INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
REABSORÇÃO RADICULAR NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
LUCIANA ROCHA MARQUES
Monografia apresentada ao programa de
pós-graduação do Instituto de Ciências da
Saúde
FUNORTE/SOEBRÁS
Núcleo
Alfenas, como pré-requisito a obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
ALFENAS, 2010
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
REABSORÇÃO RADICULAR NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
LUCIANA ROCHA MARQUES
Monografia apresentada ao programa de
pós-graduação do Instituto de Ciências da
Saúde
FUNORTE/SOEBRÁS
Núcleo
Alfenas, como pré-requisito a obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
ORIENTADOR: Prof. Dr. João Carlos Martins
ALFENAS, 2010
Dedico este trabalho
Ao meu pai, meu maior tesouro, fonte de toda ternura,
admiração e amor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, razão de toda minha vida.
A minha mãe e minha avó, que mesmo ausentes guiaram meus passos e
iluminaram meu caminho.
Aos meus tios, meu sincero agradecimento pela sabedoria e amor.
Aos meus irmãos e minha cunhada, pela amizade e companheirismo.
Ao meu sobrinho Ítalo, pelos momentos de tanto carinho.
Agradeço hoje ao Evandro, que faz parte da minha vida e que em tantos
momentos foi compreensivo e me proporcionou momentos de felicidade e amor.
Agradeço, em especial, às amizades sinceras que aqui encontrei.
Agradeço, ainda, ao Mestre João Carlos, que pelo resultado de seu esforço,
repartiu comigo os seus conhecimentos, transformando meu ideal em realização.
RESUMO
A reabsorção radicular é um dos problemas clínicos de maior complexidade
para o dentista no tocante ao diagnóstico e ao tratamento, pela dificuldade de
detecção e por ser assintomática. Sua presença no decorrer do tratamento
ortodôntico está ligada a uma complexa combinação das atividades biológicas,
próprias de cada paciente com as forças mecânicas. Entre os diferentes fatores que
contribuem para o seu aparecimento, encontram-se a duração do tratamento, a
quantidade de movimentação dentária, a magnitude, o tipo e direção da força
aplicada, a predisposição individual e a condição sistêmica do paciente. Diante
destas considerações, este trabalho se propôs a verificar as conseqüências da
reabsorção radicular no tratamento ortodôntico, tendo como base uma extensa
literatura, que permitiu concluir que: Quanto maior for a magnitude da força aplicada
sobre os dentes, maior será a incidência e o grau de reabsorção. Quanto aos
movimentos ortodônticos, os de intrusão e inclinação apresentam maiores índices de
reabsorções radiculares. O tempo de tratamento deve ser o menor possível. Após a
remoção dos dispositivos da mecânica ortodôntica, haverá a interrupção do
processo de reabsorção radicular.
Palavras-chave:
ortodônticos.
Reabsorção radicular. Tratamento ortodôntico.
Movimentos
ABSTRACT
The root resorption is one of the most complex clinical problems for the dentist with
regard to diagnosis and treatment, the difficulty of detection and be asymptomatic.
His presence during the orthodontic treatment is linked to a complex combination of
biological characteristics of each patient with mechanical forces. Among the different
factors that contribute to its appearance, are the duration of treatment, the amount of
tooth movement, the magnitude, type and direction of force applied, the individual
predisposition and systemic condition of the patient. According to these
considerations, this study aimed to verify the consequences of root resorption in
orthodontic treatment, based on an extensive literature, which concluded that: The
greater the magnitude of the force applied on the teeth, the greater the incidence and
degree of resorption. The movements orthodontic intrusion and inclination to have
higher rates of root resorption. Treatment time should be minimized. After removal of
the orthodontic mechanical devices, there is the interruption of the process of root
resorption.
Key-words: Root resorption. Orthodontic treatment. Orthodontic movement.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .......................................................................................... 07
2
PROPOSIÇÃO .......................................................................................... 08
3
REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 09
3.1
FATORES QUE INFLUENCIAM A REABSORÇÃO RADICULAR ............ 12
3.2
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA REABSORÇÃO RADICULAR ....... 19
3.3
APLICAÇÃO DA FORÇA NA PREVENÇÃO DAS REABSORÇÕES ........ 35
4
DISCUSSÃO ............................................................................................. 42
5
CONCLUSÕES ......................................................................................... 45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 46
7
1
INTRODUÇÃO
De acordo com Tavares et al., (2002), um dos grandes problemas que
surgem com freqüência na terapia ortodôntica é a reabsorção radicular externa,
sendo considerada a seqüela ortodôntica. Praticamente, todos os casos tratados
ortodonticamente sofrem desta patologia, em diferentes intensidades.
A reabsorção radicular depende de variáveis genéticas, fisiológicas e
anatômicas, constituindo fatores gerais e locais que predispõem a reabsorção
radicular. No entanto, os fatores que mais têm influenciado na reabsorção radicular
são os fatores mecânicos, devido a sua versatilidade.
Esta patologia tem uma etiologia multifatorial resultante de uma interação
complexa entre a biologia individual e o efeito das forças mecânicas, exigindo do
ortodontista, controle sobre as forças empregadas e monitoramento radiográfico dos
pacientes para não ser surpreendido com reabsorções severas, que influirão
sobremaneira no resultado obtido.
Quanto maior for a magnitude da força aplicada sobre os dentes, maior
será a incidência e o grau de reabsorção. Quanto aos movimentos ortodônticos, os
de intrusão e inclinação apresentam maiores índices de reabsorções radiculares.
A reabsorção radicular no tratamento ortodôntico não pode ser evitada. O
mesmo conhecimento que permite esta conclusão possibilita um conjunto de
atitudes que, uma vez adotado, pode identificá-la precocemente e evitar, na maioria
dos casos, danos significativos ao dente acometido.
Algumas condutas devem ser adotadas antes e durante o tratamento
ortodôntico, tais como: esclarecimento ao paciente sobre a possibilidade de riscos
de ocorrência da reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico; uso de
radiografias periapicais de diagnóstico e de proservação; suspender o tratamento
por um período de 60-90 dias caso seja diagnosticada a reabsorção.
Portanto, é de suma importância o estudo desta patologia para o
profissional ortodontista.
8
2
PROPOSIÇÃO
Verificar as conseqüências da reabsorção radicular no tratamento
ortodôntico.
9
3
REVISÃO DE LITERATURA
As reabsorções radiculares são freqüentemente encontradas nos ápices,
seguido pelas superfícies mesial, vestibular, distal e lingual. Como características, a
reabsorção radicular mostra-se assintomática e preserva a vitalidade pulpar, sem
alteração na coloração dos dentes. Do ponto de vista histológico, a atividade
osteoblástica compensa a redução tecidual à medida que se processa a perda
radicular, conferindo à imagem radiográfica integridade do espaço periodontal. Em
conseqüência, os dentes mantêm-se estáveis e sem mobilidade. Via de regra, não
retratam importância clínica maior e o prognóstico geralmente é favorável, uma vez
que, removida a força ortodôntica, cessa o processo de reabsorção radicular (SILVA
FILHO et al., 1993).
Os dentes mais freqüentemente afetados, de acordo com o grau de
severidade são, respectivamente, os incisivos laterais superiores, incisivos centrais
superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores,
segundos pré-molares inferiores e segundos pré-molares superiores (PACHECO,
1997).
Segundo Almeida et al., (1999), foi Feiglin, que em 1936, classificou a
reabsorção radicular em interna, externa e inflamatória. O processo de reabsorção
interna é provavelmente desencadeado por um sinal inflamatório na polpa. A
reabsorção externa segundo estes autores, pode ser fisiológica, quando ocorre nos
dentes decíduos e, patológica, nos casos de reabsorção dentária decorrente da
movimentação dentária induzida. A reabsorção inflamatória pode ser apical (ocorre
apenas em dentes desvitalizados) ou cervical (dentes vitalizados ou não) que
caracteriza-se por uma pequena cavidade na margem cervical, podendo, mais tarde,
envolver a dentina. E, posteriormente, em 1988, foi Andreasen quem definiu a
reabsorção radicular externa em 3 diferentes tipos: reabsorção de superfície,
reabsorção inflamatória e reabsorção por substituição. Já Tronstad, distinguiu dois
tipos de reabsorção inflamatória: transitória e progressiva.
A reabsorção radicular é uma condição indesejada associada a um
processo patológico ou fisiológico que resulta na perda de substâncias de tecidos
mineralizados como a dentina, o cemento e o osso alveolar. Na movimentação
dentária induzida, os cementoblastos podem morrer quando a força aplicada sobre o
10
dente comprimiu de tal forma os vasos do ligamento periodontal naquela região que
as células entraram em necrose ou migraram. Dessa forma, a superfície radicular,
desprotegida pela ausência dos cementoblastos, pode ser ocupada por osteoblastos
oriundos do osso vizinho e estes se organizam em unidades osteoremodeladoras,
iniciando a reabsorção radicular associada à movimentação ortodôntica. A
reabsorção dentária relacionada com ao movimento ortodôntico, é classificada como
reabsorção inflamatória (GOLDNER et al., 2002).
Fernandes & Leite (2002) entendem por reabsorção radicular o processo
fisiológico ou patológico que atinge a raiz dos dentes, causando destruição, podendo
ou não levar a um encurtamento da mesma. Segundo estes autores, o primeiro
pesquisador a evidenciar a reabsorção radicular em dentes permanentes e
relacioná-la ao trauma do ligamento periodontal foi Bates, em 1856. Posteriormente,
Ottolengui, em 1914, relatou a existência de uma reabsorção, provocada pelo
movimento ortodôntico e comprovada radiograficamente, em 1927, por Ketcham.
Ottolengui estudou a reabsorção radicular fisiológica e a patológica, afirmando que,
durante a reabsorção fisiológica, a polpa dentária permanece viva, o que não
acontece quando a reabsorção é do tipo patológica. Diferentemente na reabsorção
radicular resultante do tratamento ortodôntico, embora seja patológica, a polpa
permanece viva, enquanto as raízes são reabsorvidas. Acrescentou ainda, que os
mecanismos pelos quais a reabsorção radicular ocorre, são semelhantes tanto para
a dentição decídua quanto para a dentição permanente, embora os processos que
levam a esta reabsorção possam ser distintos.
As reabsorções radiculares ocorrem com certa freqüência em pacientes
submetidos a tratamento ortodôntico. Porém, a etiologia desse problema parece
estar relacionada a inúmeros fatores, além das forças provenientes dos aparelhos
ortodônticos. A biologia do movimento dentário envolve uma série de reações
teciduais decorrentes da aplicação das forças. Inúmeras variáveis, incluindo fatores
biológicos e mecânicos, parecem influenciar o grau e a ocorrência das alterações
radiculares durante o movimento dentário (CHAVES e VILELLA, 2002).
Segundo Itikawa, Silva e Imura (2004), a reabsorção radicular externa
cervical é um tipo de reabsorção progressiva inflamatória, com localização na
superficie lateral da raiz, tendo seu início no periodonto devido à continua ação de
um estimulo (movimentação ortodôntico; cirurgia ortognática, dento-alveolar e
periodontal; clareamento dental interno e traumatismo) desencadeante de um
11
processo inflamatório. A condição pode ser transitória (2-3 semanas) ou não e o
paciente não exprimenta desconforto, a não ser que o canal seja atingido ou haja
infecção periodontal. Esta reabsorção pode ser classificada como intra ou supra
óssea sendo que esta última deve ser distinguida da lesão de cárie.
Consolaro et al., (2004) consideraram como causa de maior reabsorção
de dentes com raízes curtas, após o tratamento ortodôntico, um potencial de
reabsorção
ao
qual
atribui-se
um
caráter
genético,
mas
sem
qualquer
fundamentação nos resultados. De acordo com os autores, as raízes curtas quando
movimentadas apresentam maior índice de reabsorção, pois concentram mais forças
no ligamento periodontal, com maior possibilidade de lesão na camada
cementoblástica e conseqüente reabsorção radicular.
