 22% na área urbana e 93% entre os indígenas. Prevalências mais
baixas foram observadas por NUNES et al (1997), que avaliaram 147 crianças
internas da creche “Lar Menino Jesus” em Natal – Rio Grande do Norte, onde
encontraram 57,2% delas positivas para helmintos e de 66,7% para protozoários.
Em estudo feito por MACEDO et al (1998), com quatro comunidades carentes do
município do Rio de Janeiro, foi observado que 54,5% da população estudada
estava contaminada por um ou mais enteroparasitos. No estudo de DÓREA et al
(1996), em uma área peri – urbana de Botucatu, São Paulo, foi encontrado 56,1% da
população de 219 crianças contaminadas por algum tipo de enteroparasito.
Nos trabalhos citados, observou-se um predomínio de G. lamblia, S.
stercoralis, H. nana, E. vermicularis, A. Lumbricoides; H. Diminuta; T. Trichiura;
Ancilostomídeos e E. histolytica . Já no nosso trabalho, foi encontrado um
predomínio do B. hominis, com prevalência de 21% da população contaminada. Os
outros parasitos patogênicos encontrados G. amblia (8%), E. histolytica/E. dispar
89
(4%) e A. lumbricoides (3%), apresentam elevada prevalência no Brasil (DÓREA et
al, 1996; FERREIRA & JR 1997; NUNES et al, 1997; MACEDO et al, 1998; BOIA et
al, 1999; SCOLARI et al, 2000; CARVALHO et al 2002).
FERREIRA, FERREIRA & MONTEIRO (2000) observaram estreita
correlação entre idade das crianças, renda familiar e grau de escolaridade das mães
e risco de contaminação das crianças por enteroparasitos.
A freqüência de enteroparasitoses nas crianças relatada aqui nesse
trabalho está relacionada com fatores como: fornecimento de água encanada,
presença de rede de esgoto, educação sanitária satisfatória de muitas mães, além
do fornecimento de drogas anti-helmínticas pelos postos de saúde que atendem às
crianças, o que poderia explicar a freqüência de helmintos encontrada nas crianças,
ser bem inferior à de protozoários.
Outro fator que também interfere na freqüência de contaminação por
enteroparasitos é a condição de higiene dos alimentos ingeridos e a contaminação
ou não dos seus manipuladores. Em Florianópolis, Santa Catarina, foi realizado um
trabalho com o objetivo de determinar a situação das enteroparasitoses em 238
manipuladores de alimentos. Esses eram divididos em dois grupos, sendo: grupo A
constituído por manipuladores que trabalhavam em empresas de alimentação, e
grupo B, por manipuladores que trabalhavam em feiras livres. Nos resultados, foi
observado uma ocorrência de enteroparasitoses de 42,85% no grupo A e 47,06% no
grupo B, sendo esses resultados considerados elevados. Esse trabalho também
indicou que grupos economicamente privilegiados estão menos suscetíveis a
adquirirem determinadas doenças, após observação de que gerentes e subgerentes
90
de uma empresa de alimentação estavam menos contaminados que os cozinheiros,
garçons e garçonetes (NOLLA & CANTOS, 2005).
Neste trabalho, não foi avaliada a contaminação dos manipuladores de
alimentos das creches, pelo fato da maioria deles não ter se interessado em
participar da pesquisa. Porém, a presença de B. hominis, G. lamblia, E. histolytica/E.
dispar na população estudada, sugere a contaminação das crianças através de água
e/ou alimentos ingeridos.
Observando o resultado da série branca das células do sangue, chama a
atenção o fato de 116 do total de 156 crianças (74,4%) apresentarem eosinofilia, ou
seja, estarem com valores de eosinófilos acima do normal. Dessas 116 crianças com
eosinofilia, 61 delas (52,6%) encontravam-se contaminadas por um ou mais
enteroparasitos. Esses resultados sugerem uma relação entre a ocorrência de
eosinofilia e a contaminação por enteroparasitos. Como essas crianças estavam
parasitadas principalmente por protozoários intestinais, possivelmente a presença
deles desencadeia uma resposta eosinofílica, como nos casos das helmintoses
(MERCUSEM & BALIC, 2000).
Há trabalhos na literatura indicando a relação entre eosinófilos e outros
componentes do sistema imunológico e enteroparasitoses.
USTON et al (2004) cita alguns trabalhos que demonstram o aumento de
interleucina 5 (IL 5) em casos de helmintíases intestinais, além de uma proteção
imunológica por linfócitos Th 2, com aumento de eosinófilos na mucosa intestinal em
casos de infecção por nematodas e por B. hominis.
