ESTIMAÇÃO INDIRETA DOS INTERVALOS DE
REFERÊNCIA PARA CREATININA SÉRICA: APLICAÇÃO
DO MÉTODO DE HORN
DIAS, A. C. ; BARBOSA, A. L. ; FONSECA, S. F. ; COSTA, S. S. S. ; NERY, L. F. A.
LABORATÓRIO SABIN DE ANÁLISES CLÍNICAS – BRASÍLIA-DF
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INTRODUÇÃO
Intervalos de referência (IRs) idade-específica para creatinina sérica são importantes para a triagem, diagnóstico e monitoramento da Doença Renal Crônica (DRC). Idealmente, os IRs devem ser determinados por
amostragem de uma população saudável, que se estende por toda a faixa de idade. Existem dois métodos de amostragem: direto e indireto.
O método de amostragem direto, segundo as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) C28-A2 e C28-A3, envolve a seleção de indivíduos referência utilizando critérios de exclusão, inclusão
e particionamento bem definidos antes (a priori) ou após (a posteriori) a coleta e processamento das amostras. Esse método de amostragem é o recomendado pelo CLSI como abordagem principal para estabelecer os IRs.
No entanto, o desafio e os custos envolvidos na obtenção de um grupo representativo de indivíduos referência (ex: idosos e pediatria) podem ser superados com o método de amostragem indireta.
Nos métodos de amostragem indireta, resultados laboratoriais de um banco de dados criado para outros fins (ex: SIL) são usadas para estimar intervalos de referência e, portanto, não há seleção de indivíduos
referência. Embora esta abordagem seja relativamente simples e barata, é preciso tomar precauções extras para não incluir um grande número de resultados a partir de indivíduos não saudáveis​​, que podem estar
presentes no banco de dados. Esses métodos são baseados na suposição, confirmada pela observação, que a maioria dos resultados, mesmo em pacientes de hospitais e clínicas, parecem "normais”. São utilizadas
técnicas estatísticas para excluir resultados de indivíduos “não saudáveis” e definir os IRs. Sempre que possível, o Grupo de Trabalho em Intervalos de Referência recomenda o método de amostragem direta.
Segundo o CLSI C28-A3, após a amostragem, os IRs podem ser calculados utilizando os três métodos a seguir:
(a) Método Paramétrico: parte do princípio que os resultados apresentam distribuição normal. (N≥120). Não é recomendado utilizá-lo se a distribuição for não Gaussiana.
(b) Método Não-Paramétrico dos Percentis: os resultados não precisam apresentar distribuição normal. (N≥120). A maioria dos resultados laboratoriais apresentam distribuição não Gaussiana na população.
(c) Método Robusto: quando o número de resultados for menor que 120. Os resultados não precisam apresentar distribuição normal.
Em geral, os Limites de Referência Inferior e Superior dos métodos descritos acima são definidos como percentil 2,5 e 97,5. É calculado o Intervalo de Confiança de 90% (IC90) para cada Limite de Referência.
O objetivo do estudo é estimar os IRs para creatinina sérica, da faixa adulta e pediátrica, pelo método indireto de amostragem sugerido por Horn e comparar os resultados obtidos com os IRs recomendados na
literatura principal.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal com 44592 indivíduos, entre 1 e 74 anos, de ambos os sexos, que realizaram creatinina sérica (Método Enzimático rastreável IDMS – Kit Labtest) no equipamento Advia 2400
Siemens ® em um Laboratório privado do Distrito Federal no período de Setembro/2013 a Fevereiro/2014. Cada paciente contribuiu com o 1º resultado realizado no Laboratório no período do estudo. A imprecisão do
método foi verificada pelo pooled CV (%) dos materiais de controle interno do 2º semestre/2013 e 1º semestre/2014, apresentando valores menores que 2,00% (Imprecisão desejável baseada nos componentes da Variação
biológica 2014 = 2,98%).
Critérios de Exclusão:
Os resultados de pacientes das unidades externas, unidades hospitalares e pacientes de coleta externa;
Resultados de creatinina sérica cuja a estimativa de Taxa de Filtração Glomerular (eTGF) tenha apresentado valores < 45mL/min/,73m2;
Os resultados de creatinina sérica foram estratificados em faixas etárias. A estratificação etária foi a mesma apresentada na revisão sistemática realizada por Ceriotti et al. (2008).