Rego et al., (2004) relataram que as reabsorções radiculares constituem
uma das principais iatrogenias decorrentes da movimentação dentária induzida
ortodonticamente. Apesar de apresentarem magnitude variável e serem, na maioria
dos casos, imprevisíveis, a redução do comprimento radicular normalmente não
chega a comprometer a função e a longevidade dos elementos dentários envolvidos.
No entanto, quando diante de reabsorções moderadas a extremas, tem-se adotado
condutas baseadas nos fatores de risco e na magnitude das reabsorções. Muitas
vezes, tem-se de simplificar os objetivos ou até mesmo acelerar a finalização do
tratamento, no intuito de minimizar este irreversível custo biológico. Desta maneira,
para que se possa identificar os pacientes de risco e tentar reduzir a magnitude das
cicatrizes deixadas pela mecanoterapia ortodôntica, é necessário o conhecimento
das variáveis mecânicas e biológicas individuais dentro de uma perspectiva baseada
em evidências científicas. A compreensão da movimentação dentária induzida
ortodonticamente requer conhecimentos relativos à biologia celular, inflamação,
micro-circulação, biopatologia óssea e dentária, além do conhecimento de variáveis
mecânicas como magnitude, duração direção e intensidade das forças aplicadas. A
condição de saúde do indivíduo, na qual se insere uma série de eventos biológicos,
também constitui um dos fatores determinantes do sucesso da movimentação
dentária.
Uma grande variedade de agentes etiológicos pode causar danos na
dentina e/ou cemento, promovendo na região comprometida, a colonização de
células multinucleadas com capacidade de reabsorção. Tais fatores podem ser a
inflamação periapical, a inflamação nos tecidos pulpares, os traumatismos, cistos ou
12
tumores, as forças mecânicas ou oclusais excessivas, os problemas periodontais, e
a reabsorção pode, inclusive, ser considerada idiopática (KREIA et al., 2005).
Segundo o estudo de Santos & Gentil (2005), a reabsorção radicular é um
fator indesejável dentro dos tratamentos ortodônticos, sendo caracterizada pela
perda de estrutura radicular, e encurtamento da raiz, e que se não diagnosticada
com precisão, pode causar danos irreparáveis, levando a perda do elemento
dentário.
Para Ochoa, Blanco e Pichardo (2006), a reabsorção radicular ocorre
durante o tratamento ortodôntico é quase sempre precedida por hialinização do
ligamento periodontal. Como resultado de reabsorção minada pelo mesmo as raízes
superficiais podem ser afetadas. Acredita-se que, enquanto as lacunas na
reabsorção estão confinadas à marginal da raiz não haverá enfraquecimento da
função e estabilidade do único dente. Apenas a reabsorção da porção apical da raiz
é uma lesão que pode ameaçar a estabilidade e função do dente. Se as camadas de
cementoide e pré-dentina são bastante espessas, não haverá reabsorção radicular
apical após um período de três a quatro semanas. Se a superfície radicular é bem
calcificada e da fina camada de dentina é o movimento de inclinação que leva à
reabsorção do lado externo da porção apical, bem como ao longo do interior do
canal radicular.
3.1
FATORES QUE INFLUENCIAM A REABSORÇÃO RADICULAR
De acordo com Costopoulos e Nanda (1996), a intrusão é uma
movimentação dentária que tem sido sugerida como possível causa da reabsorção
radicular. O ápice e o periodonto associado podem sofrer forças de compressão
relativamente altas quando uma força intrusiva é aplicada à coroa. Devido ao
potencial desses níveis altos de pressão, a intrusão é uma técnica que certamente
pode aumentar o risco de reabsorção radicular apical.
Os fatores que influenciam a reabsorção podem ser descritos como
biológicos, mecânicos, ou uma combinação de ambos. Dentre os fatores biológicos
pode-se citar a susceptibilidade individual, predisposição hereditária, fatores
sistêmicos, fatores nutritivos, idade cronológica e idade dentária. Com relação a
13
idade dentária, tem-se observado que as raízes parcialmente formadas parecem
desenvolver-se normalmente durante o tratamento ortodôntico. Sabe-se ainda que
raízes incompletas apresentam menos reabsorção radicular do que as totalmente
formadas (BREZNIAK et al., 1997).
Segundo Pacheco (1997), os problemas endocrinológicos, incluindo o
hipertireoidismo, hipopituitarismo e hiperpituitarismo, são relacionados a reabsorção
radicular. Outro elemento bastante investigado como causador de reabsorção é o
fator nutricional, mas o assunto e controvertido. Parece haver uma grande
susceptibilidade para a reabsorção radicular notada entre adultos. Isto pode ocorrer
devido a membrana periodontal tornar-se menos vascular, aplástica e estreita, o
osso mais denso, avascular e aplástico e o cemento mais largo.
Capelozza Filho e Silva Filho (1998), relataram que a reabsorção radicular
acomete a maioria (90,5%) dos dentes permanentes tratados ortodonticamente, com
lesões microscópicas (0,73 mm de largura e 0, 10 mm de profundidade) que são
sempre reparadas. Nestas circunstâncias, este seria um processo fisiológico
chamado de reabsorção de superfície. Se esta reabsorção evolui devido um agente
etiológico, é chamada de reabsorção inflamatória, podendo ser transitória, quando a
agressão é pouco significativa e o tempo de ação pequeno. O resultado é uma
reabsorção restrita ao cemento e reparável por cemento celular. A presença do
agente etiológico por um período longo cria a reabsorção radicular inflamatória
progressiva, obviamente mais extensa e invasiva e, portanto, mais grave. Segundo
estes autores, a magnitude da força desenvolvida está na dependência da área
radicular, da quantidade do osso de suporte, do tipo de movimento dentário, das
características do periodonto e do tipo de aparelho utilizado. O outro tipo de
reabsorção, chamado de reabsorção por substituição, é a causadora da anquilose.
Raramente presente durante o tratamento ortodôntico, ela acontece devido a
formação de osso sobre uma área radicular exposta pela reabsorção, substituindo a
porção radicular reabsorvida. Assim, a reabsorção que geralmente ocorre durante o
tratamento ortodôntico é a de superfície ou a inflamatória.
Almeida et al., (1999), identificaram quatro fatores que contribuem para o
desenvolvimento da reabsorção externa inflamatória:
1. Lesão ao ligamento periodontal, que ocorre mais frequentemente
quando a viabilidade das células do ligamento é rompida, tal como em avulsões e
luxações;
14
2. Início da reabsorção superficial. O dano à superfície radicular leva à
reabsorção superficial do cemento e para que o processo continue, a reabsorção
deverá vencer a barreira estabelecida pelo cemento expondo os túbulos dentinários
adjacentes.
3. Comunicação com o tecido pulpar necrótico ou com uma zona
inflamada contendo microrganismos. Se o evento traumático resultou numa redução
significativa ou destruição completa do suprimento sanguíneo pulpar pelo
rompimento dos vasos sanguíneos apicais, o ambiente está agora pronto para a
infecção do tecido pulpar.
4. Permeabilidade dos túbulos dentinários. Quanto maior o diâmetro dos
túbulos mais rápida é a reabsorção. Em termos clínicos, isto explica porque os
dentes jovens imaturos tendem a reabsorver mais rapidamente do que dentes mais
maduros.
De acordo com a vulnerabilidade dentária à reabsorção radicular, os
dentes anteriores mostram-se mais susceptíveis, não sendo difícil de entender esta
prevalência, uma vez que, são dentes unirradiculares, com raízes cônicas e que ao
serem movimentados, transmitem, diretamente ao ápice, a força aplicada sobre a
coroa dentária. Por outro lado, há um consenso de que os incisivos são os dentes
mais movimentados durante o tratamento ortodôntico, principalmente nos casos com
extrações. Nos casos de Classe II, divisão 1ª onde os incisivos apresentam-se
protruídos, os lábios superiores hipotônicos e com interposição de língua, há uma
maior probabilidade de apresentar reabsorção dos incisivos superiores. Em suma, a
reabsorção radicular pode ocorrer por vários motivos. Os mais freqüentes são: por
traumatismo, por lesão endodôntica, por pulpotomia, por movimentação ortodôntica,
por enxertos ósseos. É uma situação em que o profissional encontra grandes
dificuldades para conseguir com que se estabilize. Alguns autores afirmam que
determinadas reabsorções podem perder sua velocidade, porém não a sua
continuidade (ALMEIDA et al., 1999).
Souza et al., (1999), realizaram um estudo com o objetivo de verificar
possíveis fatores determinantes da reabsorção radicular, durante a mecânica
ortodôntica. Verificaram que fatores como o tempo de tratamento, a utilização de
arcos retangulares e a realização de movimentos intrusivos foram determinantes de
lesões de reabsorção radicular. Já a idade do paciente, o dimorfismo sexual e o tipo
de maloclusão de Angle não foram considerados significantes na instalação do
15
processo de reabsorção. Foi relatado haver relação positiva entre magnitude de
força aplicada e mordida aberta com as reabsorções radiculares. Ainda foi verificado
que a aparatologia fixa induz maior reabsorção radicular quando comparada com a
removível,
porém,
as
diferentes
técnicas
que
utilizam
dispositivos
fixos
comportaram-se similarmente quanto à reabsorção radicular. Não houve evidências
de diferenças entre tratamentos com e sem extração. Os autores foram divergentes
em seus resultados sobre a relação do uso de elásticos de Classe II com o processo
de reabsorção radicular. Os dentes mais atingidos foram os incisivos superiores, e
há uma maior suscetibilidade de ocorrerem reabsorções em raízes dilaceradas e
com forma de pipeta. Foi verificado que a maioria dos pacientes ortodônticos são
atingidos pelas reabsorções radiculares, porém quase sempre são leves, e após a
remoção das forças cessa o processo de reabsorção radicular.
Alguns procedimentos ortodônticos parecem influenciar o grau de
reabsorção: o uso de aparelhos extra-orais, associado aos elásticos com orientação
de Classe II, a expansão rápida da maxila, extrações dentárias, a utilização de
elásticos com orientação de Classe II por tempos prolongados e cirurgia maxilar. A
biologia do movimento dentário envolve uma série de reações teciduais, após a
aplicação de forças ortodônticas, que de uma maneira ainda não totalmente
esclarecida, podem resultar em reabsorção radicular. Inúmeras variáveis, incluindo
fatores biológicos e mecânicos, parecem influenciar o grau e a ocorrência das
alterações radiculares durante o movimento dentário. Um amplo conhecimento sobre
a biologia dos tecidos envolvidos durante o movimento dentário, bem como dos
princípios biomecânicos e os demais aspectos relacionados às reabsorções
parecem auxiliar o ortodontista durante o controle deste indesejado efeito durante o
tratamento ortodôntico (CHAVES e VILELLA, 2002).
O estudo de Furquim (2002) mostrou que a freqüência das reabsorções
dentárias foi observada em 3 grupos de 70 pacientes cada. Estes grupos
constituíram-se de 70 pacientes sem tratamento ortodôntico, 70 pacientes com
tratamento ortodôntico sem reabsorção dentária e 70, com reabsorção dentária.
Foram analisadas as características morfológicas dentárias e maxilares, bem como
determinado o perfil hormonal, cônico, enzimático e glicêmico de todos os pacientes.