91
MECUSEM & BALIC (2000) relatam em sua revisão de literatura, que
eosinófilos podem ser eficazes no combate às larvas dos helmintos. LOUKAS e
PROCIV (2001) confirmam que há uma predominância de eosinófilos no estágio de
larva filarióide (L3) e relata que dependendo da quantidade de larvas presentes, os
eosinófilos podem ser detectados no sangue periférico através de quadro de
eosinofilia.
Alguns estudos têm associado eosinófilos à presença de parasitos mortos
em cortes histológicos de tecidos contaminados. Porém, não distinguindo se essa
associação ocorreria no momento da morte do enteroparasito e em conseqüência de
sua morte, ou pelo processo inflamatório devido à lesão tecidual (MECUSEN &
BALIC, 2000).
Porém, os eosinófilos têm ação em várias doenças, tanto os presentes
nos infiltrados teciduais como no sangue, estando associados aos casos de
helmintíases, asma e alergia atópica (SHIN, 2000). Talvez haja uma relação entre
reações alérgicas e casos de protozooses, com alguns trabalhos indicando a
amebíase, giardíase e blastocistose como fatores etiológicos de alergia tanto em
modelos animais como em modelos humanos (USTUN, 2004).
Sendo assim, os resultados encontrados nas creches estudadas nesse
trabalho, podem reforçar os achados da literatura de que a eosinofilia está presente
nos casos de enteroparasitoses. Como não foi possível fazer o exame parasitológico
em três amostras de fezes de cada criança, como é recomendado na literatura, para
a detecção de maior número de casos de enteroparasitoses, a ocorrência de
eosinofilia em crianças com EPF negativo, pode ajudar como indicativo da
92
necessidade de um segundo exame dessas crianças. Deve-se lembrar, no entanto,
que eosinofilia sanguínea, também está presente em outras doenças que as
crianças possam ter , como bronquites, resfriados, dentre outras.
A avaliação nutricional foi realizada através da utilização de três
parâmetros, sendo: Estatura/ Idade (E/I), Peso/Idade (P/I) e Peso/Estatura (P/E).
Quando foram analisados os enteroparasitos patogênicos entre essas 90
crianças, observamos que foram encontrados: três casos de contaminação por A.
lumbricoides (3,3%), em crianças eutróficas; 16 casos de contaminação por B.
hominis (17,8%), sendo dois casos em crianças em risco nutricional e os outros 14
em crianças eutróficas; cinco casos de infecção por E. histolytica/E. dispar (5,6%);
sendo um caso em criança em risco nutricional e as outras quatro crianças eutróficas
e, por último, três casos de contaminação por G. lamblia (2,2%), sendo um caso em
risco nutricional e um caso de criança eutrófica. No total 4 crianças (4,4%) em risco
nutricional e contaminadas com algum enteroparasito patogênico, sendo esses os
casos mais preocupantes, pois são crianças com risco de desenvolverem quadros
mais graves em conseqüência de um sistema imunológico prejudicado por estarem
em risco nutricional.
Existem dados indicando que o consumo alimentar de pré-escolares
matriculados em centros de educação no Brasil, apresentam uma inadequação no
fornecimento energético, principalmente de cálcio e de ferro. A partir disso, foi
realizado um estudo no município de Teresina, com o objetivo de avaliar o valor
nutricional das refeições fornecidas nas creches municipais, para as crianças em
idade pré-escolar (2 a 6 anos)
93
O estudo indicou algumas falhas nas refeições, inicialmente, uma
inadequação das porções para a idade. Assim, as crianças de 6 anos recebiam a
mesma quantidade que as crianças menores, o que causa uma inadequação dos
nutrientes para as crianças maiores (CRUZ et al, 2001).
Foi realizado um estudo no município de Embu, São Paulo, nos anos de
1996 – 1997, para avaliação nutricional de crianças em idade pré-escolar desse
município, as quais pertenciam a quatro segmentos populacionais. A avaliação
nutricional foi realizada através de antropometria, utilizando-se os parâmetros de
Peso/Estatura (P/E), Peso/idade (P/I) e Estatura/Idade (E/I), como aqui nesse
trabalho. Nos resultados desse estudo, encontrou-se uma prevalência de déficit
estatural, com o déficit ponderal sendo pouco freqüente (STRUFALDI et al, 2003).
Esses dados não estão de acordo com os descritos aqui nesse trabalho, onde
observou-se duas crianças desnutridas e 12 em risco nutricional, totalizando 14,
considerando o parâmetro Peso/ Idade; cinco desnutridas e cinco em risco
nutricional, totalizando 10 crianças, considerando o parâmetro Peso/Estatura e
apenas duas desnutridas e quatro em risco nutricional, totalizando seis crianças,
considerando o parâmetro Estatura/Idade.
