A definição de um ducto arterioso
hemodinamicamente significativo em
ensaios randomizados e controlados,
uma revisão sistemática da literatura
The definition of a hemodynamic significant duct in randomised
controlled trials, a
systematic literature review
Inge Zonnenberg ¹, Koert de Waal²
1 Department of Neonatology, VU Medical Centre,
Amsterdam, The Netherlands
2 Department of Neonatology, John Hunter Hospital,
Newcastle NSW and University of
Newcastle, NSW, Australia
Acta Paediatrica 2011 (publicação online)
Hospital Regional da Asa Sul
Apresentação:Kamilla Graciano Dias; Murilo Guiotti; Pedro H. Silva de Almeida; Rodrigo Lopes Barbosa
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
Brasília, 5 de outubro de 2011
Ddos Pedro, Kamila, Rodrigo e Murilo (sentado)
Introdução
• A persistência do ducto arterioso (PDA) com shunt significativo é
associada a diversas morbidades importantes em prematuros:
hemorragia intraventricular, baixo fluxo sangüíneo sistêmico, pressão
sanguínea baixa, enterocolite necrosante, aumento e prolongamento de
suporte respiratório e doença pulmonar crônica.
•A fisiopatologia: roubo de sangue da circulação sistêmica, se persiste
significante shunt e volume pulmonar e cardíaco
• O tratamento é comumente prescrito para os casos de ducto arterioso
hemodinamicamente significativo (HSDA), porém resultados a curto e a
longo prazo não mostraram a efetividade do tratamento.
•O tratamento profilático nas primeiras 24 hs de vida foi o único
tratamento que mostrou redução da hemorragia intraventricular, porém
sem melhora no neurodesenvolvimento
•O tratamento cirúrgico tem sido associado com resultados ruins
Introdução
• Benitz propos um tempo para aceitar a hipótese nula e questiona a
necessidade de tratamento do ducto arterioso
O objetivo deste estudo é fazer uma revisão sistemática acerca dos
parâmetros clínicos e/ou ultrassonográficos utilizados para
diagnosticar um PDA, e classificá-lo como hemodinamicamente
significativo em ensaios clínicos randomizados e controlados,
avaliando o tratamento ductal.
Metodologia
• Bases de dados da Pubmed e Cochrane
• Metanálise com ensaios clínicos controlados e
randomizados sobre tratamento do PDA
• Foram incluídos os ensaios clínicos randomizados
que avaliaram o tratamento do PDA e informaram
sobre seu fechamento
• Foram excluídos estudos sobre tratamento do PDA
fora do período neonatal e em idiomas que não
puderam ser traduzidos
Metodologia
• Os estudos analisados foram classificados como
ensaios controlados com placebo ou ensaios
comparativos
• O diagnóstico de PDA e a definição de HSDA foram
considerados somente após 24 horas de vida
• O termo HSDA usado no estudo abrange diferentes
descrições de PDA persistente (sintomático,
clinicamente significante e hemodinamicamente
importante)
Metodologia
• Critérios clínicos para definir HSDA:
- Sinais respiratórios
- Sinais físicos
- Alterações da pressão sanguínea
- Sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
• Critérios ultrassonográficos para definir HSDA:
- Dimensões do coração esquerdo
- Shunt esquerda-direita
- Parâmetros do Doppler
- Diâmetro do ducto
Metodologia
• Estudos que incluíram somente crianças <= 30
semanas e/ou <= 1500g, e usaram como critérios
ultrassonográficos para tratamento o diâmetro do
ducto > 1.5mm e/ou fluxo reverso em qualquer vaso,
foram selecionados
• Todos os resultados categóricos foram expressos
usando Odds ratio e intervalo de confiança de 95%
Resultados
Foram incluídos 67 estudos na presente revisão (47 controlados
com placebo e 25 ensaios comparativos.
A Tabela 1 mostra como o diagnóstico do PDA foi estabelecido
e que critérios foram usados na definição de HSDA
• Na maioria dos estudos (62%), o diagnóstico de PDA foi feito
inicialmente por critérios clínicos, e em seguida, confirmado por
ultrassonografia.
