Aorta Torácica:
Operação Bentall De Bono
João Carlos F. Leal
FAMERP e Instituto Domingo Braile
AORTA TORÁCICA
Aorta Ascendente
Aneurismas
Dissecções Tipo A
Aneurisma Aorta Torácica (AAT)
Aneurisma da Aorta Torácica:
Estudo Populacional
Incidência de aneurisma da aorta torácica de Olmsted County,
Minnesota, residentes em 1951-1994.
Clouse WD et al. JAMA, Volume 280(22).December 9, 1998.1926-1929
Aneurisma da Aorta Torácica
www.clevelandclinic.org/heartcenter/pub/about...
Aneurisma Aorta Torácica (AAT)
33 — 50%
das mortes são pela ruptura do aneurisma
www.perfusion.com.au/CCP/Pathophysiology/Natu...
Aneurisma da Aorta Torácica (AAT)
From the Divisions of Vascular Surgery (Drs Clouse and Hallett) and Cardiovascular Surgery (Dr Schaff) and the Sections of
Biostatistics (Ms Gayari and Mr Ilstrup) and Epidemiology (Dr Melton), Mayo Clinic and Mayo Medical School, Rochester, Minn.
- 18 with an aneurysm larger than 6.0 cm.
- 48 had one between 4.0 and 5.9 cm.
- 12 less than 4 cm.
Clouse WD et al. JAMA, Volume 280(22).December 9, 1998.1926-1929
1. Dilatação com o diâmetro excedendo o considerado
normal para aquela idade e superfície corporal.
2. . O diâmetro for superior a 50% do previsto naquele
segmento analisado.
3. Associação de valva aórtica bicúspide com dilatação
da aorta ascendente requer especial atenção.
Avaliar a estrutura e
função da valva aórtica
AAT ASCENDENTE
Na síndrome de Marfan, a correção cirúrgica profilática está
indicada quando o diâmetro atinge 5,5 cm, embora este valor
possa ser menor (4,5 a 5,0 cm) em pacientes com história familiar
de dissecção, ruptura ou morte súbita.
A presença de sintomas ou a gravidade da insuficiência aórtica
possam indicar intervenção independente das dimensões da
aorta, é geralmente aceito o diâmetro de 6 cm como indicativo de
cirurgia em aneurismas assintomáticos.
Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
Rev. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159
AAT ASCENDENTE
Mount Sinai Medical Center, tem proposto critérios diferenciados
para intervenção: Diâmetros de 4,3 cm, em adultos abaixo de 40
anos com Marfan, de 4,8 a 5 cm, em casos de achado ocasional
durante cirurgia cardíaca por outra causa, e de 4,5 cm, nas
cirurgias por valva aórtica bicúspide.
Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
ReV. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159
DISSECÇÃO DA AORTA TIPO A
Mortalidade Operatória x Complicações
- Ruptura
- Tamponamento Cardíaco
- Insuficiênia Renal
- ICC
- Choque
- Má Perfusão Visceral
Fann, J. I. et al. Circulation 1995;92:113-121
DISSECÇÃO DA AORTA TIPO A
A intervenção cirúrgica deve ser imediata, e tem por objetivos evitar a
ruptura e a morte por tamponamento cardíaco, corrigir a regurgitação
aórtica quando presente, evitar a isquemia miocárdica, excluir o local
de laceração da íntima, e redirecionar o fluxo pela luz verdadeira aos
ramos supra-aórticos e aorta descendente.
Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
ReV. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159
DISSECÇÃO DA AORTA TIPO A
Questões a serem consideradas:
- Qual o diâmetro e o estado da raiz da aorta e dos
seios de Valsalva no momento da intervenção e, se
possível, previamente ao evento agudo?
- Quais as condições da valva aórtica?
- Há extensão ou mesmo presença de lesão da íntima
no arco transverso?
Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
ReV. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159
OPERAÇÃO BENTALL DE BONO
The Royal Postgraduate Medical School
Hammersmith Hospital, London.
Hugh Bentall
Antony De Bono
1968, descreve o primeiro procedimento.
A technique for complete replacement
of the ascending aorta.
Homem, 33a. Ectasia Ao Ascendente
Thorax 1968, 23, 338-9.
OPERAÇÃO
BENTALL DE BONO (1968).
Tratamento combinado entre:
- Valva aórtica.
- Doença da aorta ascendente.
- Re-implante dos óstios coronariano.
Thorax 1968, 23, 338-9.
Operação de Bentall De Bono.
Complicações fatais e não fatais
IMEDIATAS.
- Sangramento.
- Acidente vascular cerebral transitório e permanente.
- Infarto agudo miocárdio.