No mês de junho de 1999, foi realizado um trabalho para avaliar a
prevalência e o percentual de recuperação nutricional entre as crianças atendidas
pelo programa de Assistência ao Desnutrido e à Gestante de Risco Nutricional,
tendo sido desenvolvido no Hospital Distrital Nossa Senhora da Conceição, uma das
Unidades de Saúde do município de Fortaleza. Foi realizada análise dos prontuários
catalogados no serviço, com coleta das medidas de peso, estatura, sexo e idade,
fazendo-se análise do estado nutricional no referido mês da pesquisa e no período
94
de quatro meses de intervenção (março a junho de 1999). No âmbito global, foi
encontrada uma prevalência de desnutrição de 30,0%, 33,6% e 8,6% para os
índices
Estatura/Idade
(E/I),
Peso/Idade
(P/I)
e
Peso/Estatura
(P/E),
respectivamente. Segundo os autores do trabalho, esses resultados demonstram
uma desnutrição linear, com prevalência do déficit de P/I (SOARES e PARENTE,
2001).
Já os resultados relatados aqui no nosso trabalho, mostram uma maior
prevalência de crianças em risco nutricional (13,3%) segundo P/I, seguida dos
resultados de P/E, com 5,6% de desnutridos e 5,6% de crianças em risco nutricional.
Segundo o parâmetro de E/I encontramos apenas 2,2% de desnutridos e 4,4% de
crianças em risco nutricional. Comparando os resultados, mesmo tendo uma maior
prevalência de risco nutricional em P/I, as crianças avaliadas nesse estudo
apresentaram índices menores de déficits nutricionais.
Em 1983 foi realizado um estudo com 124 crianças de até 6 anos de
idade, que moravam em Varjão, Brasília. As crianças foram submetidas a avaliação
nutricional e exame parasitológico de fezes. Todas viviam nas mesmas condições
socioeconômicas. A classificação nutricional foi realizada por antropometria,
aferindo-se peso, altura e circunferência de cabeça, calculando-se o valor de escore
Z, percentil e aplicando-se a classificação de WATERLOW. A tabela utilizada para
comparação foi a do NCHS (MUNIZ-JUNQUEIRA e QUEIRÓZ, 2002).
Analisando os resultados, o referido estudo encontrou: para a E/I 46% das
crianças abaixo do percentil 10 e 22,6% abaixo do percentil 3; para o P/I 30,6%
abaixo do percentil 10 e 12% abaixo do percentil 3; porém, para o P/E foi observado
95
que 7,3% das crianças estavam abaixo do percentil 10 e apenas 2,4% abaixo do
percentil 3 (MUNIZ-JUNQUEIRA e QUEIRÓZ, 2002). Comparando com os
resultados do trabalho aqui descrito, observou-se que: para a classificação de E/I as
crianças encontravam-se em melhor estado nutricional, visto que apenas 2,2%
estavam desnutridas e 4,4% em risco nutricional. Para o fator P/I, as observações
foram: 2,2% de desnutridos e 13,33% em risco nutricional, valores bem inferiores
aos encontrados no trabalho citado (12% e 30,6% respectivos), com as crianças
estando em melhor estado nutricional também nesse parâmetro. Para o fator P/E,
observou-se 5,6% de desnutridos e 5,6% em risco nutricional, valores relativamente
próximos aos do trabalho citado anteriormente (2,4% e 7,3% respectivamente).
A relação entre parasitoses intestinais e estado nutricional em crianças,
tem sido avaliada por diferentes autores. MUNIZ-JUNQUEIRA e QUEIRÓZ (2002)
encontraram enteroparasitos em 75,5% das crianças com predomínio do A.
lumbricoides, presente em 47% das crianças contaminadas. Nesse trabalho foi
concluído que a contaminação por helmintos não influenciou no estado nutricional
das crianças avaliadas, principalmente quando infectadas por A. lumbricoides,
observando-se uma influência apenas nos casos de contaminação por G. Lamblia.
As crianças contaminadas apenas por G. Lamblia apresentaram os valores de
escore Z para Peso / Idade menores que as crianças contaminadas apenas com A.
Lumbricoides. Porém, não foi concluído o que estaria influenciando mais o outro: se
estado nutricional ou se parasitose intestinal .
Esse valor encontrado foi bem superior ao observado nas creches
avaliadas nesse trabalho, visto que no grupo de 156 crianças a freqüência foi de
42%, com predomínio de B. hominis. No entanto, foram observadas crianças com
96
risco nutricional e com EPF positivo, sendo essas as crianças como já relatado
anteriormente, que merecem maior cuidado, por poderem desenvolver quadros mais
graves das parasitoses.