Os resultados revelaram que: 1. pacientes com tratamento ortodôntico com e sem
reabsorção dentária apresentaram o mesmo perfil sistêmico e endocrinológico, tal
como os pacientes sem tratamento ortodôntico: 2. no grupo de pacientes submetidos
16
ao tratamento ortodôntico que apresentaram reabsorção dentária, a morfologia
radicular triangular foi significantemente mais freqüente em relação ao grupo de
pacientes submetidos a tratamento ortodôntico sem reabsorção dentária e do grupo
de pacientes sem tratamento ortodôntico: 3. no grupo de pacientes submetidos ao
tratamento ortodôntico que apresentaram reabsorção dentária, a morfologia da crista
óssea alveolar retangular foi significantemente mais freqüente em relação ao grupo
de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico sem reabsorção dentária e do
grupo de pacientes sem tratamento ortodôntico. Assim concluiu-se que: 1. as
reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico não são resultantes da ação
de fatores sistêmicos, inclusive de endocrinopatias: 2. as reabsorções dentárias
durante o tratamento ortodôntico são fortemente influenciadas pela morfologia da
raiz dentária e da crista óssea alveolar.
Cambi et al., (2002), abordaram em seu estudo a reabsorção radicular
decorrente da movimentação ortodôntica, com ênfase nos movimentos de intrusão e
torque. Enfatizaram o correto direcionamento, magnitude e intervalo da força
aplicada, com o intuito de prevenir a ocorrência da reabsorção radicular, durante e
após o tratamento ortodôntico. Embora todos os tipos de movimento ortodôntico
possam provocar reabsorção da raiz dentária, a intrusão e o torque, quando
aplicados simultaneamente propiciam maiores níveis de rabsorção radicular, que se
não forem diagnosticados precocemente podem causar danos irreversíveis, levando
até mesmo a perda dentária.
As reabsorções radiculares ocorrem com certa freqüência em pacientes
submetidos a tratamento ortodôntico, porém, a etiologia deste problema parece estar
relacionada a inúmeros fatores, tais como impacções dentárias, distúrbios
sistêmicos, contatos oclusais traumáticos, infecções e neoplasias, tratamento
periodontal,
reimplante
de
dentes,
clareamento
dental,
forças
mecânicas
provenientes dos aparelhos ortodônticos, hábitos e restaurações altas. O
clareamento dentário pode ser a causa de uma reabsorção iatrogênica, pois o
peróxido de hidrogênio pode passar pelos túbulos dentinários na região cervical,
resultando em irritação gengival ou do ligamento periodontal, o que poderá
desencadear esta patologia (WESTPHALEN et al., 2003).
Segundo Odebrecht et al., (2004), dentre os fatores relacionados ao
surgimento e progressão das reabsorções radiculares destacam-se os processos
inflamatórios periapicais, as compressões císticas e as de dentes impactados, as
17
deficiências metabólicas, os distúrbios hormonais e as forças impostas pela
movimentação ortodôntica. A susceptibilidade individual é considerada o fator
principal no potencial à reabsorção radicular. Segundo os autores, é um enigma que
em alguns pacientes os dentes podem ser movidos 20 mm sem evidenciar
radiograficamente reabsorção radicular, enquanto em outros pacientes uma mera
extrusão de 2 a 3 mm pode resultar em extensa reabsorção radicular apical. Dessa
forma, o processo de reabsorção radicular varia entre as pessoas e na mesma
pessoa em momentos diferentes. Com base nestas considerações, os autores
realizaram um estudo comparativo da reabsorção radicular apical em pacientes
bruxônomos e pacientes sem sinais clínicos de desgaste dentário, em relação à
quantidade de reabsorção radicular apical nos incisivos superiores. Para tanto, foram
avaliados clínica e radiograficamente 64 pacientes, perfazendo um total de 256
incisivos acompanhados. Os resultados demonstraram que há uma correlação
positiva entre bruxismo e reabsorção radicular. Com a persistência do bruxismo, o
ligamento periodontal pode ser danificado, aumentando assim a mobilidade dentária.
A pressão nos dentes pode interferir no aporte sanguíneo local e levar à perda de
osso alveolar.
Segundo Consolaro et al., (2004) há uma grande quantidade de fatores
ambientais envolvidos na etiopatogenia das reabsorções dentárias durante a
movimentação ortodôntica como: tipo de má-oclusão, tipo e extensão do movimento
dentário induzido, forma e cumprimento da raiz; intensidade e distribuição da força,
densidade e altura do osso alveolar, tipo de mecânica aplicada, história dentária
anterior como bruxismo, traumatismo dentário prévio, lesões periapicais, doença
periodontal, onicofagia e outros vícios. Os autores relataram que a reabsorção
dentária representa um fenômeno mediado por várias citocinas, fatores de
crescimentos e produtos do ácido araquidônico, além de outros mediadores como o
óxido nítrico. Segundo estes mesmos autores, dentre os fatores relacionados ao
surgimento e progressão das reabsorções radiculares destacam-se os processos
inflamatórios periapicais, as compressões císticas e as de dentes impactados, as
deficiências metabólicas, os distúrbios hormonais e as forças impostas pela
movimentação ortodôntica. A susceptibilidade individual é considerada o fator
principal no potencial à reabsorção radicular. De acordo com os autores o tratamento
ortodôntico, por si só, não é o maior contribuinte para a reabsorção. Existem outros
fatores, os quais associados à aplicação de força, desencadeiam o processo.
18
Baseados na constatação de que geralmente a força é suave e na premissa de que
reabsorção radicular provocada pelo tratamento ortodôntico cessa no momento em
que a mesma é removida, há concordância de que as melhoras estéticas e
funcionais justificam os riscos.
Segundo Kreia et al., (2005), uma grande variedade de agentes
etiológicos pode causar danos na dentina e/ou cemento, promovendo na região
comprometida, a colonização de células multinucleadas com capacidade de
reabsorção. Tais fatores podem ser a inflamação periapical, a inflamação nos
tecidos pulpares, os traumatismos, cistos ou tumores, as forças mecânicas ou
oclusais excessivas, os problemas periodontais, e a reabsorção pode, inclusive, ser
considerada idiopática.
Braga e Platcheck (2005) relataram que muitos fatores são relacionados à
reabsorção radicular, principalmente nos tratamentos ortodônticos. Logo, um exame
radiográfico periapical detalhado, antes de qualquer movimentação dentária, é
imprescindível para se poder avaliar a morfologia radicular, patologias periapicais e
presença de tratamentos endodônticos. Os autores citam como fatores intrínsecos a
hereditariedade, o sexo, a idade, ao tipo de maloclusão e estrutura facial e dentoalveolar, a morfologia radicular e óssea, a rizogênese incompleta, ao traumatismo e
dentes tratados endodonticamente, as doenças endocrinopatas. Já os fatores
extrínsecos são a magnitude da força, a natureza da força, o intervalo da força, os
tipos de movimentos, o tempo de tratamento, as formas de tratamento.
Santos e Gentil (2005) abordaram os fatores associados a ocorrência da
reabsorção radicular, além de relacionar algumas condutas que devemos tomar
antes e durante o tratamento ortodôntico. Fatores relacionados ao paciente e fatores
vinculados às condutas técnicas estão relacionados à ocorrência desta patologia.
Esses fatores devem ser considerados visando a prevenção da reabsorção radicular.
Condutas como: radiografias periapicais de diagnóstico dos dentes anteriores;
radiografias periapicais de proservação dos dentes anteriores após 6 meses de
tratamento; sendo diagnosticada a reabsorção, um período de repouso de 60-90
dias, associado à reavaliação do caso, para continuação do tratamento, são muito
importantes e devem ser consideradas com todo paciente que se submete ao
tratamento ortodôntico.
Rothobarth e Souza (2006), avaliaram os fatores que podem contribuir
para o estabelecimento da reabsorção radicular externa em dentes avulsionados
19
reimplantados. O processo de reparo pode ser influenciado pela reabsorção externa,
representando a mais séria complicação e causa de perda dental pós-reimplante. A
reabsorção é induzida, provavelmente, por lesões na camada de cementoblastos
devido à anoxia ou remoção mecânica. Os fatores que exercem maior influência
sobre as células do ligamento periodontal são o tempo extra-oral e o meio de
estocagem, porém nenhum fator na cadeia de eventos desde a avulsão até a
obturação final do canal deve ser ignorado se o sucesso no tratamento queira ser
alcançado.
3.2
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA REABSORÇÃO RADICULAR
Fonseca & Bahia (1995) relataram que o mecanismo de ação pelo qual os
osteoclastos reabsorvem o tecido ósseo é multi-fatorial; os microorganismos
desempenham um papel decisivo no desenvolvimento das reabsorções radiculares
inflamatórias, consequentemente, a eliminação destes do sistema de canal radicular
é fundamental no tratamento das mesmas. O medicamento mais eficaz em prevenir
o desencadeamento e progressão do processo de reabsorção radicular inflamatória
externa, ao mesmo tempo que estimula o reparo, é o hidróxido de cálcio. O controle
radiográfico das raízes dos incisivos centrais superiores e inferiores, o grupo mais
susceptível de dentes, pode detectar a presença de reabsorção, e indicar qual a
susceptibilidade individual do paciente. Como todo o paciente é de risco e toda
mecânica capaz de desencadear reabsorção, parece imprescindível a adoção deste
método diagnóstico de caráter preventivo: a tomada da radiografia periapical dos
incisivos superiores e inferiores pela técnica do paralelismo, após 6 meses de
mecânica. Comparadas às radiografias iniciais obtidas das mesmas áreas e pela
mesma técnica, seria possível definir o grau da reabsorção imposto pelos 6 meses
de mecânica e estabelecer um diagnóstico de evolução.
Para Owman-Moll, Kurol e Lundgren (1996), o método histológico de
detecção de reabsorções permite uma avaliação precisa da localização e extensão
do dano causado. No entanto, segundo os autores, este método não é aplicável em
seres humanos para o acompanhamento periódico de controle das reabsorções
radiculares, durante o tratamento ortodôntico. O acompanhamento radiográfico
20
periódico dos pacientes pode ser capaz de aumentar a possibilidade de detecção
precoce das reabsorções e indicar a necessidade de novas condutas durante o
tratamento ortodôntico, para evitar a progressão das lesões.
Ao admitir que a reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico
está fora do controle do ortodontista por depender de fatores não totalmente
conhecidos e presos à susceptibilidade do indivíduo, Tavares & Sampaio (1997)
consideram que todo paciente é de risco. Nesta perspectiva a adoção de
procedimentos preventivos em relação a reabsorção radicular, é obrigatório, sob
pena de o profissional se tornar negligente. Os autores fornecem informações
consistentes em relação à reabsorção radicular significativa, iniciando-se pela
anamnese, cujos principais aspectos a serem considerados são a presença de
distúrbios metabólicos, distúrbios endócrinos e respostas alérgicas exacerbadas.
Tais informações deveriam ser processadas tendo em visa à susceptibilidade do
cliente à reabsorção radicular. De acordo com estes autores, a inclusão de dentes
com reabsorções prévias, apenas numa fase mais avançada do tratamento
ortodôntico, parece reduzir ao mínimo os riscos de continuidade do processo de
reabsorção. Caso sejam detectadas reabsorções maiores do que 2mm durante o
curso do tratamento, os autores consideram necessário um replanejamento da
terapêutica com sacrifícios dos objetivos iniciais; uma interrupção temporária (60 a
90 dias) está indicada quando são identificadas reabsorções de até 2mm; e o
tratamento deve ser definitivamente interrompido frente a reabsorções que envolvam
além de 1/3 da raiz.
Para Nouer et al., (1997) a avaliação radiográfica é importante antes,
durante e pós-tratamento ortodôntico; os incisivos superiores foram os dentes que
apresentaram maior freqüência de reabsorção radicular; a reabsorção radicular
manifestou-se igualmente nos pacientes do sexo masculino e nos do sexo feminino;
a idade do paciente e o tipo de movimento executado durante o tratamento, não
foram significantes nas alterações do ápice dentário; a duração do tratamento
constitui-se em fator agravante da reabsorção radicular; a predisposição individual
atua como fator primário no aparecimento das reabsorções radiculares; são
necessárias novas pesquisas para melhor esclarecimento dos fatores agravantes
das reabsorções radiculares e métodos precisos para minimizar o seu aparecimento.
