REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE PARA
O TRANSPORTE INTERMUNICIPAL DE PESSOA
COM DEFICIÊNCIA E COMPROVADAMENTE CARENTE
Lei n°12.575 de 26 de Abril de 2012.
Decreto nº 14.108 de 27 de Agosto de 2012
NOME DO BENEFICIÁRIO:
SEXO:
CARTEIRA DE IDENTIDADE Nº.
DATA DE EMISSÃO:
ÓRGÃO EMISSOR:
ESTADO:
OUTRO DOCUMENTO – TIPO:
Nº DO DOCUMENTO:
SERIE:
ESTADO:
DATA DE NASCIMENTO:
PROFISSÃO:
C P F . Nº:
N I S:
ÓRGÃO EMISSOR:
B P C:
ENDEREÇO:
CIDADE:
BAIRRO:
CEP:
ESTADO:
TELEFONE PRÓPRIO:
TELEFONE PARA RECADOS:
Anexar cópia do documento de identidade indicado.
Senhor Secretário,
Venho à presença de V.Sa. requerer a concessão do Passe Livre do Governo Estadual nos termos da Lei 12.575/2012, e do
Decreto nº14.108/2012, para fins de isenção tarifária no sistema de transporte coletivo intermunicipal de passageiros, nos serviços de
transportes rodoviário, ferroviário, metroviário e aquaviário e, para tanto declaro:
A) Soma das rendas de todos os membros da família, inclusive menores:
B) Numero de pessoas da Família, moradores na residência, inclusive menores:
R$_________________
_________________
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Nestes termos, peço deferimento.
LOCAL E DATA:
IMPRESSÃO DIGITAL:
ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSÁVEL:
SE ANALFABETO OU INCAPAZ - INCLUIR UMA TESTEMUNHA
ASSINATURA DA TESTEMUNHA:
NUMERO DA IDENTIDADE E ORGÃO EMISSOR:
HOMOLOGAÇÃO - ASSISTENTE SOCIAL -CRAS
CARIMBO - ASSISTENTE SOCIAL - SJCDH
DISTRIBUIÇÃO GRATUÍTA – Venda Proibida.