+
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
INTERNATO EM PEDIATRIA
Internas:
Fernanda Aragão
Amanda Almeida
Coordenação: Carmen Lívia
27 de agosto de 2014
ASMA
+
Definição

Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas
células e elementos celulares têm participação.

A inflamação está associada à hiper-responsividade das vias
aéreas.

Tais episódios são consequência da obstrução ao fluxo aéreo
intrapulmonar
generalizada
e
variável,
reversível
espontaneamente ou com tratamento.
+
Epidemiologia

No mundo, acomete 300 milhões de pessoas.

20 milhões somente no Brasil.

Em 2011, 160 mil hospitalizações (de todas as idades)
registradas no DATASUS.

Os casos de asma não controlada causam o dobro dos gastos
na utilização de serviços de saúde e medicações.
+
Etiologia

Vários fatores associados: ambientais, ocupacionais e
individuais (genéticos).

Os principais fatores externos:

Inaláveis (substâncias do corpo e ácaros domésticos; antígenos
fúngicos, de insetos e de animais domésticos, polens).

Vírus sincicial respiratório (VSR) nos primeiros anos de vida.

Poluentes ambientais como a fumaça de cigarro, gazes e
poluentes particulados em suspensão no ar, como as partículas
provenientes da combustão do óleo diesel.
+
Etiologia


Genética:

Mais de 30 genes identificados.

Mais de 22 loci no cromossomo autossômico 15.
Crianças do sexo masculino têm risco 2 vezes superior de
desenvolver asma.
+
Fisiopatologia - < http://juniormemberssiaip.wordpress.com/2013/05/29/il-potenziale-dei-farmaci-biologici-nel-trattamento-dellasma/ >
+
Tipos de Asma



Sibilância Recorrente:

Pré-escolar.

Desencadeada
respiratório.
por
infecções
virais
comuns
no
trato
Asma Crônica:

Associada à alergia.

Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar.

Exposições “ocupacionais” (animais domésticos, fazenda).

Persiste durante a idade escolar e frequentemente até a idade
adulta.
Asma típica do sexo feminino
obesidade e puberdade precoce.

Por volta dos 11 anos.
quando
desenvolvem
+
Manifestações Clínicas

Tosse seca intermitente e/ou sibilância.

Em crianças maiores  dispneia e pressão no peito
associados.

Crianças menores  “dor” no tórax não localizada.

Sintomas podem piorar à noite.

Sintomas diurnos associados a atividades  bem frequentes.
+
Diagnóstico

Quadro clínico.

Associação com atividades.

Contato com alérgenos/irritantes.

Perguntar sobre experiência prévia com broncodilatadores.

Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos sintomas
com o uso de broncodilatadores (ex. salbutamol).

História de outras doenças alérgicas (rinite alérgica,
conjuntivite alérgica, dermatite atópica...).

HF de asma.
+
Índice Preditivo de Asma
Critérios MAIORES
Critérios menores
Asma nos pais
Rinite alérgica
Eczema
Sibilância não associada a
resfriado
Sensibilização a aeroalergenos
Eosinofilia ≥ 4%
Sensibilização a alérgenos
alimentares
+
Diagnóstico

Exame físico:

Pode ser assintomático na consulta ambulatorial.

Quando sintomático:

Tosse seca persistente.

Sibilância.

Fase expiratória prolongada.

↓ MV (+ comum no lobo posterior inferior direito).

Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos.

Dispneia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e
intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura
acessória.
+

Diagnóstico – Exames
Complementares
Testes de função pulmonar

Medidas de fluxo expiratório forçado
– monitorizar e avaliar eficácia terapêutica.

ESPIROMETRIA

Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo.

Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da
obstrução e monitora o curso da doença e as modificações
decorrentes do tratamento.

Crianças > 6anos (manobra expiratória prolongada forçada).

Normalidade não exclui doença.
+
Diagnóstico – Exames
Complementares

ESPIROMETRIA

Asma  redução do fluxo aéreo com a expiração e dos
volumes pulmonares expiratórios parciais.