Capelozza Filho & Silva Filho (1998) lembram que deve-se observar se o
paciente já foi tratado, e deve-se observar a história familiar do paciente,
21
considerando a hereditariedade presente na predisposição à reabsorção radicular.
Também a presença de hábitos, tais como a onicofagia e o pressionamento atípico
de língua,
precisa ser questionada, visto serem elementos predisponentes à
reabsorção radicular. A presença de encurtamento radicular antes do tratamento
ortodôntico é significativa e pode indicar susceptibilidade. Estes autores sugerem um
conjunto de atitudes que deveriam ser adotadas preventivamente após o exame
radiográfico periapical que preconizam para os incisivos superiores e inferiores
depois de 6 meses de mecânica ortodôntica. As recomendações estão de acordo
com o grau de reabsorção radicular encontrado neste exame. Estes mesmos autores
relataram que as perspectivas de controle da reabsorção após sua detecção em
tempo hábil (6 meses) têm eficácia.
Considerando que uma porcentagem de
indivíduos não superior a um terço dos pacientes vão mostrar reabsorção moderada
no exame de controle aos 6 meses e exigir estes cuidados, parece um preço
pequeno a pagar por uma proteção que evita que 18% dos pacientes cheguem a ter
reabsorções significantes que comprometem os resultados obtidos com o tratamento
ortodôntico. Portanto, pacientes que tenham terminado seu tratamento com
reabsorção radicular apical moderada (<2mm) não terão nenhum tipo de problema
relacionado a este aspecto. Isto é verdadeiro desde que a contenção adotada não
interfira com o período de repouso que presumivelmente deveria ser criado nesta
fase do tratamento. Contenções com ação restritiva contínua sobre um dente ou um
grupo de dentes poderiam manter o processo de reabsorção. Além disso, outros
aspectos como trauma oclusal gerado na função ou por apertamento dentário
involuntário poderiam determinar a continuidade do processo e, portanto exigem
atenção profilática. Em termos práticos, dentes com reabsorção radicular teriam que
ser monitorados com maior atenção no período de contenção e com zero de
permissividade para desvio da normalidade. Pacientes que terminaram o tratamento
ortodôntico com reabsorções severas ou extremas caracterizam situação muito
desconfortável. Ainda que a premissa para o pós-tratamento seja a mesma descrita
aqui para reabsorção moderada, ou seja, o processo estabiliza e o prognóstico a
longo prazo seja bom, as vantagens aferidas com o tratamento são seriamente
questionadas. Os autores sugeriram um conjunto de atitudes que devem ser
adotadas preventivamente após o exame radiográfico periapical preconizado para os
incisivos depois de 6 meses de mecânica ortodôntica. As recomendações estão de
acordo com o grau de reabsorção radicular encontrado neste exame: 1) ausência de
22
reabsorção: manter o mesmo regime de tratamento; 2) reabsorção moderada:
necessário período de descanso de 90 dias. Comunicar a susceptibilidade ao
paciente. Seguir tratamento após estas providências com maior intervalo de
aplicação de força e maior atenção a fatores locais de risco. Repetir controle
radiográfico depois de 90 dias; reabsorção severa: descanso obrigatório de 90 dias.
Considerar a finalização do tratamento ou alterar os objetivos para reduzir tempo de
tratamento; reabsorção extrema: descanso obrigatório de 90 dias. Fazer radiografia
panorâmica para avaliar os demais dentes. Comunicar o paciente a grande
susceptibilidade. Adotar obrigatoriamente a finalização do tratamento. O bom senso
e a experiência de cada profissional, em sua mecânica, são os maiores trunfos para
a execução de um tratamento ortodôntico confortável do ponto de vista fisiológico.
Nenhuma mecânica, por menor que sejam as forças exercidas, estará livre de
desencadear reabsorção. Uma mecânica consistente, vai provocar reabsorção
discreta e pouco significante(< 0,9 mm) na maioria dos pacientes, mas será
agressiva (> 3 mm) em 10% deles.
Segundo Valdrighi et al., (1999) deve-se realizar um diagnóstico acurado
do elemento dentário antes do tratamento ortodôntico e exames radiográficos
durante o tratamento, para avaliação e controle de possíveis efeitos indesejáveis,
lembrando-se sempre, da importância de um tratamento ortodôntico, associado a um
cuidadoso controle das forças aplicadas, o qual proporciona melhores condições
para a resposta metabólica exigida pelo movimento dentário, permitindo melhor
proliferação e atividade celular nos tecidos dentários e de suporte.
Segundo Ritter et al., (1999), durante o tratamento ortodôntico é
recomendável: controle radiográfico periódico - radiografias iniciais, intermediárias e
finais são importantes na detecção da reabsorção radicular externa; a utilização de
forças leves e intermitentes; o menor tempo possível de tratamento;
e,
esclarecimentos ao paciente ou aos responsáveis sobre o risco de possíveis
encurtamentos radiculares durante o tratamento ortodôntico.
De acordo com Bevilaqua e Santana (1999), o movimento dental obtido
por meio de diferentes técnicas ortodônticas é um dos fatores responsáveis pelo
perfeito alinhamento dos dentes. Tem-se comprovado na literatura pertinente,
entretanto, que a reabsorção radicular ocorre, em maior ou menor grau, durante e/ou
após o tratamento ortodôntico. Cabe ao profissional, portanto, conhecer e avaliar os
fatores de risco inerentes ao paciente e à técnica ortodôntica selecionada para o
23
caso, no sentido de prevenir o aumento da reabsorção e assim manter o elemento
dental em plena função mastigatória e estética.
Ferlini Filho e Garcia (1999) realizaram um estudo morfológico das
reabsorções, utilizando-se 87 dentes humanos extraídos, portadores de lesão
periapical, e procurando relacionar sua identificação microscópica com a presença
ou não do fenômeno na radiografia inicial de diagnóstico. Em uma primeira etapa,
procedeu à análise das radiografias correspondentes às setenta e duas amostras,
para em um segundo momento, submetê-las à análise em microscopia óptica. A
terceira fase do trabalho constituiu-se na confrontação dos achados radiográficos e
microscópicos da amostragem, enfocando-se nos spectos que tenham ocorrido nas
duas análises ou em só uma delas. Em cada análise (radiográfica e microscópica),
foram abordadas características, como localização, profundidade e estágio evolutivo.
Utilizam ainda, 15 amostras restantes, a microscopia eletrônica de varredura,
unicamente com finalidade de ilustração complementar. Os resultados da análise
radiográfica mostraram que 63,88% das amostras não permitiram identificar
reabsorção radicular, sendo incluídas na categoria reabsorção radicular não
observável. O restante da amostragem, 36,11%, permitiu ver, na radiografia, alguma
forma de reabsorção, denominada reabsorção radicular observável. Na análise
microscópica, 5,55% das raízes mantiveram contorno radicular íntegro, sendo
incluídas na categoria de reabsorção radicular ausente. A maioria, entretanto,
94,44%, mostrou algum tipo de reabsorção, sendo incluída no grupo com
reabsorção radicular presente. Os resultados das análises radiográfica e
microscópica revelaram que alguma forma de reabsorção radicular está presente na
maioria dos dentes portadores de processo crônico periapical. As reabsorções
radiculares foram vistas com mais facilidade no exame microscópico do que no
exame radiográfico. O presente trabalho deixou claro também que as radiografias
convencionais não são recursos eficientes para o diagnóstico de reabsorções
radiculares em estágios iniciais.
De acordo com Hamilton & Gutman (1999), um dente traumatizado pode
ser movimentado ortodonticamente com pouco risco de reabsorção se a polpa não
tiver sido comprometida por infecção ou necrose e se não houver um processo de
anquilose. Se for evidente a presença de alteração pulpar, deve ser realizado
tratamento endodôntico adequado antes da movimentação ortodôntica ser iniciada.
Se um dente traumatizado apresentar reabsorção, existe uma grande chance de que
24
o movimento ortodôntico agrave o processo. Em casos de traumatismo grave, como
luxação e avulsão, pode-se ter dentes com um processo de reabsorção intenso,
principalmente durante o movimento ortodôntico, independente de terem sido ou não
realizados tratamentos endodônticos prévios.
Clasen e Aun (2001), avaliaram
comparativamente, a eficácia da
radiografia digital direta (RDD), utilizando o sistema RVG Trophy 2000 (Trophy
Radiologie, Vincennes, França), com a radiografia convencional (RC), usando-se
filmes de velocidade F Insight (Eastman Kodak Co., Rochester, NY, EUA), no
diagnóstico de reabsorções radiculares externas. Foram utilizados 24 incisivos
centrais superiores, onde foram realizadas reabsorções externas de 0,5, 0,8 e 1,0
mm de diâmetro no terço médio da superfície radicular, nas faces mesial, vestibular
ou distal. Os dentes foram reposicionados no alvéolo de um crânio seco, e
radiografados pelas duas técnicas, sendo que as imagens radiográficas foram
observadas e diagnosticadas por quatro examinadores. Os resultados mostraram
que a radiografia digital direta, com ou sem a aplicação de recursos do software,
propiciou um maior número de acertos do que a radiografia convencional, com
diferenças estatisticamente significantes.
Segundo Chaves e Vilella (2002), um amplo conhecimento sobre a
biologia dos tecidos envolvidos durante o movimento dentário, bem como dos
princípios biomecânicos e os demais aspectos relacionados às reabsorções, pode
ajudar o ortodontista a controlar esse problema. Conclui-se que algumas medidas
preventivas devem ser consideradas para os pacientes submetidos ao tratamento
ortodôntico.
Tais
medidas
são:
anamnese
e
exame
clínico
criteriosos,
acompanhamento radiográfico, utilização de forças leves, maior intervalo de ativação
das forças ortodônticas, remoção de hábitos, ajuste oclusal, contenção com
aparelhos passivos e, em alguns casos, replanejamento ou interrupção do
tratamento. Estes autores relataram com grande precisão fatores referentes ao
diagnóstico, a prevenção e ao tratamento da reabsorção radicular. Segundo eles,
algumas características anatômicas podem auxiliar a prever a possibilidade de
ocorrência das reabsorções radiculares. São elas: grandes discrepâncias entre o
comprimento radicular de raízes vestibulares e linguais de molares superiores,
raízes dos molares inferiores menores do que as dos pré-molares adjacentes e
caninos com raízes de tamanho igual ou menor às dos incisivos laterais podem
estar relacionados ao processo de reabsorção radicular. Radiografias convencionais,
25
digitais, panorâmicas, cefalométricas e a laminografia podem ser utilizadas para o
estudo e diagnóstico das reabsorções radiculares. Entretanto, a utilização de
radiografias cefalométricas parece estar restrita à avaliação de apenas alguns
dentes, como os incisivos e caninos, sendo as radiografias panorâmicas utilizadas
durante a avaliação do comprimento radicular dos molares. A sensibilidade das
radiografias digitais foi considerada semelhante à das radiografias convencionais em
relação à detecção de alterações radiculares. Além disso, apresentam vantagens
como facilidade de obtenção da imagem e menor dose de radiação para o paciente,
permitindo um controle radiográfico mais freqüente. Os referidos autores citam
alguma vantagem da laminografia sobre a radiografia cefalométrica, uma vez que a
técnica laminográfica elimina a sobreposição de imagens. No entanto, as
radiografias mais acessíveis e comumente utilizadas são as radiografias periapicais
convencionais, através de técnicas padronizadas como a do paralelismo.
