DGEstE Direção Geral dos Estabelecimentos Escolares BOLETIM DE JUNTA MÉDICA ( Trabalhador afeto ao Regime de Proteção Social Convergente da Caixa Geral de Aposentações ) 1. Identificação Nome BI / CC Morada Idade AE/ Escola Código E-mail Telef. Fax 2. Motivo de apresentação à Junta Médica Artigo 23.º, nº 1, alínea a) Lei nº 35/2014 Mais de 60 dias consecutivos de faltas por doença ( Anexar CIT ) Artigo 23.º, nº 1, alínea b) Indícios fraudulentos ( Anexar fundamentação ) Doença prevista no Despacho Conjunto nº A–179/89-XI ( Anexar relatório médico circunstanciado ) Outro motivo: ............................................................. 3. Parecer da Junta Médica Artigo 26.º, nº 1 Situação do foro psíquico ( Anexar fundamentação ) 18 / 36 Meses - _____ /_____ /_______ Reunida no dia _____ /_____ /_______, na DGEstE - DSRLVT, tendo como fundamento a observação clínica e os elementos de diagnóstico existentes no processo, a Junta Médica Regional deliberou: Apto(a) a retomar funções a partir de ____ /____ /______. Justificam-se as faltas desde ____ /____ /______ até ____ /____ /______. Necessita de mais 30 dias para tratamento. Justificam-se as faltas desde ____ /____ /______ até ____ /____ /______. Doença prevista no Despacho conjunto nº A-179/89-XI. Atingiu o limite dos 18/36 meses de faltas por doença e não está apto(a) a retomar funções. Justificam-se as faltas desde ____ /____ /______ até ____ /____ /______ ( limite de faltas ). Necessita de informações clínicas complementares a apresentar na JM de ____ /____ /______. Observações: ....................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ O(A) trabalhador(a) O Presidente da JM O Vogal O Vogal ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ DGEstE – DSRLVT – Praça de Alvalade, nº 12 – 1749-070 Lisboa Telef. 218 433 900 – Fax. 218 433 911 – E-mail. [email protected]
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