TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
TUMOR DE WILMS: QT ANTES OU
DEPOIS DA CIRURGIA?
Antonio Macedo Júnior
Universidade Federal São Paulo
Brasil
TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
• Tumor Wilms
– Incidência 7 to 10 casos/ milhão
– 6-7% todos tumores infância
– Diagnóstico: 80% abaixo de 5 anos
– Biologia do tumor
• 90% tumores originam de mutações somáticas restritas
tecido tumoral
• 7% bilateral
• 1-2% história familiar
• Histologia favorável e anaplasia
TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
• TUMOR DE WILMS: Apresentação clínica
– Massa abdominal lisa e palpável > 90%
– Dor, hematuria e febre são achados frequentes
– Ruptura com hemorragia: abdomen agudo
– Compressão estruturas adjacentes
– Extensão para veia renal e veia cava: varicocele,
hepatomegalia, ascite insuficiência cardíaca
congestiva
– Hipertensão em 25% (elevação níveis de renina)
– EMERGÊNCIA NÃO É NECESSÁRIA exceto se
sangramento ativo e ruptura tumoral
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TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
• Histologia favorável – tumor de Wilms
– Pseudocápsula
– Tumor extrarenal desenvolvendo no
retroperitôneo é raro
– Diversidade histológica (derivada do blastema
metanéfrico)
• Clássico (trifásico: células blatematosas, epiteliais e
estromatosas)
– Predomina diferenciação epitelial : menos agressiva
– Predomina blastema: mais agressivo, melhor resposta à QT
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• Tumor anaplásico
– Identificação é importante
• Aumento do núcleo (> 3 vezes céls adjacentes)
• Hipercromasia dos nucléolos
• Figuras mitóticas anormais
– Resistência à QT (marcador)
• Entretanto boa evolução estadio I completamente
ressecado
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• Restos nefrogênicos: 1/3 tumores Wilms
contem estas lesões precursoras
– Maioria não forma tumores: amadurece,
esclerosa, involui e desaparece
– Perilobar e intralobar
– RN hiperpláicos (massa confundida W)
• Mais elipticos na RNM
– Nefroblastomatose: múltiplos RNs
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• Outros tumores renais
– Sarcoma de células claras (3% no NWTSG)
• Estadio I: 98% sobrevida
• Necessário seguimento prolongado (30% recorre > 3
anos e até depois 10 anos)
– Tumor rabdóide (sarcoma)
• Mais agressivo e letal (2% no NWTSG)
• Diagnóstico (< 16 meses), resistente QT, metástase
cerebral
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• Outros tumores renais
– Nefroma mesoblastico congênito
– Mais comum tumor no lactente, diagnóstico
médio com 3.5 m
• Tumor firme, aspecto cinza amarelado
• Excelente resultado com cirurgia apenas
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• Outros tumores renais
– Carcinoma de células renais
• Mais comum segunda década
• 5% em crianças
– Angiomiolipoma
• Lesão hamartosa, associada com complexo esclerose
tuberosa
• RISCO DE SANGRAMENTO > 4cm
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• História e Evolução do tratamento:
- 1814 – Rance - Descrição do 1˚ Tumor de Wilms
- 1877 – Jenop - 1ª Cirurgia de sucesso
- 1899 –Wilms – Descrição de tratamento de 07 crianças
com nefroblastoma
- 1931 – Mixter - Abordagem trans-abdominal p/ ressecção
tumoral
- 1935 – Children´s Hospital Boston - RT pós-operatória
- 1958 – QT (Atividade da actinomicina D eVincristina)
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• Evolução do Tratamento
- 1968 – Panorama: Qual a regra a ser estabelecida?
Pós-nefrectomia: RT? QT?
- 1968 – NWTSG (Natioal Wilms Tumor Study Group)
- Nas últimas 3 décadas: NWTSG, SIOP (Society of Pediatric Oncology)
e UKCCSG (United Kingdom Children´s Cancer Study Group)
- Panorama Atual - Principais Protocolos:
NWTS X SIOP (QT pré-operatória)
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• Vantagens da Cirurgia sem QT prévia:
- Estadiamento acurado
- Acesso à histologia, genética e extensão tumoral.
• Vantagens da QT pré-operatória:
- Diminuir Estadio Tumoral
- Diminuir doses de QT e RT total
• Desvantagens da QT pré-operatória:
- Tratamento de doenças benignas com QT (7,6% a 9,9%)
(Mesmo com imagens mais modernas: 4,4%)
- Tratamento de uma doença maligna diferente com QT errada
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KS, 2a , feminino
• HPMA: Febre, há 4 meses.
• AP: POT correção de Onfalocele
• EF:
Macroglossia
Massa palpável em flanco direito
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Exames Laboratoriais
• Hb: 10,1
• Leuco: 8900 (0/34)
• U: 15
•
•
•
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Ht: 30,1
Plaq: 360000
Cr: 0,36
Urina I
pH: 6.0
Densidade: 1,020
Leucócitos: 42.000 /mL Eritrócitos: 37.000 /mL
URC: Ausência de crescimento bacteriano
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US Abdome
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TC Abdome
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TC Abdome
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TC Abdome
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1. Quimioterapia
Vincristina e Daptomicina
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TC Abdome
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TC Abdome
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Nefrectomia radical direita
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Nefrectomia radical direita
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• 1998 – 2007 – Total: 32 crianças.
