UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
LAUREN FIOREZE TORRES FERNANDES
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO TECIDO PULPAR FRENTE À
MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE INTRUSÃO
PASSO FUNDO
2011
1
LAUREN FIOREZE TORRES FERNANDES
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO TECIDO PULPAR FRENTE À
MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE INTRUSÃO
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo
Fundo-RS como requisito parcial para obtenção
do título de Especialista em Endodontia.
Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins
Hartmann.
PASSO FUNDO
2011
2
LAUREN FIOREZE TORRES FERNANDES
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO TECIDO PULPAR FRENTE À
MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE INTRUSÃO
Monografia
apresentada
à
comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Endodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. Volmir João Fornari
________________________________________________
Profª. Ms. Mariana Marquezan
3
DEDICATÓRIA
Ao meu noivo Dieison, meu grande amor, companheiro na vida e na profissão!
A minha amada mãe Elizete, meu maior exemplo de luta, otimismo e integridade!
A minha querida irmã Yasmin, amiga mais leal, sempre presente em meus melhores
pensamentos!
A minha tia Santina (in memorian), meu grande exemplo de fé e de força.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus,
Agradeço pela minha vida, pela oportunidade que recebo a cada dia de evoluir como
ser humano e, por ser minha fonte inesgotável de amparo em todos os momentos.
À Tia Santina (in memorian),
Por todas as orações que pediam por minha proteção, saúde e sucesso profissional.
Pela eterna preocupação e dedicação.
A minha mãe,
Agradeço por me dar a vida e o maior amor do mundo, me transmitir os mais nobres
valores e me oportunizar toda a formação necessária para chegar até aqui.
Ao meu padrasto Marcos,
Pelo apoio e conforto de todas as horas.
Ao meu pai Herton (in memorian),
Sou grata por me dar a vida e iluminá-la de onde estiver.
À yasmin e Maurício,
Familiares e amigos muito especiais, que apesar de tão jovens já são exemplos de
força e dedicação aos estudos.
Aos meus tios Margareth e José Ribeiro,
Agradeço pelo carinho e auxílio durante a minha formação profissional.
Ao meu noivo e colega de profissão Dieison,
Pelo amor, estímulo e colaboração essencial na realização deste trabalho.
5
Ao meu colega de profissão e futuro sogro Narciso,
Por me transmitir com humildade toda a sua experiência profissional.
A minha querida futura cunhada Ariane e a minha futura sogra Cilda,
Pelo incentivo.
Ao Meu orientador Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann,
Pela dedicação e entusiasmo com esta pesquisa e com a Endodontia.
Aos professores e amigos do CEOM:
Prof.Dr. José Roberto Vanni
Prof. Dr. Volmir João Fornari
Prof. Dra. Lilian Rigo
Prof. Ms. Flávia Baldissarelli
Prof. Ms. Mariana Marquezan
Por transmitirem seus conhecimentos com sabedoria e alegria, cativando e
transformando cada vez mais seus alunos.
Ao Prof. Dr. Cézar Augusto Garbin (in memorian),
Simplesmente, pela pessoa e profissional admirável que foi.
Ao Dr. Rubens e sua equipe do Instituto de Patologia de Passo Fundo,
Que apesar de sua pesada rotina de trabalho, conseguiram colaborar com
excelência na realização desta pesquisa.
Aos amigos João Stella e Lauter Teixeira,
Agradeço pela disponibilidade para ajudar neste trabalho, sempre que foram
convidados.
À amiga Viviane Giovanaz,
Pela colaboração, compreensão e verdadeira amizade de tantos anos.
6
A minha amiga e colega Juliana Liotto,
Pela amizade, por ser uma colega muito prestativa, excelente profissional e grande
companhia no hotel durante tantos módulos de especialização. Com ela, aprendi
muito sobre a vida e a Endodontia. Sua alegria contagiante ficará sempre na
memória, foram tantos risos na sua companhia que será impossível não sentir
saudade.
À amiga e colega Ângela Vezaro Vanz,
Pela grande amizade e gentileza com que sempre me tratou e me recebeu em sua
casa, por sempre ser prestativa e pela companhia em tantos dias e tantas noites em
Passo Fundo. Pelo exemplo de dedicação e profissionalismo, aprendi muito
trocando ideias com esta colega. Também sentirei muita saudade.
Às colegas e amigas Gabriela e Aline, parceiras no grupo de cirurgia e seminários,
Pelo carinho e respeito, pela ajuda em tantos momentos e pelo aprendizado
adquirido. Com certeza, excelentes profissionais. Construímos uma bela amizade.
Aos colegas de turma Andréia, Ivaniza, Karoline, Graziele, Lilian, Leonardo e Daniel,
Agradeço pelo companheirismo e amizade, assim como por tudo que pude aprender
com cada um destes ótimos profissionais.
Aos pacientes que participaram deste trabalho,
Pela disponibilidade e por colaborarem com a ciência.
Aos funcionários do CEOM,
Pelo respeito e consideração.
7
EPÍGRAFE
“Descubra, crie, insista, acerte. Nunca desista. Se for preciso mude.”
autor desconhecido
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Moldagem de transferência das bandas ortodônticas em
alginato...................................................................................................................
25
Figura 2 – Confecção da barra transpalatina ....................................................
26
Figura 3 – Preparação para a soldagem (aplicação do fluxo)...............................
26
Figura 4 – Soldagem da barra transpalatina às bandas ortodônticas com solda
prata.......................................................................................................................
27
Figura 5 – Dispositivo de ancoragem soldado.......................................................
27
Figura 6 - Dispositivo de ancoragem cimentado em boca.....................................
27
Figura 7 – Colagem do bráquete no lado experimental.........................................
28
Figura 8 – Lado controle........................................................................................
28
Figura 9 – Arco parcial para aplicação da força de intrusão em fio de aço
inoxidável 0.019” X 0.025”......................................................................................
29
Figura 10 – Arco parcial em posição.....................................................................
29
Figura 11 – Determinação da força de intrusão com dinamômetro de
boca........................................................................................................................
29
Figura 12 – Fotomicrografia de elemento dental do grupo controle em aumento
de 100X..................................................................................................................
31
Figura 13 – Elemento do grupo controle (GC) e do experimental (GE),
evidenciando camada odontoblástica, em aumento de 400X................................
34
9
Figura 14 – Área central da polpa de elemento do grupo controle (GC) e do
grupo experimental (GE), em aumento de 400X...................................................
34
Figura 15 – Elemento do grupo experimental, evidenciando vasos calibrosos e
tortuosos, em aumento de 100X............................................................................
34
Figura 16 – Calcificações pulpares de elemento do grupo controle em A e do
experimental em B, em aumento de 400X..............................................................
35
Figura 17 – Gráfico representativo do número de vasos sanguíneos nos
elementos dos grupos controle e experimental....................................................... 36
Figura 18 – Gráfico representativo do número de focos de calcificação pulpar
nos elementos dos grupos controle e experimental................................................
37
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Identificação das alterações de resposta inflamatória, resposta dos
tecidos moles e resposta dos tecidos duros.......................................................
32
Tabela 2. Correlação entre elementos dentais e alterações
histológicas........................................................................................................... 35
Tabela 3. Achados histológicos do estudo..........................................................