TARDIAS
- Fístula aorta-atrio direito.
- Estenose bilateral dos óstios coronarianos.
- Pseudo-aneurisma.
- Coronaria pseudo-aneurisma (wrap-inclusion method).
- Endocardite.
- Tromboembolismo.
Técnicas e Táticas Operatórias
OPERAÇÃO
BENTALL DE BONO.
Intervenções
-Remodelamento.
comYacoub
preservação
cols,1983
-Reimplante.
do aparelho
Tirone cols,1992
valvar aórtico.
Resultados
-Remodelamento(Yacoub cols, 1983)
Mortalidade 40% ao longo de até 10 anos.
(dissecção aguda tipo A = 46,7%)
-Reimplante(Tirone cols, 1992)
Mortalidade de 8% ao longo de até 10 anos.
Problemas
- Insuficiência Valvar Aórtica.
- Disfunção V.E.
- Baixo Débito.
- Encocardite
- AVC
- Sangramento
- Tromboembolismo
46% dos pacientes/valva bicúspide.
Curva atuarial (Kaplan-Meier) de pacientes operados de
aneurisma e dissecções da aorta torácica nos períodos (1992-1997) e (1998-2004).
Olsson C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:963-969
Nós não temos certeza de bons resultados com “valve-sparing”
(Tirone e Yacoub) a longo prazo, mas achamos que teremos que
aguardar e ver estes resultados e compará-los com a operação de Bentall
Procedimentos realizados na raiz da aorta e valva aórtica.
Seguimento de até 10 anos.
Ergin M. A. et al.; Ann Thorac Surg 1999;67:1834-1839
49 pacientes
Operação Bentall De Bono
Estudo Prospectivo Tipo Série de Casos
Janeiro de 2001 a Setembro de 2008
A idade
variou
de 25
85 anos/média
58,48a
Seguimento
deaaté
100 meses
40(81,63%)
pacientes
do
sexo
masculino
49 pacientes
Operação Bentall De Bono
Diagnóstico
Aneurismas
30(61,22%) pac.
Dissecções
19(38,78%) pac.
30 pacientes
Operação Bentall De Bono
Aneurismas – Operações Realizadas
Bentall De Bono c/
Revasc. Mioc.
3(10%)pac.
Bentall De Bono c/
Arco Aórtico
3(10%)pac.
Bentall De Bono
22(73%)pac.
Bentall De Bono c/
Implante V. Mitral
2(7%)pac.
Operação Bentall De Bono
19 pacientes
Dissecções – Operações Realizadas
Bentall De Bono
Arco Aórtico
Revasc. Mioc.
3(16%)pac.
Bentall De Bono
Arco Aórtico
6(31,5%)pac.
Bentall De Bono
8(42%)pac.
Bentall De Bono
Arco Aórtico
Stent autoexpansível
2(10,5%)pac.
Operação Bentall De Bono
Mortalidade Global
07(14,2%)pacientes
06 óbitos imediatos
01 óbito tardio
Curva Atuarial Kaplan-Meier Livres de Óbitos
Operação Bentall Survival
De Bono
(Aneurismas e Dissecções)
Plot (PL estimates)
Survivor
%
100
1.00
85,1 ± 5,2%
750.75
500.50
250.25
00.00
49
0
29
18
9
30
60
90
1
sob risco
120
Times
Meses de seguimento
Curva Atuarial Kaplan-Meier Livres de Óbitos
Operação Bentall
De(PLBono
(Aneurismas)
Survival Plot
estimates)
Survivor
1.00
%
100
93,2 ± 4,6%
0.75
75
0.50
50
- Bentall + Reop. RM
- Reop. Bentall + Plastia Mitral
0.25
25
00.00 30
0
20
13
8
30
60
90
1 sob risco
120
Times
Meses de seguimento
%
Survivor
Curva Atuarial Kaplan-Meier Livres de Óbitos
Plot De
(PL estimates)
OperaçãoSurvival
Bentall
Bono (Dissecções)
1.00
100
750.75
72,3 ± 10,6%
- Bentall
- Bentall + Arco Aórtico
- Bentall + RM (02 pac.)
- Bentall + Arco Aórtico + Stent Auto-expansível
500.50
250.25
00.00 19
0
12
8
6
20
40
60
1 Sob risco
80
Times
Meses de seguimento
Operação Bentall De Bono
Comentários
O baixo indice de eventos a longo
tempo de seguimento
demonstrado na literatura faz com
que a operação de Bentall De Bono,
ainda seja um grande atrativo para
as doenças da raiz da aorta.
Muito Obrigado
DISSECÇÃO DA AORTA TIPO A