ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 2 n. 3 – Jul/Set 2010
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Wellington de Paula Martins
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Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
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Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
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Jorge Garcia
Wellington de Paula Martins
Jorge Renê Garcia Arévalo
SUMÁRIO
EURP v. 2, n. 3, p 109-163 – Jul/Set 2010
ISSN 2175-2338
Miomectomia durante a gestação e o parto
109
Myomectomy during pregnancy and cesarean section
Ana Cristina C Fernandez , Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho
Cardiomiopatia hipertrófica: ecocardiografia no diagnóstico e
112
prognóstico
Hypertrophic cardiomyopathy: echocardiography in diagnosis and prognosis
Danillo C Estevam, Wellington P Martins
Diagnóstico da adenomiose por métodos de imagem
117
Diagnosis of adenomyosis by imaging
Elaine M A Borges, Wellington P Martins
O uso da translucência nucal no rastreamento de Síndrome de
122
Down
Nuchal translucency on screening for Down syndrome
Helena C S de Souza, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
O valor da Dopplervelocimetria da artéria cerebral média na
128
gestação de alto risco
The value of middle cerebral artery Doppler velocimetry in high-risk pregnancy
Thaís B V de Castro , Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010
Ultrassom na esteatose hepática
133
Liver steatosis and ultrasound
Júlio A Mânica, Wellington P Martins
Importância da ecografia no diagnóstico de massas anexiais na
140
gestação
Ultrasound importance in the diagnosis of adnexal masses in pregnancy
Nádia B Vasconcelos, Wellington P Martins
Ultrassom na avaliação do endométrio pós-menopausa
146
Ultrasound in postmenopause endometrium avaluation
Rosane C G de Oliveira, Celene M L da Silva, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Características ultrassonográficas da dengue
150
Sonographic features of dengue
Aldino B de Oliveira, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Ultrassonografia com contraste no diagnóstico das principais
154
lesões focais hepáticas
Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of main focal liver lesions
Rogério S Castro, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010
Artigo de Revisão
Miomectomia durante a gestação e o parto
Myomectomy during pregnancy and cesarean section
Ana Cristina C Fernandez 1, Wellington P Martins 1, 2, Francisco Mauad Filho1,2
O leiomioma é uma patologia benigna que acomete mais freqüente nas mulheres acima dos 30 anos de idade.
Atualmente está ocorrendo um aumento da associação dos miomas na gestação em razão da tendência atual de se
postergar a primeira gestação. Durante o período gestacional, a presença de miomas uterinos aumenta o risco de
complicações como abortamento, descolamento ou retenção placentária e restrição do crescimento fetal. As
indicações de miomectomia durante a gestação são a ocorrência de dor abdominal severa, síndrome do mioma
doloroso, crescimento rápido do tumor e nódulo localizado no segmento uterino inferior distorcendo o sítio
placentário. No momento do parto, podem ser ressecados os miomas subserosos ou pediculados e aqueles
localizados no segmento uterino, inferior devendo ser evitados os miomas fúndicos, volumosos e intramurais.
Palavras chave: Mioma; Gravidez, cirurgia; Ultrassonografia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 19/03/2010, aceito para publicação em
04/05/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The leiomyoma is a benign condition that occurs more
frequently in women above 30 years of age. Currently there
has been an increase in the association of fibroids in
pregnancy because of the current tendency to delay the
first pregnancy. During pregnancy, the presence of uterine
fibroids increases the risk of complications such as
miscarriage, placental retention or detachment and fetal
growth restriction. The indications for myomectomy during
pregnancy are the occurrence of severe abdominal pain,
painful fibroid syndrome, rapid tumor growth and nodule
located in the lower uterine segment distorting the
placental site. Upon delivery, there may be resected
pedunculated or subserosal fibroids and those located in
the uterine lower segment; surgery should be avoided on
fundic, intramural or bulky myomas.
Keywords:
Ultrasonography.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Myoma;
Pregnancy,
surgery;
EURP 2010; 2(3): 109-111
110
Fernandez et al – Miomectomia na gestação e parto
Introdução
O leiomioma uterino é uma tumoração pélvica
sólida benigna que acomete mulheres em idade
reprodutiva, principalmente acima dos 30 anos de
idade, com uma incidência de 40% das mulheres,
podendo ser este valor subestimado, é de 3 a 9 vezes
mais freqüente na raça negra (Parker, 2007). O
diagnóstico é feito associando se o exame clínico com
o exame de imagem, facilitados atualmente pela
melhoria dos equipamentos ultrassonográficos,
principalmente pelos transdutores endovaginais de
alta frenquencia. Com a modernidade a mulher está
postergando a idade da maternidade, elevando a
associação de leiomioma e gestação, com uma taxa de
0,1 a 3,9% das gestantes 1. A detecção do mioma na
gestação é baixa, pois clinicamente a tumoração é
reportada quando seu tamanho é maior que 5 cm, em
42% dos casos e somente 12,5% quando menor que 5
cm 2.
Influência da gestação sobre a miomatose.
A gestação tem um efeito variado e inesperado
sobre o crescimento do mioma, dependente da
genética, de fatores de crescimento na circulação
sanguínea e de receptores localizados no mioma.
Observou-se em um estudo realizado em Los Angeles
que em 69% dos casos dos miomas na gestação não
ocorreu aumento e em 31% aumentaram seu
tamanho principalmente no período compreendido
até 10 semanas de gestação. Concluíram que o
crescimento do mioma na gestação não está
relacionado com seu volume inicial e seu decréscimo
ocorre após 4 semanas do parto3. O mioma na
gestação pode ser assintomático ou causar sintomas
clínicos dependentes do tamanho e da localização do
tumor,
podendo
provocar
abortamento,
descolamento ou retenção placentária, restrição do
crescimento fetal, síndrome da compressão fetal e
trabalho de parto prematuro. Em 5 % dos casos pode
ocorrer degeneração do mioma na gestação,
relacionado com a obstrução venosa tumoral
periférica, levando a dor abdominal intensa.
Quando indicar miomectomia na gestação
A miomectomia é indicada em três condições
selecionadas: (1) na dor abdominal severa não
responsiva a antiinflamatórios não hormonais; (2) no
rápido crescimento da tumoração causando dor; (3)
dependendo de sua localização 4. Segundo Phelan 5, a
dor abdominal pode ocorrer devido à alteração
degenerativa do mioma em 5 a 8% dos casos,
caracterizando a síndrome do mioma doloroso que
compreende dor associada a náuseas, vômitos, febre,
ocorrendo principalmente no segundo trimestre na
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
gestação. Há casos relatados de dor decorrente do
encarceramento do mioma em hérnia umbilical e por
torção do pedículo do mioma subseroso 6.
O mioma localizado no segmento inferior uterino
distorcendo o sítio placentário e distando mais que 5
mm do endométrio tem sua indicação cirúrgica.
Estudo realizado na Grécia por Lolis, com 622
gestantes com miomas, observou que 2,6% destas
tiveram complicação necessitando de internação e
2.1% foram submetidas à miomectomia. Nos casos de
miomectomia receberam internação por 72 hs, com
uterolítico, retirando-se o dreno intra-abdominal no
primeiro dia pós operatório. Após a alta fizeram
seguimento ultrassonográfico de 2/2 semanas. Este
caso de abortamento foi relatado na paciente com 40
anos de idade cujo mioma se localizava em segmento
uterino inferior e intramural, com um volume de 1570
g. Concluíram que as duas complicações mais comuns
da miomectomia na gestação eram aborto e
hemorragia 7.
Miomectomia na cesariana
Ainda é muito controvérsia a realização da
miomectomia na cesariana, é um dilema de muitos
obstetras por medo de hemorragia intra e após
cirurgia com conseqüente indicação de histerectomia,
assim muitos são treinados a evitar a miomectomia
durante a cesariana.
Realizado levantamento de estudos, nas quais os
autores indicaram a miomectomia dependente da
localização, do número e tamanho dos miomas e sua
proximidade
com
grandes
vasos.
Estudos
comparativos entre dois grupos os que foram
submetidas à miomectomia durante a cesariana e
apenas cesariana.
Kant , em 2007, relatou 9 casos de miomectomia
na cesariana, dois miomas eram submucosos e 7
intramurais. Foi realizada histerorrafia em dois planos,
com fio Vicryl 0, com administrado ocitocina intra e
pós operatória associados antibióticos e analgésicos.
Observando variação de apenas 10% dos valores de
hemoglobina. Michalas et al 8, relataram 18 casos de
miomectomia na gestação, sendo 8 localizados em
segmento inferior uterino. Não observaram
complicações.
Ehigieba 6 relatou 25 casos, sendo mais freqüentes
os miomas subserosos, intramurais e submucosos por
ordem decrescente, 12 não tiveram complicações e os
demais constataram anemia. Kwawukume 9 relatou 12
casos de miomectomia na cesariana sem
complicações. Roman relatou 111 casos 10, 24% eram
intramurais, 24% subserosos, 25% pediculados e os
demais com localizações múltiplas. Concluindo que
não havia diferença significativa em relação à
EURP 2010; 2(3): 109-111
111
Fernandez et al – Miomectomia na gestação e parto
hemorragia intra-operatória, tempo operatório,
estados febris e estadias hospitalares.
Kaymark 11 relatou 40 pacientes operadas, com
miomas maiores que 8,1 cm, notando uma diferença
de hemorragia de 12.5% nas cesarianas com
miomectomia comparado a 11.3% naquelas com
cesariana relacionando este valor com valores
hematométricos iniciais com o pós-operatório. Li 12
estudou 1242 gestantes divididas em 3 grupos: 200
submetidas à cesariana, 145 de cesarianas com
miomas,
51cesarianas
com
miomectomia.
Observando que no grupo em que se realizou a
miomectomia, as pacientes tinham idades maiores às
demais, com partos mais precoces e miomas
múltiplos. Não foi realizado miomectomia nos casos
de miomas em região cornual que eram únicos.
Nos estudos, os autores observaram que não
houve diferenças em relação à morbidade, febre no
período pós cirurgia, tempo de estadia no hospital,
necessidade de transfusão e em relação a variações
significativas dos valores de hematócrito no pósoperatório entre os grupos controles (Tabela 1).
Tabela 1. Dados da literatura revisada, indicando número de miomectomias realizadas na cesariana relacionada com
suas complicações. Adaptado de Cooper, 2005 1 e Hassiakos, 2006 4.
Autores
Miomectomia na cesariana Histerectomia puerperal Transfusão sanguínea
13
9
3
0
6
25
0
0
4
47
0
0
Exacoustos (1993)
Ehigiegba (2001)
Hassiakos (2006)
A miomectomia na cesariana apresenta o benefício
de reduzir custos de internação, menor exposição aos
anestésicos para as pacientes. Trata se de um
procedimento seguro quando realizado por cirurgiões
hábeis, dependente da localização, principalmente
nos casos de miomas subserosos ou pediculados e os
localizados no segmento uterino inferior que dificulta
a histerotomia segmentar transversa. Deve ser
evitada nos casos de miomas volumosos, fúndicos,
intramurais e os localizados na região cornual
podendo comprometer a fertilidade futura 4. Tipo de
parto deverá seguir padrões obstétricos excetuando
se nos casos de miomas volumosos ou cervicais 5.
Considerações finais
A miomectomia deve ser realizada na gestação em
casos específicos como na dor abdominal severa não
responsiva ao tratamento clínico, no crescimento
rápido do mioma causando desconforto e quando
localizado no segmento inferior uterino distorcendo o
sitio placentário. Sua indicação no parto dependerá de
sua localização e de se volume, evitando se o
procedimento principalmente em miomas volumosos
fúndicos, intramurais e nos localizados em região
cornual.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Referências
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understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60(2): 132-138.
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myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;
82(1): 97-101.
EURP 2010; 2(3): 109-111
Artigo de Revisão
Cardiomiopatia hipertrófica: ecocardiografia no diagnóstico e
prognóstico
Hypertrophic cardiomyopathy: echocardiography in diagnosis and prognosis
Danillo C Estevam 1, Wellington P Martins 1, 2
A cardiomiopatia hipertrófica caracteriza-se pela presença de hipertrofia de pelo menos um segmento
miocárdico, na ausência de doenças capazes de levar a essa alteração. Tem origem genética, com várias mutações já
identificadas, e sua prevalência é relativamente comum (0,2%). A fisiopatologia é complexa, multifatorial e o quadro
clínico pode variar desde casos assintomáticos, porém com risco de morte súbita, até casos com sintomatologia
exuberante e refratária ao tratamento. Diante da suspeita clínica, o ecocardiograma é o exame de eleição, que
frequentemente faz o diagnóstico e ainda pode fornecer dados adicionais de grande valor na difícil tarefa de
identificar os pacientes com maior risco de evolução desfavorável.
Palavras chave: Cardiomiopatia hipertrófica; ecocardiograma; diagnóstico; prognóstico.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 29/07/2010, aceito para publicação em
02/09/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Hypertrophic cardiomyopathy is characterized by the
presence of hypertrophy of at least one myocardial
segment in the absence of diseases that could lead to this
change. It is a genetic condition, with several mutations
already identified, and its prevalence is relatively common
(0.2%). The pathophysiology is complex, multifactorial and
the clinical presentation may vary from asymptomatic but
at risk of sudden death, to cases with exuberant symptoms
refractory to treatment. Given the clinical suspicion,
echocardiography is the method of choice, which often
makes the diagnosis and also may provide additional data
of great value in the difficult task of identifying patients at
increased risk of adverse outcomes.
Cardiomyopathy,
Keywords:
Echocardiography; Diagnosis; Prognosis.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
hypertrophic;
EURP 2010; 2(3): 112-116
113
Estevam & Martins – Cardiomiopatia hipertrófica
Introdução
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença
cardíaca de origem genética, caracterizada pela
presença de hipertrofia miocárdica na ausência de
condições associadas capazes de produzi-la. Desde a
sua primeira descrição, no ano de 1958 1, vem sendo
motivo de vários estudos, e estima-se que afete 1:500
indivíduos – o que confere uma prevalência de 0,2% 2.
A taxa de mortalidade é baixa, entre 0,5 e 1%,
semelhante à da população em geral. 3.
É a mais freqüente entre as cardiopatias de origem
genética, sendo a forma de transmissão mais comum
a autossômica dominante 4. Várias mutações já foram
identificadas, em torno de 450, envolvendo pelo
menos 20 genes, 5 explicando em parte a grande
variação fenotípica encontrada, indo desde casos com
hipertrofia importante e precoce até casos com
hipertrofia tardia ou mesmo escassa. Por apresentar
custo elevado, a análise genética vem sendo utilizada
apenas no campo da pesquisa e não com a finalidade
diagnóstica e prognóstica. Entretanto, alguns autores
já preconizam seu uso para diagnóstico definitivo nos
casos duvidosos e nos pacientes com mutações
conhecidas e que ainda não manifestaram a doença 6.
A forma de apresentação clínica é bastante
heterogênea, desde formas assintomáticas, passando
pela sintomatologia clássica (angina, dispnéia de
esforço e síncope) até a morte súbita, que pode ser a
primeira manifestação da doença. Cerca de 40% das
vítimas desse evento dramático são assintomáticas 7.
Disfunção diastólica, isquemia mocárdica, obstrução
da via de saída do ventrículo esquerdo, regurgitação
mitral, fibrilação atrial e disfunção autonômica são
fundamentalmente os mecanismos fisiopatológicos
responsáveis pelo quadro clínico.
O ecocardiograma geralmente faz o diagnóstico de
CMH e ainda pode ser útil na avaliação prognóstica.
Sendo assim, é essencial que, diante da suspeita
clínica, seja realizado um exame minucioso e
sistemático, utilizando todas as técnicas do método.
Ecocardiograma no diagnóstico
A CMH geralmente é suspeitada na presença de
um sopro cardíaco, história familiar positiva, sintomas
sugestivos (angina, dispnéia de esforço e síncope)
e/ou alterações eletrocardiográficas como ondas Q
anormais e sinais de sobrecarga ventricular esquerda.
A partir daí, o ecocardiograma é solicitado e confirmase ou não a presença de hipertrofia ventricular, que
pela própria definição, é elemento fundamental para
o diagnóstico. Na avaliação inicial, dois aspectos
básicos chamam a atenção: tipo e padrão da
hipertrofia e obstrução da via de saída de VE.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
Qualquer segmento miocárdico pode estar
envolvido e o diagnóstico é feito quando há
hipertrofia ≥ 15mm em alguma região ventricular 7.
Outro achado que auxilia no diagnóstico é a relação
entre espessura da parede septal e parede posterior >
1,3 em normotensos ou > 1,5 em hipertensos 8,
característica do padrão assimétrico. Na grande
maioria das vezes (95%), a hipertrofia é do tipo
assimétrica, envolvendo principalmente o septo 9.
Entretanto, é importante avaliar todos os segmentos,
incluindo músculos papilares e ventrículo direito.
Apesar do diagnóstico ser fácil em presença de
alterações típicas, alguns indivíduos com genótipo
positivo podem apresentar espessura da parede
normal ou próxima do normal (mutações na troponina
T), reduzindo muito a sensibilidade e a especificidade
do exame. Nesse caso de mutação conhecida e no
rastreamento de familiares de indivíduos afetados, a
técnica do Doppler tecidual (TDI) ganha destaque,
podendo auxiliar no diagnóstico de doença subclínica.
As velocidades sistólicas estão atenuadas, apesar da
FE preservada mesmo em segmentos sem hipertrofia
evidente 10. Além disso, também pode auxiliar na
avaliação prognóstica, o que será comentado
posteriormente.
Movimento anterior sistólico (MAS) e obstrução da
via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE)
O MAS da valva mitral é detectado no modo M,
onde se observa movimento abrupto do folheto
anterior/cordoalhas em direção ao septo, podendo ou
não haver o contato. No início sua ocorrência era
considerada patognomônica de CMH, mas estudos
subseqüentes demonstraram que estava presente
também em outras condições, inclusive em pacientes
sem doença cardíaca 11.
Estima-se que 30 a 60% dos pacientes com CMH
apresentam MAS 2, e quando ocorre o contato do
folheto com o septo, a conseqüência hemodinâmica é
o aparecimento de um gradiente na VSVE,
considerado obstrutivo quando > 30 mmHg, em
repouso ou provocado. Nessa situação, o modo M da
valva aórtica mostra fechamento abrupto na meso ou
telessístole.
Apenas uma minoria de pacientes (25%) apresenta
gradiente obstrutivo em repouso, porém vale
ressaltar que muitos só o desenvolvem durante testes
provocativos. Maron et al demonstraram que,
durante esforço, 70% dos pacientes desenvolviam
gradiente significativo, sendo que em metade dos
casos, apenas com a manobra de Valsalva foi possível
provocá-lo 12. Dessa forma, pode-se considerá-la uma
doença primordialmente obstrutiva.
EURP 2010; 2(3): 112-116
114
Estevam & Martins – Cardiomiopatia hipertrófica
A partir dessa avaliação, para fins didáticos,
classifica-se a CMH em assimétrica (95%) ou simétrica
(5%); obstrutiva (70%) - persistente, latente, lábil - ou
não obstrutiva 7.
Ecocardiograma na avaliação prognóstica
Uma vez estabelecido o diagnóstico, alguns
parâmetros merecem ser minuciosamente analisados,
pois podem fornecer valiosas informações de
significado prognóstico, e serem determinantes para a
decisão da terapêutica.
Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
A correlação entre espessura miocárdica maciça e
prognóstico foi divergente em alguns estudos. Spirito
et al 13 mostraram um risco de morte súbita
significativamente maior nos pacientes com espessura
≥ 30mm, 18,2/1000 pacientes, quando comparados
com aqueles em que a espessura estava entre 10 e 15
mm, 0/1000 pacientes. Posteriormente, Olivotto et al
14
não constataram nenhuma correlação entre
espessura parietal máxima e mortalidade. O risco de
morte súbita foi influenciado pelo número de fatores
predisponentes e não pela magnitude da hipertrofia
por si só.
Obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo
(VSVE)
A importância prognóstica não está relacionada
com a magnitude do gradiente obstrutivo. A sua
simples ocorrência foi preditora de maior risco de
morte súbita e falência cardíaca progressiva 15.
Portanto, é de suma importância que se realize ao
menos a manobra de Valsalva durante o exame de
pacientes com CMH, pois, como já citado, com essa
simples manobra se observa uma sensibilidade de
50% em induzir gradientes latentes 12. Outro fato que
chama a atenção é a endocardite infecciosa, que
acomete em torno de 5% dos pacientes, que
geralmente apresentam obstrução de VSVE 16.
Como foi relatado, o principal mecanismo
responsável pela obstrução da VSVE é o MAS. Porém
uma minoria de pacientes pode apresentar gradientes
em outros níveis cavitários. Um detalhe interessante é
que a presença de gradiente obstrutivo médiocavitário está associada à formação de aneurisma
apical 9, e consequentemente ao maior risco de
arritmia e evento embólico, com impacto prognóstico.
Daí a importância da “varredura” de toda a cavidade
para detecção do nível da obstrução.
Volume do átrio esquerdo (AE)
Uma das características marcantes da CMH é a
disfunção diastólica, que pode se manifestar mesmo
antes do aparecimento da HVE. Como conseqüência,
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
eleva-se a pressão de enchimento ventricular,
transmitida para o AE, resultando em maior tensão na
parede e no aumento dessa cavidade. A medida do
diâmetro AE tem seu valor, porém o cálculo do
volume por superfície corpórea tem maior
sensibilidade prognóstica 17. Losi et al 18 relataram que
pacientes que aumentavam o volume AE em mais de
3ml/ano
durante
seguimento
tinham
pior
prognóstico, independente do volume inicial
encontrado, que poderia estar até normal.
Insuficiência mitral
A insuficiência mitral está quase sempre presente
nas formas obstrutivas e o mecanismo é dependente
do MAS. O grau do refluxo é variável e não está
relacionado com a gravidade do MAS, mas com a falha
de coaptação do folheto anterior - de curta excursão-,
e posterior, de pequeno comprimento 19, gerando um
jato com direção posterior ou central. Já nas formas
não obstrutivas, onde não há MAS, a regurgitação
ocorre em menor proporção e decorre de
anormalidades próprias da valva, como o prolapso e a
perfuração do folheto, por exemplo. Nesse caso, o
jato tem direção anterior. No trabalho de Candell et al
20
, a magnitude da regurgitação mitral teve significado
prognóstico. Pacientes com insuficiência igual ou
maior que moderada apresentaram pior evolução.
Função sistólica
Geralmente a função sistólica está preservada ou
supranormal quando avaliada pelos métodos
tradicionais (Modo M: fração de ejeção e fração de
encurtamento). O encontro de disfunção sistólica
representa pior prognóstico, principalmente quando
ocorre o processo de transformação com afinamento
da parede e dilatação da cavidade. No estudo de
Harris et al, esse processo de remodelamento esteve
associado com um aumento de 11% no risco de morte
anual 21. Recomenda-se uma avaliação detalhada da
função sistólica na fase inicial do diagnóstico,
acrescentando o uso do método biplanar de Simpson
para cálculo da fração de ejeção e o Doppler tecidual
para análise das velocidades sisto-diastólicas do anel
mitral. O encontro de velocidade sistólica < 4cm/s é
preditor independente de hospitalização e morte 22.
Função diastólica
Aumento da massa do VE, fibrose e isquemia
miocárdica são responsáveis pela redução da
complacência e aumento da rigidez da câmara, que
marcadamente acomentem os pacientes com CMH. O
resultado é a mudança do padrão do fluxo transmitral.
Desta forma, uma análise acurada da função diastólica
deve ser realizada, através do Doppler pulsado e
tecidual.
EURP 2010; 2(3): 112-116
115
Estevam & Martins – Cardiomiopatia hipertrófica
A pressão de enchimento ventricular ainda está
normal nas fases inicias da doença, nas quais se
observa apenas alteração do relaxamento, mas
aumenta progressivamente com o avanço da
hipertrofia e/ou fibrose. Dos parâmetros do Doppler,
a relação E/E’> 15 tem apenas modesta correlação
com a pressão AE medida por métodos invasivos 23.
Melhores resultados foram obtidos com a relação
entre velocidade da onda E e a velocidade de
propagação (Vp) do fluxo transmitral no modo M
colorido 24.
O padrão restritivo (Relação E/A
≥ 2; tempo de
relaxamento isovolumétrico <60 ms; tempo de
desaceleração da onda E < 150ms) é um importante
preditor de curso clínico em portadores de
cardiomiopatia dilatada e seu valor prognóstico
também tem sido relatado na CMH 25.
De acordo com o trabaho de Biagini et al, o
encontro de padrão restritivo, quer na avaliação inicial
ou durante seguimento, relacionou-se com aumento
em seis vezes no risco de evolução para estágios
finais, e em três vezes e meia no risco de morte súbita
26
.
Novos métodos
Strain Rate, técnica derivada do Doppler tecidual,
propõe-se a analisar o grau de deformidade da fibra
miocárdica, comparando as velocidades de
movimentação entre dois pontos adjacentes
separados por uma distância (d) em cm. Avalia-se,
desta forma, o movimento regional do miocárdio,
tanto o componente radial quanto o longitudinal da
contratilidade, além de eliminar a influência da
movimentação de tecidos sadios adjacentes, como
acontece no Doppler tecidual. Pacientes com CMH
apresentam redução da deformação do septo,
especialmente no segmento médio, proporcional ao
grau de hipertrofia 27.
Speckle tracking, uma modalidade mais recente,
utiliza o modo bidimensional. Por programas de
computador, permite avaliar a deformidade de
inúmeros pontinhos brilhantes do miocárdio, quadro
a quadro, em tempo real, não sofrendo influência do
ângulo como nas técnicas que utilizam efeito Doppler.
Por meio desta técnica pode-se avaliar o grau de
dessincronia ventricular, muito comum em pacientes
com CMH, e que ocorre mesmo sem alterações no
ECG de superfície. D’Andrea et al demostraram
correlação entre o grau de dessincronia com o grau de
hipertofia septal e presença de obstrução de VSVE 28.
Considerações finais
O ecocardiograma é um método de fácil acesso,
baixo custo e, com freqüência, permite fazer o
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
diagnóstico de CMH. A grande limitação acontece nos
fenótipos com hipertrofia tardia ou escassa, nos quais
a análise genética pode der necessária. A importância
do exame não se resume apenas em estabelecer o
diagnóstico. Através de suas várias técnicas, pode-se
obter informações importantes relacionadas ao
prognóstico, representando uma ferramenta a mais
na árdua tarefa de estratificar os pacientes com maior
risco de evolução desfavorável.
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Artigo de Revisão
Diagnóstico da adenomiose por métodos de imagem
Diagnosis of adenomyosis by imaging
Elaine M A Borges 1, Wellington P Martins 1, 2
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Trata-se de uma
doença ginecológica benigna, alvo de muitas investigações em decorrência das incertezas etiológicas, da alta
prevalência na população feminina e elevada morbidade. A ultrassonografia e a ressonância magnética constituem
os dois principais métodos diagnósticos não invasivos, sendo o diagnóstico definitivo dado apenas pelo exame histopatológico do útero. O diagnóstico prévio à cirurgia através de métodos com boa acurácia é de fundamental
importância à prática médica, podendo determinar a necessidade de histerectomia ou permitindo o tratamento
conservador. A preservação do útero torna-se ainda mais importante durante o menacme em vista da preservação
da fertilidade.
Palavras chave: Ultrassonografia; Imagem por Ressonância Magnética; adenomiose.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 05/07/2010, aceito para publicação em
02/09/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Endometriosis is characterized by the presence of
endometrial tissue outside the uterine cavity. It is a benign
gynecological disease, the subject of many investigations
due to the etiological uncertainties, the high prevalence in
the
female
population
and
high
morbidity.
Ultrassonography and MRI are the two main noninvasive
diagnostic methods - the definitive diagnosis is made only
by the histopathologic examination of the uterus. The use
of methods with good accuracy is of fundamental
importance to medical practice, and may determine the
need for hysterectomy or conservative treatment. The
preservation of the uterus becomes even more important
during the reproductive age in order to preserve fertility.
Ultrasound;
Keywords:
imaging; Adenomyosis.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Magnetic
resonance
EURP 2010; 2(3): 117-121
118
Borges & Martins – Imagem da adenomiose
Introdução
A adenomiose é ginecopatia benigna caracterizada
pela presença de glândulas e estromas endometriais
na intimidade do miométrio, associada ou não à
hipertrofia e hiperplasia deste, ocorre mais
comumente em mulheres entre 40 e 50 anos de idade
1
. Pode ser assintomática, assim como estar associada
a alguns sinais e sintomas: menorragia, metrorragia,
dismenorréia progressiva, útero de tamanho
aumentado, dor pélvica crônica e dispaureunia. O
quadro clínico, muitas vezes limitador das atividades
habituais da mulher, é passível de resolução definitiva
somente por meio da histerectomia 2.
O diagnóstico da adenomiose é sugerido, pela
anamnese e exame físico, em mulheres na quarta e
quinta década de vida que já tiveram filhos ou
sofreram cirurgias sobre o miométrio e apresentam
alterações clínicas como menorragia, dismenorréia e
aumento do volume uterino. O diagnóstico definitivo
somente é firmado mediante a análise histopatológica
do tecido miometrial obtido, usualmente, após a
histerectomia 3. Estas mesmas alterações clínicas
podem ser vistas em outras condições como
leiomioma, endometriose, pólipos endometriais.
Aproximadamente 650 mil histerectomias são
realizadas por ano nos Estados Unidos, das quais 20%
têm como única indicação a hipermenorragia 4.
A prevalência da adenomiose, de acordo com
artigos publicados em séries cirúrgicas, varia de 5% a
70%. A taxa de diagnóstico pré-operatório da
adenomiose com base no quadro clínico é pobre de
2,6% a 26% 4. Somente na última década, os exames
de ultrassonografia endovaginal passaram a ser
utilizados com o objetivo de tentar diagnosticar a
adenomiose. Esse exame complementar vem
alcançando taxas de sensibilidade e especificidade de
até 89%. Além disso, tem mostrado acurácea, em
diagnosticar a adenomiose, semelhante à da
ressonância magnética, exame considerado como o
mais fidedigno, todavia mais dispendioso e menos
acessível 2.
O emprego de métodos pré-cirúrgicos que
demonstrem boa validade em diagnosticar a
adenomiose é de fundamental importância à prática
médica, pois teremos a oportunidade de evitar
tratamentos ineficazes, optando-se pela histerectomia
quando a doença estiver presente ou tratamento
conservador na sua ausência 2.
Fisiopatologia
Adenomiose é um diagnóstico histopatológico e
depende da presença de glândulas endometriais e/ou
estroma abaixo da junção endomiometrial. Não há
acordo entre os patologistas na profundidade
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
necessária de infiltração para o diagnóstico da
adenomiose. Alguns estudos consideram a penetração
da infiltração de 0,5 a 0,75mm e outros consideraram
de 2,0 a 2,5mm 5.
A adenomiose pode ser localizada, difusa ou focal
no miométrio. Nos casos leves estará presente apenas
na parede miometrial e muitas vezes apenas em
pequenas áreas. Em casos mais avançados pode se
apresentar como uma massa localizada no útero ou
como edema difuso do útero. Além disso, pode
também apresentar-se como um adenomioma. O
diagnóstico de adenomiomas não só exige a presença
de nódulo de agregados de glândulas e estroma
endometrial no miométrio, mas também uma
hipertrofia circunscrita do miométrio. Adenomiomas
são mais difíceis de serem distinguidos dos miomas 5.
A ressonância magnética e a ultrassonografia
endovaginal tem sido descritas como eficientes para o
diagnóstico, porém ainda há confusão na terminologia
usada para diferenciar adenomiose focal e
adenomioma 5.
O diagnóstico histopatológico de adenomiose
(padrão-ouro) é realizado quando, na amostra do
tecido miometrial, são encontrados glândulas e
estroma endometriais, distando, no mínimo, 2,5mm
da junção endométrio-miométrio, ou quando se
encontra agregado nodular circunscrito de músculo
liso e glândulas endometriais circundadas por
hipertrofia miometrial com ou sem estroma
(adenomioma) 2.
Imagens
ecográficas
da
ultrassonografia
endovaginal
Os sinais ecográficos de adenomiose devem ser
diagnósticos durante o exame em tempo real. As
características da adenomiose vistas ao ultrassom
endovaginal definem a localização e quantidade de
glândulas endometriais e estroma no miométrio e
alterações típicas de hipertrofia e hiperplasia do
miométrio 6. Adenomiose é freqüentemente
diagnosticada pela presença de três ou mais critérios
6,
7
ultrassonográficos
:
heterogeneidade,
ecogenicidade aumentada ou diminuída, lacunas
anecóicas e cistos miometriais. A presença de cistos
miometriais em uma área definida, com ecotextura
pouco alterada são altamente específicos para
adenomiose, estão presentes em 40-60% dos casos de
adenomiose 6. Quando os cistos não estão presentes,
a presença de áreas hipoecóicas e heterogêneas
podem ser necessárias para o diagnóstico de
adenomiose. Na diferenciação com mioma o uso do
Doppler irá auxiliar. Nos casos de mioma os vasos
estão localizados na sua circunferência, na
EURP 2010; 2(3): 117-121
119
Borges & Martins – Imagem da adenomiose
adenomiose os vasos seguem seu curso normal
vertical no miométrio 8.
Cistos miometriais são definidos como áreas
anecóicas de 1-7 mm de diâmetro 9 . Miométrio
heterogêneo é definido pela presença de área
miometrial de margens indistintas com aumento ou
diminuição da ecogenicidade. Útero globoso ou
assimétrico foi definido pelo seu aumento regular
com assimetria miometrial que pode ser relacionado
com leiomioma. Adenomiose não pode ser
diagnosticada se estes critérios não forem cumpridos
5
.
Doppler colorido pode ser utilizado para distinguir
entre cisto miometrial e um componente vascular, e
entre leiomioma e adenomiose focal. Adenomiose
localizada e adenomioma são caracterizadas pela
ausência de fluxo ou pela presença de vasos
atravessando o miométrio hipertrófico 9.
Uma metanálise publicada em 2009, que revisou
15 estudos mostrou características diversas nos
achados ultrassonográficos da adenomiose. As
alterações mais observadas foram: ecotextura
miometrial heterogênea, útero globoso e aumentado
de volume, assimetria das paredes miometriais
anterior e posterior, estrias lineares ecogênicas
subendometrial, indefinição da junção endométriomiométrio, presença de cistos miometriais 1.
Um trabalho publicado em 2000 que comparava
achados ultrassonográficos de adenomiose com o
diagnóstico histopatológico (Tabela 1), evidenciou
como achados mais específicos nódulos ecogênicos
subendometriais, assimetria do miométrio, estrias
lineares subendometriais 4.
Tabela 1. Sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo negativo (VPN) e valor preditivo positivo (VPP) dos
principais achados ecográficos. Adaptado de Atri, 2000 4.
Critério ultrassonográfico
S (%)
E (%)
VPN(%)
PPV(%)
53
83
81
55
Predominantemente hipoecoico
60
82
83
58
Heterogêneo
35
76
74
38
Estrias lineares sub-endometriais
37
92
78
67
Junção endométrio-miométrio mal definida
45
83
78
53
Nódulo na junção endométrio-miométrio
22
92
74
52
Nódulos ecogênicos sub-endometriais
32
96
77
76
Miométrio assimétrico
23
94
75
67
Útero globoso
43
79
77
46
Cisto sub-endometrial
Ecotextura miometrial difusa anormal
Características da adenomiose à ressonância
nuclear magnética
A presença de proliferação desordenada das
células miometriais mais internas – hiperplasia da
zona juncional – pode ser focal ou difusa 10. O
espessamento da zona juncional, que é o sinal
característico da hipertrofia muscular observado na
adenomiose, também pode ser visto à ressonância. As
mudanças na zona juncional podem os primeiros
sinais da adenomiose: o tecido endometrial
heterotópico pode ser visto como pequenos focos de
alta intensidade na zona juncional. Em casos
suspeitos, este sinal tem alta especificidade no
diagnóstico de adenomiose, porém pode ser visto
apenas na metade dos casos 5.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
A acurácia da RM para o diagnóstico da
adenomiose depende das seqüências utilizadas para a
formação da imagem e deve ser uma seqüência
ponderada em T2 11. Além disso, as armadilhas
comuns são as contrações uterinas e tumefações
uniformes hormônio dependente da zona juncional 5.
Reinhold et al 12 estabeleceram uma espessura
máxima da zona juncional (JZmáx) de 12mm, o mais
ideal valor de corte para o diagnóstico da adenomiose
em mulheres na pré e pós menopausa. O valor de
corte ideal de 12 mm também foi encontrado em
outros dois estudos, mas resultou em menor precisão
diagnóstica e critérios adicionais tiveram que ser
usados 13.
EURP 2010; 2(3): 117-121
120
Borges & Martins – Imagem da adenomiose
A espessura da zona juncional depende dos níveis
hormonais, por isso impressões subjetivas de
irregularidades da zona juncional são comumente
usadas para o diagnóstico de adenomiose, apesar de
os critérios objetivos serem preferíveis. A relação
JZmáx/miométrio total maior que 40% tem sido
utilizado, mas não é útil nos casos com coexistência
de miomas, que pode chegar a esse nível, mesmo em
pacientes normais, sem adenomiose. A diferença
entre o máximo e o mínimo de espessura, que mede o
grau de irregularidade da zona juncional, pode ser
preferível, e uma diferença maior que 5mm foi melhor
marcador diagnóstico de adenomiose que JZmáx em
mulheres na pré menopausa. Os critérios para
identificação da adenomiose usando MRI foram
estabelecidos, mas como eles são largamente
dependentes de critérios subjetivos, estudos mais
aprofundados poderiam melhorar estes critérios 14
(Tabela 2).
Tabela 2. Sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e
acurácia (A) dos critérios utilizados na ressonância magnética para o diagnóstico de adenomiose. Adaptado de Bazot,
2001 9.
Critério
S (%)
E (%)
VPP (%)
VPN (%)
A (%)
97,5
81,8
72,5
72,5
47,5
98,8
95,0
79,0
81,7
3. Zona juncional (JZ) visível com um valor limite de 12 62,5
96,3
89,3
83,7
85,0
1. Aumento uterino homogêneo regular sem leiomioma 22,5
definido
2. Sinal de alta intensidade de ponto miometrial
mm e/ou a presença de sinal de baixa intensidade mal
definido na área miometrial
4. JZ Max/miométrio > 40%
65,0
92,5
81,3
84,0
83,3
5. Combinação de critérios 2, 3, 4
77,5
92,5
83,8
89,2
87,5
Realce de imagens ponderadas em T1 após injeção de 35,7
96,4
83,3
75,0
76,2
gadolíneo
Considerações finais
A definição de um método simples, seguro e
acurado para o diagnóstico da adenomiose é questão
relevante na ginecologia. Embora as manifestações
clínicas da adenomiose sejam bem conhecidas não há
critério de diagnóstico clínico objetivamente definido
e consensualmente aceito.
No caso da ultrassonografia, por sua vez, trata-se
de exame complementar simples, não invasivo e
pouco oneroso, que vem se firmando como método
promissor para este fim. Entre os critérios
ultrassonográficos o cisto miometrial é o mais sensível
e específico para o diagnóstico de adenomiose. A
grande limitação do método é a falta de treinamento
dos médicos ultrassonografistas, que devem ter o
conhecimento prévio da patologia e assim fazer o
diagnóstico diante das alterações vista a ecografia.
