DESIDRATAÇÃO E DISFAGIA APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Autores:
MARINA
SANTOS
TUPI
BARREIRA
SCHETTINO,
LAELIA
CRISTINA CASEIRO VICENTE, NAYARA APARECIDA VASCONCELOS
PEREIRA CARVALHO, AMÉLIA AUGUSTA DE LIMA FRICHE,
Descritores: Desidratação; Acidente Vascular Cerebral; Transtorno de
deglutição.
Introdução: A disfagia orofaríngea caracteriza-se como um distúrbio na
dinâmica da deglutição, com prevalência de 19 a 81% em indivíduos pós
Acidente Vascular Cerebral (AVC)1. É considerada uma das principais
comorbidades relacionadas ao AVC e está associada ao aumento das taxas de
morbidade
e
mortalidade
nesta
população2.
Devido
ao
risco
de
broncoaspiração, é comum que pacientes com disfagia sejam expostos a
restrições alimentares e na ingestão de líquidos, modificações na consistência
e/ou ao uso de via alternativa de alimentação até que estejam aptos a receber
a dieta por via oral3,4. Apesar dos benefícios, o impacto destas estratégias
terapêuticas no estado de hidratação ainda é controverso5-8. A incapacidade de
ingestão eficaz de líquidos e alimentos e o comprometimento das funções
motoras são alterações frequentemente encontradas em indivíduos pós AVC e
podem ser consideradas como condições de risco para a desidratação 1,3. O
nitrogênio uréico sanguíneo (BUN) e a creatinina sérica (Cr) são considerados
valiosos parâmetros laboratoriais para a avaliação da função renal de forma
independente, enquanto que uma alta proporção da relação BUN/Cr tem sido
um indicador útil no diagnóstico da redução do estado de hidratação19. Outras
técnicas e biomarcadores também são utilizados, porém não há consenso na
literatura quanto ao padrão ouro de avaliação19-22. A desidratação está
associada com a piora na evolução clínica do paciente pós AVC, incluindo
aumento da morbidade e mortalidade, entretanto, a correlação potencial entre
AVC, desidratação e disfagia ainda é pouco discutida na literatura 23. Uma
melhor compreensão desta correlação poderá contribuir no planejamento de
condutas, que visem à prevenção de complicações relacionadas ao AVC e o
aperfeiçoamento das estratégias no processo de reabilitação do paciente,
durante a internação hospitalar. Objetivo: verificar a associação entre
desidratação e disfagia orofaríngea em pacientes internados devido ao
diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral. Métodos: trata-se de estudo
observacional analítico de delineamento coorte. Os critérios de inclusão dos
participantes estabelecidos para a pesquisa foram: apresentar idade superior a
18 anos; estar internado devido diagnóstico médico de AVC do tipo isquêmico,
na fase aguda da doença, confirmado por exames de imagem (Tomografia
Computadorizada - TCC e/ou Ressonância Magnética - RNM); não apresentar
história pregressa de AVC ou outras doenças com comprometimento
neurológico e/ou submetidos à cirurgia de cabeça e pescoço, disfagia e
distúrbio de linguagem e/ou fala prévios à internação e não estar em intubação
orotraqueal, traqueostomizado ou comatoso. Devido às diferenças na
prevalência e nos mecanismos fisiopatológicos, não foram incluídos no estudo
os pacientes com AVC do tipo hemorrágico2. Foram excluídos da pesquisa os
sujeitos que não realizaram todas as avaliações (neurológica, fonoaudiológica
e do estado de hidratação) durante a internação. Para o cálculo amostral
utilizou-se a técnica de amostragem probabilística realizada com base na
prevalência de disfagia orofaríngea em pacientes com AVC descrita na
literatura de 40%, nível de significância de 5% e poder do teste de 90%. Dessa
forma, a amostra total foi estimada em 60 pacientes. Os pacientes foram
submetidos às avaliações neurológica, fonoaudiológica e do estado de
hidratação e os dados sociodemográficos e clínicos foram coletados por meio
de entrevista e análise do prontuário clínico. Utilizou-se a escala Oxfordshire
Community Stroke Project24 para classificação do Acidente Vascular Cerebral e
para a avaliação da sua gravidade o protocolo National Institute of Health
Stroke Scale25,26. O impacto funcional foi mensurado por meio do Índice de
Barthel modificado27,28 e da Escala de Rankin modificada29,30. Para avaliação
clínica do padrão de deglutição utilizou-se a escala Gugging Swallowing
Screen31 e a partir dos achados clínicos, a ingestão oral foi classificada
conforme
o
protocolo
Functional
Oral
Intake
Scale32.
