TRATAMENTO DA BRONQUIOLITE E DA ASMA
ABORDANDO NOVAS CONDUTAS
DRA. REGINA TERSE
MEMBRO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE PNEUMOLOGIA
PEDIÁTRICA
SALVADOR – BAHIA - 2013
[email protected]
INTRODUÇÃO
BRONQUIOLITE AGUDA VIRAL
• Infecção do trato respiratório inferior: causa mais comum de
admissão hospitalar em menores de 1 ano de idade
• Pico de hospitalização: 3 e 6 meses de idade - 1 a 3% dos
bebês infectados requerem hospitalização
• Caráter sazonal e associados a infecções virais: VRS
• Últimos 20 anos aumento dos casos de BAV: ???
The Open Microbiology Journal, 2011, 5, (Suppl 2-M6) 159-164
PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
Epitélio da via aérea
Ação direta do vírus
por infecção
Necrose e dano
ciliar
Obstrução
bronquiolar:
edema, acúmulo
de muco e de
debris celulares
Paediatric Respiratory Reviews 11 (2010) 39–45
Resposta
inflamatória por
danos indiretos
Persistência do
dano celular por
semanas ou
meses
CONDUTA TERAPÊUTICA
• Cuidados de suporte; maioria tratados em casa
• SpO2: maior determinante da permanência hospitalar - em ar
ambiente > 94% (estágio da doença, fatores clínicos, condição social)
• Aspiração nasal: 83% dos médicos – ausência de ensaios clínicos
• Alimentação sonda NG/hidratação venosa: crianças com dificuldade
de alimentação, com desconforto respiratório importante, exaustão
respiratória, muita secreção nasal
Effect of oxygen supplementation on length of stay for infants hospitalized with acute viral
bronchiolitis. Pediatrics 2008; 121: 470–475.
BRONQUIOLITE AGUDA VIRAL
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
• Medidas de suporte: oxigenioterapia
reposição de fluidos
• Terapia dirigida alívio obstrução:
sibilância
air trapping
 resist. VAI
• Cuidados Intensivos e ventilação mecânica
Respiratory Care 2003;48:209-233
An Pediatr (Barc). 2011; 4: 345-49
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
FISIOTERAPIA TORÁCICA
• Aspirado naso-faríngeo
• Clearance destas secreções têm um impacto positivo no
trabalho da respiração e provê alívio dos sintomas
•
Ação melhorada com o uso do broncodilatador
• Não há força de evidência sobre a recomendação da
aspiração de secreção nasal – recomenda-se uma triagem
inicial
Respiratory Care2003;48(3):209-2231
Evidence based guideline for the management of bronchiolitis, 2008
BAV: ABORDAGEM TERAPÊUTICA
MEDICAMENTOSA
 Aumento da produção de muco
 Desgarramento do epitélio necrosado para dentro lúmen
brônquico
 Edemas da mucosa e do interstício
 Broncoconstricção mediada por via humoral e neuronal
Terapia dirigida à obstrução
Lancet 2006; 368:312-22
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
FATORES ASSOCIADOS
RESPOSTA AO BRONCODILATADOR
• Quanto maior papel da broncoconstricção, mais efetivo o β2
agonista alívio sintomas
• Pobre penetração do aerossol em vias aéreas periféricas
(aerossóis super-finos)
• Mais efetiva em estágios precoces da doença
Pediatr Respir Reviews 2002;3:298-302
Respiratory Care 2003; 48:209-233
Current Opinion in Pediatrics 2005;17: 62-66
The Cochrane Library 2007;1
RECOMENDAÇÃO
USO DE BRONCODILATADORES
• Não devem ser usados rotineiramente no manejo
• terapêutico da bronquiolite
• Cuidadosa utilização inicial: -adrenérgica e -adrenérgica deverá ser
tentada
• Broncodilatadores continuados: somente se existir resposta clínica
positiva documentada por medidas objetivas de avaliação
• Salbutamol: pacientes não hospitalizados → modesta melhora na
SpO2 e/ou escores clínicos
• Estudos em pacientes hospitalizados: não demonstraram mudanças
clínicas
• Estudos revisados: uso de -adrenérgicos não ↓ a duração da doença
ou hospitalização
• Experiência clínica: melhora clínica após -adrenérgicos
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis, Pediatrics 2006. The Cochrane Library, 1, 2007
Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(5) 895–903
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
O PAPEL DA ADRENALINA
• Atividade α adrenérgica agonista → melhora edema intersticial e
no edema de mucosa
• A adrenalina nebulizada concorreria para uma melhora clínica
entretanto pouco sustentada
