DOSSIER
Reabsorções dentárias
"Ócios do ofício"
O problema das reabsorções dentárias está amplamente estudado entre
a comunidade científica, no entanto, não estão perfeitamente definidos
os factores etiológicos que conduzem à sua ocorrência. Em alguns casos,
assume mesmo uma natureza idiopática, mas, na grande maioria, é possível
estabelecer procedimentos preventivos que ponham cobro à situação.
Os tratamentos ortodônticos são apontados como uma das principais causas de reabsorções radiculares
xistem vários tipos de
reabsorções dentárias
descritas na literatura,
umas fisiológicas, outras
do foro patológico, que necessitam intervenção do médico
dentista. O termo abrange uma
série de situações em que os tecidos dentários mineralizados
são eliminados pelas células
clásticas em algum ponto da
superfície interna ou externa
do dente. O processo ocorre
com a exposição da superfície
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na sua origem ou contribuir
para a evolução de uma reabsorção dentária. Os tratamentos
ortodônticos, por exemplo, são
apontados por alguns estudos
como a principal causa de reabsorções radiculares. No entender
de Afonso Pinhão Ferreira, coordenador da cadeira de Ortodontia da Faculdade de Medicina
Dentária da Universidade do
Porto (FMDUP), as reabsorções radiculares «podem mesmo
ser encaradas como um risco
dentária ao tecido conjuntivo do
periodonto ou da polpa dentária, numa altura em que a acção
das células que protegem a
superfície do dente, os cementoblastos, externamente, e os
odontoblastos, internamente,
deixam de existir.
Os factores que desencadeiam este problema são de
natureza distinta - físicos, biológicos ou químicos -, mas também os próprios tratamentos
médico dentários podem estar
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biológico do tratamento. O tratamento ortondôntico baseia-se
numa mecânica imposta, que
implica uma ligeira reabsorção
das raízes - se formos medir ao
microscópio há de certeza reabsorções em consequência dos
tratamentos ortodônticos -, mas
que, no entanto, são permissíveis e não têm qualquer importância do ponto de vista clínico.
Trata-se de um risco controlado que não é sequer quantificável clinicamente. Aliás, se assim
não fosse, se o dano fosse
maior que o beneficio ninguém
fazia tratamentos ortodônticos»,
defende o professor. Na opinião
deste especialista «não se pode
sequer considerar uma desvantagem deste tipo de intervenção,
pois são fenómenos que não
tem qualquer relevância na duração, na mecânica, na vitalidade e, inclusivamente, na
funcionalidade do aparelho
estomatogmático».
Forças
ortodônticas
Embora seja encarada
como uma "factura" a pagar
pelo tratamento ortodôntico, existem também alguns
casos em que, antes da colocação do aparelho e do início da
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O profissional deve informar o seu paciente sobre os riscos inerentes a qualquer tratamento
aplicação de forças, já existia
uma reabsorção. «Está provado cientificamente que a aplicação de forças por um período
maior do que é aceitável do
ponto de vista fisiológico aumenta o risco e o desenvolvimento de reabsorções», sublinha
Pinhão Ferreira. A raiz sofre
uma reabsorção quando uma
força é aplicada ao dente para
movimentá-lo e corrigir a sua
posição. O osso, apesar de ser
um tecido duro e parecer inerte,
tem uma dinâmica de remodelação muito grande que permite
que a raiz do dente mude a sua
posição no alvéolo dentário,
quando aplicadas forças ortodônticas. Contudo, a aplicação
de uma força excessiva conduz
não só uma reabsorção do osso
como da própria raiz.