A
avaliação
fonoaudiológica foi realizada à beira do leito, em até 24 horas após solicitação
do neurologista, por duas fonoaudiólogas devidamente capacitadas quanto à
padronização da execução dos procedimentos e com mais de sete anos de
experiência. Com o objetivo de avaliar a concordância entre as avaliadoras,
utilizou-se a análise de concordância por meio da estatística Kappa, resultando
em valor 0,76, confiabilidade considerada excelente33. O estado de hidratação
foi avaliado por meio de exames laboratoriais, com coleta de sangue e
verificação da relação BUN/creatinina, que foram realizados na admissão
hospitalar e após sete dias ou no momento da alta hospitalar, caso essa
ocorresse anteriormente. A curva ROC foi realizada com o objetivo de definir o
melhor ponto de corte para classificar a desidratação dos pacientes (Figura 1).
Nesse estudo a relação BUN/creatinina >25:1 foi considerada indicativa de
desidratação13,34.
Figura1: Curva ROC para definição do ponto de corte para
desidratação.
Após a realização das avaliações, os pacientes foram divididos em dois grupos,
para análises posteriores. O primeiro, composto por pacientes que não
apresentavam sintomas de disfagia, classificados como ausência de disfagia. O
segundo grupo foi constituído por pacientes que apresentaram alterações na
avaliação, classificados como presença de disfagia. Inicialmente foi realizada
análise descritiva das variáveis relacionadas aos dados sóciodemográficos e
clínicos. Para apresentar as variáveis quantitativas, foram utilizadas medidas
descritivas de tendência central e dispersão, enquanto que para as variáveis
categóricas, frequências absolutas e relativas. Verificou-se a homogeneidade
dos grupos, presença e ausência de disfagia, por meio do teste Qui-quadrado
e, quando necessário, pelo teste Exato de Fisher. Para as variáveis categóricas
e quantitativas foi realizado o teste de Mann-Whitey. Para verificar os fatores
que exercem influência sobre a desidratação foram realizadas regressões
logísticas univariadas. Em seguida, foi realizada análise multivariada, por meio
de regressão logística múltipla, na qual foram selecionadas todas as variáveis
com nível de significância de 25%. Nessa etapa utilizou-se o método Backward
e foi adotado um nível de significância de 5%. Todas as análises foram
realizadas utilizando-se o software R versão 3.0.3. Resultados: dos 60
pacientes pós AVC, avaliados durante a internação hospitalar, 19 foram
excluídos do estudo, devido a não realização da avaliação do estado de
hidratação no sétimo dia de internação ou no momento da alta hospitalar.