Relação VEF1/CVF < 0,80  obstrução significativa do fluxo
aéreo.

Valores normais de VEF1 estipulados via estatura, gênero e
raça das crianças.

VEF1 < 80% (asma moderada) e VEF1 < 60% (asma grave).

VEF1 ≥ 12% ou ≥ 200ml de seu valor pré-broncodilatador
OU 200ml de seu valor pré-broncodilatador e 7% valor
previsto.
+
Diagnóstico – Exames
Complementares

VERIFICAÇÃO HIPER-REATIVIDADE


Otimizar controle.

Pacientes com espirometria
broncodilatadora significativa.

Resultado negativo + indivíduos sintomáticos  exclui asma.

Resultado positivo  avaliar outras doenças (como rinite).
ou
sem
resposta
TESTES COM SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS


normal
Substâncias
carbacol).
broncoconstritoras
PROVOCAÇÃO COM EXERCÍCIO

Esforço aeróbico ou corrida 6-8min.

Piora ≥ 15% VEF1.
(matacolina,
histamina,
+
Diagnóstico Crianças < 5 anos

As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:

Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês).

Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã,
provocados por riso ou choros intensos e exercício físico.

Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias.

Presença de atopia (especialmente rinite alérgica ou dermatite
atópica).

HF de asma e atopia.

Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não
a corticoides orais ou inalatórios.
+
Diagnósticos Diferenciais
Quadro 1: DD da asma
+
Manejo Ambulatorial
+
Classificação de Gravidade

Refere-se à intensidade de tratamento requerido para o devido controle da
doença.

Tem que se excluir comorbidades de base, mau uso de medicações e má
adesão ao tratamento.
Classificação
Dias com sintomas Noites com
sintomas
Persistente grave
Contínua
Frequentes
Persistente
moderada
Diária
> 1/semana
Persistente leve
> 2/semana, mas <
1x/dia
> 2/mês
Intermitente
≤ 2/semana
< 2/mês
+ Manejo Ambulatorial


Componente 1:
Componente 2: Identificação e controle dos fatores de risco.
+
Manejo Ambulatorial

Componente 3: avaliar, tratar e manter controle da asma.
+
Manejo Ambulatorial

Tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de
controle.

Se a asma não estiver controlada com o tratamento atual 
subir uma etapa até que o controle seja alcançado.

Controle  manter pelo menos três meses.

Medicamentos podem ser reduzidos para minimizar custos e
diminuir possíveis efeitos colaterais.

Tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a
uma perda de controle.
+
Manejo Ambulatorial

Componente 4: prevenção e controle riscos futuros.

Componente 5: situações especiais.

Rinite, sinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico...
+
+
Exacerbações da Asma
+ Exacerbações

Evento temido- grande morbidade

Manutenção do controle da asma reduz o risco de
exacerbações e de óbito

Maioria não está adequadamente controlada agudizações

Maioria ocorrem de forma gradual, com deterioração clínica
progressiva em um período de 5-7 dias

Causas mais comuns:

Infecções virais

Exposição a alérgenos ambientais

Poluição ambiental

Exposição ocupacional

Exposição a drogas, (AINEs)
+
Classificação da intensidade
+

Escolar de 9 anos, com diagnóstico de asma é atendido na
emergência, com história de tosse seca e dificuldade para
respirar há 4 horas. Ao exame, apresenta estado geral
regular, não consegue falar frases completas. Encontra-se
com taquidispneia moderada, tiragens subcostais, sibilos
expiratórios difusos, frequência respiratória de 25 irpm,
saturação de O2 92%, pico de fluxo expiratório com queda
de 50% do basal e taquicardia (120bpm).