Não só a magnitude das
forças aplicadas pode conduzir
a reabsorções como também a
duração do tratamento pode
contribuir para o seu desenvolvimento. Os estudos publicados
mal, mas mais do que isso o
índice de reabsorção é tremendo e exponencial», revela
Pinhão Ferreira. Chegam a existir casos documentados de
sobre esta matéria apontam para
uma duração média de dois
anos do tratamento, aplicando
forças ligeiras. «Quando duram
até três anos não há grande
pacientes que usaram aparelhos durante sete anos e que
posteriormente acabaram por
perder toda a dentição. «As correcções ortodônticas podem durar até dois ou três anos, mas a
partir daí a reabsorção dos dentes já não é um risco calculado,
pois os dentes ficam sujeitos
a forças durante demasiado
tempo», sublinha o professor
de Ortodontia.
Para diagnosticar estes casos é aconselhável que o ortodontista mande realizar pelo
menos uma radiografia panorâmica durante o tempo de tratamento, «até para controlar o
paralelismo das raízes», explica
Pinhão Ferreira. Nas situações
em que é detectada uma evolução de uma reabsorção exige-se
uma especial atenção por parte
dos profissionais. O procedimento, segundo Pinhão Ferreira,
passa por verificar se a causa
reside em «alguma força traumática ou oclusal. Em alguns
Exemplos de alguns factores que podem desencadear
o aparecimento de reabsorções dentárias:
Físicos – traumatismos, procedimentos cirúrgicos, movimentação dentária induzida, reimplantes, calor excessivo
aplicado nas técnicas de branqueamento dentário ou gerado no uso inadequado de instrumentos rotativos no canal
radicular
Biológicos – acção das bactérias e seus produtos tóxicos
Químicos – produtos utilizados nas técnicas de branqueamento
Novas tendências de diagnóstico
Uma equipa de investigadores da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo está a
desenvolver um kit de diagnóstico de reabsorções dentárias para que os profissionais as possam identificar, mesmo
em estados muito precoces. O professor da disciplina de Patologia, Alberto Consolaro, explicou à revista da Associação
Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD) que «quando ocorre uma reabsorção dentária, o organismo produz anticorpos contra as proteínas dentinárias. Esses anticorpos estão na circulação sanguínea logo no início do processo e são
eliminados pelo suco lacrimal, pela saliva e outras secreções». Através de uma análise à presença destes anticorpos
numa gota de sangue ou de saliva, no seu próprio consultório, o clínico poderá saber se o paciente tem ou não algum
tipo de reabsorção dentária naquele momento, mesmo que ela ainda tenha uma dimensão tal que não apareça nas
radiografias. «Dessa forma, podem ser identificadas fases iniciais de reabsorção dentária, antes que, com o avançar
do processo, apareçam radiograficamente», detalha o professor.
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casos, torna-se fundamental alterar a mecânica para arcos de
menor calibre, arcos que libertem forças mais ligeiras». A
manutenção de um quadro clínico propenso à evolução de
reabsorções pode conduzir à
perda do dente, sobressaindo a
importância de resolver o caso
o mais depressa possível, pois o
tempo em que a raiz fica sujeita
ao trauma é um forte handicap
ao seu desaparecimento.
Pinhão Ferreira evoca um
caso de uma criança com dois
incisivos com metade da raiz,
«provocado por um traumatismo resultante de uma sucção
violenta de uma espécie de
chupeta. Estas situações exigem alguns cuidados de contenção no sentido de estabilizar
os dentes e as raízes na posição
correcta. Se o dente tem uma
raiz pequena, a própria funcionalidade leva a que exista uma
mobilidade acrescida porque o
dente tem menos ancoragem.
Assim, temos que lhe dar uma
ancoragem terapêutica».
Os códigos de conduta ética e deontológica dos profissionais e os protocolos de actuação nesta área apontam para a
necessidade de informar os pacientes sobre os tratamentos a
desenvolver, tanto sobre os seus
benefícios como sobre os seus
riscos. «Embora seja difícil definir o perfil de um paciente
destas lesões multicausais são
provocadas por vários factores»,
refere o docente de Ortodontia.