36
11
RESUMO
A movimentação ortodôntica pode ocasionar alterações nos dentes, tanto em
tecidos duros como pulpares, conforme a intensidade da força aplicada. Essas
possíveis alterações não estão totalmente esclarecidas pela dificuldade da
realização de pesquisas que simulem situações clínicas. Diante desse fato, o
presente estudo teve como objetivo avaliar histologicamente a polpa dental, após a
aplicação de força ortodôntica de intrusão, in vivo. Para isso, foram avaliados 12
elementos dentais divididos em dois grupos: GC (controle) e GE (experimental).
Foram selecionados seis pacientes com indicação ortodôntica de exodontia dos
primeiros pré-molares superiores. Em cada paciente, foi aplicada força de intrusão
de 60gF em um dos elementos dentais do G2 durante 21 dias, e o homólogo fez
parte do grupo controle, que não recebeu força. Após as exodontias, estes
elementos dentais foram fixados em formol a 10% e submetidos ao procedimento
histológico para análise em microscópio. Os resultados obtidos demonstraram que o
movimento dentário de intrusão, nestas condições, causa alterações pulpares,
como: processo inflamatório, formação de tecido fibroso e aumento de calcificações
pulpares pré-existentes.
Palavras-chave: Movimentação dentária. Ortodontia. Polpa dentária.
12
ABSTRACT
Orthodontic movements may alter teeth structures, both in hard tissues and
pulp, according to force magnitude applied. These possible alterations are not totally
studied due to difficulties to obtain researches able to simulate clinical situation.
Given this fact, this study aimed to evaluate, using histological methods, dental pulp
tissue after orthodontic intrusion force, in vivo. For this purpose, 12 dental elements
were evaluated divided in two groups: GC (control) and GT (trial). Six patients were
selected, with first upper pre-molar extraction planned for orthodontic purposes. In
each patient, 60g intrusion force were applied in G2 element during 21 days, the
homologous were G1 in control group without force application. Then, extractions
were performed and the samples fixed in 10% formaldehyde solution and submitted
to histological procedures for microscope analysis. The results demonstrated that
intrusion movements, under these conditions, causes pulp alteration such as:
inflammatory findings, fibrous tissue formations and enhanced pulp calcification.
Key-words: Tooht movement. Orthodontics. Dental pulp.
13
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................
14
2
REVISÃO DE LITERATURA.............................................................
15
3
OBJETIVOS......................................................................................
23
3.1
OBJETIVOS GERAIS........................................................................
23
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.............................................................
23
4
METODOLOGIA................................................................................
24
4.1
TIPO DE ESTUDO............................................................................
24
4.2
AMOSTRA........................................................................................
24
4.3
PROCEDIMENTOS...........................................................................
25
4.3.1
Montagem e aplicação da mecânica ortodôntica e exodontias..
25
4.3.2
Procedimentos histológicos...........................................................
30
4.4
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.............................................................
32
5
RESULTADOS..................................................................................
33
6
DISCUSSÃO.....................................................................................
38
7
CONCLUSÕES.................................................................................
42
REFERÊNCIAS...............................................................................................
43
APÊNDICES....................................................................................................
45
ANEXOS .........................................................................................................
47
14
1 INTRODUÇÃO
Segundo Cunha (2004), o movimento dentário pode causar diversos tipos de
alterações teciduais, patológicas ou não, na polpa dental, que podem comprometer
seu funcionamento e que não estão totalmente esclarecidas. É de extrema
importância que o profissional da Ortodontia conheça os efeitos do movimento
dentário induzido sobre o órgão pulpar, estando dessa maneira, apto a prevenir ou
até mesmo a diagnosticar possíveis danos pulpares.
Veberiane et al. (2009) relatam que a resposta do tecido pulpar ao tratamento
ortodôntico tem se tornado um assunto de interesse particular recentemente. No
entanto, não há uma concordância na literatura sobre as consequências do
movimento ortodôntico na vitalidade pulpar.
De acordo com Santamaria Jr. et al. (2007), com a aplicação de forças
ortodônticas, os vasos sanguíneos que nutrem a polpa podem ser danificados, com
consequente hemorragia, levando ao escurecimento do dente e possível necrose
pulpar. Alterações da microvascularização pulpar podem ser atribuídas à aplicação
de forças ortodônticas além dos limites de tolerância do tecido periodontal e
complexo dentino-pulpar, e podem levar a uma extrema redução do volume da
cavidade pulpar. Em ratos, foram observadas alterações na polpa como hipertrofia
dos odontoblastos, edema do tecido conjuntivo na área central da polpa e alteração
vascular.
Utilizando força de extrusão em pré-molares, também foram detectados
nódulos pulpares e alteração da camada de odontoblastos no tecido pulpar humano
(SÜBAY et al., 2001).
Através de avaliações in vivo da ocorrência de reações teciduais na polpa
coronária decorrentes da aplicação de forças ortodônticas, importantes informações
poderão ser obtidas. Assim, os ortodontistas poderão, com maior segurança, evitar
alterações patológicas e informar seus pacientes sobre as possíveis ocorrências e
os consequentes sinais e sintomas clínicos das alterações provocadas.
Buscando a possibilidade de auxiliar no esclarecimento dessas dúvidas, o
presente estudo avaliou, histologicamente, a influência da força ortodôntica de
intrusão sobre a polpa de dentes humanos, in vivo.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Cunha (2004), a Endodontia vem, com certeza, auxiliar a Ortodontia,
pois algumas alterações teciduais resultantes do movimento dentário induzido são
irreversíveis, necessitando de tratamento endodôntico convencional. Tais alterações
não devem sempre ser consideradas iatrogenias, sendo papel do ortodontista alertar
seu paciente sobre a possibilidade da ocorrência de tais situações. A falta de
orientação e o eventual erro de diagnóstico podem ser considerados falhas do
profissional.
O tratamento ortodôntico é baseado no princípio de que, se uma pressão
prolongada é aplicada a um dente, haverá remodelação óssea ao redor do mesmo e
o movimento dentário ocorrerá. Para ocorrer a movimentação de um dente
submetido a ação de uma força, é necessário que sejam formadas células
osteoclásticas na zona comprimida do ligamento periodontal e células osteoblásticas
no lado de tensão do ligamento para neoformação óssea. Os osteoclastos promovem
o início da atividade remodeladora enquanto osteoblastos produzem um novo tecido
ósseo na zona de tensão. Ao realizar um movimento de intrusão, deve haver o
cuidado para aplicação de forças leves para que haja menores formações de áreas
hialinas e menor reabsorção radicular. Recomenda-se o uso de força de intrusão
entre 10 e 30gF para cada dente anterior e nos posteriores, de 90 a 500gF
(JANSON, 2010).
Segundo Proffit (2008), na teoria, a aplicação de uma força leve contínua na
coroa de um dente produziria uma reação no ligamento periodontal, porém deveria
ter pouco ou nenhum efeito na polpa. Embora as reações pulpares ao tratamento
ortodôntico sejam mínimas, existe uma probabilidade muito modesta de resposta
inflamatória e relatos ocasionais de perda da vitalidade pulpar.
A polpa dentária constitui-se em um tecido conjuntivo frouxo, formando,
juntamente com a dentina, o complexo dentino-pulpar. Quando examinada
histologicamente, evidenciam-se diversos componentes celulares, dentre os quais
destacam-se odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas,
macrófagos e outras células imunocompetentes, bem como, vasos sangüíneos e
linfáticos, fibras nervosas e, permeando este conjunto, substância fundamental
16
amorfa. Diversas funções desempenhadas pela polpa podem ser enaltecidas,
especialmente, a formação da dentina, além de várias funções secundárias
relacionadas à sensibilidade dentária, hidratação e defesa (NONAKA et al., 2005).