Foram considerados elegíveis para o estudo e incluídos na análise final 41
pacientes. Destes, 21 (51,2%) foram do sexo feminino e 20 (48,8%) do sexo
masculino. A média de idade foi de 63,17 anos. A presença de disfagia
orofaríngea foi observada em 36,6% da amostra. A prevalência de
desidratação foi de 19,6%, no momento da admissão hospitalar e também no
sétimo dia de internação, entretanto, verificou-se que 62,5% dos pacientes que
apresentaram desidratação no sétimo dia foram classificados como hidratados
na admissão hospitalar. Para selecionar as variáveis significativas para explicar
a desidratação dos pacientes na admissão hospitalar realizou-se a análise
univariada. As variáveis sexo, presença de diabetes, nota na Escala de Rankin
e nota no Índice de Barthel foram associadas à desidratação (valor-p≤0,25) na
admissão e, portanto, foram incluídas na análise multivariada. Após o ajuste da
regressão logística múltipla com todas as variáveis selecionadas, verificou-se
que somente sexo e nota no Índice de Barthel foram significativas para explicar
a desidratação dos pacientes nesse momento. Esses resultados indicam que a
chance de um paciente do sexo masculino estar desidratado na admissão foi
0,07 [0,01; 0,80] vezes a chance do paciente do sexo feminino e a cada
unidade que se aumenta na nota da escala de Barthel, a chance de
desidratação na admissão diminui 0,97 [0,95; 1,00] vezes. Em relação ao
estado de hidratação no sétimo dia de internação, foram selecionadas para a
análise multivariada as variáveis: presença de disfagia, nota no NIHSS e nota
na Escala de Rankin (valor-p≤0,25). No modelo final permaneceu associada à
desidratação somente a presença de disfagia (O.R = 5,20; valor-p =0,168). Os
pacientes pós AVC com disfagia orofaríngea apresentaram aumento dos
valores da relação BUN/Cr no 7º dia de internação. Observou-se que a chance
do paciente com disfagia apresentar desidratação, durante a internação
hospitalar, foi 8,0 [1,36; 47,16] vezes a chance do paciente sem a presença de
disfagia.). Após levantamento da literatura científica, observou-se que este é o
primeiro estudo longitudinal brasileiro que utiliza a análise da relação BUN/Cr
para avaliação da presença de desidratação em pacientes pós AVC e
correlaciona esta análise com a disfagia. Conclusão: o aumento do risco de
desidratação durante a internação hospitalar está associado à gravidade do
Acidente Vascular Cerebral e à presença de disfagia orofaríngea. Os
resultados reforçam a importância da avaliação do padrão de deglutição e do
monitoramento do estado de hidratação durante a internação hospitalar e a
necessidade de participação multiprofissional nesse processo.
Tabela
1:Distribuição
dos
pacientes
pós
AVC
quanto
às
características
demográficas e clínicas
Variáveis
Sexo
Classificação OCSP
HP Diabetes
HP Tabagismo
HP HAS
HP Etilismo
HP ICC
Nota FOIS(1)
N
%
Feminino
21
51,20%
Masculino
20
48,80%
LACI
17
41,50%
TACI
9
22,00%
PACI
11
26,80%
POCI
4
9,80%
Não
27
65,90%
Sim
14
34,10%
Não
29
70,70%
Sim (atual)
8
19,50%
Sim (passado)
4
9,80%
Não
7
17,10%
Sim
34
82,90%
Não
34
82,90%
Sim (atual)
6
14,60%
Sim (passado)
1
2,40%
Não
35
85,40%
Sim
6
14,60%
1.
1
2,40%
2.
0
0,00%
3.
2
4,90%
4.
3
7,30%
5.
6
14,60%
6.
5
12,20%
Nota FOIS(7)
Disfagia
Desidratação (1)
Desidratação (7)
7.
24
58,50%
1.
1
2.
0
2,40%
0,00%
3.
0
0,00%
4.
3
7,30%
5.
6
14,60%
6.
6
14,60%
7.
25
61,00%
Não
26
63,40%
Sim
15
36,60%
Não
33
80,50%
Sim
8
19,50%
Não
33
80,50%
Sim
8
19,50%
Tabela 2: Descrição dos pacientes pós AVC quanto à idade e notas nas escalas
NHISS, Rankin e Barthel
Desvio
Variáveis
Média
Mediana
Padrão
Idade
63,17
13,15
1ºQ = 52,0; 2ºQ = 63,0; 3ºQ = 74,0
Nota no NIHSS
7,24
6,42
1ºQ = 3,0; 2ºQ = 5,0; 3ºQ = 9,0
Nota na Escala de Rankin
3,03
1,58
1ºQ = 2,0; 2ºQ = 3,0; 3ºQ = 4,0
Nota na Escala de Barthel
63,29
38,85
1ºQ = 35,0; 2ºQ = 85,0; 3ºQ = 100,0
Legenda: NHISS (National Institute of Health Stroke Scale), Q (quartil).
Tabela 3: Características dos pacientes, com presença e ausência de disfagia,
quanto ao sexo e características clínicas
Presença de Disfagia
Variáveis
Sexo
Escala OCSP
Não
Sim
Valor-p
O.R.