Crise de asma grave!
+
Exacerbações

Atendimento inicial

Avaliação clínica deve ser rápida e objetiva

Medidas seriadas PFE pouca confiabilidade em crianças e
adolescentes



Dispneia prejudica a manobra esforço-dependente
Oximetria de pulso

Avaliação acurada da gravidade

Nunca interpretar isoladamente
Exames complementares não são necessários na maioria dos
casos
+
Principais indicações de exames
complementares

Avaliação do diagnóstico diferencial

Presença de comorbidades

Presença de complicações
+ Identificação de risco de evolução quase
fatal/ fatal em menores de cinco anos

Atenção especial

Idade inferior a 12 meses

Doses repetidas e não usuais de β2-agonistas de curta ação nas
primeiras horas após a instalação da crise

Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento
adequado
+ Identificação de risco de evolução quase
fatal/ fatal em menores de cinco anos


A asfixia é a principal causa de óbito

Doença mal controlada

Tratamento precário (uso inadequado de CI)

Subestimação da gravidade da doença
A minoria dos óbitos ocorrem de forma súbita em indivíduos
sem doença grave
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Tratamento baseado

Quadro clínico

Sempre que possível: avaliação objetiva da limitação ao fluxo
aéreo (espirometria ou PFE)

Oximetria de pulso
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Oxigenoterapia

Crianças: meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%.

Escolha do sistema

Disponibilidade de equipamentos no serviço

Baseada no grau de hipoxemia, nos sinais clínicos de disfunção
respiratória e na adaptação/ conforto do paciente
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Broncodilatadores de curta ação


Medida inicial de tratamento
Indicada mesmo nas exacerbações graves

Administração de doses repetidas de β2-agonistas por via
inalatória, a cada 10-30 minutos na primeira hora

Eficácia semelhante

Inalador pressurizado acoplado a espaçador, valvulado ou não
valvulado

Nebulizadores (medicamento veiculado em 3-4ml de solução
salina, com fluxos de 6-8L de oxigênio)

Água destilada não deve servir como veículo risco de
agravamento e até mesmo óbito nas exacerbações
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Broncodilatadores de curta ação

Ausência de resposta ao tratamento usual considerar o uso de
nebulização contínua

Salbutamol intravenoso

Indicado para crianças sem resposta ao uso da via inalatória

Infusão em bolus

Pode ser administrada
convencional inalatória
conjuntamente
à
terapêutica
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Corticoides

Sistêmicos

Essenciais no tratamento da exacerbação

Devem ser usados precocemente

Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem
recidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal.

Uso oral x intravenoso

Efeito clínico equivalente

Não há evidências para utilização dos CI em substituição aos
orais ou parenterais
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Drogas alternativas

Brometo de ipratrópio

Exacerbações mais graves

Pode ser administrado em doses repetidas, conjuntamente ao
β2-agonista de curta ação por nebulização ou por inalador
pressurizado

Seus benefícios clínicos são mais marcantes na abordagem
inicial do tratamento das exacerbações

Parece diminuir a necessidade de admissão hospitalar
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Drogas alternativas


Sulfato de magnésio

Exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual

EA: fraqueza, arreflexia e depressão respiratória
Aminofilina

Não tem indicação como tratamento inicial

Crises refratárias ao tratamento convencional: considerada
adjuvante.

Estreita faixa terapêutica, alta frequência de interações
medicamentosas

EA: cardiovasculares, neurológicos e gastrointestinais
+
Avaliação da resposta ao
tratamento

Reavaliação em 30-60 min após o tratamento inicial


Reclassificação da gravidade
Atenção ao quadro clínico das crianças

Sinais clínicos não se correlacionam bem com a intensidade da
obstrução das vias aéreas.

Melhor correlação com gravidade é a SpO2.

Persistência de SpO2 < 92% após tratamento inicial com
broncodilatador  hospitalização.
+
Avaliação da resposta ao
tratamento

Boa resposta ao tratamento, sem sinais de gravidade, com
SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ≥ 70% do valor
previsto  domicílio

Critérios clínicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, valores
de PFE ou VEF1 ≤ 50% do previsto após tratamento rotineiro
pleno na emergência ou alguma complicação)
hospitalização

Os critérios de internação devem ser menos rígidos para os
pacientes com problemas socioeconômicos
+
Tratamento na unidade de
internação