Forças excessivas aplicadas no tratamento ortodôntico podem levar a resultados
indesejáveis, mas parece não haver nenhum limite aceito de magnitude de força que
possa ser empregado para a obtenção de movimentação dentária satisfatória e sem
efeitos prejudiciais. O material do estudo de Stenvik e Mjör (1970) consistiu de 70
pré-molares humanos, sendo que trinta e cinco foram extraídos sem tratamento e
serviram como material de controle e os restantes trinta e cinco receberam aparelho
ortodôntico para aplicação de forças intrusivas contínuas. A força aplicada variou de
35 a 250gF, e os experimentos duraram de 4 a 35 dias. Imediatamente após a
extração, os dentes foram colocados em formol a 10%, fixados por 48 horas,
descalcificados em ácido nítrico a 5,2% e emblocados em parafina. O material do
grupo controle, na maioria dos casos, apresentou características histológicas
normais e, alterações na polpa foram encontradas em apenas três dentes. A maioria
dos dentes do grupo experimental apresentou alterações marcantes na estrutura
pulpar e na dentina.
As alterações da polpa no grupo experimental sempre se
mostraram mais pronunciadas na porção coronária, diminuindo gradualmente em
direção à região apical. A movimentação da camada de odontoblastos foi uma
característica particularmente notável e as mudanças
não estavam diretamente
relacionadas com a magnitude das forças empregadas.
A amostra do estudo de Barwick e Ramsay (1996) foi composta por oito
pacientes, entre as idades de 25 e 49 anos, com pelo menos um incisivo central vital
com desgaste mínimo, sem histórico de trauma recente ou tratamento ortodôntico.
Um fluxímetro laser-Doppler (Periflux PF3, Perimed, Estocolmo, Suécia) foi usado
para medir o fluxo sanguíneo pulpar. Foi realizada aplicação de diversas magnitudes
de força ortodôntica intrusiva ao longo eixo de um incisivo central superior. Uma
unidade de fixação feita com acrílico, que se assemelhava a uma placa oclusal
superior sem cobertura acrílica do incisivo testado, foi fabricada para cada sujeito.
Foram aplicadas forças com quatro magnitudes diferentes (0, 5, 50 e 500gF), por 4
minutos em vigor e 12 minutos após a aplicação da força. Não foram encontradas
diferenças significativas entre o valor médio do fluxo sanguíneo pulpar obtido com o
Bioplast e o obtido com base no aparato experimental. Os valores basais do fluxo
sanguíneo pulpar não diferiram entre as sessões. Os diferentes níveis de força não
17
tiveram qualquer efeito estatisticamente significativo. A análise de medidas repetidas
de variância indicou tendência temporal significativa de aumento linear do fluxo
sanguíneo basal. Este aumento não estava relacionado com a magnitude da força.
Kayhan, Küçükkeles e Demirel (2000) avaliaram as respostas pulpares após a
expansão palatina com forças pesadas. Foram utilizados 34 pré-molares superiores
humanos, com extração indicada para o tratamento ortodôntico. Destes, 23 foram
utilizados como grupo experimental, onde a extração foi realizada logo após a
expansão. Onze destes não sofreram movimento ortodôntico e formaram o grupo
controle. Os autores concluíram que não houve diferença estatística entre os grupos
com relação à calcificação pulpar e ao aumento de vasos sanguíneos. Porém, o
grupo experimental apresentou, ao corte histológico da polpa, aumento na
quantidade de fibras, sendo que essas foram mais frequentes naqueles que a força
foi aplicada por mais tempo.
Faltin et al. (2001), propuseram um estudo das possíveis alterações na estrutura
do cemento e do ligamento periodontal, após a aplicação de duas diferentes forças
contínuas de intrusão em humanos. Foram selecionados doze primeiros pré-molares
superiores, no estágio 10 de Nolla, ortodonticamente indicados para exodontia, de
seis pacientes em tratamento. Foram divididos em: grupo controle (não sofreu
forças) e grupo experimental (sofreu força de intrusão de 50 ou 100N, durante 4
semanas, utilizando uma biomecânica precisa com níquel-titânio). Após, os dentes
foram extraídos, fixados, descalcificados e convencionalmente preparados para
exame em microscópio eletrônico Jeol 100 CXII. Sinais evidentes de degeneração
das células estruturais, componentes vasculares, matriz extracelular do cemento e
do ligamento periodontal foram observados nos dentes intruídos, com alterações
mais severas em direção apical e proporcionais à magnitude da força aplicada.
Assim, a redução da magnitude da força contínua deve ser considerada para
preservar a integridade dos tecidos.
Sübay et al. (2001) analisaram, histologicamente, as respostas pulpares frente à
aplicação de forças de extrusão. No grupo I, 20 dentes foram extruídos com
aparelho ortodôntico fixo; no grupo II, 20 dentes foram extruídos através de
elásticos. Os períodos testados foram de 10 e 40 dias. Aos 10 dias, nenhum dos
dentes de ambos os grupos apresentou respostas inflamatórias ou formação de
dentina reparadora, já aos 40 dias, no grupo extruído com elásticos, houve resposta
inflamatória. Do total dos casos, 17,5% apresentaram numerosos e grandes nódulos
18
pulpares nos cortes seriados e 22,5% mostraram movimentação dos odontoblastos
dentro dos túbulos dentinários. Os resultados mostraram que a força aplicada nos
dentes testados não causou alterações patológicas significativas no tecido pulpar
humano.
Em estudo realizado em 2002, Sano, Ikawa e Sugawara examinaram os efeitos
da aplicação de força intrusiva contínua na circulação da polpa dental humana.
Foram utilizados 13 incisivos centrais superiores (grupo experimental=8; grupo
controle=5), que apresentavam coroas dentárias e tecidos periodontais sem
qualquer doença. A circulação sanguínea da polpa dental foi registrada, valendo-se
do método laser Doppler, com um dique de borracha opaco posicionado no dente.
No grupo experimental, as forças intermitentes de intrusão (de magnitudes 0,5; 1,0 e
2,0 N) foram aplicadas na borda incisal dos dentes testados. Os resultados foram: o
fluxo sanguíneo basal da polpa dental do grupo experimental diminuiu de maneira
significativa durante a aplicação de força contínua de intrusão, voltando ao normal
após sua remoção; forças de intrusão intermitentes produziram redução significativa
da circulação, mas, em porcentagem, essa redução não diferiu muito entre os
diferentes períodos testados.
Han
et
al.
(2005)
avaliaram
18
primeiros
pré-molares
superiores
de 9 indivíduos, com indicação ortodôntica de exodontias. No aparelho usado para
fornecer a força para os pré-molares superiores utilizou-se fio de aço inoxidável de
0,017x 0,025 polegadas na maxila e arco utilitário de 0,018 polegadas de aço
inoxidável na mandíbula. Um arco com um bloco de mordida soldada à parte
superior, nos primeiros molares, foi aplicado para desoclusão. Um botão foi colado
na superfície vestibular dos pré-molares superiores. O pré-molar superior de um lado
de cada paciente foi selecionado aleatoriamente para intrusão e o homólogo
foi utilizado para extrusão. Em cada lado, um elástico que aplicou uma força de
inclinação de aproximadamente 100cN (100gF) foi usado 24 h/dia. Na força
intrusiva, o elástico foi usado entre o botão colado no pré-molar superior e lateral a
um braço utilitário. No lado da extrusão, o elástico foi gasto entre o botão e o menor
braço de utilidade lateral. Os pacientes trocaram o elástico diariamente durante o
período de oito semanas. Pode-se concluir que a intrusão dos dentes provoca cerca
de quatro vezes mais reabsorção radicular que a extrusão. Todos os clínicos devem
estar cientes de que a extrusão dos dentes também pode causar reabsorção
19
radicular em pacientes susceptíveis. Mas, nenhuma diferença significativa foi
encontrada entre os grupos extrusão e controle.