O papel
da Endodontia
O tratamento das reabsorções pode passar pela medicação intracanalar com pasta
de hidróxido de cálcio
até porque cada um tem metabolismos diferentes. Há uma
causa primária e uma série de
causas coadjuvantes que não
sabemos quais são nem quais
os seus pesos. Grande parte
com maior predisposição de
desenvolver reabsorções radiculares, desde logo se pode afirmar que os aparelhos fixos provocam em algumas pessoas
mais ou menos reabsorções,
Os factores que desencadeiam este problema
são de natureza distinta - físicos, biológicos
ou químicos -, mas também os próprios
tratamentos médico dentários podem estar
na sua origem ou contribuir para a evolução
de uma reabsorção dentária ●●
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No campo da Endodontia, está também documentado
que os tratamentos não são
directamente responsáveis
pela formação de reabsorções
radiculares, contudo se não for
executado correctamente pode
conduzir a lesões periapicais
persistentes e a reabsorções inflamatórias na superfície radicular. Marques Ferreira, coordenador da disciplina de Endodontia da licenciatura em
Medicina Dentária Faculdade
de Medicina Universidade de
Coimbra (FMUC), distingue três
tipos específicos de reabsorções: «as inflamatórias, que
podem ser internas ou externas,
e as substitutivas». As mais
observadas são as reabsorções
inflamatórias radiculares externas apicais que ocorrem em
pacientes com lesões periapicais
e em dentes que sofreram intrusão no alvéolo, provocada por
um impacto mecânico. Os
danos no ligamento periodontal
e no cemento tornam a superfície radicular susceptível à reabsorção e, nesses casos, o tratamento endodôntico pode prevenir a necrose da polpa
dentária.
No que se refere à reabsorção radicular substitutiva, ela
é considerada grave, pois é impossível impedir o processo.
No entanto, o dente pode ficar
em função por muitos anos,
até à completa substituição da
dentina radicular por tecido
ósseo. «Nas reabsorções de substituição os osteoclastos não
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distinguem o osso do dente e
então destroem tudo», explica o
professor de Endodontia. Estas
situações ocorrem com alguma frequência em dentes reimplantados que sofreram uma
avulsão acidental por trauma. «O
resultado e o prognóstico do
reimplante dentário está dependente de vários factores como
o tempo que o dente permaneceu fora do alvéolo e em
que condições. Os danos no
ligamento periodontal são irreversíveis e o contacto directo
do cemento radicular com o
osso alveolar provoca a anquilose alvéolo-dentária», revela
Marques Ferreira.
No caso de inflamações
de origem pulpar, «tem que se
proceder a um tratamento endodôntico com recurso a uma
medicação intracanalar com
pasta de hidróxido de cálcio», devido à sua alta alcalinidade (Ph básico) e capacidade de induzir formação de
tecido mineralizado. «O dianós-
A magnitude e o intervalo de aplicação de forças podem desencadear processos de reabsorções dentárias
tico das reabsorções dentárias
deve ser feito radiograficamente,
embora, em alguns casos, nomeadamente nas reabsorções
de superfície, sejam tão pequenas que se torna muito difícil
detectá-las, nem mesmo através
de radiografias periapicais», diz
Marques Ferreira.
A detecção de reabsorções
dentárias internas coronárias
pode ser feita através de um
Níveis de severidade das reabsorções radiculares:
Alguns estudos descrevem quatro graus de reabsorção radicular que podem ocorrer após seis meses do início
de um tratamento ortodôntico:
1. Ausência de reabsorção ou reabsorção mínima que apresenta contorno apical irregular – sem grandes riscos
de evolução, o tratamento pode ser mantido.
