Tratamento clínico do Hiperparatireoidismo secundário Melani Custódio Universidade Federal de Uberlândia Laboratório de Doenças Ósseo Metabólicas da USP Doença Renal Crônica e HPTS Atualmente 70 mil pacientes em diálise Previsão – 125 mil em 2010 O HPTS acomete 50% destes pacientes IAM (6 - 9%) Mortalidade na DRC DCV 50% Morte súbita e ICC (33 - 35%) AVC (6 - 10%) Fatores de risco para o desenvolvimento de HPTS na DRC Duração da insuficiência renal1 Sexo feminino1 Cálcio sérico baixo2 Fósforo sérico elevado2 Anos em diálise2 HPTS Raça negra1 Idade jovem1,3 1. Pazianas M et al. Nephrol Dial Transplant 1992;7:1098–105 2. Chertow G et al. Clin Nephrol 2000;54:295–300 3. Gupta A et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:330–4 Falha em atingir as metas do NKF-K/DOQI™ Aumento de mortalidade em pacientes em HD Grupo de referência Risco de mortalidade em seis meses 2 N = 35.570 1,8 1,49 1,6 1,28 1,4 1,2 1 1,09 1 0,8 0,6 PTH + CaxP Apenas CaxP Apenas PTH Nenhum dos dois Pacientes que atingiram as metas Adaptado de Block G et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 474A (150-300) (8.4-9.5) (3.5-5.5) (<55) 1,25 D FGF23 P FGF23 P 1,25 D Progressão do Hiperpara Secundário Prevenção Tratamento clínico Tratamento cirúrgico (PTX) Nódulo único VDR CaR Nodular Nodularidade precoce Normal Difusa VDR CaR Adaptado de Tominaga and Takagi 1996 HPTS - Fisiopatologia multifatorial Fósforo Hiperpara secundário Vitamina D VDR CaR Tratamento do Hiperpara Secundário Dieta Fósforo Diálise Quelantes Hiperpara Hiperpara Secundário secundário Vitamina DD Vitamina VDR ? CaR Causas de hiperfosfatemia Vitamina D Quelantes de fósforo P uso inadequado OF, DOA, OM Diálise inadequada Vitamina D Tratamento do HPTS Dieta Fósforo Diálise Quelantes Ingestão de fósforo vs fósforo sérico % Hemodiálise – n=546 70 60 50 40 P 5,5 mg/dL 30 P 5,5 mg/dL 20 10 0 800 800 Ingestão de P (mg/dia) Cuppari et al, 2002 P ingerido nas refeições Almoço 309217 mg (43% animal) Lanche 157127mg (44% animal) Café da manhã 38% 19% 32% 19% 154100 mg (49%animal) Jantar 263 165 mg (45% animal) Jovens consomem ± 1600 mg/ P/ dia Biodisponibilidade/Absorção Dietas mistas : absorção de P =60 a 70% Alimentos de origem animal leite - 65 a 90% carnes e ovos >70% Alimentos de origem vegetal leguminosas, cereais, oleaginosas < ? Aditivos alimentares a base de fósforo= 100% Salsicha, hamburger, nuggets Produtos instantâneos (pudins, purês) Queijos processados Bebidas Tortas e bolos industrializados Subestimação no cálculo do P ingerido de 20 a 30% Lilian Cuppari Restrição dietética de fósforo em pacientes com DRC • 800-1000 mg/dia: P > 4,6 mg/dL (3 e 4) P > 5,5 mg/dL (5) • 800-1000 mg/dia: se PTH > n 3 : 35-70 pg/mL 4 : 70-110 pg/mL 5 : 150-300 pg/mL • P avaliado no mínimo 3/3 meses. Pacientes bem orientados: aderência = 35-95% EDUCAÇÃO CONTINUADA Quantidade de fósforo dietético para atender a recomendação de 1,2g/kg/dia de proteína 1400 1231 1200 1000 800 719 840 967 600 400 200 0 Peso (kg) 45 55 65 75 Proteína (g) 54 66 78 90 Tratamento do HPTS Dieta Fósforo Diálise Quelantes HD x P Mucsi et al - Kidney Int 53(5): 1399-1404, 1998 Balanço do P no paciente em HD Daily Weekly 8400 5000 1800 1200 PO4 Ingested 720 PO4 Absorbed 60% 3200 450 PO4 Removed PO4 Balance Tratamento do HPTS Dieta