Qualquer alteração no fluxo sanguíneo ou pressão vascular causada por um
trauma pode danificar o tecido pulpar. O objetivo do estudo de Santamaria Jr. et al
(2006) foi avaliar as alterações vasculares durante o período inicial da
movimentação dentária. Estas alterações foram avaliadas no tecido da polpa
coronária de molares de 20 ratos Wistar, submetidos à movimentação
de
mesialização por uma mola fechada, colocada a partir do primeiro molar superior
direito aos incisivos superiores. Os animais foram divididos em três grupos
experimentais: 6, 24 e 72 horas de aplicação de força de 0,4 N, com cinco animais
em cada grupo, e um grupo controle de cinco animais, sem a movimentação do
dente. A densidade volumétrica dos vasos sanguíneos do tecido da polpa coronária
nos grupos experimentais foi calculada por estereologia e comparada ao grupo
controle. Os resultados demonstraram um aumento significativo da mesma em 6
horas, de 10,2% em comparação com 7,2% no grupo controle (P <0,05). Estes
resultados demonstram a elevada capacidade de adaptação do tecido pulpar a uma
agressão, desde que os limites de tolerância biológica da polpa sejam respeitados.
Alterações da microvascularização pulpar podem ser atribuídas à aplicação de
forças ortodônticas além dos limites de tolerância do tecido periodontal e complexo
dentino-pulpar, e podem levar a uma extrema redução do volume da cavidade
pulpar. Santamaria Jr. et al.(2007) realizaram estudo com amostra composta por 25
ratos machos. Os grupos experimentais receberam uma mola de níquel-titânio
medindo 5 mm de comprimento, colocada a partir do primeiro molar superior direito
até os incisivos superiores. Esta mola foi empregada para mesialização do primeiro
molar, pela aplicação de uma força de 0,4 N. Os animais foram divididos
aleatoriamente em 5 grupos, sendo um grupo controle não submetido à força, e
quatro grupos de estudo submetidos por 6, 12, 24 e 72 horas de aplicação de força.
Os resultados mostraram alteração da camada odontoblástica, com hipertrofia dos
odontoblastos, especialmente, na região mesial da polpa coronária, edema do tecido
conjuntivo pulpar na área central da polpa, alteração vascular, com acúmulo de
eritrócitos e leucócitos dentro dos vasos, principalmente, na raiz mesial do dente
movimentado. Essas mudanças foram menos marcantes para o período de 72
horas. Assim, pode-se concluir que o movimento dentário provoca alterações
20
pulpares teciduais compatíveis com um processo inflamatório, as quais são
reversíveis se a agressão não é mais intensa do que o limite de tolerância do tecido.
Veberiane et al. (2009) utilizaram amostra de 21 indivíduos saudáveis. As idades
dos pacientes variaram de 11 a 21 anos. Foram selecionados aleatoriamente prémolares inferiores ou superiores para incluir em uma mola do primeiro molar e
aplicar uma força intrusiva. Estes dentes foram considerados como dentes testes
(DT). O pré-molar homólogo não foi submetido à mecânica e foi usado como um
dente controle (DC). Tanto o DT como o DC estavam assintomáticos, sem evidência
de cárie, radioluscência periapical, ou reabsorção radicular. Bráquetes ortodônticos
foram colados no centro da face vestibular do DT. Bandas ortodônticas com tubos
soldados foram cimentadas nos primeiros molares. Para evitar os efeitos colaterais
(inclinações, extrusão), os primeiros molares estavam conectados com um arco
palatino ou lingual, em uma unidade rígida. Uma mola (0,016 x 0,022 aço inoxidável)
foi fabricada para cada paciente para gerar força de intrusão para o DT em direção
ao seu eixo longitudinal. Inclinação e torque foram reduzidos ao mínimo. A mola foi
retirada após 7 dias de intrusão, e o teste de estímulo elétrico foi aplicado aos dois
dentes, teste e controle. A estimulação elétrica foi fornecida por Pulptester PT1
(UAB, Lumen, Lituânia), com dentifrício utilizado como meio de condução. Depois do
EPT (Teste elétrico da polpa), os dentes foram extraídos, e as amostras de polpa
foram removidas de ambos os dentes. Os dentes extraídos foram sulcados
longitudinalmente nas superfícies vestibular e lingual sob intensa irrigação com o
uso de uma broca diamantada. Amostras de polpas foram heparinizadas e, em
seguida, foram secas e congeladas a -25º C. A magnitude média da força intrusiva
para
cada dente
tratado foi de
61gF.
A atividade da AST
(Aspartato
aminotransferase) significante no tecido pulpar foi maior nos dentes teste do que nos
dentes controle. O teste EPT mostrou diferenças significativas entre grupos teste e
controle. Nenhuma relação foi observada entre a magnitude da força ortodôntica e a
idade do paciente, número de raízes dentárias, peso da polpa e atividade da AST e
a resposta do EPT. No entanto, quando a resposta do EPT limite foi fixado em 20
µA, o ponto de corte para força ortodôntica definida pelo teste ROC (Característica
operacional do receptor) foi igual a 65gF (sensibilidade, 0,7; especificidade, 0,8).
Análise de regressão logística binária mostrou que, para os dentes com respostas
da EPT acima de 20 µA, a chance de receber uma força ortodôntica maior do que
21
65g foi 11 vezes maior do que para os dentes que apresentaram respostas EPT
inferior a 20 µA.
Winter, Stenvik e Radunovic (2009) investigaram a ocorrência e distribuição de
reabsorção radicular externa causada por intrusão relacionada ao tempo de
aplicação e estágio de desenvolvimento radicular, baseado na dinâmica da relação
entre reabsorção e processo de reparação. A amostra foi composta por 76 prémolares com indicação ortodôntica de exodontia de 14 pacientes do sexo feminino e
16 do sexo masculino, com idades entre 10 e 13 anos. A força intrusiva foi medida
no início e final do movimento. A amostra foi dividida em 3 grupos: G1 - 33 dentes e
força intrusiva de 35-250gF por 4-35 dias e extraídos imediatamente após a força
ter sido removida; G2 - 25 dentes intruídos com forças de 50 - 250gF de 5-28 dias,
deixados no local por 4 - 104 dias após a força ser removida e, então extraídos; G3
– 18 dentes extraídos sem qualquer exposição a forças ortodônticas servindo como
material de controle. Todos os elementos foram submetidos a procedimentos
histológicos rotineiros. Onze cortes, com seis pontos consecutivos cada, foram
preparados. Cada segundo corte, no total cinco por dente, foi selecionado para o
exame. A ocorrência de reabsorção radicular foi independente do estágio de
desenvolvimento das raízes. Odontoclastos foram vistos na maioria das lesões em
ambos os grupos experimentais (78% e 63%, respectivamente, em G1 e G2), mas
em nenhum dos controles. O número de dentes com reabsorção aumentou com o
tempo para 100% após 36 dias, e as lesões foram quase igualmente distribuídas
sobre a superfície radicular em ambos os grupos experimentais. A camada de prédentina na região apical não foi afetada pela reabsorção.