Quanto à ressonância nuclear magnética os critérios
diagnósticos ainda precisam ser estabelecidos em
estudos com maior verificação histopatológica.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
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Artigo de Revisão
O uso da translucência nucal no rastreamento de Síndrome de Down
Nuchal translucency on screening for Down syndrome
Helena C S de Souza1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
As anomalias cromossômicas interferem negativamente no curso da gestação e no desenvolvimento fetal. Entre
as anomalias cromossômicas mais freqüentes, destaca-se a trissomia do cromossomo 21 ou síndrome de Down (SD),
considerada como a principal causa genética de deficiência mental. O diagnóstico pré-natal da SD pode ser realizado
através da biopsia de vilo corial ou de amniocentese, entretanto, o emprego desses métodos acarreta no aumento
do risco de abortos. A fim de minimizar os riscos envolvidos, é possível utilizar métodos de rastreamento para
determinar o risco individual para SD. Entre as opções disponíveis, destacam-se os métodos ecográficos, tais como a
espessura da translucência nucal (TN) que, em associação com outros marcadores, pode identificar cerca de 95% dos
casos de SD, com índice de falso-positivo abaixo de 5%. Embora a ultrassonografia não possa ser considerada como
um método diagnóstico, estudos indicam que a medida da TN pode ser utilizada como um importante marcador
para o rastreamento de SD no primeiro trimestre de gestação, especialmente quando seu uso é associado a outros
marcadores de risco.
Palavras chave: Rastreamento; Medição da translucência nucal; Síndrome de Down; Ultrassonografia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 24/01/2010, aceito para publicação em
10/09/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsltrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Chromosomal abnormalities adversely affect the course
of pregnancy and fetal development. Among the most
frequent chromosomal abnormalities, the 21 trisomy, or
Down syndrome (DS), is considered the main genetic cause
of mental deficit. Prenatal diagnosis of DS might be
performed through chorionic villus biopsy or
amniocentesis, however, the use of these methods leads to
increased risk of miscarriages. To minimize the risks
involved, it is possible to use screening methods to
determine the individual risk for SD. Among the available
options, we highlight the measurement of nuchal
translucency(NT) thickness by ultrassonography that, in
association with other markers, can identify about 95% of
DS cases with false-positive rate below 5 %. Although
ultrasound should not be considered as a diagnostic tool,
studies indicate that NT measurement can be used as an
important marker for the screening of DS in the first
trimester of pregnancy, especially when its use is
associated with other risk markers.
Screening;
Nuchal
translucency
Keywords:
measurement; Down syndrome; Ultrasonography.
Abstract
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010; 2(3): 122-127
123
Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
Introdução
Anomalias
cromossômicas
interferem
negativamente no curso da gestação e no
desenvolvimento fetal, sendo consideradas como as
principais causas de inviabilidade fetal, morte perinatal e nascimento de crianças portadoras de
deficiência mental. O diagnóstico pré-natal dessas
anomalias pode ser realizado através de métodos
invasivos, como a biopsia de vilo corial ou de
amniocentese. No entanto, o emprego desses
métodos acarreta no aumento do risco de abortos,
estimado em cerca de 1%. Devido ao alto risco
envolvido, os testes diagnósticos para anomalias
cromossômicas são indicados apenas para gestantes
pertencentes aos grupos com elevado risco para o
desenvolvimento de cromossomopatias (gestante
com idade superior a 35 anos e mulheres com
gestações prévias de fetos com trissomias); as
gestantes que não se enquadram nos critérios
descritos acima podem se beneficiar de método de
rastreamento de anomalias cromossômicas para
determinar o risco individual 1.
O rastreamento de anomalias cromossômicas
fetais tem sido encorajado por diversas instituições de
pesquisa e associações profissionais envolvidas na
atenção à saúde de gestantes. De acordo com o
American College of Obstetrician and Gynecologist
(ACOG), os rastreamentos realizados no primeiro e
segundo trimestre de gestação apresentam resultados
efetivos e devem ser oferecidos as gestantes a fim de
identificar prováveis casos de cromossomopatias 2-5.
Entre os principais critérios utilizados no
rastreamento de casos de anomalias cromossômicas,
destacam-se os marcadores ecográficos, tais como:
translucência nucal (TN), ducto venoso, osso nasal;
além de marcadores bioquímicos, α como:
fetoproteína, hCG total, fração livre de β-hCG e PAPPA. Estes marcadores podem ser utilizados para
identificar grupos de maior risco de ocorrência de
trissomias, em especial, da trissomia do cromossomo
21, também conhecida com síndrome de Down (SD) 3,
5
.
Embora a ultrassonografia não possa ser utilizada
como um método diagnóstico para identificar casos
de aneuploidia, estudos indicam que a medida da TN
pode ser utilizada como um importante indicador para
o rastreamento de anomalias cromossômicas em
fetos no primeiro trimestre de gestação. Existem
fortes evidências de que o aumento da espessura da
TN entre a 10ª e 14ª semanas de gestação está
associado à ocorrência de trissomia do cromossomo
21 entre outras aneuploidias 6-10.
Tecnicamente, a TN pode ser definida como o
acúmulo de fluido entre o periósteo da coluna cervical
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
e a pele fetal, sem septos em seu interior, visualizado
entre a 10ª e 14ª semanas de gestação através de
imagens translúcidas visíveis ao ultra-som. Sua origem
morfológica e etiológica, entretanto, permanecem
incertas, podendo estar associada à maior perfusões
de fluido durante o desenvolvimento cerebral ou
devido a ajustes hemodinâmicos durante o
desenvolvimento cardiovascular 11, 12.
Assim, a medida da TN pode ser considerada como
uma importante ferramenta para detecção de
alterações cromossômicas, entretanto, sua eficiência
no rastreamento de possíveis casos de SD e outras
aneuploidia depende da precisão do equipamento de
ultrassom, da habilidade e motivação do examinador
e da associação com outros indicadores de risco 6, 13-15.
Histórico da Síndrome de Down
A trissomia do cromossomo 21 ou “Síndrome de
Down” (SD) pode ser considerada como a mais
freqüente causa genética de casos de deficiência
mental. A primeira descrição da SD historicamente é
atribuída ao pesquisador Édouard Onésimus Séguin
(1812-1880) que, em 1846, publicou um estudo em
que registrava a presença de características físicas
comuns em portadores de um tipo de deficiência
mental freqüente em uma determinada região da
Europa. Em 1866, John H. Langdon Down,
influenciado pelas teorias genéticas mendelianas,
publicou um estudo no qual classificou pacientes com
deficiência mental com base em características
étnicas (Etíope, Malaios, Americanos e Mongóis); de
acordo com esse estudo, Down detalhou e classificou
o conjunto de características físicas, inicialmente
descritas por Séguim, como “cretinismo do tipo
mongol”. Embora os estudos realizados por Down já
tenham sugerido o envolvimento de fatores genéticos
na ocorrência desse tipo de deficiência mental, foi
apenas em 1932 que P. J. Waardenburg postulou que
o chamado “cretinismo do tipo mongol” era causado
por uma anomalia cromossômica. Desde então
diversos pesquisadores contribuíram com estudos
para identificar o tipo de anomalia cromossômica
envolvida, até que em 1959, os estudos realizados por
Lejeune et al. elucidaram o envolvimento de fatores
genéticos na ocorrência dessa deficiência mental,
provando que a alteração cromossômica consistia na
trissomia do cromossomo 21, e sua expressão
fenotípica passou a ser identificada como “Síndrome
de Down” 16.
Rastreamento
De acordo com Gekas, Bujold et. al. 17, as principais
metodologias de rastreamento eficazes na
EURP 2010; 2(3): 122-127
124
Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
identificação de casos de SD podem ser classificadas
em:
1) Testes integrados: consistem na avaliação
conjunta de indicadores de risco no primeiro trimestre
(TN e PAPP-A) e no 2 trimestre (α-fetoproteína, hCG
total, fração livre de β-hCG e inibina-A), neste caso, a
análise final é realizada, de forma conjunta, no
segundo trimestre, ao final dos testes.
2) Rastreamento seqüenciais: consiste na avaliação
de indicadores de risco no primeiro trimestre (TN e
PAPP-A) e encaminhamento para testes diagnósticos
no segundo trimestre, apenas para os casos
classificados como positivo para o risco de SD.
3) Rastreamento contingenciais: consiste na
avaliação de indicadores de risco no primeiro
trimestre (TN e PAPP-A), categorizando as gestantes
em baixo risco, risco intermediário e alto risco, de
acordo com esse método, as gestantes classificadas
com baixo não devem continuar com a pesquisa de
anomalias cromossômicas, gestantes classificadas
com risco intermediário devem realizar testes no
segundo trimestre, para avaliação integrada dos
dados, e para as gestantes com alto risco para SD são
oferecidos os testes diagnósticos.
4) Triplo teste: consiste na avaliação de
marcadores bioquímicos no segundo trimestre. Entre
os diferentes tipos de métodos diagnósticos, o
método considerado com melhor desempenho e
melhor
custo-efetividade
para
rastreamento
populacional de casos de SD é o rastreamento do tipo
contingencial 17.
Ultrassonografia
Estudos mostram que imagens ultrassonográficas
são capazes de identificar expressões fenotípicas
características da SD, tais como: espessura da TN,
hipoplasia nasal, atresia duodenal, encurtamento
femural, cardiopatias, especialmente alterações no
septo atrioventricular, entre outras. Szabo e Gellen
(1990) foram os primeiros pesquisadores a associarem
o acúmulo de fluido na nuca de fetos como um
potencial marcador para a ocorrência de SD.
Posteriormente, Nicolaides, Azar et al., (1992)
avaliaram a medida da TN em fetos de 10 a 14
semanas de gestação e verificaram que a medida de
TN ≥ a 3 mm no primeiro trimestre de gestação estava
associada à anomalias cromossômicas fetais, podendo
ser utilizada como marcador ultrassonográfico de tais
anomalias 1, 2, 18.
Associação de marcadores
A idade materna é um importante preditor de risco
para SD. Estudos indicam que a associação da medida
da TN com idade materna superior a 35 anos melhora
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
a eficiência dos rastreamento de casos de SD, uma vez
que a associação desses dois marcadores apresenta
elevada sensibilidade para casos positivos 2, 6, 19, 20. A
aplicação de outros marcadores, em associação com a
TN,
mostrou-se
também
importantes
na
determinação do risco fetal de SD. A ausência do osso
nasal e as concentrações de marcadores bioquímicos
fetais e maternos podem contribuir para melhorar a
acurácia do rastreamento para SD 6, 20-22.
Estudos indicam que existe uma forte correlação
entre a ausência do osso nasal e a presença de SD no
período entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de
gestação. Imagens ultrassonográficas fetais em três
dimensões (3D) mostram que a estrutura óssea do
nariz fetal é composta por dois ossos que, nesta fase
do desenvolvimento fetal, não estão completamente
fechados, formando um espaço que pode ser medido.
A medida desse espaço superior ou igual a 0,6 mm
corresponde à ausência do osso nasal 22. De acordo
com esses achados, a ausência de osso nasal, em
associação à medida de TN e concentrações séricas
maternas livres de β-hCG e PAPP-A podem identificar
mais de 95% dos casos de SD, com índices de falsopositivo abaixo de 5%. Entanto, os pesquisadores
alertam que as imagens em 3D foram fundamentais
para a análise do resultado e que imagens obtidas em
2 dimensões (2D) não demonstraram a mesma
eficiência 20, 22.
Um estudo prospectivo 23 com 15.030 gestantes
avaliou o risco de SD entre a 11a e 14ª semanas
gestacionais mostrou que o rastreamento foi mais
efetivo quando combinou dados de idade materna,
TN fetal e níveis séricos de β-hCG e PAPP-A. De acordo
com os dados observados, os níveis maternos de βhCG encontrados em gestantes com fetos afetados
pela SD foram, em média, duas vezes maiores do que
a dosagem encontrada em gestantes de fetos sem
alterações; os dados observados também indicaram
que a dosagem de PAPP-A mostrou-se elevada em
gestantes com fetos com SD, especialmente quando
dosados entre a 10-13ª semanas de gestação,
indicando que estes marcadores são úteis no
rastreamento de SD, quando associado
á medida de TN. Esses dados são semelhantes aos
encontrados por outros grupos ao avaliarem o uso de
marcadores bioquímicos em associação a TN em
mulheres com gestações gemelares 23, 24.
Independente dos indicadores utilizados observase que o controle da qualidade na avaliação de
medidas de TN tem se mostrado imprescindível, em
virtude do impacto do resultado do rastreamento
sobre o desfecho da gestação 6, 7, 9, 25.
EURP 2010; 2(3): 122-127
125
Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
Figura 1. Critérios de qualidade da medida da translucência nucal estudados por Herman, 1998 19.
Controle de qualidade da medida da TN
A fim de assegurar a qualidade das imagens e
contribuir para análises criteriosas, desde 1997, o
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) recomenda o uso de controles de qualidade
na medida de TN. Seguindo essa orientação, o Fetal
Medicine Foundation (FMF) estabeleceu valores de
referência para avaliar a qualidade das medidas de TN
que consiste na análise de 10 imagens selecionadas
pelo operador, comparadas com um padrão de
referência médio de medidas de TN e CCN. Os
critérios definidos pela FMF para a análise da
qualidade das imagens são: corte sagital, ampliação
da imagem, posição da cabeça, posição do caliper na
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
espessura máxima da transluscência subcutânea e via
de acesso (abdominal/transvaginal) 6, 15.
Em 1998, Herman et al. 19 utilizaram o padrão de
referência proposto pelo FMF e desenvolveram um
método de avaliação de medidas de TN no primeiro
trimestre de gestação. Este método consiste em
atribuir valores para determinar a qualidade das
imagens de TN de acordo com os seguintes critérios:
tipo de corte (oblíquo:0, médio-sagital:2); localização
do caliper (deslocado:0, adequado:2), borda da pele
(exclusivamente da nuca:0, nuca e dorso:2); tamanho
da imagem (insatisfatório:0, satisfatório:1); amnio
(não visível:0, visível:1) e posição da cabeça
(fletido/hiperextendido: 0, reto: 1). A qualidade da
EURP 2010; 2(3): 122-127
126
Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
imagem, medida através da somatória dos valores
atribuídos a cada critério, foi classificada em 4 grupos:
excelente (8-9), razoável (4-7), intermediário (2-3) e
inaceitável (0-1). A Figura 1 apresenta a coleção de
imagens utilizadas para avaliar cada critério e a
respectiva pontuação atribuída 19.
Mais recentemente, em 2007, um estudo avaliou
oito parâmetros de qualidade na medida da TN e
concluiu que os aspectos que, qauando realizados de
forma adequada eram melhores na predição de SD:
visualização da imagem em corte sagital, visualização
da pele e posição da cabeça 15. Os oito critérios
estudados foram: corte sagital, posição do caliper,
distinção entre o líquido amniótico e a pele fetal,
posição da cabeça, ampliação da imagem, acesso
ortogonal
ao
plano
cutâneo,
imagem
ultrassonográfica padronizada e medida do CCN.
Figura 2. Imagens da medida da translucência nucal com diferentes aumentos: (a) 60%; (b) 100%; (c) 200%. Adaptado de
Edwards, 2003 13.
Além das metodologias para calcular a qualidade
da medida da TN, a análise de critérios individuais
também pode contribuir para a melhoria da qualidade
do rastreamento. Com relação ao tamanho da
imagem, observa-se que a medida da TN é
significativamente afetada pelo tamanho da imagem,
interferindo na interpretação dos resultados de casos
tidos como positivos; estes estudos observaram que
imagens com maior dimensão apresentavam medida
de TN significativamente menor. A Figura 2 ilustra as
medidas de TN em imagens nas dimensões, 60%,
100% e 200%, respectivamente 13, 14.
Entretanto, há necessidade de interpretação
cautelosa de medidas de TN em imagens com
diferentes dimensões 13. Havendo a necessidade de se
padronizar o tamanho da imagem analisada e da
medida mínima de TN para avaliar o risco de SD 6, 13. É
também importante ressaltar que o treinamento
formal de examinadores, certificados pela FMF, e a
motivação do examinador em aderir rigorosamente à
técnica de medida e avaliação da TN são prérequisitos essenciais para o eficiente rastreamento de
aneuploidia 6, 10, 13, 24.
Em um estudo foi avaliada a qualidade
metodológica de um rastreamento realizado na
população de Flandes, na Bélgica 24, e verificaram que
o resultado obtido subestimou o risco de aneuploidia
fetal. De acordo com esses pesquisadores houve uma
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
série de falhas metodológicas no delineamento do
rastreamento, entre os quais se destacam:
treinamento incompleto dos examinadores no
programa desenvolvido pela FMF falta de
padronização do tipo de imagem e do equipamento
utilizado, grande número de examinadores e falta de
padronização no tipo de abordagem utilizada pelo
profissional de saúde na interação com a gestante 24.
Considerações Finais
O uso de métodos de rastreamento de anomalias
cromossômicas pode ser considerado como uma
importante ferramenta na detecção de potenciais
casos de trissomias no primeiro trimestre de gestação,
em especial a trissomia do cromossomo 21, conhecida
como Síndrome de Down. Neste contexto, o uso da
medida de transluscência nucal (TN), em associação
com a medida do comprimento cabeça-nádega (CCN),
idade materna e concentrações séricas de
biomarcadores maternos, contribui para a seleção de
gestantes pertencentes ao grupo de maior risco para
desenvolvimento
de
Síndrome
de
Down,
resguardando os indivíduos com baixo risco dos
potenciais prejuízos decorrentes de rastreamentos
mais invasivos. Cabe ressaltar a importância da
formação de examinadores plenamente capacitados
para operar equipamentos e aplicar, de forma
criteriosa, as técnicas de avaliação da TN,
EURP 2010; 2(3): 122-127
127
Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
estabelecendo relações com outros parâmetros, a fim
de fornecer informações cada vez mais precisas.
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Artigo de Revisão
O valor da Dopplervelocimetria da artéria cerebral média na gestação
de alto risco
The value of middle cerebral artery Doppler velocimetry in high-risk pregnancy
Thaís B V de Castro 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
A artéria cerebral média é um vaso que irriga a maior parte de cada hemisfério cerebral, e, por tal, seu
sonograma reflete o estado hemodinâmico fetal frente a um efeito adverso que atinja esse território. A escolha
deste vaso se dá pela facilidade de avaliação durante à ultrassonografia Doppler frente aos outros vasos cerebrais
devido a sua localização anatômica, com a vantagem de se conseguir um ângulo de insonação menor que 20o, além
da alta sensibilidade para a detecção de quadros que cursam com hipoxemia cerebral, como crescimento restrito e
anemia fetal. Na hipoxemia fetal tem-se uma diminuição do índice de resistência e pulsatilidade na artéria cerebral
média do feto abaixo dos valores das curvas de normalidade, caracterizando o fenômeno da centralização fetal. Em
fetos isoimunizados, o aumento da velocidade sistólica máxima na artéria cerebral média acima de um desviopadrão sugere de anemia fetal.
Palavras chave: Ultrassonografia Doppler; artéria cerebral média; gravidez.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 12/02/2010, aceito para publicação em
30/08/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The middle cerebral artery is the main vessel that
irrigates the cerebral hemispheres, and, as such, reflects
the state of your sonogram fetal hemodynamic front of an
adverse effect that reaches this area. The choice of this
vessel is by the ease of measurement and detection than
the other cerebral vessels due to their anatomical location,
with the advantage of getting an insonation angle less than
20, in addition to high sensitivity for detecting frames that
occur with cerebral hypoxia, such as growth restriction and
fetal anemia. In fetal hypoxemia there has been a decrease
of resistance index and pulsatility in fetal middle cerebral
artery below the values of normal curves, characterizing the
brain-sparing effect. In isoimmunized fetuses, increased
peak systolic velocity in middle cerebral artery above one
standard deviation suggesting fetal anemia.