Capelozza Filho et al., (2002), realizaram um estudo com o propósito de
investigar a acuidade de um método radiográfico, proposto por Levander &
Malmgren, para diagnóstico da reabsorção radicular durante o tratamento
ortodôntico com aparelhos fixos. O risco de reabsorção radicular foi avaliado em 326
incisivos centrais e laterais superiores e inferiores de 43 pacientes (24 mulheres e 19
homens). Radiografias periapicais foram obtidas pela técnica do paralelismo
imediatamente antes do início do tratamento, após 6-9 meses e após o término do
tratamento. Sempre que uma reabsorção superior ao nível 1 (> 1 mm) era
encontrada, o tratamento era suspenso por 60 a 90 dias. Os pacientes foram
tratados com braquetes programados Straight Wire e a duração do tratamento variou
de 11 a 28 meses. Para avaliar o nível de encurtamento radicular aplicou-se um
índice de 1 a 4, conforme recomendado por Levander & Malmgren. A reabsorção
radicular após o tratamento ortodôntico esteve diretamente relacionada com a
reabsorção encontrada nos 6-9 meses iniciais. A presença de reabsorção moderada
(> 1 < 2 mm) aos 6-9 meses indica um risco de reabsorção severa ao final do
tratamento. O método foi considerado eficiente, porém constatou-se uma
porcentagem de falha de 11,5% na avaliação radiográfica proposta para diagnóstico
precoce da reabsorção radicular. Isto não inviabiliza o método, mas deve ser
considerado para a sua correta aplicação.
Cambi et al (2002) relataram que medidas preventivas como adoção de
forças leves seguidas de períodos de descanso podem diminuir os riscos de
26
reabsorção na raiz. O acompanhamento radiográfico, no início e durante todo o
tratamento, é essencial, tanto para a detecção precoce como para o controle do
problema.
Teixeira & Zöllner (2003) realizaram um trabalho cujo objetivo foi avaliar a
ocorrência de reabsorção radicular externa em dentes com e sem tratamento
endodôntico, que foram submetidos ao tratamento ortodôntico. Foram realizados a
avaliação e o levantamento radiográfico de 19 pacientes, em 151 elementos
dentários por um período de avaliação de, no máximo, 45 meses. A avaliação foi
feita em dentes anteriores superiores e inferiores com radiografias periapicais e
panorâmicas. Os autores observaram que dentre os 151 dentes, 10 já tinham o
tratamento endodôntico e em 3 casos foi realizada a endodontia durante a
movimentação ortodôntica e que não apareceu reabsorção radicular externa em
nenhum dos casos analisados, quando submetidos à força. Os autores verificaram
que dentro dos 151 dentes que estavam sob pressão ortodôntica, foram analisados
que em 26 dentes surgiu reabsorção radicular externa após a movimentação
ortodôntica. Dos 151 dentes que os autores analisaram, 135 dispunham de aparelho
ortodôntico fixo e 16 de aparelho ortodôntico móvel, sendo que os 26 dentes que
apresentaram reabsorção radicular externa utilizaram aparelho ortodôntico fixo. Os
autores concluíram então, que a maioria dos dentes analisados desenvolveu
reabsorção radicular externa superficial durante o tratamento ortodôntico sem
significado clínico na maioria dos casos e após a remoção dos dispositivos
ortodônticos, houve interrupção do processo. O tratamento endodôntico poderá ser
realizado sem nenhum problema durante a movimentação ortodôntica, devendo a
força aplicada ser interrompida pelo menos durante o tratamento de canal.
Mahl (2003), avaliou, in vitro, o desempenho diagnóstico de imagens
radiográficas convencionais digitalizadas através da obtenção de medidas do
comprimento radicular, da comparação de pares de imagens e da subtração digital
em dentes submetidos a absorções radiculares externas apicais e à movimentação
ortodôntica simulada, 28 incisivos centrais superiores, em cujas coroas foi colocado
um bracket, tiveram seu comprimento radicular medido através de paquímetro digital
e foram radiografados associados a um simulador de tecidos ósseo e moles com o
auxílio de posicionadores individualizados, pela técnica periapical da bissetriz. Os
dentes foram novamente medidos e radiográfados após desgastes apicais
seqüencias de aproximadadamente 0,5 mm (R1) e 1mm (R2), variando sua
27
inclinação no sentido vestíbulo-palatino (0 graus, 5 graus, 10 graus e 15 graus). As
radiografias foram digitalizadas e submetidas inicialmente à analise quantitativa do
comprimento dentário, através de régua eletrônica. Após, pares de imagens do
mesmo dente (inicial x inclinação) foram exibidos, em monitor, a um observador, que
as avaliou quanto a presença ou ausência de imagem compatível com reabsorção
apical, atribuindo-lhes escores de 1 grau a 5 graus. As imagens resultantes da
subtração dos mesmos pares de radiografias foram avaliados pelos mesmos
critérios. As medidas lineares de comprimento radicular foram reprodutiveis (r=0,93),
diferindo significativamente entre as duas etapas de reabsorção (R1:0,59 + ou 0,19mm; R2 1,14 + ou - 0,37mm) porém não diferindo significamente em função da
inclinação do dente. Avaliação de pares de imagens apresentou correlação média
(r=0,461) quando repetida em 20 por cento da amostra, não apresentando
diferenças estatisticamente significativas nos escores atribuídos às imagens de
acordo com a inclinação dos dentes (Teste não paramétrico de Friedman, R1; p=
0,704 e R2: p=0,508). A avaliação por subtração digital de imagens apresentou
correlação média (r=0,485) quando repetida em 20 por cento da amostra, não
diferindo significativamente (Teste não paramétrico de Friedman), em ambas as
etapas de absorção, apenas para as inclinações 0 graus e 5 graus. Tais resultados
permitiam concluir que os recursos testados tiveram desempenhos diferentes nos
diagnósticos de reabsorção Radiculares Externas Apicais (RREA) simuladas, pois os
valores médios das medidas de comprimento do dente, para cada nível de
reabsorção, não variaram, significativamente.
Para Consolaro (2004), a anamnese deve ser valorizada, visto que a
mesma é um „segredo‟ de prevenção de problemas quanto à reabsorção dentária em
Ortodontia. Portanto, ela deve ser dirigida para traumas, interposição lingual, vícios
bucais, tratamento anteriores, onicofagia e bruxismo. Para este autor, o diagnóstico
e planejamento são mandatários para um bom tratamento ortodôntico e estes
aspectos variam muito de acordo com o profissional e a sua forma de prognosticar.
Varia inclusive conforme seu padrão de beleza, muito subjetivo. Segundo o autor, as
radiografias utilizadas são as periapicais e os dentes escolhidos quase sempre os
incisivos superiores. O diagnóstico de reabsorções dentárias em radiografias
panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas) é impreciso e
questionável. Mesmo nas radiografias periapicais, as imagens das reabsorções
apresentam limitações em sua interpretação, mas constituem ainda o melhor método
28
de análise entre os acessíveis. Atualmente métodos tomográficos específicos para
análise de imagens dentárias estão padronizados e disponíveis em alguns serviços,
mas são ainda muito dispendiosos.
O acompanhamento radiográfico durante o tratamento ortodôntico é
considerado uma importante medida preventiva, principalmente nos casos em que a
anamnese revela um alto risco para a reabsorção, segundo Chiqueto et al., (2005).
Estes autores indicam a aplicação de forças leves e interrompidas para a
preservação da integridade dos tecidos periodontais, porém, nos casos em que após
6 meses de tratamento observa-se uma considerável quantidade de reabsorção
radicular, recomenda-se uma pausa no tratamento de 60 a 90 dias ou até mesmo a
interrupção do tratamento ortodôntico, dependendo da severidade da reabsorção
encontrada. Uma vez que a mecânica intrusiva mostrou-se relacionada com o
aumento do grau de reabsorção radicular, a sua aplicação deve ser monitorada com
maior critério, principalmente nos casos em que se exige maior quantidade de
intrusão. Além disso, a incorporação dessa mecânica ao tratamento deve ser vista
com restrição naqueles casos em que vários fatores de risco não relacionados ao
tratamento ortodôntico já se encontram presentes.
O diagnóstico da reabsorção radicular externa cervical, segundo Itikawa,
Silva e Imura (2004), é feito através de exames clínico (defeito está na região de
sulco gengival ou na região coronária em baixo do esmalte) e radiográfico (lesões
bem delimitadas ou não com aspectos radiolúcidos que podem ser confundidos com
cárie, porém não comprometem a integridade do canal radicular). O tratamento da
reabsorção externa inflamatória cervical intra óssea consiste na exposição da
reabsorção e restauração da cavidade com materiais adequados, onde o
prognóstico pode ser duvidoso devido à recorrência de novos focos de reabsorção.
Westphalen et al., (2004), realizaram um estudo onde avaliaram e
compararam, in vitro, a eficácia dos métodos radiográficos convencional (filmes de
grupos de sensibilidade E/F Kodak Insight) e digital (Sistema Gnatus DRS), no
diagnóstico de cavidades simulando reabsorçöes radiculares externas, em dentes
contidos em mandíbulas humanas secas com músculo bovino simulando o tecido
mole. As variáveis consideradas foram: tamanhos das cavidades e examinadores
envolvidos. Foram utilizadas nove unidades de cada grupo dentário, incisivos
(central e lateral), caninos, pré-molares e molares, sem lesöes periapicais, as quais
foram radiografadas inicialmente, em três tomadas radiográficas periapicais (orto,
29
mesio e distorradial) pelos métodos radiográficos convencional e digital. Extraíramse os dentes com o auxílio de fórceps e as cavidades de reabsorçäo foram
confeccionadas com brocas cilíndricas DORMERdad - HSS - Aço rápido, de 0,7 e
1,0 mm de diâmetro, nas profundid ades 0,7 e 1,0 mm, para simular cavidades
pequenas e médias, respectivamente, distribuídas nos terços radiculares cervical,
médio e apical e nas faces vestibular, mesial e distal. Após a realizaçäo das
cavidades os dentes eram reposicionados nos alvéolos e entäo, radiografados
novamente pelos métodos convencional e digital, sendo esses passos comuns a
ambos os diâmetros e profundidades das cavidades. As radiografias convencionais e
digitais foram avaliadas por três cirurgiöes-dentistas, sendo um radiologista, um
endodontista e um clínico geral. Os resultados da investigaçäo mostraram que, pelo
método radiográfico digital o número de cavidades observadas foi maior do que pelo
convencional.
Segundo Kreia et al., (2005), geralmente a reabsorção radicular
não
apresenta sintomatologia clínica, daí a mesma, em geral, ser detectada casualmente
em exames radiográficos. Às vezes, quando o processo é diagnosticado, pode
encontrar-se numa fase, já tão avançada que inviabilizava a permanência do dente
na arcada dentária, pela impossibilidade de tratamento. Dessa maneira, o exame
radiográfico é de suma importância para detectar o processo o mais precocemente
possível, favorecendo o tratamento e melhorando o prognóstico. Apesar do
diagnóstico ser baseado no exame da cavidade de reabsorção, existe uma diferença
entre o aspecto radiográfico e a condição histológica do dente portador dessa
patologia. Inclusive, o exame radiográfico é bastante limitado em razão da
superposição de estruturas mineralizadas sobre os processos patológicos, bem
como das dificuldades que são próprias das técnicas em si, dificultando a
observação daquelas lesões iniciais, isto é, para que a lesão seja detectada
radiograficamente ela necessita possuir determinados diâmetros e profundidades.
Segundo o estudo de Santos e Gentil (2005) condutas como radiografias
periapicais de diagnóstico dos dentes anteriores, radiografias periapicais de
proservação dos dentes anteriores após 6 meses de tratamento, período de repouso
de 60-90 dias, quando diagnosticada a reabsorção, associado à reavaliação do
caso, para continuação do tratamento, são muito importantes e devem ser
consideradas com todo paciente que se submete ao tratamento ortodôntico.