Abi-Ramia et al. (2010) realizaram um estudo para descrever as reações
microscópicas pulpares resultantes da movimentação dentária ortodôntica associada
à laserterapia de baixa intensidade (LBI) em ratos. Quarenta e cinco ratos adultos
jovens do sexo masculino da raça Wistar, com peso de aproximadamente 300g
foram utilizados. Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos de
acordo com o protocolo de tratamento. No grupo I, os ratos receberam uma mola de
níquel-titânio de 5 mm de comprimento (Dental Morelli, São Paulo, SP, Brasil), que
foi colocada a partir do incisivo superior direito até o primeiro molar superior direito
para fornecer ortodonticamente inclinação mesial do molar. Uma força de cerca de
0,4 N foi aplicada. No grupo II, o movimento ortodôntico foi associado à laserterapia
usando uma fonte de laser de diodo (830 nm, 100 mW, 18 J/cm2; laser Thera, DMC,
22
São Carlos, SP, Brasil). O laser foi estandartizado, com exposições de 4 segundos
por face dos dentes movimentados ortodonticamente (vestibular, palatina, e mesial)
e perpendicular ao eixo do dente. O grupo III serviu como controle (sem
movimentação ortodôntica ou LLLT - baixo nível de laserterapia). Os animais do
grupo controle foram sacrificados no início do experimento. A associação da
movimentação dentária com a laserterapia mostrou hiperemia reversível como
uma resposta do tecido ao estímulo. A LLLT levou a uma rápida reparação do tecido
pulpar.
23
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar, através de análise histológica, as alterações no tecido pulpar de prémolares superiores humanos, in vivo, resultantes da aplicação de força ortodôntica
de intrusão.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Realizar,
histologicamente,
análise
das
regiões
da
polpa:
camada
odontoblástica, zona livre de células, zona rica em células e área central da
polpa de primeiros pré-molares superiores submetidos à força ortodôntica de
intrusão.

Verificar a ocorrência de resposta inflamatória no tecido pulpar dos elementos
do experimento (presença de células inflamatórias, vasodilatação, aumento
de vascularização, edema), de fibrose e de degeneração dos componentes
celulares da polpa, após a aplicação de força ortodôntica de intrusão.

Avaliar a ocorrência de resposta dos tecidos duros nos elementos dentais
envolvidos (formação de dentina reparadora e de nódulos pulpares).
24
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo experimental, in vivo, de boca dividida.
4.2 AMOSTRA
Inicialmente, foram selecionados seis pacientes em tratamento ortodôntico
com planejamento de exodontia dos primeiros pré-molares superiores.
Foram utilizados 12 primeiros pré-molares superiores com indicação de
exodontia pelo planejamento ortodôntico, de seis pacientes, com idade entre 12 e 27
anos. Os pacientes foram identificados por numeração de 1 a 6.
Os elementos dentais selecionados foram divididos em dois grupos de 6
elementos cada: Grupo Controle (GC) e Grupo Experimental (GE). Sendo que o
segundo foi formado pelos elementos homólogos aos do primeiro.
Foram selecionados os elementos dentais indicados para exodontia pela
especialidade de Ortodontia, com vitalidade pulpar confirmada por teste de
sensibilidade com frio (Endo-Ice – 50ºC, Maquira Indústria de produtos
odontológicos Ltda, Maringá-PR) e, de pacientes que não haviam sido submetidos a
tratamento ortodôntico prévio. Foram excluídos da pesquisa os pré-molares que
apresentavam cáries, restaurações e/ou tratamento endodôntico e apicogênese
incompleta. Assim como os pacientes que apresentavam alguma doença sistêmica.
25
4.3 PROCEDIMENTOS
Os procedimentos foram realizados em duas etapas: montagem, aplicação
da mecânica ortodôntica e exodontias e, procedimentos histológicos.
4.3.1 Montagem do aparelho, aplicação da mecânica ortodôntica e exodontias
Todos os procedimentos desta etapa foram realizados por um ortodontista,
com exceção das exodontias.
Dois dias antes do início dos experimentos, os pacientes foram submetidos a
afastamento dental dos elementos 16 e 26 com elásticos ortodônticos de separação,
para então proceder a uma moldagem em alginato e modelo em gesso, para
confecção de uma barra transpalatina, dispositivo utilizado para ancoragem
ortodôntica (Figura 1).
Figura 1. Moldagem de transferência das bandas ortodônticas em alginato.
26
As barras transpalatinas foram confeccionadas com fio 1.0 mm e soldadas às
bandas dos primeiros molares superiores, sendo extendidas até a região palatina do
segundo pré-molar superior do lado controle (Figura 2).
Figura 2. Confecção da barra transpalatina utilizada.
A soldagem da barra às bandas foi realizada com maçarico e solda prata,
estando as estruturas dos fios devidamente protegidas do fogo por alginato (Figuras
3, 4 e 5).
Figura 3. Preparação para a soldagem (aplicação do fluxo).
27
Figura 4. Soldagem da barra transpalatina às bandas ortodônticas com solda prata.
Figura 5. Dispositivo de ancoragem soldado.
As barras, após cimentadas com ionômero de vidro aos elementos 16 e 26,
também foram fixadas aos segundos pré-molares superiores no lado do elemento
controle, com resina fotopolimerizável na face palatina, para maior ancoragem
(Figura 6).
Figura 6. Dispositivo de ancoragem cimentado em boca.
28
No primeiro pré-molar do lado experimental, foi colado um bráquete, já no
lado controle o elemento ficou livre (Figuras 7 e 8).
Figura 7. Colagem do bráquete no lado experimental.
Figura 8. Lado controle.
Posteriormente, foi confeccionado arco parcial em cantiléver, no lado do
elemento do grupo experimental, com fio 0.019” x 0.025”, em aço inoxidável (Morelli,
Sorocaba, São Paulo, Brasil), do primeiro molar superior até o primeiro pré-molar,
não envolvendo o segundo pré-molar, para aplicação da força de intrusão (Figuras 9
e 10).
29
Figura 9. Arco para aplicação da força de intrusão em fio de aço inoxidável
0.019”X0.025”.
Figura 10. Arco parcial em posição.
A seguir, o arco parcial foi ativado e a força medida com um dinamômetro de
boca (Morelli, Sorocaba, São Paulo, 2009) até atingir uma magnitude de 60gF. Após
vinte e um dias, foram executadas as exodontias dos primeiros pré-molares
superiores (Figura 11).
Figura 11. Determinação da força de intrusão com dinamômetro de boca.
30
4.3.2 Procedimentos histológicos
Os elementos extraídos foram armazenados em formol a 10% durante, no
máximo, quarenta e cinco dias, em embalagens devidamente identificadas, com
numeração correspondente ao paciente e ao grupo do experimento.
Posteriormente, passaram por um processo de descalcificação com a solução
descalcificante associada ao uso da estufa, até se conseguir uma consistência ideal
para realização dos cortes longitudinais nos sentidos vestíbulo-palatino e oclusoapical. Esta solução tem como composição: EDTA sódico, tartarato de sódio e
potássio, ácido clorídrico e água deionizada.