2. Reabsorção moderada – apresenta-se maior que 1mm e igual ou inferior a 2mm – a medida neste caso é
tornar o fio passivo e a mecânica, estabilizada, e manter esse repouso por dois a três meses. Além disso, deve-se
reavaliar o planeamento e comunicar ao paciente o risco regular de evoluir para reabsorção severa. Em seguida
dar continuidade ao tratamento, com o cuidado de aumentar (duplicar) o intervalo de aplicação da força e ficar mais
atento a factores locais de risco. Devem ser feitas novas radiografias após três meses.
3. Reabsorção severa – se o nível de reabsorção ficar entre 2mm e 1/3 da raiz – apresenta risco grande de
evoluir para a reabsorção extrema. É obrigatório um descanso de 90 dias, além de reavaliação do tratamento,
análise de factores novos de ordem geral e verificação radiográfica da situação dos outros dentes do paciente. Quando
se encontra esse nível de reabsorção, o profissional deve expor o problema ao doente e propor que o tratamento,
ou seja interrompido, ou seja simplificado com a redução do tempo e a quantidade de mecânica ortodôntica. De
qualquer forma, deve haver controlo radiográfico trimestral.
4. Reabsorção extrema – quando atinge mais de 1/3 da raiz – o médico dentista deve seguir os mesmos
procedimentos sugeridos para um caso de reabsorção severa, mas a interrupção ou simplificação do tratamento
agora não é obrigatória.
Fonte: revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas vol. 59 – n.º 1 Jan./Fev. 2005
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exame clínico, perante a presença de um ponto rosado, o
mesmo acontecendo com o
diagnóstico de uma anquilose
alvéolo-dentária, «em que se realiza um teste de percussão». Neste capítulo, « a ausência de mobilidade e a infra-oclusão, que
pode ocorrer, por exemplo, em
crianças com os dentes permanentes em processo de crescimento, são também indicadores
importantes», revela o professor
de Endodontia.
A velocidade com que se
desenvolvem as reabsorções dentárias varia consoante o seu tipo.
Nas reabsorções inflamatórias o
processo é relativamente rápido, ao invés, a reabsorção de
substituição, é um pouco mais
lenta. Ambas têm tendência progressiva e destrutiva, exigindo
uma intervenção endodôntica
o mais rápida possível, pois pode resultar em perfuração lateral da raiz ou perda da possibilidade de recuperação do
dente.
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Riscos
de branqueamento
As técnicas de branqueamento são também apontadas
por alguns autores como um factor que estimula o desenvolvimento de reabsorções. Nos casos
de branqueamento externo, os
efeitos colaterais sobre o esmalte e a mucosa bucal não estão
conjuntivo gengival: Marques
Ferreira refere que «o peróxido
de hidrogénio é um dos factores
etiológicos na reabsorção cervical externa. A anatomia do dente, a forma como o esmalte e o
cemento terminam estão relacionadas com uma probabilidade
de reabsorção externa grande;
porque a actuação dos peróxidos de hidrogénio vai contribuir
directamente associados ao
aparecimento de reabsorções
dentárias. Já no que se refere ao
branqueamento interno, os agentes podem potenciar uma maior
permissividade da dentina coronária. Ao alcançar os túbulos
dentinários que se abrem na região limite amelocementária; os
produtos químicos podem originar inflamações no tecido
Factores de influência nas reabsorções radiculares
no tratamento ortodôntico
Factores de influência geral (sem comprovação científica):
Hereditariedade – Ainda não está claramente definido a influência da genética.
Idade – Maior susceptibilidade dos adultos. Com o envelhecimento, a membrana periodontal fica menos vascularizada, sem elasticidade e mais estreita, o que dificulta o movimento dentário. Em mulheres na menopausa, a ocorrência de osteoporose pode ser considerada um risco adicional.
Saúde – Alterações endócrinas como o hipotiroidismo, hipo e hiperpituitarismo.
Alergia – Maior predisposição de indivíduos com reacções alérgicas exacerbadas.