Braga & Platcheck (2005) relataram que os dentes que sofrerão
30
movimento ortodôntico devem ser analisados física e radiograficamente e, em caso
de necessidade de tratamento endodôntico, este precede a terapia ortodôntica. isso
porque há a necessidade de um tempo para que haja o reparo tecidual do ligamento
periodontal, principalmente nos elementos dentários traumatizados em que o
período de proservação é de 4 a 6 meses. Além disso, desde que o canal radicular
esteja adequadamente obturado, os dentes endodonticamente tratados são
passíveis de movimento tanto quanto os dentes vitais. Também a literatura tem
confirmado a resistência apical para os processos de reabsorção radicular dos
dentes tratados endodonticamente sobre os vitais, o que promove a diminuição da
prevalência de reabsorção radicular nesses dentes. A justificativa da predisposição à
reabsorção radicular de dentes traumatizados está na possibilidade de lesão da
camada cementoblástica, e a sua substituição por osteoblastos. Eles cumprem
perfeitamente a função da célula original, porém apresentam receptores de
superfície para os mediadores locais do turnover ósseo. Quando ocorre a
movimentação dentária, os mediadores presentes no ligamento periodontal podem
excitar os osteoblastos a gerenciar imediatamente a reabsorção radicular com a
movimentação ortodôntica. todavia, isso não contra-indica a movimentação dentária
desses dentes, apenas se indica um planejamento e controle especial. O sucesso do
tratamento ortodôntico, em dentes traumatizados, depende da mobilidade dentária e
da severidade da injúria.
Também Godinho (2006) se manifestou a favor de uma anamnese bem
feita. Segundo esta autora, o profissional deve fazer uma análise criteriosa antes de
iniciar o tratamento ortodôntico, registrando a história pregressa do paciente, a
morfologia radicular e da crista óssea alveolar e levar em conta o tipo de movimento
necessário no tratamento, bem como a intensidade e a distribuição das forças
aplicadas, ainda considerar a necessidade de extrações. Tudo isso dará elementos
para a finalização do caso sem maiores problemas, embora, como a maioria dos
estudos mostrou, geralmente as reabsorções causadas pelo tratamento ortodôntico
são de grau suave e, como os benefícios do tratamento ortodôntico normalmente
são grandes, a iatrogenia é justificada, não constituindo um fator limitante ao
tratamento.
Gabden et al., (2006) avaliaram os níveis de reabsorções radiculares
apicais externas em decorrência da movimentação ortodôntica e a sua relação com
as formas das raízes, gênero e tratamento com e sem extração de quatro
31
premolares. A amostra utilizada foi composta de 47 pacientes, sendo 22 do gênero
masculino e 25 do gênero feminino, com idade variando entre 9 e 29 anos. Foram
utilizadas radiografias periapicais de incisivos superiores, obtidas antes e após o
tratamento ortodôntico. Os pacientes foram tratados através da técnica stright wire e
edgewise, por professores e alunos do curso de especialização em ortodontia e
ortopedia facial da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações. Para
avaliação dos níveis de reabsorção radicular externa e da forma radicular indizidas
pela movimentação ortodôntica foi utilizada a classificação de Levander e Malmgren
(1988) e Consolaro (2002). A análise estatística dos dados foi realizada utilizando-se
o teste de mann-whitney (p<0,05). Através dos resultados pôde-se verificar que a
reabsorção radicular apical externa ocorreu em 100 por cento dos casos,
apresentando níveis variados. Os incisivos centrais e laterais superiores não
apresentaram diferenças significativas entre si quanto à severidade de reabsroções
radiculares. Dentes com raízes de forma abaulada ou romboidal, pacientes do
gênero feminino e casos tratados com extrações de premolares apresentaram,
significativamente, maior reabsorção radicular apical externa ao final do tratamento
ortodôntico. Os autores salientaram que a proservação radiográfica apical deveria
ser um procedimento de rotina na clínica ortodôntica, tendo como objetivo prevenir e
controlar reabsorção radicular apical externa. Os profissionais da área deveriam
fazer radiografias periapicais ao início do tratamento ortodôntico e com intervalo de 6
a 9 meses durante o tratamento, além de anamnese inicial detalhada. Preconizaram
que os pacientes sempre devem ser informados sobre reabsorção radicular apical
externa, caso esta ocorra.
Santos et al., (2007) objetivando avaliar, por meio de imagens
radiográficas computadorizadas, a quantidade de de reabsorção no ápice radicular,
quando da utilização de duas diferentes técnicas de mecânica ortodôntica fixa:
Edgewise com acessórios padrão e Edgewise com acessórios totalmente
programados. Para tanto, foram analisados
20 pacientes tratados pelo mesmo
profissional na Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (Tratados com
Edgewise com acessórios padrão e fios de aço) e grupo 2 (Tratados com Edgewise
com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio). A avaliação
radiográfica digital foi realizada por um único operador por meio de exposições
radiográficas digitais feitas no início do tratamento ortodôntico, após retração de
32
caninos e final de tratamento, utilizando o sistema de escores proposto por Levander
e Malmgren (1988). Os resultados permitiram aos autores concluírem que o
tratamento ortodôntico empregando a técnica Edgewise com acessórios totalmente
programados e fios de níquel-titânio apresentou menores graus de reabsorção
radicular apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios padrão e fios
de aço. Observou-se que, independentemente da técnica empregada, o tratamento
ortodôntico como um todo apresentou um grau moderado de reabsorção radicular
apical.
Segundo Consolaro e Freitas (2007), no planejamento ortodôntico de
alguns casos clínicos, a avaliação de posicionamento dentário é necessária para se
evitar movimentos dentários e ortopédicos incompatíveis, que levariam a severas
reabsorções dentárias e ósseas. A tomografia computadorizada volumétrica também
oferece a oportunidade de avaliar a espessura óssea vestibular e lingual, incluindose as deiscências e fenestrações. O diagnóstico das reabsorções dentárias nem
sempre pode ser obtido com segurança absoluta através de radiografias periapicais,
por mais que se mude os ângulos do feixe de radiação, sendo que reabsorções
dentárias presentes nas superfícies por radiografia convencional, devido a estas
superfícies se sobreporem na imagem bidimensional da radiografia periapical. A
tomografia computadorizada volumétrica permite distinguir se
a reabsorção é
interna ou externa, se do tipo inflamatória ou por substituição, se a anquilose
dentoalveolar está presente ou se já evoluiu para reabsorção por substituição. A
obtenção de imagens tomográficas volumétricas para o planejamento ortodôntico
permite avaliar, ainda, com mais precisão, as relações entre a crista óssea alveolar e
os dentes, sua altura, sua forma e o seu delineamento na região cervical ao longo de
toda a circunferência. Mas as duas mais preciosas indicações da tomografia
computadorizada volumétrica na Ortodontia estão relacionadas com 1) avaliação de
casos de retratamentos e 2) avaliação precoce das possíveis reabsorções dentárias
induzidas durante o tratamento ortodôntico.
Ferreira (2008) realizou uma revisão de literatura procurando analisar
algumas considerações sobre a reabsorção radicular, ressaltando a importância da
elaboração de uma documentação ortodôntica minuciosa. Tal revisão permitiu ao
autor concluir que existem fatores relacionados ao paciente que estão, comumente
associados à reabsorção radicular: grupo de dentes: o grau de reabsorção é maior
nos dentes anteriores; morfologia radicular anormal; há um importante fator de risco
33
durante o tratamento ortodôntico; o gênero, a idade e a vitalidade pulpar não
representam maior ou menor suscetibilidade para a reabsorção radicular. Ainda,
fatores vinculados às condutas técnicas associados à reabsorção radicular, como
intrusão está muito associada à magnitude da força utilizada. A aproximação da raiz
da cortical lingual acomete reabsorções severas. O torque radicular, elásticos
intermaxilares, movimentos extensos, exigem planejamentos e condutas cautelosas.
Concluíram, ainda, que o esclarecimento ao paciente da sua suscetibilidade a esse
dano radicular, a solicitação de uma radiografia panorâmica para averiguar os
demais dentes e efetuar o controle periódico a cada 90 dias deve ser realizado. Já
nos casos de reabsorção extrema, preconiza-se a interrupção obrigatória do
tratamento.
Consolaro (2008) realizou um estudo onde analisou quando seria possível
retornar a aplicação de forças em dentes com lesão periapical crônica diagnosticada
e tratada durante o tratamento ortodôntico. O termo lesão periapical crônica
geralmente é utilizado para identificar lesões inflamatórias crônicas nos tecidos que
circundam e se relacionam diretamente com o ápice dentário. Entre estas lesões
periapicais crônicas estão o granuloma periapical, o cisto periodontal apical e o
abscesso dentoalveolar crônico. O princípio terapêutico de qualquer doença
inflamatória geralmente caracteriza-se pela identificação e eliminação da causa. No
caso dos granulomas periapicais com o tratamento endodôntico adequado
caracterizado pelo preenchimento do canal radicular e, se possível, dos canais
acessórios, haverá a eliminação do agente agressor representado pela microbiota
do canal radicular infectado. As bactérias e seus produtos que porventura
permaneçam em pequena quantidade, frente ao potencial agressivo inicial, tendem a
ser neutralizados pelos produtos empregados na terapêutica endodôntica,
fundamentada na ação antimicrobiana de anti-sépticos, antibióticos e especialmente
do hidróxido de cálcio. Em 60% a 70% dos casos de tratamento endodôntico de
dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica o sucesso caracteriza-se pela
regressão da lesão ao longo de alguns meses do ponto de vista radiográfico. Porém,
o processo de ossificação e reorganização tecidual periodontal apical inicia-se assim
que terminado o tratamento endodôntico adequado. Espera-se que ao longo de 3 a
4 semanas o tecido esteja em franco processo de reorganização estrutural e o
componente inflamatório reduzido a pequenos focos com a finalidade de limpeza
destas regiões. Entretanto, apenas depois de alguns meses radiograficamente a
34
região pode voltar ao normal. Segundo este autor, o tratamento endodôntico
adequado de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica apresenta uma
taxa de insucesso que varia entre 30 a 40% nas casuísticas apresentadas na
literatura. Esta taxa de insucesso está associada a fatores locais como por exemplo,
a grande variabilidade de morfologia apical. Assim, a movimentação ortodôntica
depois de 30 a 40 dias de terminada a endodontia adequada não constitui um fator
que aumenta o risco de insucesso nos casos de dentes com necrose pulpar e lesão
periapical crônica, pois alem de induzir poucas alterações vasculares no local em
reparo, não modifica os fatores microbianos envolvidos. O movimento dentário
induzido não induz suficiente desorganização e compressão vascular nesta região a
ponto de dificultar o reparo periodontal apical. Nesta região os tecidos moles ainda
ocupam a maior parte da superfície radicular e periapical de tal forma que a
compressão dos componentes periodontais vasculares ou não ainda é muito
reduzida.
Oliveira (2009) realizou um estudo com o intuito de conhecer tratamentos
ortodônticos e medidas capazes de prevenir ou amenizar a reabsorção radicular,
considerando que a reabsorção radicular não possui um fator etiológico único, mas
vários fatores que combinados ou isolados, podem desencadear o processo. A
movimentação ortodôntica sempre gera reabsorção radicular em graus variados.
Quando em maior grau é considerada seqüela do tratamento (menor que 3mm)
quando em maior magnitude, patológica. Segundo a autora, parece ser a intrusão (a
qual é sempre realizada associada a movimentos de torque, e movimentos
extensos) a mecânica mais deletéria para as raízes em se tratando de reabsorção. A
previsibilidade é o caminho para que a reabsorção seja enquadrada no prognóstico
e não considerada insucesso durante o tratamento. Prognosticar é a arte de prever
com antecedência a evolução do caso.