• Alguns estudos sugerem: epinefrina poderá ser preferida ao -
adrenérgico para uso inicial na emergência e em pacientes
hospitalizados – deverá ser feita uma triagem
• Melhora clínica: justifica-se continuação do seu uso
Paediatr Infect Dis J,2003;22:S83-8. Current Opinion in Pediatrics,2005; 17(1):62-66. Lancet 2006; 368:31223 .The Cochrane Library, 1, 2007
O PAPEL DO CORTICOSTERÓIDE
• Hipótese mecanicista: ação anti-inflamatória → redução do
desgarramento celular → alívio da obstrução da via aérea
• Revisão Sistemática (2010)
 Corticosteróides inalados: não devem ser utilizados rotineiramente
- nenhum benefício no curso da doença aguda: sem evidência
 Três estudos: ensaios clínicos randomizados: predomínio de riscos
(exposição desnecessária a medicamentos, com potenciais efeitos
adversos) frente a benefícios (possibilidade de melhoria no
seguimento a alguns pacientes, porém dados são contraditórios e
não consistentes)
Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(5) 895–903. Cochrane Database Syst Rev. 2008
An Pediatr-Barc. 2010
PAPEL DOS CORTICOESTEROIDES
• Corticosteróides orais: os ECRC são escassos e pouco
significativos; existe um equilibrio entre riscos
potenciais e benefícios: crianças atendidas em
urgências com orientação para uso oral durante 3 a 5
dias
• Corticosteróides parenterais: ECRC são escassos e
pouco significativos - existe um equilibrio entre riscos
potenciais e benefícios
Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(5) 895–903. Cochrane Database Syst Rev. 2008
An Pediatr-Barc. 2010
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
O PAPEL DA RIBAVIRINA
• Droga anti-viral (FDA) → inibe síntese da proteína F do
VSR → ↓ replicação viral → ↓ resposta IgE específica
• Espectro de atividade in vitro: VSR, adenovírus, vírus do sarampo,
Influenza A e B, Para-influenza e outros
• Administração trabalhosa com prejuízo aos cuidadores de saúde →
questiona-se segurança e economia
• Indicações controversas: não devem ser utilizadas de rotina na
criança com bronquiolite
• Deverá ser considerada em situações altamente selecionadas: BAV
por VRS curso grave, com co-morbidade (imunodeficiência,
cardiopatia congênita, displasia bronco-pulmonar)
• Grande número de ECRC → N pequeno → resultados inconsistentes
e contraditórios
Current Opinion in Pediatrics,2006; 17(1):62-66. Pediatrics 2006,;118:1774-1793. The Cochrane
Library, 1, 2007
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
O PAPEL DO ANTIBIÓTICO
• Somente deverá ser utilizado em crianças com bronquiolite que
têm evidências específicas da coexistência de infecção bacteriana
(0,2% não entubados e 26% entubados)
• Quando infecção bacteriana presente: deverá ser tratada
mesma maneira quando sem bronquiolite – OMA / ITU
da
• Aproximadamente 25% de bebês hospitalizados com bronquiolite
têm evidência radiográfica de atelectasias ou infiltrados  má
interpretação de infecção bacteriana
Pediatrics, 2006;118(4):1772-1793. Evidence based guideline for the management of bronchiolitis,
2008
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
OUTRAS TERAPÊUTICAS
Mistura Hélio/Oxigênio
Melhorar fluxo laminar e diminuir turbulência das vias aéreas
estreitadas;
Evidências atuais são esparsas, conflitantes e sem poder;
Terapia com Surfactante
Diminuir a tensão superficial em alvéolos e bronquíolos;
Aumenta patência dosalvéolos e pequenas vias aéreas;
Aumenta produção macrófagos alveolares;
Melhora mecânica pulmonar e troca de gases;
Current Opinion in Pediatrics,2005; 17(1):62-66. Therapeutics and Clinical Risk Management
2008:4(5) 895–903. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD006915
O PAPEL DA SOLUÇÃO SALINA
HIPERTÔNICA NEBULIZADA
• Balanço risco-benefício: todos os ECRC confirmam a ausência
de efeitos adversos (ainda que existam há um pequeno
tamanho amostral alcançado);
• O efeito secundário teórico e conhecido: broncoespasmo
agudo – não relatado nestes ECRC por usarem o
broncodilatador conjuntamente;
• Relação entre riscos e benefícios: benefícios em dias de
hospitalização, melhora clínica nos três primeiros dias e
potencial diminuição da hospitalização, seguindo-se os
custos: uso francamente favorável.