Keywords: : Ultrasonography, Doppler; Middle Cerebral
Artery; Pregnancy.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010; 2(3): 128-132
129
Castro et al. – Artéria cerebral média na gestação de alto risco
Introdução
A ultrassonografia, como método propedêutico,
revolucionou a prática obstétrica, possibilitando
acesso a informações até então desconhecidas, que
facilitaram o desempenho clínico. Antes do advento
da ultrassonografia, os conhecimentos de anatomia e
fisiologia da circulação fetoplacentária eram obtidos
por meio de estudos invasivos com animais, pela
placentografia com radioisótopos ou estudos com
óxido nitroso para avaliar o fluxo sangüíneo na
placenta humana 1.
A avaliação Dopplervelocimétrica é realizada
através da análise de índices que relacionam a sístole
(S ou A), a diástole (D ou B) e a velocidade média do
fluxo (VM), ou a forma da onda de velocidade de fluxo
(OVF). As relações mais utilizadas para o estudo das
artérias são: Sístole/Diástole, Índice de Pulsatilidade
(A-B/VM), e Índice de Resistência (A-B/A). Para
estudar o território venoso, principalmente o ducto
venoso e a veia cava inferior, utiliza-se o Índice de
Pulsatilidade para as veias (S-a/VM), onde “a” é a
velocidade durante a contração atrial.
A artéria cerebral média (ACM) é um vaso de
grande importância porque irriga a maior parte de
cada hemisfério cerebral2, e, por tal, seu sonograma
reflete o estado hemodinâmico fetal frente a um
efeito adverso que atinja esse território. No caso de
sofrimento fetal, a hipoxemia fetal está associada à
redistribuição hemodinâmica do fluxo sangüíneo,
resultando em perfusão preferencial do sangue para
órgãos nobres, tais como cérebro, coração e glândulas
adrenais, em detrimento da perfusão de pulmão, rins,
baço e esqueleto, ou seja, há vasoconstricção
periférica e vasodilatação cerebral 1.
Assim sendo, na hipóxia fetal observamos
diminuição do índice de resistência e pulsatilidade na
artéria cerebral média do feto abaixo dos valores das
curvas de normalidade, caracterizando a centralização
fetal. Em fetos isoimunizados, o aumento da
velocidade sistólica máxima na artéria cerebral média
acima de um desvio-padrão é forte indicador de
anemia fetal 2.
Neste trabalho ressaltaremos a importância da
avaliação Dopplervelocimétrica da artéria cerebral
média no acompanhamento de fetos de alto risco,
quer seja na análise da vitalidade fetal, quer seja no
diagnóstico presuntivo de anemia fetal, o que vem
revolucionando a obstetrícia nas últimas décadas.
Anatomia e análise Dopplervelocimétrica da ACM
As artérias cerebrais médias (ACM) são
importantes ramos laterais do Polígono de Willis
(Figura 1), uma anastomose heptagonal das artérias
cerebrais principais, derivada das artérias carótidas
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
internas e vertebrais e localizada na base do cérebro,
ao redor do quiasma óptico. A escolha deste vaso para
os estudos Doppler do cérebro fetal se dá pela maior
facilidade de medição e detecção que os outros vasos
cerebrais, além da alta sensibilidade para a detecção
de quadros que cursam com hipoxemia cerebral,
como crescimento restrito e anemia fetal 3. A
insonação deste vaso é feita seguindo do corte
transverso do cérebro fetal ao nível do diâmetro
biparietal até a base do crânio. Usando a imagem do
fluxo colorido, a ACM pode ser vista como um ramo
lateral maior do polígono de Willis, passando
anterolateralmente pelos limites entre a fossa
cerebral anterior e média.
Figura 1. Anastomose do Polígono de Willis à
ultrassonografia com Doppler de amplitude, destacando-se
a artéria cerebral média (ACM).
O ângulo de insonação entre o raio do transdutor e
o eixo axial do vaso deve ser menor do que 20° e a
mesma deve ser realizada no terço proximal da ACM
(Figura 2), com o objetivo de melhorar a acurácia
deste método nos casos em que se pretende predizer
a anemia fetal. Esse é um dos motivos para a escolha
da artéria cerebral média como ponto de insonação,
pela maior facilidade de se obter uma angulação
próxima ou, até mesmo, de zero grau 4. Se necessário,
o ângulo deve ser corrigido. O ponto mais alto da
curva na análise espectral é considerado o pico
sistólico e sua velocidade é dada em cm/s 5.
Aplicabilidade clínica
Diagnóstico de Anemia Fetal
A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), também
conhecida como Eritroblastose Fetal, é decorrente da
produção de anticorpos maternos contra antígenos
presentes no sangue fetal, devido a algum tipo de
incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Os
antígenos ABO e Rh são os principais responsáveis por
este processo. Apesar da incompatibilidade ABO
EURP 2010; 2(3): 128-132
130
Castro et al. – Artéria cerebral média na gestação de alto risco
responder pela maioria dos casos, a doença
decorrente da produção de anticorpos a partir do
fator Rh, conhecida como aloimunização Rh, tem
maior relevância, devido a sua maior gravidade.
Outros antígenos presentes na superfície das
hemácias fetais, de outros sistemas de grupos
sanguíneos, também podem ser responsáveis pelo
desencadeamento da doença, porém em muito
menor escala e, na maioria das vezes, de forma
subclínica. Podemos citar os Kell, Duffy e Kidd como
os mais encontrados.
Figura 2. Dopplervelocimetria da artéria cerebral média
fetal utilizando ângulo de insonação abaixo de 20°.
Adaptado de Costa e Gadelha, 20066.
A incidência da doença veio declinando com o
passar dos anos, principalmente após a descoberta e
disseminação do uso da imunoglobulina anti-Rh pósparto em gestantes Rh negativo, a partir de 1968.
Antes da introdução desta medicação, a incidência de
conceptos afetados era de 9% a 10% das gestações e
era a maior causa de morbidade e mortalidade
perinatal 5.
Entende-se por aloimunização Rh materna o
aparecimento de anticorpos circulantes anti-D na
circulação de gestantes Rh negativo, em resposta aos
antígenos D provenientes da circulação de fetos Rh
positivo, inexistentes nas hemácias maternas. O
contato do sangue fetal com o sangue materno e a
conseqüente sensibilização da gestante ocorrem a
partir de hemorragias feto-maternas que podem
ocorrer durante a gestação, como nos casos de
sangramento de primeiro trimestre e, principalmente,
durante o parto, em especial nos do tipo operatório.
Na maioria dos casos, para haver sensibilização, é
necessário hemorragias feto-maternas consideráveis.
Apenas uma em cada 23 gestantes Rh negativos é
sensibilizada pelo concepto Rh positivo7.
Hemácias fetais podem ser encontradas no sangue
materno a partir de oito semanas de gestação, mas a
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
freqüência e o volume delas aumentam
progressivamente com a gravidez 7. Através do teste
de Kleihauer, Bowman et al. dosaram o volume de
células fetais no sangue materno, encontrando 0,01ml
em 3%, 12% e 46% das gestantes nos três trimestres
sucessivos, respectivamente 8. Esta é a quantidade
suficiente de sangue fetal na circulação materna para
que a aloimunização se desenvolva 7.
O método Dopplervelocimétrico de detecção da
anemia fetal se baseia no fato da anemia levar a um
estado de circulação hiperdinâmica de resposta no
feto, devido a um aumento compensatório do débito
cardíaco para tentar suprir a demanda de oxigênio
dos tecidos, e posterior aumento do fluxo sanguíneo.
O fluxo é medido pela multiplicação da velocidade
média pela área transversa do vaso. Considerando
que na anemia fetal não existe mudança na área
transversa, o aumento da velocidade sanguínea pode
se refletir na elevação do fluxo, ou seja, o feto
anêmico tende a apresentar valores de velocidade
máxima do pico sistólico acima do limite esperado
para determinada idade gestacional 4. Os estudos que
enfatizam a ACM baseiam-se no fato que tal sistema
responde mais rapidamente à hipoxemia, devido à
grande dependência do tecido cerebral do suprimento
de oxigênio, e na facilidade da insonação do vaso em
questão 9.
Restrição de Crescimento Fetal intra-uterino
(RCIU)
A maioria dos estudos sobre a restrição de
crescimento fetal intra-uterino (RCIU) não diferencia
os fetos constitucionalmente pequenos dos fetos
patologicamente pequenos. Além disso, estudos
sobre a patogênese da RCIU têm sido limitados pelo
conceito de que os fetos com RCIU representam um
grupo homogêneo. Esta situação gerou muita
confusão e tem dificultado a nossa compreensão dos
mecanismos que estão na base da RCIU 9.
A redistribuição sangüínea que ocorre em fetos
com restrição de crescimento intra-uterino é regulada
por mais de um mecanismo. A hipercapnia
isoladamente, ou associada à acidemia, desempenha
um papel de controle das respostas vasculares da
carótida e aorta, ao passo que a hipoxemia
isoladamente, ou por meio da hipercapnia, seria
responsável pela resposta vascular cerebral1. Estudos
recentes têm confirmado a associação significativa
entre a centralização sangüínea fetal e o aumento da
mortalidade e morbidade em fetos com restrição de
crescimento com menos de 34 semanas de gestação,
sugerindo que não haveria associação com resultados
adversos após a 34ª semana 10.
EURP 2010; 2(3): 128-132
131
Castro et al. – Artéria cerebral média na gestação de alto risco
inclui ducto venoso com fluxo reverso, a veia umbilical
revertida e fluxo da valva tricúspide E/A (enchimento
passivo/ativo) de pelo menos 1,0 ou regurgitação. Os
autores subdividiram as etapas em categorias 'a' e 'b',
dependendo se a RCIU é "idiopática" (categoria a) ou
se há associação com patologia materna ou fetal
(categoria b). Todos esses fatores, além de levar em
consideração a idade gestacional, devem pesar os
riscos de prematuridade contra os riscos de
deterioração fetal intra-uterina11.
Tem-se que o pico de velocidade sistólica da
artéria cerebral média (PSV-ACM) encontra-se
aumentado em fetos com RCIU, o que prevê o
aumento da mortalidade perinatal com maior
precisão que o índice de resistência da mesma. Na
pulsatilidade da ACM, há uma correlação entre o PSVACM e pO 2 baixo e alto pCO 2 em fetos de RCIU 9. Mari
et al. desenvolveram um sistema de classificação para
RCIU, baseado na biometria fetal, nas mudanças
Dopplervelocimétricas, no índice de líquido amniótico
e em parâmetros clínicos. Fetos com RCIU Fase I são
considerados de crescimento levemente restrito e as
pacientes são acompanhadas em regime ambulatorial.
Pacientes com fetos em Fase II são admitidas para
observação; o parto é freqüente. Pacientes com fetos
em Fase III são aquelas com alto risco de morte fetal.
Este sistema de estadiamento pode ser aplicado em
qualquer idade gestacional 11.
Como parte da avaliação inicial recomenda-se que,
na presença de um feto com peso estimado abaixo do
percentil 10, o líquido amniótico deve ser avaliado e
a fase, determinada. Fase I para fetos que têm um
índice de pulsatilidade da artéria umbilical anormal,
mas sem a ausência ou inversão do fluxo diastólico
final. Além disso, na Fase I os fetos podem ter um
índice de pulsatilidade anormal da ACM, mas o PSVACM é normal 11. Na Fase II, o feto tem Doppler
umbilical com fluxo arterial diastólico ausente ou
reverso, elevação do PSV-ACM, índice de pulsatilidade
anormal do ducto venoso (incluindo onda atrial
ausente) e pulsação da veia umbilical. Fase III, o que
acarreta uma taxa de mortalidade fetal de 50 a 85%,
Ultrassonografia Doppler da artéria cerebral
média
A artéria cerebral média fetal é responsável pelo
fluxo sangüíneo da região cortical e subcortical
cerebral, incluindo o córtex no nível da fissura de
Sylvius e áreas mais profundas, como o putâmen e o
globo pálido. É de fácil aquisição pela
Dopplervelocimetria e, devido a sua posição
anatômica, é possível utilizar-se ângulo de insonação
entre a artéria e o feixe Doppler abaixo de 20° 12.
Neste vaso fetal, o índice de resistência aumenta
até a 26ª semana, diminuindo a partir desta idade
gestacional, cujo limite inferior da normalidade é 0,67
na 38ª semana gestacional 12. Deve-se atentar para
que a diminuição do índice de resistência na artéria
cerebral média fetal, no final da gestação, não seja
interpretada como anormalidade. Dessa forma, para a
caracterização de índice de resistência anormal, é
importante analisar os valores das curvas de
normalidade 6 (Tabela 1).
Tabela 1: Percentis 5, 2, 50, 75 e 95 do índice de resistência na artéria cerebral média fetal (IRACM) entre a 22ª e a
38ª semana de gestação.
Idade gestacional (semanas)
IR da Artéria cerebral média
p5
p25
p50
p75
p95
22
0,72
0,76
0,81
0,85
0,97
26
0,76
0,81
0,85*
0,93
0,97
30
0,73
0,79
0,83*
0,86
0,95
34
0,72
0,78
0,82**
0,89
0,95
38
0,67
0,70
0,75**
0,78
0,84
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010; 2(3): 128-132
132
Castro et al. – Artéria cerebral média na gestação de alto risco
Nos fetos com RCIU severo, há um aumento no
pico de velocidade diastólica final, aumentando o
fluxo de sangue para o cérebro, o que pode ser
testemunhado através do Doppler espectral da ACM.
Esta modificação é detectada por uma diminuição da
relação S/D ou índice de pulsatilidade e é referido
como centralização fetal. Diferentemente dos casos
de isoimunização, quando o pico de velocidade
sistólico da ACM está aumentado devido à diminuição
da hemoglobina fetal, que diminui a viscosidade do
sangue. A hemoglobina em fetos com RCIU está
tipicamente inalterada.
Considerações finais
Na atualidade, a ultrassonografia com Doppler vem
se firmando como método não invasivo na
propedêutica pré-natal, com sensibilidade e
especificidade consideráveis para o reconhecimento
antenatal de gestação com elevado risco de
resultados perinatais adversos, um dos maiores
desafios da obstetrícia moderna. A artéria cerebral
média, como vaso cerebral e de fácil identificação,
reflete de sobremaneira as condições hemodinâmicas
de um território de suma importância para o bemestar fetal, o cérebro.
Os parâmetros
Dopplevelocimétricos deste vaso demonstram uma
boa correlação com o valor da hemoglobina fetal e
com estados hipoxêmicos nos fetos.
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EURP 2010; 2(3): 128-132
Artigo de Revisão
Ultrassom na esteatose hepática
Liver steatosis and ultrasound
Júlio A Mânica 1, Wellington P Martins 1, 2
Geralmente, a quantidade de gordura no fígado corresponde à 10% do seu peso. Quando a quantidade de
gordura excede este limite, o fígado apresenta esteatose. As duas patologias mais freqüentemente associadas à
esteatose são a doença hepática gordurosa alcoólica e a doença hepática gordurosa não alcoólica. Atualmente, não
existe um método preciso que diferencie a esteatose alcoólica e a esteatose não alcoólica. Estudos histológicos
fornecem informações sobre a distribuição da gordura nos hepatócitos e nos lóbulos hepáticos e permitem uma
avaliação semi-quantitativa da esteatose, sendo a biópsia hepática considerada o padrão ouro para o diagnóstico da
esteatose. O ultrassom é um método bastante usado para a avaliação do fígado gorduroso, sendo possível a
aplicação de contraste e o uso da sonoelastografia, principalmente para a classificação do grau de cirrose. Mais
estudos sobre a utilização da ultrassonografia são necessários para poder ser possível padronizar os parâmetros da
esteatose, melhorar a exatidão da sua classificação e diminuir o uso das biópsias.
Palavras chave: Ultrassonografia; Fígado; Esteatose.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 19/07/2010, aceito para publicação em
02/10/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Generally, the amount of fat in the liver corresponds to
10% of one’s weight. When the fat content exceeds this
limit, the liver may be diagnosed with steatosis. The two
diseases most frequently associated with steatosis are
alcoholic fatty liver disease and nonalcoholic fatty liver
disease. Currently, there is not a precise method to
differentiate the alcoholic steatosis and nonalcoholic
steatosis. Histological studies provide information about
the distribution of fat in hepatocytes and hepatic lobules
and allow a semi-quantitative assessment of steatosis, in
such way that liver biopsy is considered the gold standard
for diagnosis of steatosis. Ultrasound is a method widely
used to assess fatty liver, and it may be used with contrast
besides the application of sonoelastography, especially for
the classification of cirrhosis. Further studies on the use of
ultrasound may be necessary for it to be possible to
standardize the parameters of steatosis, improve accuracy
of classification and decrease the use of the biopsies.
Keywords: : Ultrasonography; Liver; Steatosis.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010; 2(3): 133-139
134
Manica & Martins – Esteatose hepática
Introdução
Normalmente, a quantidade de gordura no fígado
é de 10% do seu peso. Quando a quantidade de
gordura ultrapassa esse limite diz-se, que o fígado
apresenta esteatose. A esteatose hepática é a mais
prevalente doença hepática no mundo desenvolvido e
associa um variado espectro de condições
caracterizadas pelo acúmulo de triglicérides no
interior do citoplasma das células hepáticas 1. A sua
investigação foi iniciada em 1980 com a descrição da
esteatose hepática não alcoólica, uma síndrome
característica de mulheres obesas e diabéticas que
negavam o uso de álcool, mas apresentavam
alterações no fígado muito semelhantes ao da
hepatite alcoólica com aumento de volume do fígado,
alterações de exames laboratoriais e com biópsias que
apresentavam macro gotículas de gordura nos
hepatócitos, com necrose e inflamação focal e
presença de corpúsculos de Mallory.
Esteatose hepática alcoólica e não alcoólica
As duas patologias mais comuns associadas à
esteatose são a doença hepática gordurosa alcoólica
(DHGA) e a doença hepática gordurosa não alcoólica
DHGNA. A DHGNA compreende lesões hepáticas que
ocorrem na ausência do abuso do álcool e abrange
uma série de alterações histológicas como a esteatose
ou “fígado gordo”, a esteatohepatite não alcoólica
(NASH) e esteatose induzida por cirrose. Esta última
estaria presente na cirrose de causa indefinida 2. A
DHGNA está associada à obesidade, resistência à
insulina e à síndrome metabólica. Constitui a mais
prevalente das doenças hepáticas nos países do
ocidente e afeta mais de 30% dos adultos e 38% das
crianças obesas 3.
Atualmente, não existe nenhum exame de apoio
que diferencie a esteatose alcoólica da esteatose não
alcoólica, portanto, só pode ser considerada DHGNA
quando não houver um histórico de uso de álcool ou
se a quantidade de álcool ingerida for insuficiente
para causar a esteatose. As possíveis causas de
DHGNA são apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1. Causas e mecanismos de ação responsáveis pelo surgimento da esteatose hepática não alcoólica.
Mecanismo de ação
Causa
Primárias
Resistência à insulina
Diabete melitus, obesidade, hiperlipidemia
Drogas
Corticóides, estrogênios, amiodarona, perhexilina, nifedipina, salicilatos, tamoxifen,
tetraciclina, cloroquina
Secundárias
Cirurgia
Cirurgia da obesidade, bypass jejuno ileal, ressecções extensas do intestino delgado,
derivação íleo pancreática
Outras
Hipobetalipoproteinemia, desnutrição proteico calórica, doença de Weber Christian,
toxinas, diverticulose, perda rápida de peso, lipodistrofia, doença inflamatória intestinal
e infecção por HIV
Quadro clínico
O quadro clínico da esteatose é limitado. Entre
45% a 100% dos pacientes não apresentam sintomas
e, quando apresentam, especialmente as crianças, os
sintomas são: desconforto abdominal, dor no
hipocôndrio direito, fadiga e indisposição.
A
hepatomegalia pode ser observada em uma taxa
entre 12% à 95%. As alterações laboratoriais mais
comuns são: elevações das enzimas aspartato aminotransferase (AST) e alanina amino-transferase (ALT).
Uma característica interessante é que a relação entre
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
AST e ALT é menor que 1 no intervalo entre 65% à
90% dos casos. Quando esta relação se torna maior
que 1, ela pode indicar uma progressão da doença.