Siqueira et al., (2009) verificaram o efeito do uso do aparelho extrabucal
(AEB) sobre a intensidade da reabsorção radicular apical nos primeiros molares
permanentes superiores submetidos à ação do aparelho. Para tanto, foram
avaliadas as radiografias periapicais da região dos primeiros molares permanentes
superiores, bilateralmente, de 19 jovens leucodermas, do gênero feminino, com
idades entre 8 e 10 anos, com má oclusão do tipo Classe II, 1ª divisão dentária, pré
e pós-tratamento com AEB de tração alta. As 76 radiografias foram divididas em
dois grupos, de acordo com o grau de formação radicular. O grupo A consistiu de 18
35
radiografias com formação radicular incompleta, com exceção da raiz palatina, ao
início do tratamento e 18 ao final. O grupo B consistiu de 20 radiografias com
formação radicular completa ao início do tratamento e 20 ao final. Mensurou-se os
comprimentos radiculares utilizando um paquímetro digital e submeteu-se as
medidas obtidas ao teste de erro do método e à análise estatística (teste t de
Student) para verificar as diferenças no comprimento radicular antes e após o
tratamento com o AEB. Os resultados mostraram que
no grupo A ocorreu um
aumento significativo dos comprimentos radiculares, enquanto no grupo B as
diferenças dos comprimentos radiculares não foram significativas. As medidas póstratamento no grupo A não diferiram das medidas pré-tratamento no grupo B, ou
seja, os dentes com formação radicular incompleta ao início do tratamento
apresentaram crescimento radicular normal durante o tratamento ativo. Estes
resultados permitiram aos autores concluírem que uso do AEB não influenciou
negativamente na formação radicular e não provocou reabsorção apical nos molares
submetidos à ação do aparelho, sugerindo que o AEB não apresentou riscos à
estrutura e formação radicular quando corretamente indicado e aplicado.
3.3
A APLICAÇÃO DA FORÇA NA PREVENÇÃO DAS REABSORÇÕES
O intervalo na aplicação da força é considerado como um fator altamente
relacionado à resposta metabólica do organismo em executar as funções
necessárias para permitir a reparação de uma área reabsorvida e prevenir maiores
reabsorções. Neste sentido, Reitan (1985), afirmou que a reparação de uma área
reabsorvida inicia-se logo que a força ortodôntica seja interrompida, ou que pelo
menos, atinja magnitude abaixo de um certo nível. Quando a magnitude de força for
intensa para o organismo, a resposta metabólica ocorrerá por meio da formação de
zonas de hialinização. Nesses casos, deve-se aguardar um período para que ocorra
reabsorção óssea capaz de devolver a espessura original do espaço periodontal,
diminuindo a pressão exercida temporariamente nessa região. Caso não cumpra-se
o tempo necessário para reaplicação da força, a persistência e o aumento das áreas
hialinas tornam-se fatores de alto risco para o desenvolvimento da reabsorção
radicular. Este autor observou que a relação do tempo de terapia ortodôntica e a
36
ocorrência de reabsorções radiculares, foram quase todos unânimes em afirmar que
o aumento do período da movimentação ortodôntica determina uma maior tendência
à reabsorção radicular. Tratamentos demasiadamente longos, normalmente, são
conseqüência de más oclusões graves, onde a movimentação dentária alcança
grandes proporções. A maioria dos pacientes onde encontramos reabsorção
radicular significativa são casos submetidos a longos tratamentos. A gravidade da
má oclusão guarda correlação com reabsorção radicular porque vai exigir um tempo
de tratamento maior e recursos mecânicos mais abrangentes e ou compensatórios,
como os elásticos inter-maxilares. Para este autor, o conceito de padrão facial é um
dos elementos que deveriam ser incorporados ao diagnóstico em pacientes com
problemas esqueletais, com objetivo de evitar situação de risco onde a reabsorção
radicular é apenas um dos problemas potenciais.
Segundo Owman-Moll, Kurol e Lundgren (1996), quanto à natureza, as
forças podem ser classificadas em contínuas, intermitentes e interrompidas
(dissipantes). A força contínua seria expressa através de uma carga de valor
constante que agiria sobre o dente ou grupo de dentes durante todo o tempo.
Trabalhos realizados pelos autores têm mostrado que é difícil obter a aplicação
clínica de forças verdadeiramente contínuas, visto que sempre há uma redução da
magnitude da força inicial à medida que o dente se movimenta. A magnitude da
força inicial de 50 cN, aplicada através de um braço de força tipo alavanca e que era
avaliada toda semana, mostrou durante os primeiros 7 dias uma redução média de
24%, caindo para 38 cN. Uma vez reavaliada, mostrou em todo o experimento (7
semanas) e para todos os dentes testados, redução semelhante.
Segundo estes mesmos autores, recursos mais sofisticados como as
molas Ni-Ti, são capazes de gerar força de ação contínua e valor constante. Porém,
provavelmente muitas das conclusões obtidas na literatura com “força contínua”
usaram sistemas que, embora mantivessem a força atuante de modo contínuo,
portavam carga descontínua que diminuía com o tempo. Talvez esta forma fosse
melhor definida como “contínua interrompida”. A magnitude da força ortodôntica é
considerada um fator importante, não somente para a movimentação dentária, mas
também para qualquer dano tecidual. Com relação à causa de reações adversas
teciduais, por exemplo, reabsorção da raiz, alguns relatos assumem que não
somente a magnitude, mas também a duração da força aplicada são fatores
agravantes para a reabsorção radicular e a duração da força tem sido considerada
37
até mesmo um fator mais crítico do que a magnitude da força, especialmente
quando associada a longos períodos de tratamento. Assim, os autores concluíram
que a reabsorção radicular é uma conseqüência freqüente da movimentação
ortodôntica do dente e não está necessariamente limitada a técnicas específicas.
Presume-se geralmente que uma variedade de condições pode estar relacionada
com a reabsorção radicular, uma delas sendo a mecânica utilizada, especialmente
se os dentes forem “round tripped” durante o tratamento.
Owman-Moll, Kurol e Lundgren (1996), realizaram um estudo com o
objetivo de realizar a comparação intra-indivíduos do efeito de forças contínuas
controladas de 50 cN e 200 cN sobre a magnitude dos movimentos do dente e a
freqüência e severidade da reabsorção radicular. Após a aplicação de uma força
contínua de 50 cN por 7 semanas, a movimentação dos dentes variou entre 1,5 e
5,9 mm (média de 3,5 +/- 1,2 mm). Quando uma força contínua de 200 cN foi
aplicada, os movimentos variaram entre 1,9 e 7,9mm (média de 5,1 +/- 1,9 mm). A
diferença no movimento horizontal do dente foi significante (P=0,0201) com um
intervalo de confiança de 95% de 1,8 +/- 1,4mm. As reabsorções estavam
localizadas principalmente nos terços vestíbulo-cervical e palato-apical dos dentes e
não havia diferenças expressivas quando os dois grupos de força foram
comparados. As cavidades no terço médio da raiz foram registradas com
freqüências na área de bifurcação da raiz palatina. As reabsorções radiculares foram
registradas em todos os dentes de teste e não houve diferença significativa no
número ou severidade das mesmas, isto é, na extensão da superfície, profundidade
ou contorno e área de reabsorção após a aplicação de uma força de 50 cN
comparada com a de 200 cN. A freqüência e severidade das reabsorções
radiculares apresentaram grandes variações individuais 50 cN ou 200 cN eram
aplicadas e as mesmas não foram reveladas nas radiografias periapicais. Os
resultados da presente investigação intra-indivíduos indicam que um aumento na
magnitude da força de quatro vezes causou um aumento significativo na
movimentação do dente sem qualquer diferença significativa na freqüência ou
severidade da reabsorção radicular. Um dos principais resultados nesta investigação
foi que as variações individuais no movimento do dente bem como a freqüência e
severidade da reabsorção da raiz foram grandes. Esses resultados indicam que a
maior causa da variação provavelmente seja pela resposta metabólica e não pela
magnitude da força. Os autores recomendam aos ortodontistas a terem uma certa
38
cautela no estágio inicial onde a aplicação generalizada de forças maiores pode
aumentar as reabsorções radiculares nestes pacientes. Concluiu-se, portanto, que
os presentes resultados podem ser de valor para a avaliação do custo-benefício bem
como para decidir as estratégias clínicas a respeito do tratamento ortodôntico. Em
suma, os autores demonstraram que na utilização de forças controlada e
rigorosamente mensuradas (50 a 100 cN), a variação nas respostas de
movimentação de pré-molares para vestibular não foram significativas quanto à
quantidade
de
movimento
e
extensão
da
reabsorção
radicular
apical.
Posteriormente, os mesmos autores, em outro trabalho, aumentaram a magnitude de
força para 200cN nas mesmas condições das pesquisas anteriores, tendo como
resultado um aumento significativo na amplitude do movimento obtido, sem
entretanto, comprometer a higidez radicular. Segundo os pesquisadores, esses
dados revelaram que a predisponibilidade individual é um fator sempre decisivo.
Pacientes pouco predispostos são capazes de suportar magnitude de força
normalmente não recomendada, enquanto outros, com maior predisponibilidade
estarão propensos à reabsorção radicular, mesmo quando forças consideradas
adequadas forem aplicadas.
Kurol et al., (1996), não observaram a reabsorção radicular como
resultado do arco contínuo nos dentes anteriores em relação à retração
segmentada. Conseqüentemente, isto pode levar à crença de que a reabsorção
radicular é mais uma função da susceptibilidade individual do que o resultado do tipo
de aparelho. É interessante observar, entretanto, que as raízes dos incisivos laterais
superiores apresentaram os maiores níveis de reabsorção o que poderia refletir uma
relação entre as estruturas radiculares dos mesmos e a inclinação embutida no
sistema de braquetes pré-angulados. Embora muitos profissionais acreditem que a
extensão da reabsorção radicular esteja diretamente relacionada com a distância
movimentada, tais diferenças não foram observadas nos dois grupos examinados,
embora os incisivos superiores tenham apresentado uma maior severidade de
reabsorção quando comparado com os incisivos inferiores. Presumir que os dentes
submetidos à mecânica de arco contínuo sejam mais propensos à reabsorção
radicular quando comparados com a mecânica segmentada pode ser um equívoco.
Os autores concluíram que, valores esqueléticos e dentários pré-tratamento com
retração e extensão do tempo de tratamentos similares apresentam níveis
equivalentes de reabsorção radicular quando as duas técnicas são comparadas.
39
Owman-Moll, Kurol e Lundgren (1996), relatam que o intervalo de
aplicação da força parece ser um fator mais importante em relação à reabsorção
radicular, que a magnitude de força. Os autores mostraram que forças controladas e
reativadas semanalmente de 50, 100 e 200 cN provocaram respostas com grande
variação individual, tanto para quantidade de movimento como para reabsorção
radicular. Além disso, não houve correlação entre aumento da quantidade de força
aplicada e extensão ou gravidade nas áreas de reabsorção radicular. Isto indica que
a maior fonte de variação não está relacionada à magnitude da força, mas sim a
resposta metabólica. Em termos de prática clínica, isto significa estar predisposto a
programar reaplicação de força em indivíduos suspeitos
ou identificados como
predispostos à reabsorção radicular, a intervalos de tempo superiores àqueles
considerados rotineiros. Em nosso país parece claro que a maioria dos ortodontistas
trabalham com 21 dias de intervalo, embora 15 dias e 30 dias possam ser também
considerados intervalos usuais. Numa situação de risco, dobrar este tempo
usualmente adotado, parece atitude consistente com o conceito de que respeitar a
individualidade da resposta metabólica, significa proteger o indivíduo predisposto da
reabsorção radicular.
Segundo Tavares & Sampaio (1997), dependendo das diferentes formas
de transmissão da força aplicada, determina-se o grau das reabsorções radiculares.
Para alguns autores não existe associação entre reabsorção radicular apical e os
movimentos ortodônticos sagitais (antero-posteriores) dos incisivos centrais
superiores, sejam estes de translação ou de inclinação. O movimento de intrusão é o
mais propenso à reabsorção radicular.