PREVENÇÃO
• Prevenção: para diminuir a frequência e gravidade da BAV
em populações de risco: prematuros, DBP, cardiopatas
congênitos e medidas higiênicas básicas, além de
imunoprofilaxia parenteral
• Medidas preventivas gerais para diminuir a infecção
nosocomial por VSR – desde 1956 este tema é bastante
conhecido
• Tratamento preventivo para diminuir as sibilâncias
recurrentes posteriores a um episódios de BAV,
principalmente em menores de 3 anos
ASMA
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• Doença inflamatória crônica – caráter heterogêneo na
imunopatologia, fenótipos clínicos, resposta terapêutica e história
natural
• Melhor caracterizada como uma síndrome, envolvendo múltiplos
fenótipos.
• Bom exemplo das interações gene-ambiente: envolvimento de
múltiplos fatores ambientais e genéticos
• Diagnóstico clínico: episódios de falta de ar tipicamente associados à
sibilância, sensação de “aperto” no peito e tosse
• Características: reversibilidade da obstrução das vias aéreas, hiperresponsividade brônquica e inflamação das vias aéreas
ASMA E O REMODELAMENTO
BRÔNQUICO
• Remodelamento brônquico: sub-tratamento da inflamação das
vias aéreas?
• Pode não resultar diretamente do processo inflamatório e sim de
outros fatores, inclusive os genéticos
• Lesões teciduais são irreversíveis, na grande maioria, e ocupam
um papel importante na disfunção das vias aéreas na asma
• As razões para a variabilidade no curso clínico da asma –
persistência em alguns indivíduos e progressão em outros?
• Diagnóstico precoce e o controle adequado da asma,
especialmente na faixa pediátrica, devem ser os objetivos
principais na abordagem do tratamento
Barbato A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 975-81
ELEMENTOS QUE MARCAM
GRAVIDADE DA ASMA
Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60
POR QUE CONTROLAR A ASMA?
• O controle da asma diminui
– Internações
– Exacerbações
– Gastos
– Absenteísmo escolar
– Falta ao trabalho
– Mortalidade
• Não existe cura
• É doença crônica
• Melhora a qualidade de vida
• Prevalência aumentando (em alguns países)
DIAGNÓSTICO DA ASMA
• História clínica e sintomas característicos
de qualquer um destes
– Episódios recorrentes de sibilos
– Tosse ( principalmente noturna)
– Tosse ou sibilos após exercício físico
– Tosse, sibilos ou aperto torácico após exposição a alérgenos,
poluentes, infecções virais, irritantes, mudanças clímáticas, emoções
– “Resfriado no peito” que dura mais de 10 dias para curar
– Aperto no “peito”/ dificuldade respirar recorrente
• Medidas de função pulmonar
– Espirometria
– Pico de fluxo
• Medida de hiperresponsividade de vias aéreas / estado alérgico
Adaptado de www.ginasthma.org
DESAFIO NO MANEJO ATUAL
DA ASMA EM PEDIATRIA
• Nos primeiros anos de vida: identificação de qual paciente deve ser
alvo principal de tratamento - quais pacientes se tornarão asmáticos
futuros
• Baseia-se atualmente em estudos de coorte e em Índices Preditivos
de Asma, medidas clínicas de fácil aplicação
• Medidas outras de fácil aplicação: ACT (testes de Controle de
Asma), utilizados na prática clínica para ajuste de doses e
reescalonamento dos asmáticos nas diferentes etapas de
tratamento (Guias- NAEPP e GINA)
ÍNDICES PREDITIVOS DE ASMA
Um IPA + aos 3 anos de idade foi associado a 76% de chance de asma
ativa entre 6 e 13 anos de no “Tucson Children’s Respiratory Study”
comparado com 5% de chance de asma ativa naquelas crianças com
IPA negativo aos 3 anos
Castro-Rodriguez et al., Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:1403-6. Guilbert TW et al., J Clin
Immunol, 2004; 114:1282-7
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
• Alcançar e manter o controle dos sintomas
• Manter o nível de atividades normal, incluindo exercícios
• Manter função pulmonar o mais próximo do normal possível
• Evitar exacerbações
• Evitar efeitos adversos das medicações
• Evitar mortalidade por asma
Adaptado de www.ginasthma.org
PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS DA ASMA
• Asma pode ser efetivamente controlada na maioria dos pacientes
suprimindo a inflamação e tratando a broncoconstrição e seus
sintomas
• Via inalatória é a preferida
• Intervenção precoce para evitar fatores de risco pode reduzir
necessidade de medicação
Bacharier LB. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:158–162
COMO CONTROLAR A ASMA EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES?