Enzimas como a fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (Gama-GT) estão aumentadas em menos
de 50% dos casos. O diagnóstico da resistência à
insulina, inicialmente, é clínico. São observados sinais
de síndrome metabólica (circunferência abdominal
maior que 102 cm (em homens) e maior que 88 cm
(em mulheres), concentração de triglicérides superior
a 150 mg/dL, concentração de colesterol HDL inferior
EURP 2010; 2(3): 133-139
135
Manica & Martins – Esteatose hepática
a 40 mg/dL (em homens) e 50 mg/dL (em mulheres),
glicemia superior a 110 mg/dL e pressão arterial
superior a 130/85 mm/Hg. Recentemente, foi
desenvolvido o índice Homa–IR, um método simples
de cálculo da resistência à insulina através da
dosagem concomitante de glicose e insulina4-6.
A esteatose hepática é bastante comum na clínica
médica especialmente em regime ambulatorial e,
freqüentemente, está associada a pequenas
alterações da ALT ou da Gama-GT ou de ambas. A
real prevalência na população nunca foi corretamente
estabelecida, entretanto, estudos indicam estar entre
3% e 22%. Autores descreveram uma incidência de
esteatose na população de 16% a 24%, esteato
hepatite entre 2% à 3%, incidência em doentes com
diabete tipo II de 28% à 55%, incidência em obesos de
60% à 95%, incidência em dislipidêmicos de 20% à
92%. A prevalência da doença alcoólica não gordurosa
varia de acordo com a idade, sexo e etnia. Na
população, a prevalência é de 25% e a incidência é de
2 novos casos a cada 100 pessoas, quer dizer, 2% se
considerado o intervalo de tempo de um ano. Entre
2% a 3% dos indivíduos na população em geral sofrem
de esteatohepatite não alcoólica 7.
A obesidade aumenta em 2 vezes o risco de
desenvolvimento de esteatose naquelas pessoas cuja
ingesta de álcool foi superior à 60g diárias se
comparado àqueles cuja ingesta foi normal. O
resultado parece apontar no sentido de que a
esteatose é freqüentemente encontrada em
individuos saudáveis e quase sempre presente em
individuos obesos, cuja ingesta de álcool é superior à
60g ao dia. O mais importante é a informação de que
a esteatose está muito mais associada à obesidade do
que ao consumo de álcool, sugerindo que o papel do
excesso de peso é mais relevante do que o consumo
de álcool 8.
Na evolução natural da doença, entre 30% e 90%
dos obesos apresentam esteatose hepática que
aparentemente não causa lesão hepática, em um
seguimento de 20 anos. Porém, foi observado que
entre 10% a 20% dos pacientes desenvolvem esteato
hepatite não alcoólica (NASH) e destes, entre 3% a 5%
evoluem para cirrose e hepatocarcinoma em até 20
anos. No entanto, em pacientes com esteato hepatite
acompanhados por até 9 anos, 27% evoluíram para
fibrose e 19% para cirrose. Acredita-se que grande
parte das cirroses de causa desconhecida são esteato
hepatite não alcoólica – NASH.
Um dos modelos explicativos da fisiopatologia da
esteatose sugere que o acúmulo de ácidos graxos nos
hepatócitos resulta na produção de espécies reativas
de oxigênio (EROS) através das vias do citocromo
p450, das lipo-oxigenases e da beta-oxidação, que
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
causariam apoptose e necrose dos hepatócitos, cuja
inflamação ativaria as células estelares a gerar fibrose.
Além disso, o aumento de ácidos graxos resulta em
stress do retículo endoplasmático do hepatócito, que
causaria apoptose do retículo endoplasmático pela
ativação de quinases. O tecido adiposo secreta
adipocitocinas (leptina e angiotensina II) e o hormônio
adiponectina que interagem com o fator de necrose
tumoral alfa (TNF alfa), que também ativa as células
estelares e, em conseqüência, a produção de fibrose.
Existe ainda a relação com a hiperinsulinemia e
hiperglicemia.
Histologia e classificação
O estudo histológico fornece informações sobre a
distribuição de gordura dentro dos lóbulos hepáticos
e permite uma avaliação semi-quantitativa da
esteatose 9. Microscopicamente, o padrão de
esteatose pode ser dividido em macro e
microvesicular. Na macrovesicular, os hepátocitos
contém um grande vacúolo de gordura que muitas
vezes é maior e mais largo que o núcleo, o que faz
com que o núcleo possa ser deslocado. Na
microvesicular, os hepatócitos possuem pequenas
inclusões citoplasmáticas de gordura, sem produzir
deslocamento significativo do núcleo 10.
A esteatose macrovesicular é a mais comum e é
encontrada na DHGNA e também na doença alcoólica
do fígado.
Ao contrário, a microvesicular é
geralmente a forma mais severa de esteatose e pode
ser verificada em diversas situações como na
toxicidade medicamentosa, onde está envolvida a
beta-oxidação de ácidos graxos, na Sindrome de Reye
e também no alcoolismo. Embora a patogênese não
seja ainda bem esclarecida, a beta-oxidação parece
ser um mecanismo bastante relevante neste processo
11
.
Duas classificações histopatológicas das esteato
hepatites são comumente utilizadas 9, 12: a Metavir e a
Ishak. Ambas estabelecem variados estágios de
inflamação intra-hepática e diversos graus de fibrose,
desde o fígado completamente funcional até a cirrose
propriamente dita. A Metavir consiste em quantificar
a atividade necro-inflamatória (necrose em saca
bocados) e fibrose. A atividade necro-inflamatória é
classificada em A0: ausente; A1: mínima; A2:
moderada; A3: severa. Na fibrose é classificada em:
F0: ausente; F1: fibrose porta sem septos; F2: fibrose
porta com alguns septos; F3: muitos septos sem
cirrose; F4: cirrose. De forma similar, a Ishak
quantifica e qualifica com diferentes níveis de
detalhamento a atividade necro-inflamatória e a
fibrose.
EURP 2010; 2(3): 133-139
136
Manica & Martins – Esteatose hepática
Diagnóstico
É sabido que a progressão da doença gordurosa do
fígado pode ser traduzida por diferentes graus de
fibrose intra-hepática, demonstrada em diferentes
estágios histopatológicos, com evolução até a cirrose
hepática. Existe um aumento nas evidências de que a
fibrose, nos seus estágios iniciais, é tratável e
reversível 13. A biópsia hepática é considerada o
padrão ouro para a avaliação da fibrose. Porém, as
limitações técnicas são principalmente sangramento e
a obtenção de amostras inadequadas limitando o
estudo histo-patológico 14. Além disso, a peça
anatômica tem caráter amostral e não representam a
totalidade do tecido hepático.
A NASH está associada aos estágios mais graves da
esteatose, onde as infiltrações de neutrófilos
mononucleares nas células hepáticas, necrose de
hepatócitos e inflamação representam fatores de
risco maiores no que se refere à falência hepática,
cirrose e hepatocarcinoma 3, 15, 16. Está descrito que
esta inflamação hepática subclínica promove um
aumento na produção de glicose e, recentemente,
também tem sido observado que esta inflamação
hepática subclínica aumenta a secreção de fetuin-A 17.
Esta proteína é uma hepatocinina e se encontra
aumentada nos fígados com esteatose, e induz
diretamente à resistência à insulina 18.
Ultrassom com Doppler
O ultrassom é aceito como um método de
rastreamento na avaliação da doença do fígado
gorduroso, pois é um método não invasivo e bastante
disponível. Entretanto a sensibilidade e especificidade
deste método para detectar esteatose hepática tem
sido constantemente discutidos, uma vez que estudos
tem demonstrado uma sensibilidade que pode variar
entre 60% à 94% e uma especificidade que pode
variar entre 66% à 95% 8.
A maioria dos estudos estão relacionados com a
graduação da esteatose hepática em três aspectos
ecográficos: leve, moderado e acentuado, baseados
na hipercogenicidade do tecido hepático, no aumento
da discrepância entre a ecoamplitude do fígado em
relação ao rim e na perda dos ecos das paredes dos
vasos portais 19. A maior limitação do uso do
ultratrassom é por ser um método dependente de
operador. Em estudos para verificar a variabilidade da
concordância dos resultados ecográficos intra e
interobservador, foi demostrado que a concordância é
de 72% interobservador e 76% intraobservador. No
entanto, a concordância da severidade da quantidade
de gordura variou intraobservador de 55% à 68% 20.
Estes resultados foram correspondentes aos
encontrados em estudos comparativos realizados com
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
biópsia hepática e o método de ressonância
magnética 21. Muitos fatores são os responsáveis na
formação da imagem: gordura, conteúdo de água,
calibração do equipamento, freqüência usada, foco e
ganho. Tais fatores podem dar aparência similar entre
a fibrose e a esteatose, que podem estar presente
concomitantemente. Vários estudos têm procurado
determinar o melhor marcador da fibrose e da cirrose
pelo método do ultrassom, porém, os resultados são
contraditórios. Alguns aspectos ecográficos tais como
a superfície nodular, a textura heterogênea, a
atenuação dos feixes sonoros, os contornos dos canais
intrahepáticos e o comprimento do baço tem se
tornado parâmetros ecográficos para o diagnóstico de
cirrose. A classificação ultrassonográfica foi
correlacionada ao padrão histopatológico Metavir
tendo sido encontrada concordância em 73% dos
casos estudados.
É sabido que a fibrose promove modificações
hemodinâmicas no fígado, sistêmicas e/ou regionais,
por isso, o ultrassom com Doppler tem sido utilizado
para detectar as mudanças hemodinâmicas no
processo da fibrogênese, cujos resultados são
controversos 22, 23. Diferentes medidas e avaliações
são utilizadas com este objetivo como o volume de
sangue porta, sua velocidade média e máxima, seu
índice de congestão porta, sua medida do fluxo portal,
a perfusão efetiva da veia porta e os índices de
resistência de fígado e baço 24. Parece existir um
consenso que a velocidade de fluxo na veia porta esta
diminuída nos pacientes cirróticos, existindo, porém,
sobreposição dos índices em valores absolutos em
pacientes hígidos apesar da velocidade e do fluxo
portal mostrarem uma correlação com os estágios da
fibrose em muitos pacientes. Ao contrário, a acurácia
da medida em pacientes normais não é
suficientemente exata para os estágios da fibrose.
O fluxo portal sofre influência de diversas
situações, como a posição do corpo, a respiração, a
digestão, os exercícios físicos, o débito cardíaco, o uso
de
medicamentos,
além
dos
mecanismos
compensatórios hemodinâmicos extrahepáticos das
diferentes patologias do fígado. Tais fatores, se
associados aos erros das medidas do ultrassom
Doppler de diferentes equipamentos e a variabilidade
do observador, geralmente contribuem para tornarem
não reprodutíveis as medições ecográficas. Isso ainda
colabora para que não sejam clinicamente utilizáveis
os parâmetros das medidas por ultrassom Doppler no
que se refere à avaliação dos estágios da fibrose no
fígado 22.
Aube et al. relataram que a análise do espectro
venoso hepático é útil 25 e consiste em três estágios.
Estágio 1: normal e a forma da onda é trifásica;
EURP 2010; 2(3): 133-139
137
Manica & Martins – Esteatose hepática
Estágio 2: bifásica com desaparecimento da onda
positiva (refluxo); Estágio 3: monofásica. Enquanto
que o padrão de fluxo normal é trifásico, os pacientes
com padrão bifásico freqüentemente tem fibrose
avançada. O padrão monofásico, Estágio 3, não está
relacionado com fibrose ou cirrose, mas com a
extensa infiltração gordurosa hepática – portalização
26
.
Ultrassom com contraste - CEUS (contrastenhanced ultrasonographic)
Este método consiste na administração de um
contraste, sob forma de micro bolhas por via
endovenosa, e a realização do seu estudo cinético no
fígado em um determinado período de tempo. Este
contraste aumenta o sinal do ultrassom Doppler em
20 dB, o que facilita e aumenta sua visualização.
Estudos têm demonstrado que o tempo de trânsito
das microbolhas fica diminuído em fígados
deteriorados 27. Sua explicação mais provável seria a
de que os pacientes com doenças difusas hepáticas
apresentam, secundariamente, shunts arteriovenosos
e arterialização dos leitos capilares do fígado e, em
menor grau, shunts nos capilares pulmonares e
gastrointestinais. O CEUS é um método simples, não
invasivo e confiável para excluir cirrose hepática
baseado no estudo cinético das bolhas de contraste,
no entanto, não consegue classificar os diferentes
graus de fibrose. Seu inconveniente é que necessita
do uso de um contraste e é operador dependente.
Ultrassom com medida da sonoelasticidade
Este método se baseia na deformidade dos tecidos
quando são excitados interna ou externamente. As
técnicas baseadas no ultrassom Doppler podem medir
a velocidade de uma onda mecânica de baixa
freqüência. Quando uma fonte de baixa freqüência de
vibração encontra um tecido incompressível, a
velocidade da onda de cisalhamento é geralmente
proporcional a raiz quadrada de seu módulo (módulo
de elasticidade de Young). Mapas que contém as
informações de fase e amplitude das vibrações
internas dos tecidos são usados para calcular a
velocidade da onda de cisalhamento. Lerner et al. 28
chamaram este método de Sonoelasticidade de
Imagem. Através deste método, Sanada et al. 29
demonstraram que as velocidades refletem as
funções do fígado, definidas na classificação de Child,
e as correlacionaram com o índice de fibrose (razão da
proporção de fibrose para todo o fígado),
determinado bela biópsia hepática.
Atualmente, um novo método tem sido utilizado
para a avaliação da elasticidade tecidual: a
elastografia transitória (transient elastography – TE).
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Este método não produz imagem e consiste em uma
técnica que utiliza imagem unidimensional. Detalhes
desta técnica foram recentemente publicadas por
Cobbold et al. 30, 31. Orgãos móveis, como o fígado,
podem ser facilmente medidos, pois seu tempo de
aquisição é curto, ou seja, menor que 100 ms. A TE
tem se mostrado um excelente método uma vez que a
concordância intraobservador varia entre 96% à 98%
e interobservador varia entre 89% à 98%. Uma
avaliação mais precisa depende do índice de massa,
da janela intercostal e do treino do observador. Pode
ser realizado em 90% dos pacientes e a única contraindicação é a ascite. Nos pacientes com hepatite “C”
crônica, a correlação entre os diversos estágios de
fibrose não foram afetados pelos diversos graus de
esteatose e atividade necro-inflamatória. A TE parece
ser um método confiável para o diagnóstico de fibrose
extensa - F3 e cirrose - F4 32. Os valores preditivos
positivos são de 70% à 95% e os negativos variam
entre 77% à 95% 32. Vários valores tem sido usados
como cut off (linha de corte) para a identificação de
pacientes com fibrose significativa maiores que F2: 7,1
kPa (kilopascal) 33, 8.3 kPa 34, 8.7 kPa 32.
A TE pode vir a ser um método bastante útil e
preciso para exclusão da cirrose. No entanto, tem
pouca capacidade para a predição da cirrose. Outro
método, a elastografia em tempo real, apresenta
resultados semelhantes a TE. As medidas de precisão
diagnóstica foram de 0,74 para fibrose significante
quando F é maior ou igual à F2, 0,73 para fibrose
severa quando F é maior ou igual à F3 e 0,63 para o
diagnóstico de cirrose. Os valores da elasticidade não
foram influenciados pelos graus de esteatose hepática
35
. A grande vantagem destes métodos reside no fato
de que são menos dispendiosos e não envolvem
irradiação ou contrastes.
Ressonância
magnética
e
tomografia
computadorizada
Outros métodos como o ultrassom Doppler tissular
e o cisalhamento supersônico estão sendo propostos
para a investigação nessa mesma direção, além de
outros mais dispendiosos como a ressonância
magnética, a ressonância magnética com contraste, a
ressonância magnética DWI (Diffusion-Weighted
Imaging), a ressonância magnética E (Elastography), a
ressonância magnética S (spectroscopy), a tomografia
computadorizada, a tomografia PET (Positronic Eletron
Tomography) e a tomografia SPECT (Single Photon
Emission Computed Tomography) 36. A tomografia
computadorizada é um dos métodos mais difundidos,
entretanto, possuI o inconveniente de estar associado
à radiação, o que limita o seu uso em estudos
longitudinais, em crianças e somente quantificam
EURP 2010; 2(3): 133-139
138
Manica & Martins – Esteatose hepática
esteatoses hepáticas de leves a moderadas o que,
clinicamente, não possui aplicação.
Considerações finais
A esteatose hepática é a doença de maior
prevalência atual no mundo e sua investigação nas
últimas três décadas tem aumentado de modo
significativo. No seu processo evolutivo, aparecem
diferentes graus de fibrose que podem evoluir até a
cirrose. A ecografia convencional é um excelente
método de triagem para esteatose, porém, não é
suficientemente sensível para a classificação dos graus
de fibrose. O ultrassom ecodoppler pouco contribui
neste sentido e novos e permanentes estudos devem
ser realizados para melhorar a sua precisão
diagnóstica.
Dentre os meios disponíveis de
diagnósticos atuais, a ecografia com medidas de
elastografia parece se tornar um método promissor
para detectar os diversos graus de fibrose por ser não
invasivo, por ser mais econômico financeiramente,
por não envolver radiação ou o uso de contrastes
além de poder ser utilizado para diversas pesquisas
horizontais e em crianças. Finalmente, novos estudos
na área do ultrassom são necessários para padronizar
os parâmetros de classificação da esteatose e que
permitam diminuir o uso das biópsias hepáticas que
são consideradas, atualmente, o padrão ouro para
ordenação e classificação das esteatoses.
.
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EURP 2010; 2(3): 133-139
Artigo de Revisão
Importância da ecografia no diagnóstico de massas anexiais na
gestação
Ultrasound importance in the diagnosis of adnexal masses in pregnancy
Nádia B Vasconcelos 1, Wellington P Martins 1, 2
A ultrassonografia é um exame muito utilizado no acompanhamento pré-natal. O objetivo desta revisão é
relacionar como a história natural e os aspectos ultrassonográficos das massas anexiais na gestação permitem
diagnóstico diferencial etiológico destas lesões e a estratificação do risco de complicações na gestação tais como
torção, ruptura, aborto, obstrução do parto, parto prematuro e malignidade. Estes achados ecográficos auxiliam na
diferenciação entre os casos em que a conduta conservadora deve ser adotada daqueles em que a realização de
intervenção cirúrgica ou investigação complementar se faz necessária. Estas considerações são o substrato desta
revisão.
Palavras chave: Cistos ovarianos; Ultrassonografia; Gravidez.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 21/05/2010, aceito para publicação em
20/09/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The ultrasound examination is much assessed during
prenatal monitoring. The aim of this review is to relate to
the natural history and ultrasonographic aspects of adnexal
masses during pregnancy which would permit to diagnosis
these lesions etiology and to predict the risk of
complications during pregnancy such as torsion, rupture,
abortion, obstructed labor, premature birth and
malignancy. These sonographic findings help in
differentiating between cases in which the conservative
approach adopted should be those in which any surgical
intervention or further investigation is needed. These
considerations are the substrate of this review.
Keywords: Ovarian cysts; Ultrasound; Pregnancy.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2010; 2(3): 140-145
141
Vasconcelos & Martins – Massas anexiais na gestação
Introdução
Com a inclusão do exame ecográfico na rotina prénatal, houve um incremento no estudo de massas
anexiais durante o período gestacional, trazendo
novos desafios relacionados ao diagnóstico diferencial
e manejo terapêutico. Os achados mais freqüentes
são cistos ovarianos funcionais, teratomas císticos
benignos,
cistoadenomas
serosos,
cistos
hemorrágicos, alterações ovarianas específicas da
gestação e endometriomas 1. A maioria das massas se
resolve até o segundo trimestre de gestação. A
ecografia tem importante papel ao identificar risco de
eventos adversos para mãe tais como: ruptura,
torção, obstrução do trabalho de parto ou
malignidade auxiliando na decisão entre adotar
conduta conservadora, requerer procedimentos
diagnósticos complementares ou realizar intervenções
cirúrgicas. Foi realizada pesquisa em artigos de revisão
sobre aspectos morfológicos ao estudo ecográfico,
etiologia das massas e conduta terapêutica frente a
estes achados.