Foi realizado um estudo com crianças em idade pré-escolar, que
freqüentavam creches municipais de Viçosa, Minas Gerais. Participaram 89
crianças, com idade variando de 24 a 72 meses. No estudo foram avaliados: nível de
hemoglobina, peso, estatura, presença de parasitoses, consumo alimentar e perfil
biossocioeconômico das famílias (CASTRO et al, 2005).
Nesse estudo a avaliação nutricional foi realizada por aferição de peso e
estatura, e foi feita classificação de P/I, P/E e E/I a partir de valor de escore Z e
utilizando-se a classificação de Jellif. Como resultados, foram observados: 59,8%,
70,2% e 63,3% de eutróficos para P/I, P/E e E/I, respectivamente. A desnutrição
observada foi a desnutrição crônica, ou pregressa, que é caracterizada por baixa
estatura, observada em 3,5% das crianças, e que foi inferior à obesidade (5,7% para
P/I e 4,6% para P/E). Porém, foram observados resultados relativamente altos de
crianças em risco de desenvolverem desnutrição, sendo: 27,6%, 19,5% e 14,9%
para P/I, P/E e E/I, respectivamente (CASTRO et al, 2005).
Comparando os resultados com os descritos nesse trabalho, observamos
que os altos índices de crianças eutróficas se mantiveram, com nossos valores
sendo ainda maiores: 86,7%, 88,9% e 83,3% para E/I, P/E e P/I, respectivamente,
lembrando que a avaliação nutricional foi realizada com as 90 crianças que tiveram o
exame parasitológico e a antropometria realizadas na mesma época. Quando
avaliadas as crianças em risco nutricional, observa-se um maior número de casos
97
apenas para o P/I, com 13,3% das crianças, valor inferior ao relatado pelos autores
(CASTRO et al, 2005).
Com esses valores encontrados, podemos pensar na possibilidade
dessas crianças estarem recebendo uma alimentação, pelo menos, o mais próxima
possível à adequada, apesar de não terem sido avaliados alguns micronutrientes
importantes, como a vitamina A, quadro de carência comum de se observar em
crianças. Esses valores também são indicadores de eficácia por parte da equipe de
saúde que presta serviço para essas comunidades, e também de uma boa atenção
às crianças por parte dos familiares.
Porém, os índices de crianças em risco nutricional observados, servem
como um alerta para os profissionais de saúde que trabalham com pediatria, uma
vez que geralmente não se dá a devida atenção para esses casos, apesar de serem
essas crianças as que mais necessitam de cuidados, para que a desnutrição não se
instale.
No ano de 1992, durante a campanha de vacinação, foi realizada uma
pesquisa intitulada “Perfil Nutricional e Socioeconômico das Crianças de 0 a 5 anos”,
que indicou a situação nutricional das crianças em idade pré-escolar, residentes no
município de Niterói, distribuídas em três distritos sanitários. Participaram 2248
crianças, as quais foram selecionadas entre 116 postos de vacinação da cidade.
Foram aferidos peso e estatura, os quais foram usados para avaliação
antropométrica, e foi aplicado um questionário para pesquisa da situação
socioeconômica (MARINS et al, 1995).
98
No estudo citado, a avaliação nutricional foi realizada por antropometria
(por peso e estatura) e utilizadas as classificações de Gómez e de escore Z (essa
última para Peso/Altura e Altura/Idade). As crianças foram classificadas em
desnutridas grave, moderada e leve. Pelos resultados obtidos, 20,5% das crianças
apresentavam-se desnutridas em todas as formas, sendo que 2,7% com as formas
moderada e grave, de acordo com a classificação de Gómez. Esses resultados
apresentados indicaram a necessidade de se realizar um processo de vigilância
nutricional com essas crianças, proporcionando um acompanhamento mais próximo
através dos profissionais de saúde (MARINS et al, 1995).
No nosso trabalho foram avaliadas apenas duas creches, mas quando
comparados aos dados do trabalho citado, observa-se que houve uma melhora do
estado nutricional das crianças do município de Niterói, visto que obtivemos 2,2%,
5,6% e 2,2% de desnutridos para E/I, P/E e P/I respectivamente e para o risco
nutricional 4,4%, 5,6% para E/I e P/E respectivamente, salvo apenas 13,3% de
crianças em risco nutricional para P/I. Com essa melhoria no estado nutricional das
crianças ao longo desses anos, há indícios de que possivelmente ocorreram
melhorias no acompanhamento dessas crianças por parte dos profissionais de
saúde. Também podemos supor que houve melhora das refeições servidas nas
creches, visto ser esse o lugar onde as crianças que participaram da pesquisa fazem
grande parte das suas refeições.