A solução foi trocada a cada setenta e duas horas. Para acelerar o processo,
foram usados dois períodos de aquecimento antes da troca do ácido. Após oito dias,
os dentes foram clivados ao meio e permaneceram mais cinco dias no ácido.
Retirados da solução descalcificante, foram colocados em água corrente durante
uma hora e processados manualmente, com trocas de dez minutos em estufa a
60ºC. No processamento, foram utilizados álcool etílico 70%, álcool 80%, álcool 90%
(duas trocas), álcool absoluto (três trocas), xilol (três trocas) e parafina (três trocas).
Depois de processado, o material foi emblocado em parafina e cera para
realização dos cortes histológicos de 3,5 µm. Esses sofreram preparo histotécnico e
foram corados com hematoxilina e eosina.
Após o preparo das lâminas, procedeu-se a leitura das mesmas, conforme
metodologia citada na literatura. Cada dente foi examinado em relação a resposta
inflamatória, a resposta dos tecidos moles e dos tecidos duros (SÜBAY et al., 2001):
Resposta Inflamatória:
1.Nenhuma
ou
poucas
células
inflamatórias
na
polpa
abaixo
do
remanescente de dentina.
2.Leve a moderada infiltração aguda e / ou crônica de células inflamatórias.
3.Severa infiltração de células inflamatórias.
Resposta dos tecidos moles:
1.Não há alteração detectável na estrutura do tecido pulpar.
2.Aspiração odontoblástica e / ou perda da camada de odontoblastos em
alguma região.
31
3.Fibrose do tecido conjuntivo frouxo.
4.Algum nível de necrose no tecido pulpar.
Resposta dos tecidos duros:
1.Ausência de dentina reparadora.
2.Formação de dentina reparadora adicional.
3.Nenhum ou alguns pequenos nódulos no tecido pulpar.
4.Vários e grandes nódulos no tecido pulpar.
Baseando-se nestes dados do estudo de Sübay et al. (2001), foi criada a Tabela
1.
A interpretação das lâminas foi realizada por um único examinador que foi
calibrado e cego, ou seja, não tinha informação sobre a que grupo cada lâmina
histológica pertencia, se controle ou experimental, em microscópio Zeiss Axioplan 2
(Carl Zeiss, Alemanha), em aumentos de 50X, 100X e 400X. Foram observadas as
polpas de todos os elementos, através de uma análise das células e estruturas, nas
diferentes regiões da polpa (Figura 11). Foi realizada a contagem do número de
vasos sanguíneos e de focos de calcificações pulpares por campos de grande
aumento. Cada campo de grande aumento corresponde a 1 mm², sendo que foram
utilizados três campos de grande aumento por lâmina para as contagens e um
campo de grande aumento por lâmina para o registro das imagens.
A
B
C
D
Figura 12. Fotomicrografia de um elemento dental do grupo controle, em aumento de 100X:
A.Camada odontoblástica; B.Zona livre de células; C.Zona rica em células; D.Área central
da polpa.
32
Tabela 1. Identificação das alterações conforme resposta inflamatória, resposta dos tecidos
moles e resposta dos tecidos duros.
ALTERAÇÕES PULPARES
Nenhuma ou poucas células inflamatórias na polpa.
1
RESPOSTA
Leve a moderada infiltração de células inflamatórias.
2
INFLAMATÓRIA
Severa infiltração de células inflamatórias.
3
Não há alteração detectável na estrutura do tecido pulpar.
1
RESPOSTA DOS
Alteração da camada de odontoblastos em alguma região.
2
TECIDOS MOLES
Mudança do tecido pulpar para tecido fibroso.
3
Algum nível de necrose no tecido pulpar.
4
Ausência de dentina reparadora.
1
RESPOSTA DOS
Formação de dentina reparadora adicional.
2
TECIDOS DUROS
Nenhum ou alguns pequenos nódulos no tecido pulpar.
3
Vários e grandes nódulos no tecido pulpar.
4
4.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Maringá/Uningá, segundo Resolução 196/96, determinado pelo
Conselho Nacional de Pesquisa (CONEP), sendo aprovado sob nº de protocolo
0004/11 (ANEXO A).
Cada paciente ou responsável pelo paciente da amostra recebeu e assinou
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a sua participação na
pesquisa (APÊNDICE A).
33
5 RESULTADOS
Na análise das lâminas histológicas, observou-se que:
- A maioria dos elementos do grupo experimental apresentou diferenças em
relação ao grupo controle.
- Na camada odontoblástica, não evidenciaram-se alterações significativas.
Em duas lâminas do grupo experimental foi observada aspiração dos odontoblastos
(Figura 13).
- Pôde-se notar vasos sanguíneos normais no grupo controle, já em
elementos do grupo experimental apareceram dilatados e túrgidos (Figura 14).
- A alteração mais prevalente no GE foi a presença de vasos mais calibrosos.
Em cinco elementos do GE (grupo experimental) foi identificada vasodilatação
evidente, associada à presença de vasos que além de calibrosos estavam túrgidos e
bastante tortuosos (Figuras 14 e 15).
- Houve a formação de um tecido conjuntivo mais denso em três casos do
GE. Já em dois casos do GE, observou-se aparente aumento da matriz extracelular.
- Pôde-se notar que calcificações pulpares, quando observadas nos dentes do
GC (grupo controle), dobraram ou triplicaram no GE (grupo experimental) (Figura
16).
- Quanto ao número de vasos sanguíneos, não foram observadas alterações
significativas entre os grupos controle e experimental (Figura 17).
A análise da ocorrência das alterações prevalentes foi demonstrada através
da tabela 2.
34
GC
GE
Figura 13. Elemento do grupo controle (GC) e do experimental (GE), evidenciando a
camada de odontoblastos, em aumento de 400X.
GC
GE
Figura 14. Área central da polpa de elemento do grupo controle (GC) e do
experimental (GE), evidenciando vasos dilatados e túrgidos no GE, em aumento de
400X.
Figura 15. Vasos calibrosos e tortuosos em elemento do grupo experimental.
Aumento 100X.
35
GC
GE
Figura 16. Calcificações pulpares em elemento do grupo controle (GC) e do grupo
experimental (GE). Aumento 400X.
Tabela 2. Relação entre elementos dentais e alterações histológicas prevalentes.
Elementos
Vasos maior
Maior nº vasos
calibre
Alteração camada
Tecido mais
Nódulos
odontoblástica
fibroso
pulpares
1 Controle
-
X
-
-
-
1 Experimental
-
-
-
-
-
2 Controle
-
-
-
-
-
X
X
X
X
-
-
-
-
-
X
X
X
X
X
X
-
X
-
-
-
-
-
X
-
-
X
-
-
-
X
-
-
-
-
-
X
-
-
X
X
-
X
-
X
2 Experimental
3 Controle
3 Experimental
4 Controle
4 Experimental
5 Controle
5 Experimental
6 Controle
6 Experimental
X
Os seis elementos do grupo experimental caracterizaram um grau inicial de
resposta inflamatória. De todos os elementos do grupo experimental, metade
apresentou algum tipo de alteração na camada odontoblástica e metade uma
mudança para tecido fibroso. Em nenhuma lâmina foi detectada formação de dentina
36
reparadora, mas em quatro lâminas do estudo notou-se a presença de calcificações
pulpares, sendo maiores e mais numerosas no grupo experimental (Tabela 3).