Etiologia
Na fase pré ecografia o diagnóstico das massas
anexiais na gestação se baseava na sintomatologia e
no exame físico. Estas massas eram geralmente
grandes e retiradas cirurgicamente para evitar
potencial risco de ruptura, torção, obstrução do
trabalho de parto ou malignidade 2. Contudo, a
presença de massas na gestação não é usual, com
uma incidência estimada entre 1% e 2% 3. As massas
anexiais na gestação podem ter causas ginecológicas e
não ginecológicas. A maioria é de origem ginecológica
usualmente ovariana ou uterina 4, 5. Os tumores
ovarianos mais comuns são os cistos ovarianos
funcionais: folicular,corpo lúteo e teca-luteínico (este
último usualmente relatado na doença trofoblástica).
Em ordem decrescente de ocorrência teratoma cístico
benigno, cistoadenoma seroso, cistos paraovarianos,
cistoadenoma mucinoso, endometriomas e tumores
malignos 6-8). Apendicite aguda é a causa cirúrgica de
origem não obstétrica mais comum na gestação 1. O
papel do estudo ecográfico destas massas é distinguir
quais pacientes podem ser manejados de maneira
conservadora e quais requerem maiores intervenções
tais como cirurgia 1. Os tumores ovarianos com baixo
potencial de malignidade (tumores borderline) são
incluídos na categoria de tumores ovarianos malignos.
Na Tabela 1 estão classificados o risco de malignidade
(baixo, intermediário ou elevado) conforme os
critérios observados na ultrassonografia.
Tabela 1. Risco de malignidade ovariana baseado nos critérios ultrassonográficos. Adapatado de Leiserowitz, 2006 4.
Risco de câncer ovariano
Critérios ultrassonográficos
Baixo
Cístico unilocular, tamanho menor do que 5 cm
Intermediário
Cístico multilocular, complexo, septações finas
Elevado
Massa sólida, nódulo, septações espessas, tamanho maior do que 5 cm
Lesões funcionais
Estas lesões são os achados mais freqüentes entre
as massas anexiais encontradas
no período
gestacional 1. Incluem corpo lúteo na gestação e
outros cistos associados à gestação tais como cistos
hemorrágicos, foliculares e cistos simples grandes. A
ecografia transvaginal identificará ambos os ovários
em 95% dos exames realizados na gestação precoce. A
maioria dos cistos com 2 a 3 cm de diâmetro
representarão o corpo lúteo da gestação 2. A maioria
destes cistos funcionais se resolverá até as 16
semanas de idade gestacional 9, permitindo
tratamento conservador.
O corpo lúteo da gestação é requisitado para
manter a gestação inicial sendo responsável pela
produção da progesterona antes do início “da
produção placentária”. A regressão normal inicia em
torno de 8 semanas 10. A ressecção inadvertida do
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
corpo lúteo antes de 7 a 8 semanas pode levar a
perda da gestação 11. O aspecto ecográfico é variado
podendo se apresentar como um cisto simples até
uma lesão complexa com debris internos e
espessamento das paredes. O corpo lúteo, ao estudo
Doppler, é tipicamente circundado por um anel
colorido com fluxo de baixa resistência chamado
frequentemente de “anel de fogo” 12-15. Costuma ser
maior e mais sintomático do que um cisto simples e é
mais propenso a hemorragia e ruptura.
Os cistos hemorrágicos apresentam aspectos
ecográficos variados baseados no tempo de presença
da hemorragia. O padrão inicial é de linhas finas,
também referido como padrão reticular. Estas linhas
finas podem ser confundidas com septações. Com o
tempo de evolução pode simular presença de
componente sólido com a retração do coágulo
EURP 2010; 2(3): 140-145
142
Vasconcelos & Martins – Massas anexiais na gestação
formando angulações ou concavidade da margem
externa do coágulo 16, 17.
Os folículos são cistos funcionais simples que se
desenvolvem mensalmente variando com as
alterações hormonais, tipicamente até 2,5 cm. A
hemorragia interna é menos comum do que no corpo
lúteo 18-20.
Lesões não funcionais
Os endometriomas são lesões não hormonalmente
responsivas, cujo aspecto ecográfico é variado devido
às recorrentes hemorragias e vários estágios de
degradação dos produtos do sangue. A aparência
ultrassonográfica pode ser de um cisto até uma massa
sólida 21. Porém 95% dos endometriomas terão
aspecto descrito como “cisto de chocolate”
apresentando ecos internos difusos,homogêneos e
hipoecóicos 1. Quando a lesão é indeterminada a
ressonância magnética pode fornecer informações
que permitam o tratamento conservador 1.
Um grande desafio na prática clínica diária é
determinar a malignidade de uma lesão que ocorre
em aproximadamente 2% a 3% das massas
identificadas durante a gestação 6, 8, 22-24, mas esta
freqüência pode variar de estudo para estudo. Os
tumores com baixo potencial para malignidade
correspondem a 95% dos tumores ovarianos malignos
na gestação e 83% se encontram no estagio 1 5. Em
geral o prognóstico das gestantes com câncer
ovariano (os tumores com baixo potencial para
malignidade se enquadram neste grupo) é altamente
favorável.
O CA 125 costuma estar elevado principalmente no
1º trimestre o que reduz sua significância clínica. Alfa
feto proteína é tipicamente usada para rastreamento
de defeitos do tubo neural e trissomia do 21, podendo
estar elevada nos tumores do seio endodérmico. Nos
disgerminomas a lactato desidrogenase pode estar
elevada e pode ser usada no seguimento da resposta
ao tratamento. Assim como nas pacientes não
grávidas a presença de valores normais dos
marcadores não deve ser utilizada para excluir a
possibilidade de câncer. A decisão de realizar
intervenção cirúrgica deve se basear nos sintomas,
exame físico e resultados de exames de imagem.
A ecografia é segura tendo grande potencial para
delinear as relações anatômicas da pelve e
caracterizar a morfologia das massas pélvicas, sendo o
exame ideal para avaliação inicial das gestantes 4, 5. O
uso do Doppler tem auxiliado a diferenciar tumores
malignos de benignos. Porém pode ocorrer
sobreposição de padrões de fluxo sanguíneo
chegando próximo a 50% de falso positivos 25. O uso
da ressonância magnética é seguro na gestação para
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
avaliar as massas anexiais. Junto com a
ultrassonografia, são dependentes da experiência do
médico que interpreta o exame. A ressonância
provavelmente pouco adiciona após o estudo
ecográfico da maioria destas lesões 4, 5.
Tumores das células germinativas
Os tumores das células germinativas são as
neoplasias mais frequentemente encontradas
complicando a gestação. O teratoma cístico maduro
ou cisto dermóide é a neoplasia mais frequentemente
diagnosticada na gestação 26. Na população em geral,
a incidência de bilateralidade é de aproximadamente
10% a 15% 27, 28. São três as características
ultrassonográficas mais comuns de um teratoma
cístico maduro. A primeira é o nódulo Roktansky que
tipicamente aparece com umo nódulo hiperecóico,
com sombra acústica posterior em uma base com
ecos esparsos. Esta aparência é atribuída à mistura de
cabelos e sebo. Menos tipicamente pode apresentar
heterogeneidade interna tal como calcificações focais.
Outra característica é chamada fenômeno iceberg,
tipicamente presente em grandes lesões, resultante
da atenuação do feixe do ultrassom obscurecendo a
parede posterior da lesão. A terceira característica é
chamada “malha dermóide” identificada como
múltiplas linhas e pontos salpicados representando a
flutuação dos cabelos no sebo 29. Outro padrão raro,
porém característico do teratoma cístico, é descrito
como a presença de esferas flutuando dentro da
massa cística 30. Patel et al. 29 concluíram que a
presença de duas ou mais características comuns tem
valor 100% preditivo. Quando a lesão é
indeterminada, MRI pode ajudar a confirmar a
presença de gordura 31. A transformação maligna é
rara ocorrendo em 2% dos cistos dermóides.
Os disgerminomas correspondem a menos de 5%
dos cânceres ovarianos e são a doença maligna
invasiva mais comum na gestação (excluídos os
tumores epiteliais com baixo potencial de
malignidade)4, 5, 32. Tipicamente se apresenta como
uma massa sólida no ultrassom, mas pode conter
áreas anecóicas devido a hemorragias internas ou
necrose.
Tumores do estroma dos cordões sexuais
Tumoração ovariana causada por miomas e
tecomas na gestação não são comuns. Ao ultrassom
os miomas caracteristicamente se apresentam como
uma lesão sólida, hipoecóica com sombra acústica.
Como nem todos os miomas terão este aspecto
ultrassonográfico, a ressonância magnética pode ser
útil demonstrando sinal de baixa intensidade em T2,
refletindo seu estroma abundante em fibrocolágeno.
EURP 2010; 2(3): 140-145
143
Vasconcelos & Martins – Massas anexiais na gestação
Grandes leiomiomas podem apresentar degeneração
cística ou hemorrágica no seu interior por
comprometimento do suporte vascular da lesão,
resultando em aspectos variados ao ultrassom e à
ressonância, incluindo componentes císticos e
calcificados. A presença de dor pode significar
degeneração,torção ou hemorragia em paciente com
lesão ovariana sólida pediculada 1. O valor do acurado
diagnóstico, nestes casos, reside no fato de que a dor
pode ser manejada conservadoramente com sucesso,
na maioria das vezes, evitando intervenção cirúrgica.
Neoplasias epiteliais
Cistos adenomas correspondem a 40%-50% das
neoplasias benignas na população em geral. O
cistoadenoma seroso é o mais comum e é bilateral em
aproximadamente 20%. Esta lesão benigna
tipicamente se apresenta como um cisto unilocular
simples com septações finas. Ocasionalmente
projeções papilares estão presentes. O cistoadenoma
seroso pode ter aspecto idêntico a um cisto simples,
contudo tende a ser maior e persistir durante toda a
gestação. Por esta razão os cistos simples que
persistem necessitam acompanhamento para
determinar se existe crescimento ou desenvolvimento
de complexidade interna 33. Os cistoadenomas
mucinosos são bilaterais em 5%.Costumam conter
múltiplos septos e baixo nível de ecos
internos.Mesmo assim podem ser indistinguíveis dos
cistoadenomas serosos ao ultrassom 1.
Os cistoadenocarcinomas mucinosos e serosos tem
aparência similar ao estudo ecográfico. Se apresentam
como uma massa cística multilocular, com paredes
irregulares, septações espessas ou projeções papilares
(maiores que 3mm), e vascularização mural ou
nódulos nos septos. Em casos suspeitos procurar
implantes peritoneais, ascite ou massa no omento 1.
Tumores ovarianos com baixo potencial de
malignidade
Aproximadamente 10% a 15% dos tumores serosos
e mucinosos são histologicamente classificados como
borderline, geralmente com bom prognóstico e curso
benigno. O padrão ultrassonográfico de um tumor
com baixo potencial de malignidade é de um cisto
unilocular com a borda adjacente ao tecido ovariano
normal em forma de crescente e múltiplos nódulos
murais ou projeções papilares ou uma lesão cística
associada a um bem definido nódulo multilocular
descrito como favo de mel. O sinal em crescente é útil
para excluir invasão 34, 35. Similar aos endometriomas
material ecogênico pode estar presente, mas a
presença de nódulos vasculares murais ocorre nos
tumores bordeline 35, 36.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Metástases
Em média, 10% dos cânceres ovarianos são
metástases, mas são menos comuns durante o
período gestacional. Os principais sítios primários são
trato gastrointestinal e mama. Existe sobreposição
dos achados ultrassonográficos de tumores primários
e secundários, contudo as metástases costumam ser
tumores sólidos e bilaterais, ainda que lesões císticas
possam ocorrer.
Outras massas únicas do período gestacional
O luteoma da gestação é unilateral e geralmente
assintomático, e a virilização materna pode ocorrer
em 20% a 30% com 50% de chance de afetar fetos
femininos 37. O aspecto ecográfico não é específico, e
a presença de massa ovariana complexa,
hipoecogênica e altamente vascularizada em paciente
com hirsutismo na gestação tardia com andrógenos
elevados sugere o diagnostico. A conduta é
conservadora, pois os níveis de andrógenos
circulantes tendem a normalizar algumas semanas
após o parto 38.
Gravidez
heterotópica
(gestação
uterina
coexistindo com gestação ectópica) espontânea é
rara. Ocorre com uma incidência de 1% a 2% em
pacientes submetidas a técnicas de reprodução
assistida 39. A apresentação típica ocorre no primeiro
trimestre da gestação, quando o transdutor ainda
pode visualizar diretamente os ovários na grande
maioria das pacientes.
Lesões paraovarianas
O examinador, na suspeita de lesão paraovariana,
deve pressionar o transdutor ou a mão no abdome
materno a fim de separá-la do ovário. A lesão pode
apresentar movimento independente do ovário
ipsilateral. Cistos para ovarianos são comuns,
geralmente medindo 1-2cm. São de origem mesotelial
ou paramesonéfrica e não tem significância clínica.
Hidrossalpinge aparece como uma estrutura
tubular
dilatada,
secundária
a
aderências
inflamatórias coletando secreções que distendem o
lume. Pode apresentar indentações em lados opostos
da parede. A trompa dilatada pode apresentar
septações incompletas e dobras sobre si. Pequenos
nódulos ao longo da parede representam
espessamento do endossalpinge que está associado a
hidrossalpinge crônica. Estes últimos podem ser
considerados suspeitos,porém a identificação de
ovário ipsilateral normal aumenta a possibilidade de
diagnóstico de hidrossalpinge 40. Em casos duvidosos
a ressonância magnética pode separar o ovário da
hidrossalpinge. O carcinoma de trompa é raro e é a
EURP 2010; 2(3): 140-145
144
Vasconcelos & Martins – Massas anexiais na gestação
exceção entre as massas extra ovarianas em sua
maioria benignas. Aspectos suspeitos incluem
elementos sólidos, projeções papilares dentro de uma
lesão tubular cística, similar as carcinoma ovariano 41.
A doença inflamatória pélvica se apresenta
clinicamente com sintomas não específicos de febre e
dor. Complexo tubo ovariano é suspeitado quando no
local da dor o ovário persiste ainda reconhecível ,
porém com aumento de fluxo em relação ao lado
contra lateral. No abscesso tubo-ovariano o padrão
morfológico do ovário é perdido na presença de
massa anexial dolorosa. A coleção do piossalpinge
tem aspecto predominantemente cístico. Antibióticos
sistêmicos e/ou drenagem percutânea estão indicados
42
.
Causas não ginecológicas
A apendicite aguda é a condição cirúrgica não
ginecológica mais comum na gravidez. A incidência
não está aumentada nesta fase, porém o diagnóstico
pode ser acidentalmente retardado por sintomas
inespecíficos e progressiva dificuldade na visualização
do apêndice devido ao aumento uterino, que colabora
no aumento de casos de perfuração. Nos casos
duvidosos a ressonância magnética pode diagnosticar
uma apendicite e mesmo diferenciar de outras causas
de massa pélvica tais como doença inflamatória
intestinal.
Considerações finais
A grande maioria das massas anexiais na gestação
serão identificadas incidentalmente durante a
realização do exame ecográfico. A segurança fetal,
bem como a capacidade de delinear a morfologia e as
relações entre as estruturas pélvicas fazem do
ultrassom o exame ideal para a avaliação inicial.
Massa anexiais associadas com gestação são um risco.
Hemorragia, torção e ruptura podem ocorrer. O
movimento das trompas e dos ovários para fora da
pelve durante a gestação e o retorno rápido destas
estruturas após a parturição aumentam o risco de
complicações 43. O risco de torção na gravidez é de
aproximadamente 3% a 15% 7, 44, 45. Este evento pode
levar a cirurgia de urgência, podendo desencadear
efeitos fetais adversos tais como parto pré-termo e
aborto. A cirurgia no segundo trimestre poderia
prevenir complicações tardias na gestação 43. Diversos
autores descreveram algoritmos para determinar o
risco de malignidade. O Doppler colorido apresenta
quase 50% de falso positivo o que limita seu uso
isolado 25. A ressonância magnética também é segura
para avaliar massas pélvicas na gestação. Ambos os
métodos são dependentes da experiência do
examinador. O momento da intervenção cirúrgica é
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
uma importante questão. O retardo pode aumentar o
risco de complicações, atrasando também a terapia
adjuvante em caso de malignidade 43. Intervenção
cirúrgica precoce pode levar a perda do corpo lúteo
tão importante para a manutenção da gestação inicial.
Tumores ovarianos malignos e de baixo potencial
para malignidade devem ser tratados cirurgicamente
na paciente não grávida. Na gestante se há suspeita
de malignidade pré operatória, o estadiamento
cirúrgico completo que inclui o lavado peritoneal,
biópsias peritoneais, omentectomia e linfadenectomia
paraaórtica, pode ser prejudicado pelo grande
aumento uterino e consequentemente o tratamento
pode estar baseado em informação incompleta.
Felizmente a maioria destes tumores ao momento do
diagnóstico se encontra no estádio I permitindo
tratamento cirúrgico conservador. Recentes estudos
comprovam a segurança de seguimento cuidadoso se
os achados ultrassonográficos não são suspeitos de
malignidade.
Considerações finais
O estudo ultrassonográfico é de grande
importância na avaliação de massas anexiais durante
a gestação podendo determinar manejo conservador ,
discriminar os casos em que se faz necessário maior
investigação diagnóstica ou outros procedimentos tais
como intervenções cirúrgicas,punções etc. Pode
determinar se a lesão tem características para
resolução espontânea ou investigação pós parto 1.
Também auxilia na identificação de lesões suspeitas
de malignidade. Sintomas agudos podem precipitar
intervenções em qualquer momento da gestação. Os
sintomas clínicos, a história natural e o aspecto
ecográfico destas massas muitas vezes determinarão
o tratamento.
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EURP 2010; 2(3): 140-145
Artigo de Revisão
Ultrassom na avaliação do endométrio pós-menopausa
Ultrasound in postmenopause endometrium avaluation
Rosane C G de Oliveira 1, Celene M L da Silva, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
O sangramento uterino na pós-menopausa costuma ser motivo de busca do atendimento ginecológico. No
rastreamento das causas, diversas são as possibilidades de métodos diagnósticos para elucidar o problema. A
ultrassonogafia transvaginal é um método não invasivo, de baixo custo e de relativamente fácil acesso na avaliação
das pacientes sintomáticas. As principais causas de sangramento uterino pós-menopausa são: pólipo, hiperplasia,
atrofia e câncer endometrial. A atrofia endometrial também pode causar sangramento nesta faixa etária, mas a
maior preocupação é fazer o diagnóstico precoce ou afastar a possibilidade de câncer de endométrio. O
conhecimento das imagens típicas de cada patologia é importante instrumento na resolução dos casos de
sangramento pós-menopausa para indicar ou excluir a necessidade de complementar a investigação com
intervenções a fim de obter material para exame histopatológico.
Palavras chave: Ultrassonografia; Endométrio; Menopausa.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 28/07/2010, aceito para publicação em
05/10/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Uterine bleeding in postmenopausal usually cause for
search of the gynecological examination. In tracing the
causes, there are several possibilities for diagnostic
methods to elucidate the problem. The transvaginal
ultrasonography isn’t a invasive method, it’s low cost and
with relatively easy access in assessing symptomatic
patients. The main causes of postmenopausal uterine
bleeding are polyps, hyperplasia, atrophy, and endometrial
cancer. Endometrial atrophy can also cause bleeding at this
age group, but the main concern it’s to make early
diagnosis or rule out the possibility of endometrial cancer.