I.C - 95%
1
-
Feminino
13
61,9%
8
38,1%
Masculino
13
65,0%
7
35,0%
0,88
[0,25; 3,12]
POCI
3
75,0%
1
25,0%
1
-
LACI
11
64,7%
6
35,3%
0,75
[0,16; 11,22]
PACI
7
63,6%
4
36,4%
0,75
[0,15; 13,17]
TACI
5
55,6%
4
44,4%
1,00
[0,20; 18,72]
0,837¹
0,966²
HP Diabetes
HP HAS
HP Etilismo
HP Tabagismo
HP ICC
Não
20
74,1%
7
25,9%
Sim
6
42,9%
8
57,1%
Não
6
85,7%
1
14,3%
Sim
20
58,8%
14
41,2%
Não
22
68,8%
12
37,5%
Sim
4
57,1%
3
42,9%
Não
20
69,0%
9
31,0%
Sim
6
50,0%
6
50,0%
Não
22
62,9%
13
37,1%
Sim
4
66,7%
2
33,3%
Não
21
63,6%
12
36,4%
Desidratação (1)
1
-
3,81
[1,00; 14,91]
1
-
2,00
[0,46; 20,46]
1
-
1,02
[0,30; 6,65]
1
-
2,22
[0,56; 8,82]
1
-
0,63
[0,17; 5,00]
1
-
1,05
[0,21; 5,19]
0,049¹
0,232²
0,693²
0,251¹
1,000²
1,000²
Sim
5
62,5%
3
37,5%
2
¹ Teste Qui-Quadrado ; Teste Exato de Fisher.
Legenda:N (Número de pacientes), OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project); HP (História pregressa); HAS
(Hipertensão arterial sistêmica); ICC (Insuficiência cardíaca crônica); 1 (Admissão), LACI (lacunares), TACI (Circulação
anterior total), PACI (Circulação anterior parcial), POCI (Circulação posterior), OR (Odds Ratio).
Tabela 4:Resultado da regressão logística uni e multivariada testando a associação
entre as variáveis selecionadas e a desidratação na admissão hospitalar
Desidratação (1)
Variáveis
Sexo
Escala OCSP
Não
Completo1
Univariado
Sim
Final2
OR.
I.C - 95%
OR.
I.C - 95%
OR.
I.C - 95%
Feminino
14
67%
7
33%
1
-
1
-
1
Masculino
19
95%
1
5%
0,11
[0,01; 0,96]
0,04
[0; 0,66]
0,07
[0,01; 0,80]
CP
4
100%
0
0%
1
-
-
-
-
-
Laci
13
77%
4
24%
1,14
[0,13; 67,29]
-
-
-
-
Paci
HP diabetes
HP HAS
HP Etilismo
HP Tabagismo
HP ICC
Disfagia
Idade
8
73%
3
27%
1,33
[0,16; 88,75]
-
-
-
-
Taci
8
89%
1
11%
0,44
Não
24
89%
3
11%
1
[0,05; 47,52]
-
-
-
-
-
1
-
-
-
Sim
9
64%
5
36%
4,44
[0,88; 22,54]
3,52
[0,22; 55,80]
-
-
Não
7
100,00%
0
0,00%
1
-
-
-
-
-
Sim
26
76,50%
8
23,50%
2,07
[0,25; 93,33]
-
-
-
-
Não
26
76,50%
8
23,50%
1
-
-
-
-
-
Sim
7
100,00%
0
0,00%
0,23
[0,01; 4,03]
-
-
-
-
Não
22
76%
7
24%
1
-
-
-
-
-
Sim
11
92%
1
8%
0,29
[0,03; 2,62]
-
-
-
-
Não
28
80%
7
20%
1
-
-
-
-
-
Sim
5
83%
1
17%
0,8
[0,08; 7,99]
-
-
-
-
Não
21
81%
5
19%
1
-
-
-
-
-
Sim
12
80%
3
20%
1,05
[0,21; 5,19]
-
-
-
-
(1ºQ; 3ºQ)
62
[51; 73]
61,5
[52; 76]
[2,5;
10,5]
1
[0,95; 1,06]
-
-
-
-
NIHSS
(1ºQ; 3ºQ)
5
[3; 9]
5,5
1,01
[0,89; 1,14]
Escala de
Rankin
(1ºQ; 3ºQ)
3
[2; 4]
4
[3,5; 4,5] 1,46
[0,81; 2,66]
0,39
[0,08; 1,98]
Escala de
Barthel
(1ºQ; 3ºQ)
90 [40; 100] 37,5 [2,5; 55] 0,98
[0,96; 1,00]
0,94
[0,87; 1,02]
0,97
[0,95; 1,00]
1.R2 = 40,3, Valor-p=0,905 (Teste de Hosmer-Lemeshow)
2. R2 = 49,55, Valor-p=0,556 (Teste de Hosmer-Lemeshow)
Legenda:OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project); HP (História pregressa); HAS (Hipertensão arterial
sistêmica); ICC (Insuficiência cardíaca crônica); NHISS (National Institute of Health Stroke Scale), OR (Odds Ratio), I.C
(Intervalo de confiança).