Tabela 3. Achados histológicos do estudo.
Resposta
Resposta tecidos moles
Resposta tecidos duros
inflamatória
Grupo
Nº dentes
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
GC
06
0
0
0
0
0
0
0
06
0
02
0
GE
06
06
0
0
0
03
03
0
06
0
0
02
Conforme citado anteriormente, foi realizada pelo examinador, uma contagem
do número de vasos sanguíneos e do número de focos de calcificação pulpar por
campos de grande aumento. Essa contagem objetivou identificar com maior exatidão
o aumento ou redução destes elementos na polpa dental. Nota-se, através do
gráfico 2, que o número de calcificações do tecido pulpar apresentou-se,
consideravelmente, maior no grupo que recebeu aplicação de força ortodôntica. No
paciente 3, no elemento controle foram encontrados quatro focos de calcificação por
campo de grande aumento e no experimental nove focos de calcificação. Já no
elemento controle do paciente 6, foram encontrados 77 focos de calcificação por
campo de grande aumento e no experimental 230 focos (Figura 18).
Figura 17. Ocorrência do número de vasos sanguíneos nos elementos dos grupos
controle e experimental.
37
Figura 18. Número de focos de calcificação pulpar nos elementos controle e
experimental dos pacientes 3 e 6.
38
6 DISCUSSÃO
Na busca de resultados similares aos dos tratamentos de pacientes, buscouse realizar um estudo in vivo, reproduzindo procedimentos do tratamento ortodôntico
da melhor maneira possível. No presente estudo, conseguiu-se uma amostra de 12
primeiros pré-molares superiores de seis pacientes, entre 12 e 27 anos de idade.
Pacientes em tratamento ortodôntico e com indicação de exodontia dos
primeiros pré-molares superiores foram os eleitos para este estudo por serem os
mais frequentemente indicados para extração com finalidade ortodôntica, e por
terem sido utilizados em estudos prévios.
De forma semelhante, Han et al. (2005) utilizaram amostra de dezoito
primeiros pré-molares superiores de nove pacientes, com idade entre 12,7 e 20
anos, para avaliar a reabsorção radicular após a aplicação de forças de intrusão e
extrusão. Já Sübay et al. (2001) utilizaram como amostra primeiros pré-molares
superiores e inferiores de quinze pacientes entre 15 e 18 anos de idade. Veberiane
et al. (2009), por sua vez, formaram uma amostra com pré-molares de vinte e um
indivíduos saudáveis e, Winter, Stenvik e Radunovic (2009) com trinta pacientes.
Enquanto
que,
Santamaria
Jr.
et
al.
(2007)
para
avaliar,
histomorfologicamente, as alterações pulpares durante o movimento ortodôntico,
utilizaram elementos dentais de vinte e cinco ratos adultos e, Souza et al. (2006),
dentes de dois cães para avaliar a influência do movimento ortodôntico sobre as
lesões periapicais. Salientando-se a utilização de animais como amostra,
justamente, pela dificuldade da realização de estudos com humanos.
Quanto ao tipo de força aplicada, Han et al. (2005) testaram a influência das
forças de intrusão e extrusão, Sübay et al. (2001) a força extrusiva apenas e, no
presente estudo, assim como Veberiane et al. (2009), foi avaliada a conseqüência
do movimento ortodôntico de intrusão na polpa dental, devido a necessidade de uma
mecânica menos complexa para aplicação desse tipo de força quando comparada
às utilizadas para os demais movimentos.
Para a aplicação da mecânica ortodôntica, foi confeccionada uma barra
transpalatina para ancoragem e, um arco parcial do tipo cantiléver em fio de aço
inoxidável, extendendo-se do primeiro molar ao primeiro pré-molar superior, em
semelhança ao aparelho ortodôntico utilizado no estudo de Veberiane et al. (2009),
39
que diferiu apenas no formato do arco e na espessura do fio utilizado (0.016” X
0.022“). Han et al. (2005) optaram por fio de aço inoxidável 0.017” X 0.025” para o
arco parcial e um bloco de mordida na parte superior para desoclusão, já que
também testaram a força de extrusão. Optou-se, no presente estudo, por utilizar fio
de aço inoxidável 0.019” X 0.025” por possibilitar um maior controle de torque.
Segundo Janson (2010), recomenda-se para movimentos de intrusão em
dentes anteriores uma força de 10 a 30gF e, em posteriores, 90 a 500gF. Já Proffit
(2008) recomenda magnitude de 10 a 20gF para intrusão. Concordando com o
estudo de Veberiane et al. (2009) e buscando aplicar uma força equivalente a uma
média das magnitudes aplicadas por Faltin et al. (2001), Han et al. (2005) e Sübay et
al. (2001), optou-se, neste estudo, pela aplicação de uma força de 60gF, pois ainda
não há um consenso na literatura quanto às magnitudes de força ideais para a
intrusão de pré-molares.
De forma semelhante ao estudo de Winter, Stenvik e Radunovic (2009),
realizou-se ativação da força e manutenção da mesma por vinte e um dias.
Conforme Janson (2010) este é um período considerado suficiente para que o dente
movimente-se dentro do tecido ósseo, completando o ciclo de reabsorçãoneoformação óssea, para que o elemento assuma a nova posição programada pelo
aparelho. Por este motivo, também corresponde ao período mínimo entre as
consultas de ajuste do aparelho ortodôntico. Diferindo dos períodos de aplicação de
força utilizados por Faltin et al. (2001), Sübay et al. (2001) e Han et al. (2005), que
aplicaram força durante períodos menores ou maiores.
Após as exodontias, os elementos foram armazenados em formol a 10%
durante períodos variados, chegando a um tempo máximo de quarenta e cinco dias.
Os elementos foram descalcificados em solução a base de EDTA, de acordo com as
soluções usadas por Sübay et al. (2001), que também fixaram os elementos em
formol a 10% e Faltin et al (2001), que, diferentemente, armazenaram os dentes em
glutaraldeído e formaldeído após as extrações. Já Winter, Stenvik e Radunovic
(2009) utilizaram como descalcificante ácido nítrico a 5,2%.
O único examinador das lâminas deste estudo foi um médico patologista com
experiência na área, que foi cegado, isto é, não teve qualquer informação sobre a
que grupo, controle ou experimental, pertencia cada lâmina. Esta blindagem
objetivou evitar qualquer tendenciosidade na análise das células, aumentando a
credibilidade dos resultados.
40
Durante a análise das lâminas histológicas dos elementos dentais, uma das
características mais encontradas no grupo experimental deste estudo foi a alteração
vascular, concordando com Faltin et al. (2001), Sübay et al. (2001), Sano, Ikawa e
Sugawara (2002), Santamaria Jr. et al. (2006), Santamaria Jr. et al. (2007), Silva et
al. (2008) e Abi-Ramia et al. (2010).
Após vinte e um dias de aplicação de força de intrusão, observou-se uma
intensa vasodilatação, indicando hiperemia, um grau de reação inflamatória do
tecido pulpar e formação de alguns nódulos pulpares, de acordo com os resultados
da aplicação de força por quarenta dias do estudo de Sübay et al. (2001).