Knowledge of typical images of each condition is an
important tool in resolving cases of post-menopausal
bleeding to indicate or exclude the need for additional
research with interventions to obtain material for
histopathological examination
Keywords:
Menopause.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Ultrasonography;
Endometrium;
EURP 2010; 2(3): 146-149
147
Oliveira et al. – Endométrio na pós-menopausa
Introdução
Menopausa é definida como o final do período
menstrual, um ano após o último sangramento,
decorrente da depleção ovariana. Sendo um
diagnóstico retrospectivo, por vezes pode ser difícil
para mulher identificar se o sangramento é por
oscilação hormonal ou pós-menopausa, sendo este
último considerado anormal 1.
O sangramento uterino pós-menopausa faz parte
da rotina diária dos clínicos e principalmente dos
ginecologistas, sendo algumas vezes o motivo de
busca do atendimento. Diante da queixa, faz-se
necessário decidir sobre as possibilidades diagnósticas
para elucidar o problema. Apenas 10 a 20% das
pacientes com sangramento pós-menopáusico terão
neoplasia, as demais apresentarão endometrite
atrófica ou hiperplasia em 3 a 15% 2. O risco de câncer
endometrial em mulheres pós-menopausa sem uso de
terapia hormonal e com sangramento uterino é
suficiente para recomendar investigação adicional. O
ultrassom é o exame de primeira escolha nestes
casos. Na ausência de qualquer exame o risco de
câncer de endométrio é 10%, quando a espessura
endometrial encontrada for menor ou igual a 3 mm o
risco passa a ser de 0,6 a 0,8% enquanto que com
espessura endometrial > 3 mm passa a ser de 20 a
22%. Nesse caso avaliação histológica se faz
necessária seja o material obtido por biópsia,
histeroscopia ou curetagem uterina semiótica 3, 4.
A ultrassonogafia transvaginal é um método não
invasivo, de baixo custo e de relativamente fácil
acesso como exame de rastreamento em pacientes
sintomáticas. Possui alto poder de resolução e
qualidade da imagem onde o endométrio pode ser
visto com nitidez, assim como pode ser feito o
diagnóstico da penetração tumoral em carcinoma de
endométrio. O trandutor tranvaginal de 7,5 mHz
alcança, em geral, cerca de 8 cm de profundidade o
que torna adequado para avaliação da genitália
interna feminina, mas tem como limitação a
dificuldade para avaliar tumorações uterinas e
pélvicas muito volumosas 1.
Atualmente pode também ser utilizado exame de
ultrassonografia em 3D cujo papel é complementar os
achados em 2D, assim como a análise Doppler nos
caso de suspeita de doença endometrial. O
diagnóstico por 3D poderá ser realizado com maior
precisão observando a homogeneidade ou não da
lesão, suas bordas e a presença ou não de penetração
miometrial que servirá como diagnóstico diferencial
entre hiperplasia, carcinoma de endométrio com ou
sem invasão miometrial 5.
Outro exame considerado minimamente invasivo e
que vem sendo estudado com mais freqüência é a
histessonografia, com objetivo de maior elucidação
das lesões encontradas na ultrassonografia 6.
Tabela 1. Espessura endometrial normal em diferentes fases da vida da mulher. Adaptado de Freitas, 2006 7.A
Período
Espessura (mm)
Comentários
Fase proliferativa
1ª semana
2,5 – 6,0
Interface hipoecóica pelo edema
2ª semana
Até 9,0
Isoecóico para disco trilaminar na fase periovulatória
Ovulação
10,0 – 15,9
Fase secretória
6,0 – 14,0
Fase menstrual
1,0 – 4,0
Ecogenicidade homogênea pelo aumento de muco e glicogênio
Pós-menopausa
Sem hormonioterapia
1,0 – 4,0
Com hormonioterapia
4,92 ± 3,75
Achados ultrassonográficos normais
As imagens ultrassonográficas encontradas na
cavidade uterina normal mostram endométrio liso,
com a mesma espessura das paredes anterior e
posterior e com interface endométrio/miométrio
preservada 7. A espessura endometrial normal em
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
mulheres pós-menopausa sem uso de terapia
hormonal tem ponto de corte entre 3 e 5 mm,
conforme a sensibilidade do método em estudo.
Naquelas que utilizam terapia hormonal geralmente
tem sido aceito como normal até 8 mm embora
EURP 2010; 2(3): 146-149
148
Oliveira et al. – Endométrio na pós-menopausa
alguns autores consideram até 11 mm em mulheres
de baixo risco para câncer endometrial (Tabela 1) 2, 7, 8.
Principais causas de sangramento
As principais causas de sangramento uterino pósmenopausa são: pólipo, hiperplasia, atrofia e câncer
endometrial. Mesmo levando em conta que 90% das
mulheres com câncer de endométrio têm
sangramento pós-menopausa, a grande maioria delas
têm sangramento secundário às alterações atróficas
da vagina e do endométrio 1.
A presença de pólipo endometrial é descrita como
massa ecogênica de bordas lisas, textura ecográfica
heterogênea, sendo emergente do endométrio,
projetando-se para dentro da cavidade, com a
interface endométrio/miométrio preservada e íntegra
enquanto que na hiperplasia endometrial o
endométrio é difusamente espessado e irregular, mas
ainda com a interface endométrio/miométrio
preservada. Grandes variações de espessura nas
paredes anterior e posterior também são
consideradas hiperplasias (Figura 1). As alterações
típicas de câncer apresentam massa ecogênica,
heterogênea e irregular, projetando-se para a
cavidade endometrial e para o miométrio com perda
da interface endométrio/miométrio, demonstrada
pela não identificação do halo hipoecogênico periendometrial 9.
Figura 1. Imagem de ultrassonografia transvaginal
mostrando a medida de um endométrio espessado em uma
paciente de 72 anos em tratamento com tamoxifeno há
três anos devido à câncer de mama. Adaptado de Sahdev,
10
2009 .
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Valor do ultrassom em mulheres sem
sangramento
O ultrasssom tem sido tipicamente utilizado como
instrumento de avaliação do endométrio em mulheres
com sangramento pós-menopausa. Quando o
espessamento endometrial é encontrado em
mulheres pós-menopausa sem sangramento existe
um dilema clínico sobre qual conduta deverá ser
tomada para aquela paciente. Um estudo
randomizado na Dinamarca 2 encontrou que mulheres
com espessura endometrial menor que 2,8 mm não
tinham lesão focal em 98,5% dos casos. O mesmo
estudo estabelece que mulheres com espessura
endometrial maior que 8,0 mm tem probabilidade de
70% de apresentar lesão focal. Considerando que a
maioria das lesões focais intra-uterinas são pólipos
endometriais benignos e muito raramente câncer
endometrial, o tratamento poderia ser desnecessário.
Existe também a possibilidade de resultados
ultrassonograficos falso-positivo para espessamento
endometrial o que poderia levar a um excesso de
tratamento gerando ansiedade, risco cirúrgico e
custos elevados. A presença de fatores de risco para
câncer endometrial deve ser levada em conta,
reforçando nos casos com risco a indicação de uma
conduta mais intervencionista.
Utilidade da histerossonografia
A histerossonografia é um procedimento que tem
por objetivo determinar se a cavidade uterina é
normal ou anormal e, quando anormal, se as
alterações são focais ou difusas. São consideradas
focais aquelas que ocupam até 25% da superfície na
cavidade endometrial e difusas quando ultrapassam
esta proporção. Consiste na infusão de um líquido na
cavidade uterina, em geral solução salina, para melhor
visualização da cavidade endometrial durante o
ultrassom transvaginal. Este exame pode ser indicado
para melhor visualizar alterações detectadas no US
transvaginal, mas também quando as imagens
capturadas forem consideradas inconclusivas.
Diversas patologias endometriais podem ser mais bem
identificadas utilizando esta técnica, tais como
pólipos, miomas submucosos, hiperplasia, câncer e
aderências endometriais. Nas mulheres com
sangramento pós-menopausa tem especial função de
distinguir entre atrofia (a principal causa de
sangramento nesta fase da vida) e lesões anatômicas
que requeiram amostra histológica ou ressecção
terapêutica 11. As principais contra-indicações são:
gravidez, infecção pélvica e sangramento excessivo.
As principais complicações são a falha em realizar um
procedimento completo (estenose cervical, dilatação
cervical excessiva ou dificuldade de distender a
EURP 2010; 2(3): 146-149
149
Oliveira et al. – Endométrio na pós-menopausa
cavidade uterina), dor pélvica, sintomas vagais,
náuseas
e
febre
pós-procedimento.
Essas
complicações em geral são leves e pouco freqüentes.
Considerações finais
O exame ultrassonografico é a primeira escolha
para investigação do sangramento uterino pósmenopausa. Por ser um método não-invasivo costuma
ter boa aceitação por parte das mulheres e ao mesmo
tempo auxilia na decisão clínica do tratamento
conservador ou indica a necessidade de avaliação
histopatológica.
Em mulheres pós-menopausa sem sangramento a
espessura endometrial pode ser útil para excluir
patologia intra-uterina focal. O limite para iniciar
investigação em mulheres assintomáticas não está
bem definido e a presença ou não de fatores de risco
para câncer endometrial deve ser levada em conta.
Enquanto há alguns poucos anos na maioria dos
serviços só dispunham de curetagem uterina
semiótica para avaliação histopatológica, atualmente
diversos são os métodos para esse fim tais como
biópsia dirigida por histeroscopia além da melhora no
conforto da paciente usando instrumentais cada vez
mais delicados, por exemplo a cureta de aspiração
endometrial de Pipelle.
O conhecimento das imagens típicas de cada
patologia facilita o trabalho do ultrassonografista, mas
o clinico deverá analisar os resultados encontrados
levando em conta a sintomatologia da paciente.
Devendo este não limitar-se a um único método
diagnóstico.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Referências
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EURP 2010; 2(3): 146-149
Artigo de Revisão
Características ultrassonográficas da dengue
Sonographic features of dengue
Aldino B de Oliveira 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
A dengue é uma doença endêmica no Brasil e no mundo, excetuando-se a Europa. Os mesmos quatro sorotipos
virais causadores da doença clássica propiciam também o aparecimento de formas mais agressivas da doença em
populações suscetíveis. A dengue hemorrágica, caracterizada por quadro de febre alta, é inicialmente idêntica à
dengue clássica, contudo o extravasamento de plasma do intra-vascular é o fator diferencial entre os tipos clínicos. O
aumento da permeabilidade vascular, levando a uma perda de plasma e albumina, determina um quadro descrito
como poli-serosite que é responsável pelos derrames cavitários. A ultrassonografia abdominal convencional tornouse uma importante ferramenta auxiliar no diagnóstico precoce em pacientes com febre hemorrágica da dengue. O
espessamento da parede da vesícula biliar é um achado precoce da doença, podendo auxiliar no seu diagnóstico
inicial. Quando acima de 3 mm, está associado a casos mais graves da doença, sendo este um importante indicador
de gravidade e prognóstico para febre hemorrágica da dengue.
Palavras chave: Dengue; Febre Hemorrágica da Dengue; Ultrassonografia; Vesícula Biliar.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 28/09/2010, aceito para publicação em
10/10/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Dengue is an endemic disease in Brazil and worldwide,
with exception to Europe. The same four serotypes causing
the classic disease may also be responsible for a more
aggressive form in susceptible populations. Dengue
hemorrhagic fever, characterized by high fever frame, is
initially similar to dengue fever, although the plasma
extravasation of intra-vascular is the distinguishing factor
between the clinical types. The increased vascular
permeability, leading to a loss of plasma and albumin,
provides a framework described as poly-serositis that is
responsible for serous effusions. The conventional
abdominal sonography has become an important tool for
early diagnosis in patients with dengue hemorrhagic fever.
Thickening of the gallbladder wall is an early finding of the
disease and may help in its diagnosis. Above 3 mm, is
associated with more severe cases of the disease, which is
an important indicator of the severity and prognosis of
dengue hemorrhagic fever
Keywords: Dengue; Dengue
Ultrasonography, Gallbladder.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Hemorrhagic
Fever;
EURP 2010; 2(3): 150-153
151
Oliveira et al. – Dengue
Introdução
Dengue é uma doença de transmissão vetorial
cujos agentes são as fêmeas infectadas do mosquito
do gênero Aedes e em especial a espécie Aedes
aegypti (Diptera: Culicidae) e é considerada a
enfermidade de transmissão vetorial com o maior
1
,
estimando-se
crescimento
no
mundo
aproximadamente 100 milhões de infecções anuais 2.
Embora seja a Europa o único continente livre do
vetor, alguns autores já relatam casos de ocorrência
da doença em alguns países europeus em indivíduos
oriundos de áreas endêmicas do Brasil e África 3.
Segundo Eppich 4, no Brasil a transmissão da
dengue tornou-se um problema de saúde pública em
crescente expansão. De acordo com a secretaria de
vigilância em saúde do Ministério da saúde 5 no
período da última grande epidemia de 2001-2003,
foram notificados 1.564.112 casos de dengue no país,
sendo 4.123 na forma hemorrágica, com 217 óbitos.
Contudo, os autores estimam que o número real de
casos pode ter ultrapassado a cifra de 40 milhões.
A dengue é uma doença febril aguda, cujo agente
etiológico é um vírus do gênero Flavivírus, sendo
conhecidos até o presente, quatro sorotipos virais
denominados DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 dos quais
1 e 2 ocorrem de forma epidêmica em diferentes
partes do país anualmente 6 sendoque cada um
desses sorotipos possui diferentes cepas difundidas na
mesma região ou em diversas partes do mundo 7. Em
2001 foi pela primeira vez o sorotipo DEN-3 8, no Rio
de Janeiro, sorotipo responsável pelo aparecimento
de formas mais agressivas da doença - possivelmente
pelo fato da população ainda estar suscetível a esse
novo sorotipo.
O espessamento difuso da parede da vesícula biliar
é um achado inespecífico o qual foi descrito pela
primeira vez em crianças com febre hemorrágica da
dengue, não necessariamente sendo relacionada a
uma afecção primária da vesícula 9.
Quadro clínico
A infecção por qualquer um dos sorotipos do vírus
pode variar desde uma infecção assintomática às
formas mais agressivas. A dengue manifesta-se como
uma enfermidade infecciosa aguda caracterizada por
um amplo espectro clínico que varia desde formas de
infecção assintomática ou febre indiferenciada, até as
graves formas de hemorragia e/ou choque 7.
Conforme os mesmos autores, os casos típicos da
dengue podem ser agrupados em duas categorias
principais denominados de síndrome de febre da
dengue ou dengue clássica e febre hemorrágica da
dengue ou dengue hemorrágico.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
A dengue clássica caracteriza-se por febre alta de
início abrupto, cefaléia intensa, mialgias, astenia, dor
retro-orbitária, dores articulares e musculares,
prostração, acompanhada algumas vezes de
exantema maculo papular além de manifestações
gastrointestinais e linfoadenopatias 7.
A dengue hemorrágico ou síndrome de choque da
dengue é caracterizado por um quadro de febre alta,
inicialmente indiferenciável da dengue clássica que,
após a normalização da temperatura (entre o terceiro
e o quinto dia da enfermidade), evolui com
fenômenos hemorrágicos (petéquia, púrpura,
equimose, epistaxe, sangramento gengival, sufusões
hemorrágicas,
hematêmese,
melena)
e/ou
insuficiência circulatória com ou sem choque
hipovolêmico 7. De acordo com a Organização PanAmericana da Saúde, um achado importante que
determina a gravidade da dengue hemorrágico e que
o diferencia da dengue clássico, é o extravasamento
de plasma.
Fisiopatologia
Diversos estudos têm sido conduzidos em
diferentes localidades no intuito de se elucidar os
mecanismos imunopatogênicos determinantes da
febre hemorrágica da dengue, bem como dos
principais fatores de risco individuais e ambientais. A
teoria da infecção seqüencial pelos vírus da dengue 10,
determina que, a imunoamplificação da infecção
dependente de anticorpos pré-existentes explica o
desenvolvimento da febre hemorrágica em pacientes
secundariamente infectados.
Segundo o CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) 11 a dengue hemorrágica tem como base
fisiopatológica uma resposta imune-anômala,
dependente de anticorpos (ADA), envolvendo
leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando
aumento da permeabilidade por má função vascular
endotelial sem destruição do endotélio, com
extravasamento de líquidos para o interstício,
causando queda da pressão arterial e manifestações
hemorrágicas,
associadas
à
trombocitopenia.
Conseqüente
a
estas
manifestações
surge
hemoconcentração com redução da volemia, má
perfusão tissular, hipóxia e acidose lática. A
hepatomegalia e derrames cavitários são achados
comuns. Ainda de acordo com este centro 11, alguns
sinais indicam a possibilidade da gravidade do quadro
clinico e de evolução para dengue hemorrágico e/ou
síndrome de choque da dengue que são: dor
abdominal intensa e continua, vômitos persistentes,
hipotensão postural e ou lipotímia, hepatomegalia
dolorosa, hemorragias importantes, sonolência e
irritabilidade, diminuição repentina da temperatura
EURP 2010; 2(3): 150-153
152
Oliveira et al. – Dengue
corpórea ou hipotermia, aumento repentino do
hematócrito, queda abrupta de plaquetas,
desconforto respiratório.
O principal fator fisiopatológico da febre
hemorrágica da dengue é um importante aumento da
permeabilidade vascular, levando a uma perda de
plasma e albumina a partir do espaço intravascular,
determinando um quadro descrito como polisserosite
2
. A hipotensão secundaria ao extravasamento
plasmático tipicamente ocorre até 48 horas após a
defervescência, momento este em que a febre cede e
a temperatura passa a ser inferior as 38°C. Neste
instante a ultrassonografia torna-se uma importante
ferramenta auxiliar ao diagnóstico precoce em
pacientes com febre hemorrágica da dengue e no
diagnóstico diferencial de outras doenças febris 12.
Avaliação ultrassonográfica
Os achados ultrassonográficos iniciais da dengue
na sua forma mais leve incluem espessamento da
parede da vesícula biliar (Figura 1), presença de fluido
pericolecístico, ascite leve, efusão pleural e
pericárdica e hepatoesplenomegalia. As formas mais
severas da doença são caracterizadas por acúmulo de
líquido nas regiões para e peri-renais, sub-capsular
hepática e esplênica e aumento do pâncreas, além das
alterações descritas previamente. Também podem ser
encontradas, em alguns casos, alterações no
parênquima hepático, atribuída a hemorragia subcapsular e intra-parenquimatosa 9.
O espessamento da parede da vesícula biliar é um
achado ultrassonográfico inicial no curso da doença,
presente em grande maioria dos casos 13. Acredita-se
que ocorra devido à diminuição da pressão oncótica
intra-vascular. Esse achado também pode ser
encontrado em outras patologias, como em outros
tipos de infecções virais, na febre entérica e na
leptospirose. Entretanto essas patologias diferem na
apresentação clínica, em relação à dengue. Em
pacientes com febre entérica, encontram-se outras
alterações à ultrassonografia, que incluem:
linfadenopatia intra-abdominal, anormalidades do
intestino (espessamento intra-mural da região
terminal do íleo e do ceco) e anormalidades do
parênquima renal. Na leptospirose são encontradas
alterações do parênquima renal e hepático, além do
espessamento da parede da vesícula biliar. Além
disso, o espessamento da vesícula pode ser
visualizado concomitantemente a outras condições
como ascite, coledococistopatia congestiva, cirrose
hepática e hipertensão porta. Desta forma, o achado
isolado de espessamento da vesícula biliar é um
achado inespecífico, quando isolado, e devem ser
considerados os sinais e sintomas concomitantes 13.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Quanto ao espessamento da parede da vesícula
biliar, são descritos quatro padrões 13:
1) Padrão estriado: caracterizado com múltiplas
camadas hipoecóicas, separadas por zonas
ecogênicas;
2) Padrão assimétrico: com tecido ecogênico
projetando na luz vesicular;
3) Padrão de camada hipoecóica central: separada
por duas camadas ecogênicas;
4) Padrão ecogênico: sendo que nos pacientes com
FHD, é predominante o padrão de espessamento
estriado devido ao acumulo de liquido entre as
camadas da parede produzindo as estriações, em
função da diminuição da pressão osmótica
intravascular.