As enteroparasitoses podem ser um dos indicadores das condições de
saneamento em que as populações vivem. Os casos de helmintíases normalmente
estão presentes em populações com carência econômica, saneamento básico
inadequado e falta de higiene (CARVALHO et al, 2002). A contaminação do
99
indivíduo pode ocorrer por via oral, através do uso de água e alimentos
contaminados através de dejetos, esgotos e mãos de pessoas contaminadas
(SABRA, 1994).
Essa relação é evidenciada em trabalho desenvolvido no Amazonas,
onde se observou a distribuição das enteroparasitoses com variações regionais,
dependendo
de
fatores,
como
condições
socioeconômicas,
sanitárias
e
educacionais, presença de animais em peridomicílios, condições de contaminação e
uso de: solo, água e alimentos, dentre outros fatores (COURA et al, 1994).
Como
já
mencionado
anteriormente,
as
hortaliças
podem
ser
contaminadas por forma transmissíveis de enteroparasitos, desde seu plantio até
seu consumo pelos indivíduos, passando por sua higienização com água
contaminada (COELHO et al, 2001).
Sendo assim, o trabalho realizado por COELHO et al (2001) teve por
objetivo verificar a presença de formas transmissíveis de enteroparasitos em água e
hortaliças,
investigando
pré-escolares
de
10
comunidades
de
Sorocaba.
Encontraram contaminação na água de quatro escolas, na hortaliça “in natura” em
nove escolas e na hortaliça lavada em quatro escolas, sendo que em duas escolas
encontraram contaminação em todos os itens.
No nosso trabalho não foi possível fazer esse tipo de análise. Porém, nas
62 crianças cujos responsáveis responderam ao questionário, observou-se que a
maioria utilizava água encanada (88,7%) e algumas consumiam água tratada, o que
possivelmente contribuiu para a redução da freqüência de enteroparasitoses nas
100
crianças, quando comparado com a freqüência encontrada em região onde não
existe qualquer tratamento da água consumida pelas crianças (CARVALHO et al,
2002).
Coura et al (1994) em pesquisa desenvolvida em área do Rio Negro,
Estado do Amazonas, também observou após aplicação de questionário na
população, que todos tinham água encanada e que 55% faziam algum tipo de
tratamento na água, condições relacionadas às variações de freqüência inter e intraregionais das parasitoses intestinais.
Outro fator diretamente relacionado com prevalência de enteroparasitoses
é a forma de eliminação dos dejetos, e portanto avaliada em estudos sobre
prevalência de enteroparasitoses. No estudo que foi feito na área do Rio Negro, foi
relatado que 24% das casas tinham instalações sanitárias, 59% apenas fossa negra
e em 17% dos casos os dejetos eram eliminados a céu aberto (COURA et al, 1994).
Em trabalho desenvolvido por CASTRO et al (2005) 98,7% das residências
pesquisadas utilizavam água tratada e 100% tinham acesso á coleta de esgoto. Na
população avaliada neste trabalho, observou-se que: em 85,5% das crianças as
casas em que moravam tinham sistema de esgoto para onde os dejetos eram
encaminhados, em 4,8% os dejetos iam para fossa e em 6,5% os dejetos iam para
valas. Esse resultado possivelmente também contribuiu para a freqüência de
enteroparasitoses observada nas crianças ter ficado abaixo da esperada.
Os parasitos transmitidos por água e alimentos contaminados são: A.
lumbricoides, E. histolytica, G. lamblia, dentre outros (EVANGELISTA, 1992).
101
Os helmintos intestinais são transmitidos ao homem por duas vias, sendo
por ingestão de ovos ou por penetração ativa de larvas na pele ou mucosa. A
ingestão de ovos pode ocorre pelo uso de água, frutas e verduras,
através da
poeira, ou quando são levados à boca objetos ou partes do corpo que estejam
contaminados. A contaminação por penetração ativa das larvas ocorre quando o
indivíduo entra em contato com solo ou água contaminados que contenham as
formas larvárias contaminantes (MARCONDES, 1987).
O A. lumbricoides, por exemplo, tem como meio de contaminação
terrenos, pátios e dependências que circundam a moradia do indivíduo e outros
locais que contenham material fecal, podendo causar a contaminação de água,
alimentos, utensílios e solo. Os alimentos normalmente são contaminados através
de manipulação por portadores assintomáticos, contaminação dos canos de água
por esgoto não tratado e alimentos guardados sem proteção contra poeiras
(EVANGELISTA, 1992).