Neste estudo, naqueles casos do GC (grupo controle) em que se observaram
calcificações pulpares, notou-se nos elementos do GE (grupo experimental),
inclusive através da contagem por campo de grande aumento, que o número de
focos de calcificação chegou a ser duas e até três vezes maior que no G1 (grupo
controle). Já nos pacientes que não apresentaram esse tipo de alteração no grupo
controle, ela também não foi evidenciada no grupo experimental. Sugerindo, então,
que esta aplicação de força pode potencializar a formação de calcificações préexistentes na polpa dental. Sübay et al. (2001), de forma aproximada, encontraram
numerosos nódulos pulpares em elementos do grupo experimental.
Em alguns elementos do grupo experimental deste estudo notou-se a
formação de um tecido conjuntivo mais fibroso, mas não foi possível realizar a
contagem de fibroblastos por necessitar de coloração específica, diferente da
utilizada no experimento (KAHYAN, KÜÇÜKKELES e DEMIREL, 2000; SÜBAY et
al., 2001).
Já em outros dentes do grupo experimental, foi observado um aparente
aumento da matriz extracelular, podendo caracterizar edema do tecido pulpar,
observado também por Santamaria Jr. et al. (2007) em dentes murinos
movimentados ortodonticamente.
Kahyan, Küçükkeles e Demirel (2000), diferentemente, concluíram que não há
diferença entre os grupos controle e teste em relação à calcificação pulpar e ao
número de vasos sanguíneos, entretanto, utilizaram no experimento a aplicação da
força de expansão palatina.
Concordando com Cunha (2004), concluiu-se que a força ortodôntica pode
causar variados danos à polpa, desde uma inflamação, até uma calcificação parcial
41
do tecido pulpar, que pode levar a uma obstrução do canal radicular, dificultando a
intervenção endodôntica posterior ao tratamento ortodôntico.
Assim, o movimento dentário provoca alterações pulpares teciduais
compatíveis com um leve processo inflamatório, as quais, provavelmente, são
reversíveis se a agressão não é mais intensa que o limite de tolerância do tecido,
sendo que a redução da magnitude da força deve ser considerada para preservar a
integridade dos tecidos (FALTIN et al., 2001; SANTAMARIA JR. et al., 2007).
42
7 CONCLUSÕES
Ao final deste estudo histológico da polpa dental humana, in vivo, concluiu-se
que o movimento ortodôntico de intrusão, aplicado com uma força de 60gF, durante
21 dias:
1. Causou variadas alterações nas diferentes regiões do tecido pulpar
humano.
2. Provocou alterações teciduais na polpa compatíveis com leve processo
inflamatório.
3. Pôde causar uma mudança do tecido pulpar para tecido fibroso.
4. Tornou mais numerosas as calcificações pulpares pré-existentes.
43
REFERÊNCIAS
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110, n. 3, p. 273-279, 1996.
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SILVA, L. D. G. et al. Diagnóstico endodôntico: comparação entre aspectos clínicos
e histológicos. RGO, Porto Alegre, v. 56, n. 1, p. 59-65, 2008.
SOUZA, R. S. et al. Influence of Orthodontic Dental Movement on the Healing
Process of Teeth With Periapical Lesions. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 32,
n. 2, p. 115-119, 2006.
STENVIK, A.; MJÖR, I. A. Pulp and dentine reactions to experimental tooth intrusion:
A histologic study of the initial changes. American Journal of Orthodontics, St. Louis,
v.57, n. 4, p. 370-385, 1970.
SÜBAY, R. K. et al. Response of Human Pulpal Tissue to Orthodontic Extrusive
Applications. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 27, n. 8, p. 508-511, 2001.
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Vitality. Angle orthodontist, Appleton, v. 79, n. 6, p. 1114-1118, 2009.
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orthodontic root resorption and repair in human premolars: a light microscopy study.
European Journal of Orthodontics, Oxford, v. 31, p. 346-351, 2009.
45
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Caro(a) Senhor(a)
Eu, Lauren Fioreze Torres Fernandes, cirurgiã-dentista, portadora do CPF
007.279.650-26, RG 1074676303, estabelecido(a) na Rua Ana Geriboni, nº 268,
CEP 99360000, na cidade de Barros Cassal-RS, cujo telefone de contato é (54)
3384 1726, vou desenvolver uma pesquisa sob a orientação do Prof. Ms. Mateus
Silveira Martins Hartmann, professor de Endodontia do Curso de Especialização da
Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-Uningá de Passo Fundo-RS, cujo
título é Avaliação histológica do tecido pulpar frente à movimentação ortodôntica de
intrusão. O objetivo deste estudo é avaliar, histologicamente, as alterações celulares
da polpa coronária consequentes à aplicação de força intrusiva em pré-molares
superiores humanos. A participação nesta pesquisa é voluntária e não determinará
qualquer risco, podendo determinar os seguintes desconfortos aos pacientes
participantes: ansiedade, leve desconforto devido a aplicação da força de intrusão,
sensibilidade pós-operatória. A participação não trará benefício direto, mas
proporcionará um melhor conhecimento às áreas de Endodontia e Ortodontia, então,
somente ao final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício.
Não existe outra forma de obter dados com relação ao procedimento em
questão e que possa ser mais vantajosa. Sendo que, sua participação na pesquisa
será realizada através do uso de um aparelho confeccionado para a aplicação da
força durante 21 dias e, posteriormente, da extração dos seus dentes (primeiros prémolares superiores), conforme planejamento ortodôntico do caso.
Informo que o Sr.(a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo,
sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Caso seja necessário, poderá
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, cujo
endereço é: UNINGÁ - Unidade de Ensino Superior Ingá Ltda. Av. Colombo, 9727
KM 130 - CEP: 87070-810 - Maringá – Paraná, fone: (44) 3033-5009. Também é
garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento, sem
qualquer prejuízo.
O Sr.(a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da
pesquisa e caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar. Não
existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase
do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será
absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Como pesquisador, me comprometo a utilizar os dados coletados somente
para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em
revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos.
A sua não identificação, não poderá ser garantida, pois os dados serão
relacionados unicamente a você e a(s) fotografia(s) facilitará(ão) o reconhecimento.
Entretanto, serão resguardados o nome, endereço e filiação. Este termo está sendo
elaborado em duas vias, sendo que uma via ficará com o Sr.(a) e outra arquivada
46
com os pesquisadores responsáveis. Abaixo está o consentimento livre e
esclarecido para ser assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.
Acredito ter sido suficientemente informado à respeito das informações que li
ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Avaliação histológica do tecido
pulpar frente à movimentação ortodôntica de intrusão. Discuti com os pesquisadores
sobre a minha decisão em permitir a participação minha ou de meu(minha) filho(a)
nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos e a garantia de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro que a minha não identificação, não será
possível, pois os dados se referirão unicamente a mim e a(s) fotografia(s) facilitarão
seu reconhecimento. Entretanto, o endereço, nome e filiação permanecerão em
sigilo absoluto.
Ficou claro também que a participação na pesquisa é isenta de despesas e
que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a
qualquer tempo. Concordo em participar ou que meu filho participe deste estudo e
poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o
mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa
ter adquirido.
___________________________________ Data _______/______/______
Assinatura dos pais/responsáveis
Nome:
Endereço:
RG.
Fone: ( )
E-mail:
__________________________________ Data _______/______/______
Assinatura do pesquisador responsável (Orientador)
Nome: Mateus Silveira Martins Hartmann
Endereço:
RG:
Fone:
E-mail: [email protected]
__________________________________ Data _______/______/______
Assinatura do pesquisador (Aluno)
Nome:
Endereço:
RG.
Fone: ( )
E-mail:
47
ANEXO A – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
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