1. Definir o fenótipo
2. Verificar os fatores desencadeantes
3. Procurar comorbidades
4. Escolha de variáveis clínicas e laboratoriais
5. Educação do paciente
6. Checar a profilaxia ambiental
7. Uso correto de medicamentos
8. Checar a aderência
9. Atualização científica e medicina baseada em evidências
10. Seguir guidelines e diretrizes
NAEPP – GUIA DE MANEJO PARA
CRIANÇAS ENTRE 0 E 4 ANOS
• Etapa 1 (asma intermitente): β2 agonista de curta ação, SN
• Etapa 2 (asma persistente leve): CI baixa dose (nível evidência A),
antileucotrieno (A) ou cromoglicato (evidência B)
• Etapa 3 (asma persistente moderada a grave): doses média CI
• Etapa 4 (asma persistente moderada a grave): doses média CI +
antileucotrieno OU β2 longa duração (D)
• Etapa 5 (asma persistente moderada a grave): doses altas CI +
antileucotrieno OU β2 longa duração (D)
• Etapa 6 (asma persistente moderada a grave): doses altas CI +
antileucotrieno OU β2 longa duração e/ou corticoesteróide oral (D)
Adaptado de J Allergy Clin Immunol 2007; 120:S94-138
NAEPP – GUIA DE MANEJO PARA
CRIANÇAS ENTRE 5 E 11 ANOS
• Etapa 1 (asma intermitente): β2 agonista de curta ação, SN
• Etapa 2 (asma persistente leve): CI baixa dose (nível evidência A),
antileucotrieno (A) ou cromoglicato ou teofilina (B)
• Etapa 3 (asma persistente moderada a grave): doses média CI isolado ou
doses baixas de CI + β2 longa duração. Antagonista de receptor de
leucotrieno ou teofilina (B)
• Etapa 4 (asma persistente grave): doses média CI + β2 longa duração (B);
alternativa: doses médias CI, anti-leucotrieno ou teofilina (B)
• Etapa 5 (asma persistente grave): preferir: doses altas CI e β2 longa (B) ,
alternativas: doses altas CI e/ou antileucotrieno OU teofilina (B).
Considerar omalizumab para os alérgicos
• Etapa 6 (asma persistente grave): doses altas CI + β2 longa duração e/
coricoesteróide oral (D); alternativa: doses altas CI + antileucotrieno ou
teofilina e corticoesteróide oral (D). Considerar omalizumab
Adaptado de J Allergy Clin Immunol 2007; 120:S94-138
NAEPP – GUIA DE MANEJO PARA > 12 ANOS
• Etapa 1 (asma intermitente): β2 agonista de curta ação, SN
• Etapa 2 (asma persistente leve): CI baixa dose (nível evidência A),
antileucotrieno (A), cromoglicato ou teofilina (B)
• Etapa 3 (asma persistente moderada): doses média CI; ou doses baixas de
CI + β2 longa duração ou doses baixas de CI +anti-leucotrieno(A), teofilina
(B) ou antileucotrieno
• Etapa 4 (asma persistente grave): doses média CI + β2 longa duração (B);
• Etapa 5 (asma persistente grave): preferir: doses altas CI e β2 longa (B).
Considerar omalizumab para os alérgicos
• Etapa 6 (asma persistente grave): doses altas CI + β2 longa duração e
corticoesteróide oral. Considerar omalizumab
Adaptado de J Allergy Clin Immunol 2007; 120:S94-138
CONCLUSÕES
• A inflamação é o denominador comum da diversidade
fenotípica da asma
• O tratamento tradicional de alívio da asma não atua na inflamação
• Por outro lado, o tratamento da inflamação das vias aéreas, com
corticosteróides inalados (ICS), reduz a inflamação local e melhora a
função pulmonar, mas sem interferir na evolução da história natural
da doença
• O grande desafio no manejo atual da asma, especialmente nos
primeiros anos de vida, é a identificação de quais pacientes se
tornarão asmáticos futuros
• Independente do guia de tratamento utilizado, impõem-se o
reconhecer o paciente individualmente, estabelecendo ajustes
clínicos, gerando maior aderência e sucesso em seu manejo.