Resultados
Tabela 1. O estabelecimento do diagnóstico do PDA e o critério usado para a definição de
HSDA
em 67 ensaios randomizados avaliando o tratamento ductal
HSDA: ducto arterioso hemodinamicamente significativo
Resultados
A Tabela 2 mostra os critérios clínicos e ultrassonográficos na
definição de HSDA.
-Clínicos: muitos estudos incluíram sinais físicos (murmúrio, precórdio
hiperdinâmico, pulsos em martelo d´agua), 1/3 dos estudos incluíram
sinais respiratórios. Sinais de insuficiência cardíaca congestiva foram
frequentemente cotados
-O critério ultrassonográfico mais usado incluiu a proporção da dimensão
do átrio esquerdo/aorta (relação LA/Ao) com uma média de ponto de
corte de 1,30 (variou entre 1,15 a 1,70). A média do ponto de corte
para considerar PDA significante foi o diâmetro ductal acima de 1,5mm
(variou entre 1,5-2mm)
• Dos parâmetros do Doppler usados,o fluxo reverso em vários vasos do
corpo foi sempre classificado como shunting severo nos estudos
Resultados
Tabela 2. Parâmetros clínicos e ultrassonográficos usados na definição do HSDA
HSDA: ducto arterioso hemodinamicamente significativo
Resultados
Para a população que menos provavelmente teria
o fechamento espontâneo do PDA:
(crianças ≤ 30 semanas ou ≤ 1500gramas)
com significante severidade do shunt quando
tratadas
6 ensaios mostraram significante redução na
patência ductal, mas sem redução na
mortalidade e em morbidades clínicas
importante (Tabela 3).
Resultados
Resultados da metanálise de 6 ensaios controlados com placebo, incluindo somente crianças
≤ 30 semanas ou ≤ 1500gramas com HSDA definido como
diâmetro ductal > 1,5mm e/ou fluxo reverso em qualquer vaso
HSDA: ducto arterioso hemodinamicamente significativo
NEC: enterocolite necrosante; ROP: retinopatia da prematuridade
IVH: hemorragia intraventricular
Houve redução significativa da patência ductal ( reduziu 1-0,31=0,69, ou seja, 69%)
Observem não haver significância com as outras morbidades importantes
Discussão
Deficiências
• Variedade:
• Critérios de inclusão
• Diagnóstico do DAP
• Categorização como DAHS
• Tratamento pode não refletir o efeito de maior
redução no shunt ductal.
Pacientes Assintomáticos
• A Revisão Sistemática da Cochrane sugere que
tratamento após 24h de vida não melhora o
prognóstico clínico. Não há diferença clínica entre
início precoce e tardio da terapêutica
Atribui-se a alta taxa de fechamento espontâneo do
DAP nesse período.
Pacientes Sintomáticos
O tratamento deveria ser considerado nos casos de HSDA
causando problemas clínicos importantes, mas falta um
consenso sobre a definição de DAHS.
• Critérios de Avaliação Sugeridos:
-População de risco (IG<30s e/ou peso ao nascer <
1500g)
-Quadro Clínico:
Sintomas respiratórios: dificuldade de desmame de suporte
ventilatório
Hipotensão severa
Sinais de insuficiência cardíaca
Os sinais físicos como murmúrio e ou precórdio hiperdinâmico
provavelmente não deveriam ser usados par iniciar o tratamento
Pacientes Sintomáticos
• Critérios de Avaliação Sugeridos:
• Parâmetros ultrassonográficos:
• Tamanho do shunt: fluxo reverso na aorta descendente ao nível
do diafragma e padrão de shunt pulsátil
• Descompensação cardíaca: medidas do volume ventricular
esquerdo e da pressão de enchimento.
Conclusão
Há uma variedade de definição de HSDA em
ensaios randomizados avaliando o tratamento
ductal. Estes achados implica que a
comparação dos estudos torna-se difícil. Um
consenso internacional deveria ser obtido na
definição de HSDA que tornaria os estudos
futuros mais comparáveis.
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