O método de amostragem indireta foi aplicado em cada estrato etário e se baseou no trabalho de Horn et al. (2001) para a detecção de outliers. Ele se baseia em 2 estágios:
1º) Os resultados de creatinina sérica (dados originais) são transformados pelo Box e Cox;
2º) Aplica-se o teste de Tukey nos dados transformados, pelo Box e Cox, para a identificação de outliers. Os pacientes que apresentam resultados de creatinina sérica considerados outliers são excluídos do estudo.
Uma vez que os outliers, se houver, são identificados e removidos, os dados restantes são retransformados para a escala original e utilizados para o cálculo subsequente do Intervalo de Referência. Esses dados
serão referidos como os dados originais ajustados. O teste de Kolmogorovi-Smirnov (KS) (p>0,05 indica aderência à normalidade) e a inspeção visual do Histograma foram utilizados para verificar se os dados originais
ajustados aderem à normalidade.
O Método Não-Paramétrico dos Percentis foi aplicado nos dados originais ajustados para cada estrato etário, segundo as diretrizes do CLSI C28-A3, para o cálculo dos Limites de Referência Inferior e Superior,
que são definidos como o percentil 2,5 e 97,5, respectivamente. Foi calculado o IC90 para cada Limite de Referência. Os resultados obtidos foram comparados com os resultados apresentados na revisão sistemática de
por Ceriotti et al. (2008) .
RESULTADOS
O teste de Tukey foi aplicado nos dados transformados e identificou 2,39% de outliers. Todos os outliers foram excluídos dos dados originais. Os dados originais ajustados foram utilizados para determinar os IRs
idade-específica. O resultados de creatinina sérica faixa etária de 7 a < 9 anos (p=0,1028), 9 a <11anos (p=0,0767) e 13 a <15 anos(p=0,0758) apresentaram distribuição normal. Os Intervalos de Referência calculados no
presente estudo (Tabela 1) foram muito semelhantes aos valores de referência descritos na revisão sistemática de Ceriotti et al. (2008) (Tabela 2).
CONCLUSÃO
O método de amostragem direta é preferido. No entanto, a dificuldade na obtenção de um número representativo de indivíduos referência, especialmente na população pediátrica, pode ser contornado com a utilização do
método indireto de amostragem para a determinação dos intervalos de referencia;
Os Intervalos de Referência obtidos no presente estudo são consistentes com os dados descritos na literatura principal;
O método indireto de amostragem baseado no trabalho de Horn et al. (2001) para detecção de outliers provou ser um método alternativo para a determinação dos Intervalos de Referência para creatinina sérica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CERIOTTI, F. Establishing Pediatric Reference Intervals: A Challenging Task. Clinical Chemistry, v. 58, n. 5, p. 808–810, 1 maio 2012.
CLSI. Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Third Edition. CLSI document EP28-A3c. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
SCHNABL, K. et al. Closing the gaps in paediatric reference intervals: the CALIPER initiative. The Clinical Biochemist Reviews, v. 29, n. 3, p. 89, 2008.
ILCOL, Y. O.; ASLAN, D. Use of total patient data for indirect estimation of reference intervals for 40 clinical chemical analytes in Turkey. Clinical chemistry and laboratory medicine: CCLM / FESCC, v. 44, n. 7, p. 867–876, 2006.
TANG, F.; MESSINGER, S.; CRAY, C. Use of an Indirect Sampling Method to Produce Reference Intervals for Hematologic and Biochemical Analyses in Psittaciform Species. Journal of Avian Medicine and Surgery, v. 27, n. 3, p. 194–203, set. 2013.
HORN, P. S. et al. Effect of Outliers and Nonhealthy Individuals on Reference Interval Estimation. Clinical Chemistry, v. 47, n. 12, p. 2137–2145, 12 jan. 2001.
CERIOTTI, F. et al. Reference Intervals for Serum Creatinine Concentrations: Assessment of Available Data for Global Application. Clinical Chemistry, v. 54, n. 3, p. 559–566, 1 mar. 2008.
FLEGAR-MESTRIĆ, Z. et al. Applicability of common reference intervals for serum creatinine concentrations to the Croatian population. Clinical chemistry and laboratory medicine: CCLM / FESCC, v. 48, n. 2, p. 231–235, fev. 2010