Fósforo Diálise Quelantes P Alta afinidade pelo P Pequenas doses Sem efeitos colaterais Gostoso Barato Quelantes de Fósforo Hidróxido de alumínio Carbonato de cálcio Acetato de cálcio Sevelamer® Carbonato de lantânio Sais de ferro e magnésio Quelantes de P - Equivalência Droga Dose Poder quelante %Cálcio Carbonato de cálcio 500 mg 21,7 mg 40% Acetato de cálcio 500 mg 43,7 mg 25% Sevelamer 800 mg 40,0 mg 0 Eficácia dos diferentes quelantes nos níveis de P sérico Ca (TTG)* Renagel (TTG)* Lanthanum** Ca (CARE)*** 8.5 8 Serum P (mg/dl) 7.5 7 6.5 6 K/DOQI Limit 5.5 5 4.5 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Weeks * Chertow G. ** Hutchison A. *** Qunibi W. et al. KI 2002 WCN 2003Berlin KI 2004 65: 1914-1926 ASSOCIAÇÃO: USO DE QUELANTES DE P COM CÁLCIO E CALCIFICAÇÃO VASCULAR / RIGIDEZ ARTERIAL • • • • • • • • • Goodman Guerin Chertow Chertow Nitta London Braun Block Litwin NEJM NDT Kidney Int Am J Nephrol AJKD 2000 2000 2002 2003 2003 NDT Clin Neph Kidney Int JASN 2003 2004 2005 2005 Dose total de Ca elemento não exceder a 1.5 - 2.0 g/dia (inclusive Ca da dieta) Escores de aorta e coronária 30 28 * 25 % mediana da alteração 25 * *dentro do tratamento P<0.0001; entre os grupos de tratamento P=0.02 20 15 10 6 5 5 0 Coron Aorta CÁLCIO Coron Aorta SEVELAMER Chertow GM et al. Kidney Int. 2002 Calcificação coronariana vs fósforo: pacientes com DRC 3 e 4 250 Curva ROC (área = 0.682) 1,0 0,9 0,8 150 0,7 sensibilidade Escore de cálcio 200 100 (0.19 ; 0.59) 0,6 0,5 4,1 mg/dL 0,4 0,3 50 0,2 0,1 0 0,0 2 - 3.4 3.41 - 3.8 3.81 - 4.1 4.11 - 5.5 Phosphorus (mg/dL) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1-especificidade P 2,7 - 4,6 mg/dL stage 3 and 4 Tomiyama C - NDT, 2006 Quelantes de P nos estágios 3 e 4 • • Quelantes de P nos pacientes portadores de DRC 3 e 4, com P sérico normal, diminuem P urinário e o PTH sérico, sem alteração significativa nos níveis de Ca e P séricos. Sevelamer diminui níveis de FGF-23 sérico Bueno R et cols Prescrição de quelante de P ??? Avaliação nutricional Refeições principais e lanches com quantidades significantes de fósforo Imediatamente antes, durante ou após a refeição Avaliar a compreensão e adesão Mostrar resultados. Tratamento do Hiperpara Secundário Dieta Fósforo Diálise Quelantes Hiperpara Hiperpara Secundário secundário Vitamina D D Vitamina VDR ? CaR Vitamina D – Conceitos básicos Calcitriol [1,25(OH)2D3] – É um HORMÔNIO ! Calcidiol [25OHD3] – É uma VITAMINA ! “Quando falamos em deficiência de vitamina D estamos falando de 25OHD3” Doença óssea – Tratamento conservador Freqüência de distribuição da 25-OHD (n=144) 25OH-Vitamina D N (%) (ng/mL) Deficiência < 15 1 (0.6%) Insuficiência 16 – 30 57 (39.6%) Nível-alvo 86 (59.7%) > 30 Cuppari L et al - 2006 Limitações das Opções Atuais Quelantes de fósforo – Controlam o P da dieta – Não têm efeito direto sobre o P sistêmico – Os que contêm Ca favorecem as calcificações CV 1. Fukuda N et al. J Clin Invest 1993;92:1436-43. 2. Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6. Vitamina D – Hipercalcemia e hiperfosfatemia • Risco de calcificação vascular – Não age no CaR _ Redução de resposta na DRC • Menor expressão do VDR 3. Jono S et al. Circulation 1998;98:1302-1306. 