Factores de influência local:
Tipo de má oclusão – Quanto mais grave a má oclusão, maior o número de recurso mecânicos exigidos e mais
extenso o período de tratamento. Má oclusão de carácter esquelético e que exigem grandes movimentos compensatórios, criam um risco maior para a reabsorção radicular. Nestes casos deveria ser considerada como opção terapêutica a cirurgia ortognática.
Hábitos – Onicofagia e pressão atípica da língua podem acentuar a reabsorção. É indicado a eliminação do hábito antes do início do tratamento.
Trauma prévio – Se houve sinais de reabsorção radicular decorrente de algum trauma, o dente mostra-se predisposto à reabsorção. Mas se o dente estiver íntegro apesar do trauma, pode significar pouca predisposição.
Estágio de desenvolvimento radicular – Dentes com ápice aberto são menos susceptíveis à reabsorção radicular,
provavelmente por terem melhor nutrição, por apresentarem maior celularidade da área apical e adequada adaptação muscular às mudanças oclusais. Esse é o argumento utilizado pelos que advogam tratamento ortodôntico em duas fases.
Forma radicular – Provavelmente existe correlação entre reabsorção e a forma radicular. Algumas raízes em fora
de pipeta ou abauladas seriam potencialmente predispostas. Além disso, deve-se considerar a situação radicular em
pacientes que já passaram por tratamento ortodôntico, para definir o nível de susceptibilidade.
Estado da saúde oral – Devem ser exigidos no pré-tratamento ortodôntico: ausência de lesões cariosas e
restaurações, coroas e tratamento endodôntico adequadamente executados.
Factores de influência mecânicos:
Magnitude da força – Deve ser leve. A força deve ser suficiente para desencadear o processo de reabsorção
e ao mesmo tempo proporcionar um generoso aporte sanguíneo na área circundante, para não formar uma área hialina. A quantificação dessa força, no entanto, é individual. Mais importante do que a força aplicada ao dente é a força
resultante por área radicular. Porém, força leve não basta para evitar a reabsorção radicular.
Intervalo de aplicação da força – Aparentemente, o intervalo é um factor mais importante do que a magnitude
da força. A definição da duração do intervalo depende da resposta metabólica (capacidade do organismo em executar
as funções necessárias para permitir o movimento do dente pressionado por uma força ortodontica). Se o intervalo da
aplicação de força for aumentado, haverá tempo para a resposta metabólica ser completa, ou seja, para que as três
fases da hialinização (degeneração, eliminação dos tecidos destruídos e reparação) sejam cumpridas. Em pacientes
predispostos, o ideal é duplicar o intervalo de aplicação da força.
Fonte: revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas vol. 59 – n.º 1 Jan./Fev. 2005
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A substituição dos dentes de leite pelos
definitivos também é encarada
como uma reabsorção dentária,
mas do foro fisiolófico
para desnaturar as proteínas».
O tratamento da reabsorção
inflamatória cervical intra-óssea
baseia-se na restauração com
um material não reabsorvível,
como resina composta, ionômero de vidro ou agredado de
trióxido mineral, mas em muitos
casos o tratamento endodontico
é também necessário quando a
reabsorção alcançar o canal.
As reabsorções dentárias
têm etiologias e formas de tratamento diferentes. Nas fases mais
avançadas, quando envolve o
ápice com a consequente redução do comprimento da raiz
dentária não é possível reverter o
quadro. Os profissionais de Medicina Dentária podem adoptar
procedimentos preventivos que
devem ser equacionados no planeamento de um tratamento. Se
o especialista desprezar os conhecimentos disponíveis poderá
ser acusado de negligência, já
que é possível identificar uma
predisposição individual e a
possibilidade de ocorrência de
uma reabsorção radicular. A anatomia da raiz, a proporção entre
a raiz e a coroa e a forma do
ápice são alguns indicadores,
mas mesmo adoptando os protocolos de actuação nesta área e a
execução correcta de um tratamento não eliminam o risco da
ocorrência desde fenómeno.