Tabela 5: Resultado da regressão logística uni e multivariada testando a associação
entre as variáveis selecionadas e a desidratação na admissão hospitalar no sétimo dia
de internação
Desidratação (7)
Variáveis
Sexo
Escala OCSP
HP DM
HP HAS
HP Etilismo
HP Tabagismo
HP ICC
Disfagia
Idade
Não
Completo1
Univariado
Sim
Final2
OR.
I.C - 95%
OR.
I.C - 95%
OR.
I.C - 95%
Feminino
16
76%
5
24%
1
-
-
-
-
-
Masculino
17
85%
3
15%
0,56
[0,12; 2,76]
-
-
-
-
CP
4
100%
0
0%
1
-
-
-
-
-
Laci
13
77%
4
24%
1,14
[0,13; 67,29]
-
-
-
-
Paci
10
91%
1
9%
0,36
[0,04; 37,98]
-
-
-
-
Taci
6
67%
3
33%
1,71
[0,20; 118,61]
-
-
-
-
Não
23
85%
4
15%
1
-
-
-
-
-
Sim
10
71%
4
29%
2,3
[0,48; 11,08]
-
-
-
-
Não
7
100,00%
0
0,00%
1
-
-
-
-
-
Sim
26
76,50%
8
23,50%
2,07
[0,25; 93,33]
-
-
-
-
Não
28
82,40%
6
17,60%
1
-
-
-
-
-
Sim
5
71,40%
2
28,60%
1,87
[0,29; 12,01]
-
-
-
-
Não
23
79%
6
21%
1
-
-
-
-
-
Sim
10
83%
2
17%
0,77
[0,13; 4,47]
-
-
-
-
Não
28
80%
7
20%
1
-
-
-
-
-
Sim
5
83%
1
17%
0,8
[0,08; 7,99]
-
-
-
-
Não
24
92%
2
8%
1
-
1
-
1
-
Sim
9
60%
6
40%
8
[1,36; 47,17]
5,2
[0,5; 54,18]
8
[1,36; 47,16]
(1ºQ; 3ºQ)
61
[51; 74]
63
[57,5; 76,5]
1,02
[0,96; 1,08]
-
-
-
-
NIHSS
(1ºQ; 3ºQ)
5
[3; 9]
9,5
[3; 20,5]
1,13
[1,00; 1,26]
1,05 [0,88; 1,25]
Escala de
Rankin
1ºQ; 3ºQ)
3
[2; 4]
4,5
[3; 5]
1,66
[0,91; 3,05]
0,98 [0,41; 2,39]
Escala de
Barthel
(1ºQ; 3ºQ)
90 [35; 100] 47,5 [17,5; 97,5] 0,99
[0,97; 1,01]
1. R2 = 51,1%, Valor-p=0,562 (Teste de Hosmer-Lemeshow)
2. R2 = 23,9%, Valor-p=0,528 (Teste de Hosmer-Lemeshow)
Legenda:OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project); HP (História pregressa); HAS (Hipertensão arterial
sistêmica); ICC (Insuficiência cardíaca crônica); NHISS (National Institute of Health Stroke Scale), OR (Odds Ratio), I.C
(Intervalo de confiança).
-
Valor – p < 0,001
Valor – p < 0,001
Valor – p = 0,013
Figura 2:Comparação dos grupos, presença e ausência de disfagia, quanto às
notas nas escalas NHISS, Rankin e Barthel.
Figura 3: Comparação dos pacientes com desidratação, na admissão e após
sete dias distribuídos nos grupos, presença e ausência de disfagia
REFERÊNCIAS
1- Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute
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