4. Goodman WG et al. N Engl J Med 2000;342:1478-1483 C VD S Ca sérico e produto Ca X P • DRC 3 e 4: – Ca dentro da faixa de normalidade. • DRC 5: – Ca na faixa / < de normalidade (8,4-9,5 mg/dL) – Se Ca >10,2 mg/dL: - Diminuir ou trocar sais de Ca por sevelamer. - Diminuir ou suspender vitamina D - Diminuir concentração de Ca no dialisato Quelantes de fósforo Estágio 3 e 4 •Se P não controlado •Sais de cálcio quelantes P efetivos e primeira escolha. Estágio 5 •Sais de cálcio PTH > 150 pg/mL e ausência de hipercalcemia (> 10.2mg/dl} ou calcificação extra-óssea •Sevelamer quelante de escolha se houver contra indicação ao Ca Tratamento da insuficiência e da deficiência de VD na DRC • DRC 3 e 4: – Se PTH > n e 25OH < 30 ng/mL, repor. – Após o início da reposição: - Dosar Ca e P- 3/3 meses. - Se Ca > 10,2 mg/dL, parar. - Quando normalizar, dosagem anual. • DRC 5: – Se PTH > 300 pg/m, tratar com vitamina D ativa Tratamento do HPTS Novos Fósforo Quelantes Hiperpara Hiperpara “Calcimimético” CaR Secundário secundário CINACALCETE Análogos Vitamina D VDR D Vitamina Cinacalcete Aumenta a Sensibilidade do CaR para Reduzir a Secreção de PTH Ligação do cinacalcete ao CaR Ativação de mensageiros secundários Inibição da secreção de PTH Goodman WG et al. Adv Ren Replace Ther 2002;9:200–8 PTH - paratormônio Proporção de pacientes alcançando os níveis-alvo da NKF-K/DOQI TM(%) Cinacalcete: > % de pacientes alcançando os níveis-alvo da K/DOQITM 100 Terapia padrão N = 409 Cinacalcete + terapia padrão N = 547 N= 1136 80 56 60 49 46 33 40 20 65 41 36 24 10 6 0 PTH P Ca Ca x P PTH & Ca x P p < 0,001 para todos os parâmetros Metas definidas como PTH ≤ 300 pg/mL, P ≤ 5,5 mg/dL, Ca ≤ 9,5 mg/dL e Ca x P < 55 mg2/dL2 A terapia padrão consistia de quelantes de fósforo e vitamina D. Adaptado de Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771 Tratamento do HPT2 na DRC • Análogos da vitamina D 19-Nor-1,25(OH)2D2 Paricalcitol 1 -(OH) D2 Doxercalciferol 22-oxa-1,25(OH)2D3 Maxicalcitol 1,25(OH)2D2-26,27-F6-D3 Falecalcitriol Objetivo: Amplificar os efeitos do calcitriol sobre a expressão gênica da PT minimizando seus efeitos sobre os níveis de Ca e P Sobrevida em diálise Paricalcitol (N=29.021) vs Calcitriol (N=38.378) CHITOSAN Polímero de casca de crustáceo Forma de VB3 Inibe co-transportadores Na/P no rim e intestino Aumenta HDL Uso complementar de outros quelantes? Controle do Fósforo por Quelantes Renagel * Ca-salts * Lanthanum ** 8,50 8,00 7,50 Serum P (mg/dl) 7,00 6,50 -Dispendioso 6,00 -Efeitos GI 5,50 -Pequena absorção GI 5,00 -Sem Ca e Al 4,50 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Weeks 1. TTG: Chertow GM. KI 2002 2. Hutchison WCN 03. Berlin Quelantes de fósforo Carbonato de Sevelamer “Reinvela” 1- Diminui produto Ca x P 2- Diminui colesterol total e LDL 3- Não altera Ca sérico 4- Corrige acidose: melhora desnutrição e inflamação? 5- Pode ser usado em tratamento conservador Tratamento clínico do HPT2 PTX ? Atenção no controle do P nos estágios 3 e 4 da DRC Melhor intervir antes do aumento do P sérico, que não é bom marcador Hiperfosfatemia em pacientes em diálise leva a........ “O único “O único lugar onde lugar onde o sucesso o sucesso vem antes vem antes do trabalho do trabalho é no é no dicionário” dicionário” Albert Albert EinsteinEinstein OBRIGADA!!!! OBRIGADA!!!!
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