Por isso, neste trabalho foram analisados alguns hábitos de higiene das
crianças que participaram da pesquisa, como: hábito de lavar as mãos antes das
refeições e após o uso do banheiro, de andar descalça e do contato com animais
domésticos.
Os resultados demonstraram que as famílias de 57 crianças (91,9%) tem
o hábito de lavar as mãos antes das refeições e apenas a família de uma criança
relatou não lavar as mãos após uso do banheiro.
102
Esses resultados demonstram que a maioria das crianças recebe
educação sanitária, mais um fator que possivelmente contribuiu para
uma
freqüência de enteroparasitoses inferior à esperada.
Foi observado também que apesar de 56% dos responsáveis pelas
crianças ter relatado não criar nenhum tipo de animal em casa, foi informado
também que 72,6% das crianças não tinha o hábito de brincar com animais e 35,5%
não andavam descalças, o que reforça a observação anterior.
Esses resultados são interessantes, uma vez que 77,3% das famílias que
participaram do estudo relataram ter renda familiar total inferior a três salários
mínimos, e 60% dessas possuíam renda inferior a meio salário mínimo per capita,
com grande parte das famílias vivendo abaixo do que se considera “linha de
pobreza”., mas 55,3% das mãe e 57,4% dos pais possuíam nível de escolaridade
maior que quatro anos de ensino formal, o que deve ter contribuído para os
conhecimentos sobre práticas de higiene no cuidado com as crianças.
A mesma conclusão pode ser tirada após análise feita da renda e da
escolaridade
dos
responsáveis,
que
foram
avaliadas
pela
classificação
socioeconômica de Graffar, que considera a escolaridade, renda e tipo de ocupação
do responsável pelas despesas da casa. Os resultados demonstram que para 6
(43,6%) das crianças o responsável foi classificado como classe 4 de Graffar, que
inclui instrução primária completa (no máximo o segundo grau incompleto),
normalmente com salário mensal, quinzenal ou por hora de trabalho, podendo incluir
os
profissionais
liberais
sem
renda
fixa;
normalmente
são
operários
semiqualificados, empregados do comércio ou outra função que não precise de
103
muita qualificação e/ou treinamento. Para 29% das crianças o responsável foi
classificado na classe 5 de Graffar, que corresponde àqueles que também possuem
apenas instrução primária (muitas vezes incompleto), o salário é quinzena ou
mensal, aqueles que recebem ajuda de origem pública ou privada, recebem auxílio
do pai da criança (quando pais são separados).
Na população infantil avaliada também não foram encontrados casos
graves de diarréia.
A diarréia pode ter como causa vários agentes como virus, bactérias,
protozoários e helmintos (VARGAS et al, 2004; MIRDHA and SAMANTRAY, 2002).
Nos países em desenvolvimento, a G. lamblia é uma das principais causas de
diarréia em crianças, que podem desenvolver carências nutricionais e déficit de
desenvolvimento. Os indivíduos contaminados podem ser assintomáticos ou
apresentar diarréia aguda ou diarréia persistente, essa última promovendo má
absorção de vários nutrientes (NEVES 2003).
Como já discutido anteriormente, foi realizada uma investigação em
Criciúma, Santa Catarina, para pesquisar a etiologia da diarréia infantil, não tendo
sido possível estabelecer uma correlação segura entre giardíase e a ocorrência de
diarréia, por ter sido utilizada apenas uma amostra fecal, como nesse trabalho,
sendo a eliminação desse parasito feita de forma intermitente, mas foi importante
para demonstrar que a diarréia em criança é um problema de saúde pública na
região (SCHNACK, 2003).
104
Foi realizado um estudo com crianças menores de 5 anos com diarréia
em Ifakara, Tanzânia, onde coletou-se fezes das mesmas para detecção de
enteroparasitos bactérias e virus enteropatogênicos. A coleta do material foi
realizada em dois momentos: uma em época de estações secas e outra em
estações úmidas. G. lamblia, esteve presente em 14,5% das amostras durante os
períodos de chuva do ano e confirmou sua participação desse como causa de
diarréia em crianças (VARGAS, 2004).
No nosso trabalho diarréia foi observada em apenas duas crianças das 62
avaliadas, das quais apenas uma estava parasitada por B. hominis, protozoário que
vem sendo responsabilizado por quadros de diarréia em crianças
Em relação aos sintomas de alteração do trato gastrointestinal (incluindo
vômitos e náuseas), os resultados mostraram que apenas 8 crianças (12,9%)
apresentaram algum sintoma gastrintestinal (vômito e/ou náuseas), com 6,5%
apresentando EPF positivo.