Revisar potenciais fatores desencadeantes

Aspectos relacionados ao controle ambiental

Hábitos de vida (tabagismo passivo)

Corrigir e revisar o plano terapêutico

Estabelecer um plano de ação

Correta orientação quanto à piora dos sintomas ou dos testes
funcionais.
+
Conduta na alta dos serviços de
urgência

Pacientes em condições de alta devem ser orientados


Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória

A introdução de CI na alta reduz a recidiva das crises

Revisão da posologia e da técnica de uso dos dispositivos
inalatórios
Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações muito leves


1 mg/kg/dia (máximo, 60 mg/dia), preferencialmente pela
manhã, por 5-10 dias
Encaminhamento para programas de educação em asma ou para
consulta médica em até 7 dias após a alta
+
Transferência para UTI

Indicações:
Evolução para
insuficiência respiratória
e a consequente
necessidade de suporte
ventilatório é a etapa
mais crítica de uma
exacerbação muito
grave.

Necessidade de ventilação mecânica

Parada cardiorrespiratória

Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia

Níveis elevados de lactato sérico

Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves

Persistência dos sinais e sintomas de gravidade a despeito do
tratamento adequado

Necessidade de monitorização acurada em função da gravidade
da doença ou do tratamento a ser utilizado
+
+
+
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20
Um menino de 10 anos de idade com desconforto respiratório
chega tarde da noite ao serviço de emergência. Ele apresenta
uma história de 2 horas de taquipneia e queixa-se de dor no
peito. A mãe fizera-lhe duas nebulizações, sem melhora. Ela
conta que é a terceira vez em 1 mês que ele necessita
comparecer ao serviço de emergência por sintomas
semelhantes. Seu exame físico revela um paciente afebril, com
FR:60irpm e FC:120bpm. Você percebe que o pulso dele varia
em amplitude com a respiração. A pressão arterial aferida está
normal, mas o enchimento capilar está um pouco lento, entre 12 segundos. Ele está pálido, apresenta redução do nível de
consciência, cianose perioral e está utilizando musculatura
acessória para respirar. A ausculta torácica revelou apenas
sibilos fracos.
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Quais são os passos iniciais na avaliação desse paciente?

O tratamento do desconforto respiratório é a preocupação
imediata.

As vias aéreas são analisadas primeiro, segue-se a avaliação
da respiração e por fim a avaliação da condição circulatória.
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Qual o diagnóstico provável?

Exacerbação de asma
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Qual o tratamento inicial?

Administração de oxigênio, de um beta-agonista por via
inalatória e prednisona sistêmica.

A administração intravenosa de líquidos e de medicamentos
é indicada para pacientes com esse grau de desconforto.

A determinação da gasometria arterial e a monitorização dos
níveis de saturação de oxigênio ajudam a guiar as medidas
terapêuticas adicionais.
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Qual o próximo passo na avaliação?

Após estabilização inicial, deverá ser obtida uma história
médica e familiar pregressa (medicamentos, fatores
precipitantes, frequência e gravidade dos episódios
anteriores, hospitalizações ou internações anteriores em
unidades de cuidados intensivos) e realizada uma revisão
dos sistemas.

O exame físico, o resultado da gasometria e a resposta aos
tratamentos iniciais determinarão o tratamento subsequente.
+
Referências Bibliográficas

NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B.
Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.

SBPT. Diretrizes para o manejo da asma. Jornal Brasileiro
de Pneumologia. Vol 38. Abril de 2012.

TOY. Eugene C, et al. Casos Clínicos em Pediatria (Lange).
4ª edição. McGraw-Hill.2014.

< http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=202 >
Acesso em 1/08/2014
+
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
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Eficácia do sulfato de
magnésio no tratamento
inicial da asma aguda
grave em crianças,
realizado em um Hospital
Universitário de nível
terciário. Um estudo
randomizado e
controlado
Torres S, Sticco N, Bosch
JJ, Iolster T, Siaba A,
Rocca Rivarola M,
Schnitzler E.
Apresentação: Isadora de
Carvalho Trevizoli