Capelozza Filho e Silva Filho (1998) definiram a força contínua como
sendo aquela que, quando aplicada, permanece constante com a mesma magnitude
durante todo o período de tempo contido entre as ativações do aparelho. A força
contínua, como o próprio nome define, seria expressa através de uma carga de valor
constante que agiria sobre o dente ou grupo de dentes durante todo o tempo. No
entanto, esse conceito não pode ser aplicado rigorosamente quando avaliada a
atuação de aparatologia ortodôntica, uma vez que, à medida que o resultado ocorre,
há um decréscimo na intensidade da força atuante. Estes autores afirmaram que,
mesmo que se desenvolva uma força de maior magnitude, aguardando um período
necessário para sua reaplicação, de modo que permita a ocorrência das três etapas
implicadas num processo de hialinização (degeneração, eliminação e reparação), o
40
ciclo metabólico de regeneração tecidual será preservado e, portanto, o risco de
reabsorção radicular será minimizado. Afirmaram ainda que, na prática clínica
ortodôntica, o intervalo de aplicação da força costuma variar de 15 a 30 dias. Os
autores sugeriram que, em situações de risco, respeitar intervalos maiores pode ser
uma atitude cautelosa. Estes autores fizeram referência a um outro tipo de força,
denominada por eles de “ortopédica mecânica”, aplicada com a finalidade de atuar
exclusivamente na porção esquelética do paciente sem conseguir evitar porém que
esse tipo de força, normalmente de magnitude aumentada, seja aplicada aos dentes,
referindo-se aos aparelhos extra-bucais aplicados com finalidade ortopédica e
também aos disjuntores maxilares tipo Hyrax (dento-suportado) ou Haas
(dentomucosuportado). Segundo os autores, esse tipo de força, por motivos óbvios,
apresenta um fator de risco relativamente alto, sendo contra-indicado em pacientes
com maior predisponibilidade à reabsorção radicular.
A força ortopédica mecânica, segundo Capelozza Filho e Silva Filho
(1998), é assim chamada para caracterizar sua introdução por aparelhos
ortodônticos, é por definição pesada. Seria aplicada através de aparelhos
específicos como arcos extra bucais, máscara facial e expansores fixos, com
objetivo de atuar sobre o esqueleto do paciente, embora com óbvias e mais
explícitas respostas dentárias. O potencial iatrogênico destes aparelhos é maior,
mas sua ação pouco estudada em relação à reabsorção radicular. A exceção são os
expansores fixos para expansão rápida da maxila que já tiveram sua ação
investigada, inclusive de modo comparativo. Estes aparelhos são desenhados e
ativados para exercer a verdadeira força ortopédica. O objetivo é favorecer
hialinização total na superfície vestibular das raízes dos dentes suportes, de tal
modo que pela ausência de vida celular e consequente impossibilidade de
movimentação dentária, as forças pesadas introduzidas tenham efeito esqueletal.
Do ponto de vista prático, a força interrompida seria a força intermitente
boa, usada amplamente na clínica, como por exemplo, nos movimentos de retração
de caninos através de tensão introduzida em fios de amarrio vindos da unidade de
ancoragem ou através de unidade de força tipo “alastik”. A força intermitente
associada ao movimento de vai e vem, sem um período definido de movimento, e de
repouso verdadeiro, seria a força ruim, capaz de predispor à reabsorção. Os
elásticos inter-maxilares, exemplo deste tipo de força, devem ser usados apenas
quando absolutamente necessários e não durante um período muito longo ou
41
associados a situações onde trauma oclusal está sendo criado (REGO et al., 2004).
Gonzáles et al., (2008) realizaram um estudo para testar a hipótese de
que não existe diferença no efeito das forças contínuas moderadas e pesadas na
reabsorção radicular. Foram aplicadas forças mesiais de 10, 25, 50 e 100 gramas
nos primeiros molares superiores de ratos com molas fechadas de níquel titânio por
3, 4 e 28 dias. Os molares foram extraídos e as crateras na superfície com
reabsorção mensuradas. As maiores e mais profundas crateras de reabsorção foram
observadas na raiz distovestibular. A reabsorção radicular e o movimento dentário
aumentaram com o tempo de aplicação de forças. Quanto mais pesada a força,
maior a reabsorção radicular encontrada. Os autores concluíram que as forças leves
produziram mais movimentação dentária e menos reabsorção do que as pesadas.
42
4
DISCUSSÃO
Capelozza Filho & Silva Filho (1998), afirmaram que a reabsorção
radicular tem uma etiologia multifatorial resultante de uma interação complexa entre
a biologia individual e o efeito das forças mecânicas. Os movimentos intrusivos
transmitem as forças sobre uma área pequena, concentrando-se, principalmente, no
ápice radicular. Para Goldner et al., (2002), a reabsorção radicular é influenciada
pela técnica ortodôntica utilizada pela intensidade da força utilizada, pelo tempo de
tratamento, pelo tipo de movimento ortodôntico realizado e pelas características
individuais do ortodontista. Santos et al., (2007) afirmaram que a reabsorção
radicular apical é uma condição comumente observada durante e após o tratamento
ortodôntico e fatores como tipo de aparelhagem ortodôntica utilizada, magnitude das
forças aplicadas e duração do tratamento podem estar relacionados ao processo de
arredondamento do ápice radicular.
Costopoulos e Nanda (1996) e Oliveira (2009) salientaram que parece ser
a intrusão a mecânica mais deletéria para as raízes em se tratando de reabsorção.
Braga e Platcheck (2005)
consideram a reabsorção radicular um dos
movimentos causadores da diminuição do comprimento radicular. Isso se deve ao
alto nível de pressão ápice-periodonto-traberculado ósseo. Porém, quando realizada
com forças baixas, causa reabsorções radiculares insignificantes, sendo eficaz na
redução de sobremordidas.
Vários autores relataram, que os dentes antero-superiores de pacientes
adultos, do gênero feminino, de pacientes com overjet acentuado ou com mordida
aberta (GOLDNER et al., 2002), são mais suscetíveis à reabsorção radicular.
Todavia, não apresentam um consenso quanto à reabsorção de dentes sobre os
quais foram aplicadas forças ortodônticas.
Valdrighi et al., (1998); Braga & Platcheck (2005); relataram que em caso
de necessidade de tratamento endodôntico, este precede a terapia ortodôntica.
Hamilton & Gutman (1999) afirmaram que o impacto da movimentação ortodôntica
atua sobre a polpa e a resposta induzida na mesma pode influenciar na iniciação e
perpetuação da reabsorção radicular durante o movimento dentário. Dentes com
tratamento endodôntico exibem menor probabilidade de reabsorção radicular
durante a Ortodontia, e o mínimo de reabsorção/remodelação apical pode ocorrer
43
em dentes com canal tratado. Rego et al., (2004) também compartilha desta opinião,
segundo o autor, a literatura tem confirmado a resistência dos dentes tratados
endodonticamente à reabsorção radicular, visto que a freqüência e a severidade de
reabsorção radicular apical em dentes tratados endodonticamente são semelhantes
ou até menores que nos dentes com vitalidade pulpar. Essa maior resistência seria
oriunda do aumento da dureza e densidade dentinária, promovida pela diminuição
da hidratação da dentina radicular.
Segundo Teixeira & Zöllner (2003), quanto maior o tempo do tratamento
ortodôntico, maior a possibilidade de ocorrência de reabsorção radicular externa. O
tempo de tratamento e a predisposição do paciente são fatores de grande influência
para determinar a reabsorção radicular externa durante o movimento. Esta pode ser
uma das razões das diferenças nos estudos que avaliam e relacionam a reabsorção
radicular com o tratamento ortodôntico em dentes com ou sem endodontia.
Fonseca & Bahia (1995) relataram que a prevenção da reabsorção inclui
o diagnóstico precoce, com visitas periódicas de reavaliação durante o primeiro ano
após o trauma. Reitan (1985) recomenda precisão no controle de intervalo para a
reaplicação da força. Caso não cumpra-se o tempo necessário para reaplicação da
força, a persistência e o aumento das áreas hialinas tornam-se fatores de alto risco
para o desenvolvimento da reabsorção radicular.
As forças interrompidas são as mais indicadas por Reitan (1985) e por
Capelozza Filho e Silva Filho (1998), isto porque após o aparecimento de uma
região hialinizada, respeita-se um período de tempo para que ocorra sua remoção e,
posteriormente, o reparo dos tecidos de suporte atingidos, tornando mais segura a
reaplicação da força.
Também Capelozza Filho e Silva Filho (1998), assim como Owman-Moll,
Kurol e Lundgren (1996) consideram o intervalo de aplicação da força o fator mais
importante descritos na mecanoterapia. Eles recomendam um período de aplicação
de força com intervalos que variam de 15 a 30 dias de acordo com a maior ou menor
susceptibilidade à ocorrência de reabsorção radicular.
Segundo Odebrecht et al., (2004), o processo de reabsorção radicular
varia entre as pessoas e na mesma pessoa em momentos diferentes, pois há
paciente em que os dentes podem ser movidos 20 mm sem evidenciar
radiograficamente reabsorção radicular, enquanto em outros pacientes uma mera
extrusão de 2 a 3 mm pode resultar em extensa reabsorção radicular apical.
44
O estudo de Clasen e Aun (2001) mostrou que a radiografia digital direta
propiciou um maior número de acertos do que a radiografia convencinal. No estudo
de Chaves e Vilella (2002), a sensibilidade das radiografias digitais foi considerada
semelhante à das radiografias convencionais em relação à detecção de alterações
radiculares. Os resultados da investigação dos estudos de Westphalen (2004)
mostraram que pelo método radiográfico digital, o número de cavidades observadas
foi maior do que pelo convencional, tanto para as cavidades pequenas (p < 0,05),
quanto para as médias (p < 0,05).
Segundo Rego et al (2004) dentes com traumatismos leves ou moderados
e com ligamento periodontal intacto, após um período de cinco a seis meses, podem
ser movimentados ortodonticamente com um prognóstico favorável.
Para que se previna, significativamente a reabsorção radicular, que pode
até levar à perda dentária, radiografias intermediárias devem ser obtidas durante o
tratamento (GABDEN et al., 2006). Numa relação custo-benefício, o custo desse
procedimento preventivo é muito pequeno e o dano a ser prevenido muito grande.
Estas radiografias são indicadas, especialmente, durante os períodos de uso de
elásticos intermaxilares, trabalho de torque, movimentos amplos de dentes mal
alinhados ou com transposição, e na presença de forças ortodônticas aplicadas a
caninos ectópicos ou impactados (CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, 1998).
É de suma importância que o profissional conscientize seus pacientes
quanto à necessidade da realização da documentação completa antes e após o
tratamento ortodôntico, para a realização de pesquisas, evolução do tratamento e
controles pós-tratamento (KREIA et al., 2005).
45
5
CONCLUSÕES
A reabsorção radicular é um fator indesejável dentro dos tratamentos
ortodônticos, sendo caracterizada pela perda de estrutura radicular, e encurtamento
da raiz, e que se não diagnosticada com precisão, pode causar danos irreparáveis,
levando a perda do elemento dentário.
Quanto maior for a magnitude da força aplicada sobre os dentes, maior
será a incidência e o grau de reabsorção.
Quanto aos movimentos ortodônticos, os de intrusão e inclinação
apresentam maiores índices de reabsorções radiculares.
Os fatores que aumentam a susceptibilidade à reabsorção são: raízes
afetadas, fatores endócrinos, nutritivos, hereditariedade, dentre outros.
O tempo de tratamento deve ser o menor possível.
Após a remoção dos dispositivos da mecânica ortodôntica, haverá a
interrupção do processo de reabsorção radicular.
Caso sejam detectadas reabsorções maiores do que 2mm durante o
curso do tratamento, os autores consideram necessário um replanejamento da
terapêutica com sacrifícios dos objetivos iniciais; uma interrupção temporária (60 a
90 dias) está indicada quando são identificadas reabsorções de até 2mm; e o
tratamento deve ser definitivamente interrompido frente a reabsorções que envolvam
além de 1/3 da raiz.
Estes dados indicam que se deve valorizar muito a anamnese criteriosa
para recuperar-se o máximo de informações sobre os tecidos dentários. A avaliação
inicial do paciente por meio da utilização de radiografias periapicais é importante na
identificação de reabsorções prévias ao tratamento e na determinação da morfologia
radicular e da crista óssea alveolar.
46
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