Ao iniciarmos este trabalho esperávamos encontrar nas crianças elevada
freqüência de parasitoses intestinais, principalmente helmintos, por pertencerem a
comunidades carentes, onde com freqüência são encontrados esses parasitos. No
entanto, a baixa freqüência observada esteve relacionada com o estado nutricional
adequado e condição socioeconômica e sanitária satisfatórias da maioria das
crianças que participaram do estudo, resultados importantes para a Secretaria de
Saúde do município de Niterói, localidade onde a pesquisa foi realizada.
8
x
CONCLUSÕES
Observou-se freqüência mais elevada de parasitoses intestinais por
protozoários que por helmintos, principalmente por Blastocystis hominis, Giardia
lamblia e Entamoena histolytica/Entamoeba dispar.
x
Observou-se correlação significante entre enteroparasitose e eosinofilia
sanguínea, que pode ser um achado laboratorial sugestivo da presença de
parasitose intestinal não diagnosticada.
x
A maioria das crianças encontrava-se com estado nutricional satisfatório,
devendo ser dada atenção às crianças em risco nutricional, visto que essa é uma
situação mais vulnerável para a saúde delas.
x
Não
foi
observada
correlação
entre
desnutrição
e
freqüência
de
enteroparasitoses, possivelmente devido ao baixo número de crianças desnutridas
observado no estudo.
106
x
Observou-se correlação entre freqüência das enteroparasitoses e as
condições socioeconômicas e sanitárias das crianças.
9
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10 ANEXOS
ANEXO 1 - CLASSIFICAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA – GRAFFAR
<=> Critérios utilizados:
CRITÉRIOS
DESCRIÇÃO
1) Ocupação dos pais ou dos adultos
que se constituam em chefes do
grupo familiar
2) Nível de instrução dos pais ou
adultos responsáveis
Considera-se a ocupação! Não a utilização da
capacitação do indivíduo, mas sim a atividade
que desempenhava no momento da entrevista.
Se o pai e a mãe tiverem diferentes níveis de
instrução, adota-se para a classificação aquele que
seja mais elevado
Considera-se a fonte de maior renda do pai, mãe ou
adulto que convivesse no mesmo grupo familiar da
criança e que constitua o chefe da família.
3) tipo de fonte de renda principal
do núcleo familiar
<=> CLASSIFICAÇÃO:
FAIXA DE CLASSIFICAÇÃO CLASSE
Soma até 3 pontos
Soma de 4 a 6 pontos
Soma de 7 a 9 pontos
Soma de 10 a 12 pontos
Soma de 13 a 15 pontos
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
115
CRITÉRIO
NÍ
VEL DE INS
TRUÇÀO
PONTUA DEFINIÇÕES
ÇÃO
1
Instrução universitária completa ou equivalente, docente de ensino
primário e secundário, ator de cinema ou teatro ou artista de outras
áreas (escultores, pintores, ceramistas, etc.)
2
Instrução secundária completa ou técnico superior. Instrução universitária
incompleta
Instrução secundária ou equivalente incompleta
Instrução primária Completa
Instrução primária incompleta, analfabeto
3
4
5
CRITÉRIO
PONTUA DEFINIÇÕES
ÇÃO
Fortuna adquirida ou herdada
Fonte
1
De Renda
Renda baseada em honorários (profissionais liberais, comerciantes). Pode receber
mais saldo mensal
2
Salário mensal
3
Salário quinzenal, semanal, jornada diária, salário por hora de trabalho, honorários
reduzidos ou irregulares. Aqui incluem-se profissionais liberais como: costureiras,
4
serventes de limpeza, sapateiros, cabelereiros que não sejam proprietários de
salão, etc., por não poderem se equiparar aos outros profissionais liberais ou
comerciantes em termos de quantidade real de renda.
Ajuda de origem pública ou privada (seguro desemprego, pensionista).
5
OBSERVAÇÃO: As pessoas que no momento da entrevista estiverem recebendo subsídios
transitórios, tais como seguro saúde, serão incluídas na categoria correspondente a sua atividade
habitual.
116
DEFINIÇÕES DOS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
CRITÉRIO
PONTUA
ÇÀO
DEFINIÇÕES
O
C
1
U
P
A
Ç
Ã
O
2
3
# Executivos; Diretores de empresas, fábricas ou bancos privados; Fazendeiros.
# Professores universitários, secundários ou primários (com título específico de sua
profissão); Oficiais das forças armadas.
# Profissionais com cursos completos realizados em Institutos docentes de hierarquia
superior.
# Comerciantes, administradores de empresas privadas ou públicas, chefes de empresas
de importância média – microempresários (armazéns, supermercados restaurantes, etc).