• Antes de 2001: 15 (NWTS)/ Após 2001: 17 (SIOP)
• SIOP 2001: “QT pré-op demonstrou nos demais estudos SIOP que
torna a nefrectomia mais fácil e além disso as metástases podem
desaparecer ou tornarem-se ressecáveis, pode ocorrer regressão da
extensão vascular e possibilidade de nefrectomia parcial.”
• Impressão do grupo: Cirurgia pós-QT difícil (fibrose peritumoral).
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• Não houve diferença estatística em relação a:
- Recorrência pós-op, risco histopatológico, perda sanguínea, tempo
de cirurgia, tipo de incisão, margens cirúrgicas, morbidade
perioperatória.
• Comparação do volume tumoral (Antes e depois da QT):
- Redução de 60% (+/- 24,6%) em 12/17 e aumento do volume de
42,8% (+/- 31,3%) em 5/17 (30%, alto em relação ao SIOP: 5%).
- Embora taxa alta de redução, não foi suficiente p/ nefrectomia
parcial. Benefício no Bilateral, mas não é seguro no unilateral.
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• Total: 36 pacientes tratados no King Hussein Cancer Center – Jordânia.
- 19 (53%) - Protocolo do SIOP 93.01
- 17 (47%) – Protocolo do NWTS-5
• O grupo tratado com protocolo NWTS necessitou de mais doses de RT, porém
menos dose cumulativa de doxirrubicina.
• Sobrevida em 3 anos: 86% - SIOP e 89% - NWTS
• O estudo discute a toxicidade da QT (cardiotoxicidade a longo prazo) e
estadiamento em países em desenvolvimento – Adota o NWTS como protocolo.
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• Panorama Atual (Tratamento):
- O NWTSG demonstrou que não é necessário RT p/ Estágios I e II de
histologia favorável. Dose p/ controle local no estágio III é de 1050 a
1080cGy.
- Administração de Actinomicina D e Doxirrubicina em doses únicas
produz menos mielossupressão e resultados equivalentes quando
comparada com múltiplas doses.
- Perda dos heterozigotos 1p e 16q está associado a resultados
desfavoráveis.
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• Panorama Atual (Evolução):
- Maior mortalidade do que a população geral (24,3% - em 5 anos)
- Nos primeiros 5 anos (24,3%) –Causa relacionada com a patologia.
- Aumento após 15 anos (1,6%) – Causas: neoplasias malignas
secundárias, doença cardíaca e falência renal.
- Em 25 anos de seguimento – Prevalência de 24,2% efeitos
adversos sérios:
* Hipertensão: 8,2%
* Falência cardíaca congestiva: 23,6%
* Insuficiêncai Renal: 50,7%
(Pacientes estadios III e IV entre os 5 anos de sobrevida)
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• Panorama Atual (Evolução):
- Após 20 anos de diagnóstico, taxa de efeito cumulativo da
Doxirrubicina inicial: 4,4% e doses subsequentes de 17,4%.
- Fatores de risco p/ falência cardíaca congestiva:
*Sexo Feminino
*Doxirrubicina (doses cumulativas)
*RT em flanco esquerdo
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• Tumor Wilms bilateral
– Tumores sincrônicos ocorrem em 5%
– Conduta preferencial
• Biópsia e QT (reduz incidência insuficiência renal que
ocorre 9.1% tumor simples e 18.8% tumores múltiplos)
• Depois 6 sem QT: reestudar
• Enucleação x nefrectomia parcial (histologia favorável x
anaplasia) margens positivas (8% recurrência local
NWTS4)
• Resecção parcial não é possível: biópsia e 12 sem QT
• Insuficiência renal : intervalo até transplantate?
– 1 a 2 anos (excluir doença metastática)
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• Análise dos 188 pacientes com Wilms Bilateral do NWTS-4
• A preservação de parênquima é possível em muitos pacientes após
QT pré-operatória.
• A incidência de doença renal em estágio final é alta nesses pacientes.
• Bx precoce em pacientes que não respondem à QT e cirurgia precoce
no reconhecimento de histologia desfavorável.
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TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?
Tratamento: NWTSG x SIOP
NWTSG
SIOP
Nefrectomia  QT
4 semanas de QT  Nefrectomia
Permite diagnóstico histologico
e estadiamento antes da QT.
Cerca de 5% não são Tumor
de Wilms e 1,8% são tumores
benignos.
Possibilita uma resseção
cirurgica mais fácil devido ao
“downstaging. Menor risco de
romper o tumor.
Necessitam menos de
Doxarrubicina
Necessitam menos de RT
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Desafios
• Anaplasia:
 QT com ciclofosfamida e etoposide
 Sobrevida livre de doença em 4 anos: 55%
• Tumor Bilateral
 7% dos tumores
 QT pré  cirurgia preservadora de nefrons
• Recorrência:
 15% com histologia favorável
 50% com anaplasia
 QT de resgate com ciclofosfamida, carboplatina,
etoposide e cisplatina tem taxas de sucessos variáveis –
34-60%.
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