Funcionários com cargo de responsabilidade: chefes de pessoal ou encarregados de
compras, “maitres” de restaurantes, etc.(locutores de rádio e televisão)
Empregados qualificados com cursos de treinamento ou ensino referentes ao seu
trabalho (tipógrafo, encadernadores, estofadores, tapeceiros, etc)Os critérios utilizados
para se considerar um indivíduo qualificado são os seguintes: a) Tempo de treinamento.
Deve excluir-se o empregado que em poucos dias ou semanas adquiriu capacitação
mínima para desempenhar sua função; B) Posição profissional que ocupa em seu lugar
de trabalho que o diferencia francamente dos demais funcionários; c) Tempo que
desempenha as mesmas funções para as quais se considera especializado; d)
Similaridade em relação a responsabilidade e formação com outras profissões
claramente qualificadas: auxiliares de enfermagem, datilógrafos, secretárias, etc.; e) Um
título ou diploma de procedência confiável que o habilite como especializado
# Auxiliares de enfermagem, funcionários públicos administrativos, secretários,
trabalhadores autônomos (marceneiros, bombeiros hidráulicos, eletricistas, técnicos em
rádio e televisão, etc.), operários de obra ou rurais; docentes sem título específico de sua
profissão
4
Operários semiqualificados, empregados do comércio, telefonistas, modistas (sem
estudo curricular especializado), pedreiro
5
Serventes de obra, faxineiros, Office boys, peões, trabalhadores rurais, carregadores,
garçons e qualquer trabalhador que possa ser substituído por outro, sem treinamento
prévio e sem prejuízo da função desempenhada.
117
ANEXO 2 - INQUÉRITO CROPOLÓGICO E NUTRICIONAL
1) DADOS PESSOAIS
# Criança:
Nome:______________________________________________________________
DN:___/____/____ Sexo ( ) F ( ) M
# Responsável:
Nome:______________________________________________________________
Parentesco:__________________________________________________________
CLASSIFICAÇÃO GRAFFAR _________
2) MORADIA
Endereço:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telefone: ___________________________________________________________
Aonde pega a água usada para beber e cozinhar?
( )Poço comum,( )Poço artesiano,( )Açude,( )água encanada,( )água tratada
Os adultos (e criança) lavam as mãos antes de preparar a comida e antes da
refeição?
( )sim ( )não
No banheiro, para onde vão as fezes?
( )área aberta, ( )esgoto, ( )fossa, ( )vala, ( )rio/riacho, (
)outros__________________________
Costuma lavar as mãos após usar o banheiro? ( )sim ( )não
Tem animais em casa?( ) sim ( )não Quais? Gato ( ), cachorro ( ), aves ( ), outros
()
A criança tem contato com o animal ? ( ) sim
( ) não
A criança anda descalça ( ) sim ( ) não
consistência das fezes água ( ), pastosa ( ), firme ( )
118
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA
PROJETO: “Relação entre estado nutricional e parasitoses intestinais em crianças do município de
Niterói”.
INFORME CONSENTIMENTO
SENHORES PAIS OU RESPONSÁVEIS:
As parasitoses intestinais constituem importante problema de saúde
principalmente nas crianças do nosso país, causando doenças, desnutrição e
alterações no desenvolvimento e aprendizado da criança.
Estamos desenvolvendo um trabalho pela Universidade Federal Fluminense (UFF) onde
queremos identificar as crianças de 2 a 6 de idade das creches municipais de Niterói que estejam
com parasitose intestinal (“verme”) e com desnutrição. Para isso, um grupo de profissionais de saúde
(nutricionistas, médicos, etc) estará pesando, medindo seu(ua) filho(a) para avaliação nutricional,
coletando sangue para analisar o nível de anemia e fezes para diagnosticar a presença de parasitose
(“vermes”).
Para prevenirmos e tratarmos esses problemas, pedimos sua autorização para colhermos
pequena quantidade de sangue, para o encaminhamento de fezes para os exames e para medirmos
e pesarmos seu(ua) filho(a). Faremos algumas perguntas sobre sua saúde, sua casa e sobre o que
comem. Caso dê alguma alteração nos exames, a criança será encaminhada para o serviço de saúde
mais próximo.
Acreditamos ser essa uma chance da criança ter uma pequena avaliação da sua saúde, e uma
contribuição para pesquisas feitas no país.
Grato pela sua atenção e contribuição.
Gloria Cristina S de C Ramos
Prof. Heloisa W. de Macedo
Prof Joyce do Valle
Autorizo a coleta de sangue e fezes para análise de anemia e de
parasitose
intestinal,
respectivamente,
_____________________________________________
______________________________________________________________________
(nome da criança)
nome do responsável: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Assinatura do responsável:_________________________________________________
em