Figura
1.
Ultrassonografia
abdominal
subcostal
evidenciando o espessamento da parede (seta) da vesícula
biliar (VB). Adaptado de Venkata Sai, 2005 13.
O espessamento da parede da vesícula, acima de 3
mm, parece estar significativamente associado a casos
mais graves da doença 14, assumindo que este dado
poderia ser utilizado como critério para admissão
hospitalar ou monitoramento enquanto que uma
espessura maior que 5 mm identificava pacientes com
febre
hemorrágica
com
maior
risco
de
desenvolvimento de choque hipovolêmico. De acordo
com os mesmos autores 14, o espessamento da parede
da vesicular biliar no seu padrão estriado possui
associação significativa com as formas grave de
dengue, sendo este achado um marcador relevante
para o diagnostico clinico e como indicador de
gravidade para as formas grave da dengue.
EURP 2010; 2(3): 150-153
153
Oliveira et al. – Dengue
Considerações Finais
A ultrassonografia como método de diagnóstico é
largamente empregada em praticamente todas as
áreas de cunho médico, devido à simplicidade com
que é feita, associado ao seu baixo custo em relação a
outros métodos, principalmente, por ser inócuo. O
achado de espessamento da vesícula biliar na
avaliação da dor abdominal em quadros febris agudos
pode sugerir o diagnóstico de dengue. A
ultrassonografia também pode ser utilizada na
avaliação do prognóstico, quando o espessamento da
parede da vesícula maior que 3 mm é indicador de
gravidade para febre hemorrágica da dengue.
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Artigo de Revisão
Ultrassonografia com contraste no diagnóstico das principais lesões
focais hepáticas
Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of main focal liver lesions
Rogério S Castro1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
A ultrassonografia (US) é um método de imagem acessível, não usa radiação ionizante, entretanto, apresenta
limitações quanto ao diagnóstico das lesões focais hepáticas. Outros exames de imagem como a tomografia
computadorizada (TC) com contraste trifásico e a ressonância nuclear magnética (RNM) apresentam uma
especificidade maior em relação à ultrassonografia. Com a utilização dos agentes de contraste ocorreu um aumento
da acurácia no diagnóstico, pois, com o uso do contraste existe um realce na vascularização intra-tumoral das lesões
focais hepáticas ajudando na diferenciação entre lesões benignas e malignas. O objetivo do nosso trabalho é fazer
uma revisão de literatura sobre o uso do contraste no diagnóstico das principais lesões focais hepáticas e tentar
definir características vasculares típicas de cada uma dessas lesões. Em suma, nota-se que a ultrassonografia com
contraste é um método superior à ultrassonografia convencional e apresenta especificidade semelhante à TC e a
RNM no diagnóstico das lesões focais hepáticas.
Palavras chave: Ultrassonografia com contraste; Lesões focais hepáticas; Agentes de contraste.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 08/10/2010, aceito para publicação em
14/10/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The ultrasonography (US) is a method of accessible
image, does not use ionizing radiation, however presents
limitations how much to the diagnosis of the focal liver
lesions. Other examinations of image as the computed
tomography (CT) with three-phase contrast and the
magnetic resonance imaging (MRI) present a bigger
specificity in relation the ultrasonography. With the use of
the contrast agents an increase of the accuracy in the
diagnosis occurred, therefore, with the use of the contrast
a distinction in the intra-tumoral vascularization of the focal
liver lesions exists helping in the differentiation between
benign and malignant lesions. The objective of our study is
to make a literature revision on the use of the contrast in
the diagnosis of the main focal liver lesions and to try to
define typical vascular characteristics of each one of these
lesions. As conclusion, one notices that the contrastenhanced ultrasonography is a superior method to the
conventional US and presents similar specificity to the TC
and the MRI in the diagnosis of the focal liver lesions.
Keywords: Contrast-enhanced ultrasonography; Focal
liver lesions; Contrast agents.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
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Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
Introdução
As lesões focais hepáticas são achados comuns na
população em geral. A importância do diagnóstico
preciso é a definição do tipo de seguimento e
tratamento a serem administrados aos pacientes,
desde o simples acompanhamento nos hemangiomas
até o tratamento cirúrgico ou transplante hepático no
caso
do
carcinoma
hepatocelular
(CHC),
representando na atualidade, o quinto câncer mais
comum no mundo e o terceiro mais mortal 1. .
Atualmente, o diagnóstico das lesões focais
hepáticas é realizado através de exames de imagem
como a tomografia computadorizada (TC) e a
ressonância nuclear magnética (RNM), dificilmente
necessitando de biópsia hepática 2.
A ultrassonografia convencional, baseada na
aparência das lesões pela escala de cinza, permite a
diferenciação entre massas císticas e sólidas. Com a
ajuda do Doppler podem ser dadas informações
adicionais quanto à vascularização das lesões 2.
Entretanto, o otimismo inicial com relação à
ultrassonografia Doppler, quanto à sua capacidade em
prover informações suficientes para o diagnóstico
preciso das lesões focais, não se sustentou com o
passar do tempo 3.
A introdução da ultrassonografia utilizando
contraste com microbolhas levou a uma descrição
mais precisa da microvasculatura e macrovasculatura
das lesões focais hepáticas. No entanto, os contrastes
de primeira geração, apresentavam curta meia-vida e
uma maior rigidez de sua cápsula protetora,
necessitando de elevados índices mecânicos dos
aparelhos de ultrassonografia 4. Recentemente, novos
contrastes foram desenvolvidos com microbolhas
variando entre 1 a 10 μm, com cápsulas mais flexíveis
e preenchidas por gases como perfluorpropano e
perfluorcarbono, mostrando uma boa resposta
harmônica com baixos índices mecânicos oferecendo
uma ótima descrição da vascularização das lesões
focais muito semelhante a TC e a RNM, com as
vantagens de serem em tempo real e sem utilizar
radiação ionizante 4.
Agentes de contraste ultrassonográficos
Existem vários tipos de agentes de contraste
disponíveis no mercado e a dose a ser administrada
dependerá do tipo de agente que será utilizado
(Tabela 1). De uma forma geral, os pacientes são
posicionados em decúbito dorsal para a realização da
ultrassonografia convencional. Defini-se o local a ser
avaliado. Realiza-se a punção de veia periférica com
agulha entre 20 a 22 gauge e aplica-se a dose
correspondente ao tipo do contraste a ser utilizado e
logo imediatamente é realizado aplicação de bolus de
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
5 a 10 ml de solução salina a 0,9%. Inicia-se o processo
de gravação das imagens, desde a aplicação do
contraste em tempo real e avalia-se as fases sem
contraste, a fase arterial (0-49 segundos), fase portal
(50-179 segundos) e a fase tardia (>180 segundos). A
ecogenicidade basal do fígado e das lesões focais são
analisadas e comparadas com todas as fases: arterial,
portal e tardia, procurando observar o contraste entre
as lesões focais e o fígado adjacente 4.
Tabela 1. Lista dos agentes de contraste e suas
propriedades. Adaptado de HOMANN et al., 2004 5.
Agente
Gás
Camada protetora
Levovist
Ar
Galactose,
ácido palmítico
Optison
Perfluoropropano
Albumina
Echogen
Duodecafluoropentano
Surfactante
SonoVue
Hexafluorido sulfúrico
Fosfolipídeos
Definity
Perfluoropropano
Fosfolipídeos
Imagent
Perfluorohexano
Surfactantes
Sonavist
Ar
Cianocrilato
Sonazoid
Perfluorocarbono
Surfactantes
BR14
Perfluorobutano
Fosfolipídeos
IV = intravascular
Uma importante conseqüência física decorrente da
ruptura das bolhas chama-se de cavitação inercial.
Quando as ondas sonoras viajam através de um fluido,
o meio-ciclo de rarefação da onda acústica pode abrir
o fluido criando cavidades esféricas no mesmo. O
rápido colapso subseqüente destas cavidades durante
o meio-ciclo de compressão da onda acústica pode
concentrar grandes quantidades de energia em um
pequeno volume, aumentando a temperatura no
centro do colapso a milhares de graus Kelvin,
formando radicais livres e mesmo emitindo a radiação
eletromagnética. A possibilidade de ocorrência desse
efeito depende do raio de insonação negativo do
pulso de amplitude, da freqüência acústica ou
freqüência central do transdutor que em suma
corresponde ao índice mecânico (IM). Os estudos
demonstram que evidências reais de efeitos de
cavitação como a formação de peróxidos e produção
de ondas acústicas e efeitos biológicos como hemólise
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Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
e destruição de plaquetas ocorreram com
concentrações de contraste, longa duração do pulso
acústico e alto índice mecânico. Com concentração do
agente menor que 0,2%, duração do pulso menor que
2μs e IM <1,9. Sendo assim, deve-se preferir
considerar um princípio de exposição ALARA (As Low
As Reasonable Achievable) isto é, tão baixo quanto
possível. O paciente deve ser exposto ao menor IM, a
mais breve duração total de exposição acústica, à
menor dose do agente com contraste e à maior
frequência ultrassônica 2, 6.
Lesões hepáticas
Hemangioma
Tumor benigno mais comum encontrado no fígado
com uma prevalência que varia de 1 a 20% na
população geral com uma incidência maior no sexo
feminino com proporção feminino/masculino
variando de 2:1 a 5:1 conforme a casuística 4.
Na ultrassonografia convencional, os hemangiomas
são tipicamente hiperecogênicos com brilhos dos ecos
distribuído de forma homogênea, margens bem
definidas com ou sem sombra posterior. Entretanto,
o aspecto ultrassonográfico pode variar apresentando
características atípicas até com hipoecogenicidade
com bordas hiperecogênicas 4, 7.
Grandes hemagiomas entre 4 a 5 cm podem se
apresentar com uma ecotextura heterogênea
decorrentes de trombose intralesional, degeneração
cística , fibrose ou hialinização e depósitos de cálcio.
Em pacientes cirróticos ou com neoplasia extrahepática, mesmo com aspecto típico, exames
adicionais devem ser realizados 4.
No estudo com Doppler colorido e de potência, a
avaliação do hemangioma é limitada, exceto por
demonstrar ausência ou pobre vascularização intralesional. Devido ao pequeno tamanho das estruturas
vasculares e as velocidades de fluxo intravasculares
extremamente baixas (0,003-0,008 cm/s), o estudo
Doppler e pouco sensível na detecção defluxos
venosos lentos característicos da estrutura
anatomopatológica dos hemangiomas 2, 4.
O realce característico é o preenchimento
periférico do meio de contraste na fase precoce
(aparência de algodão) formando glóbulos que vão se
tornando maiores e mais numerosos com um
preenchimento centrípeto nas fases: venosa-portal e
tardia. O realce ecográfico resultante do
preenchimento vascular pelo meio de contraste pode
ocorrer de forma rápida ou lenta e o preenchimento
pode ser completo ou incompleto 4, 7-10. Em grandes
hemangiomas (>4 cm de diâmetro), o preenchimento
centrípeto pode ser incompleto devido a presença de
áreas com degeneração ou fibrose. Além disso, faz-se
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
importante ressaltar que este preenchimento
incompleto pode se dever a meia vida curta de alguns
agentes de contraste em comparação aos agentes
utilizados na CT e RNM como o iodo e o gadolínio.
Alguns autores com Ricci et al encontraram que entre
25 hemangiomas estudados com ultrassonografia com
contraste utilizando SonoVue, apenas 12 lesões
apresentaram preenchimento completo. Bartollotta et
al., em 2005 4, encontraram preenchimento completo
em 29 de 35 hemangiomas utilizando SonoVue. Em
contrapartida, em hemangiomas pequenos (< 2cm de
diâmetro) , quando o fluxo arterial é muito rápido ,
aquele realce periférico globular característico pode
não ser observado. Existem relatos na literatura a
respeito dos hemangiomas atípicos cujo realce pode
ser confundido com outras lesões focais como
adenomas, hiperplasia nodular focal, metástases e
CHC tornando difícil o diagnóstio diferencial entre
elas. No entanto, as lesões benignas normalmente são
diferenciadas facilmente das lesões malignas através
da análise das fases portal e tardia ou denominada
fase portal venosa estendida. As lesões benignas
apresentam persistência do contraste intralesional
nestas fases, enquanto isso nas lesões malignas é
observado um washout precoce do contraste intralesional percebendo o parênquima adjascente
contrastado e lesão focal sem contraste nas fases
tardias 4. Um estudo realizado Bhayana et al 11
analisou a presença de washout nas lesões focais
hepáticas utilizando o Definity como meio de
contraste. Neste trabalho foi avaliado a presença de
washout em 4 momentos diferentes após a injeção do
contraste < 30 segundos, 30 -75 segundos, 76-180
segundos e > 180 segundos, sendo encontrado que
lesões benignas como o hemangioma apresentaram
washout (6/29 hemangiomas) sendo 1 hemangioma
com washout entre 30 e 75 segundos e 5
hemangiomas > 180 segundos. Como conclusão
principal o estudo mostrou que as lesões benignas
também apresentam washout e algumas apresentam
washout precoce.
Outro trabalho publicado por Nicolau et al 12
comparou a acurácia diagnóstica entre a análise de
imagens ultrassonograficas com contraste apenas da
fase tardia com análise de todas as fases(arterial,
portal e tardia) em seqüência mostrando
superioridade de acurácia na avaliação das três fases
em seqüência.
Dietrich et al 13 realizaram um trabalho mostrando
que entre 58 hemangiomas diagnosticados por
biópsia os achados ultrassonográficos mais
encontrados com uso do contraste foram: o
preenchimento centrípeto completo (78%) e o realce
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Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
periférico na fase arterial (74%) e que a combinação
dos dois apresentava 98% de sensibilidade.
Hiperplasia nodular focal
A hiperplasia nodular focal é o segundo tumor
benigno mais comum do fígado depois do
hemangioma
sendo
responsável
por
aproximadamente 8% de todos os tumores primários
hepáticos, sendo mais comum em mulheres jovens
em idade fértil devido a influências hormonais e
invariavelmente detectada incidentalmente pelos
exames de imagem em pacientes assintomáticos 14.
A maioria das lesões são massas bem circunscritas
e geralmente solitárias medindo menos de 5 cm de
diâmetro apresentando uma cicatriz central.
Histologicamente, as lesões apresentam hepatócitos,
células de Kupffer, ductos biliares normais e
componentes do espaço porta, apesar de não
encontrarmos estruturas venosas portais. Sendo uma
lesão hiperplásica, ocorre proliferação de hepatócitos
normais, não neoplásicos dispostos de maneira
anormal que se desenvolvem a partir de uma
malformação arterial aracniforme preexistente. Os
ductos biliares e artérias de paredes espessas são
proeminentes, especialmente no tecido da cicatriz
central 2.
Na ultrassonografia convencional, a hiperplasia
nodular focal se apresenta como uma massa hepática
discreta muito semelhante ao parênquima adjacente.
A cicatriz central pode aparecer como uma área
hipoecogênica linear ou em forma de estrela 2, 14.
Na ultrassonografia Doppler a HNF pode
apresentar a artéria nutridora ou o aspecto
característico da vascularização arterial em roda de
carroça ou em formato de estrela sendo mais
observados em lesões de maiores dimensões. O
Doppler
geralmente
mostra
sinais
predominantemente arteriais com uma alternância na
faixa média (2 a 4 kHz) na região central 2, 4, 14.
Na ultrassonografia com contraste a HNF mostrase como uma lesão hipervascularizada e se apresenta
hiperecogênica em relação ao parênquima hepático
adjacente na fase arterial. A região central em forma
de estrela é preenchida em menos de 30 segundos
após a injeção de contraste como o levovist
apresentando em um estudo uma especificidade de
100% no diagnóstico da HNF 4, 7, 8, 15. O diagnóstico é
baseado no preenchimento centrifugo na fase arterial
e da vascularização em forma de estrela e nas fases
portal e tardia apresenta um persistente realce
homogêneo. Outra característica sugestiva é a
presença de cicatriz central não realçada pelo
contraste 4, 7.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Alguns trabalhos têm dado ênfase a características
apresentadas pela HNF em fígados com esteatose. Lin
et al, em 2007 16, publicaram um estudo onde 26
pacientes com HNF foram divididos em dois grupos:
grupo A 14 pacientes com esteatose hepática e grupo
B com 12 pacientes com fígado normal. A grande
maioria dos pacientes do grupo A apresentaram
lesões
hipoecogênicas
na
ultrassonografia
convencional enquanto no grupo B a maior parte das
lesões eram hiperecogênicas (p < 0,05). Com relação à
ultrassonografia com contraste, no grupo A foi
observado vascularização em roda de carroça em 8
pacientes e o preenchimento centrípeto do contraste
foi observado nos 6 pacientes restantes, porém 3
pacientes apresentaram lesões hipoecogênicas na
fase tardia. No grupo B, a vascularização em roda de
carroça foi observado em 8 pacientes e o
preenchimento centrípeto em 4 pacientes e em todos
pacientes foi observado realce contínuo na fase
tardia, concluindo-se que em fígados esteatóticos a
HNF apresenta-se hipoecogênica e com washout
hipoecóico na fase tardia necessitando de biópsia
hepática para definição diagnóstica 16. Outro trabalho
publicado em 2004 por Bartollota et al 17 mostrou
resultados semelhantes enfatizando o wash out na
fase portal e tardia de lesões em fígados esteatóticos
dificultando o diagnóstico das mesmas.
Com relação às características encontradas na
ultrassonografia com contraste, vários estudos
recentes vêm tentando encontrar qual aspecto
ultrassonográfico é mais específico para o diagnóstico.
Yen et al 18 pesquisaram 34 pacientes não cirróticos
com 37 tumores hepáticos que apresentavam artéria
nutridora identificada pela ultrassonografia Doppler.
Alguns pacientes eram portadores do vírus da
hepatite B ou da hepatite C. Foram realizados outros
estudos de imagem nas lesões como CT, RNM,
angiografia e cintilografia e todas as lesões foram
submetidas à biópsias ou ressecadas. Como resultado
foi encontrado que 36 lesões apresentaram
vascularização em roda de carroça sendo 34 HNF e 2
CHCs sendo assim neste estudo a ultrassonografia
com contraste na avaliação do realce do contraste do
tipo roda de carroça apresentou sensibilidade de 97,1
%(34/35).
Kim et al 3 publicaram um estudo propondo
determinar se a ultrassonografia com contraste
utilizando o contraste Definity apresenta boa acurácia
na diferenciação da HNF do adenoma. Participaram
deste estudo 62 pacientes, a maioria do sexo feminino
(n=52), sendo análise das imagens sendo realizadas
por 2 radiologistas os quais desconheciam
identificação, história clinica, resultados das biópsias
dos pacientes. Como resultado foi encontrado que o
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Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
preenchimento centrífugo do contraste e o padrão de
vascularização em forma de estrela na faz arterial são
as características mais comuns na HNF e que a
persistência do contraste na fase portal tardia
também era comum na HNF. Neste estudo foi
observado entre 89 a 95 % de sensibilidade e 86 a 90
% de especificidade com o uso do contraste na
diferenciação das lesões focais.
Em um estudo recentemente publicado em 2010
por Bartolotta et al 14, foram estudas 92 lesões com
diagnóstico de hiperplasia nodular focal com a
ultrassonografia com contraste SonoVue e foi
encontrado sinal de roda de carroça, cicatriz central
ou vasos nutridores em 44 lesões (47,8%). Essas
características foram encontradas mais facilmente em
lesões maiores que 3 cm em 27 de 36 lesões (75%) em
relação às menores que 3 cm, 17 de 56 lesões(30%)
com p<0,0001t al., 2010).
Adenoma
Os adenomas hepáticos são mais raros que a HNF
e são mais freqüentes no sexo feminino e com grande
associação com o uso de contraceptivos orais e com o
uso de esteróides anabolizantes 2. Na grande maioria
das vezes ele é assintomático, porém sintomas como
dor podem ocorrer decorrente de hemorragia ou
infarto da lesão. A ruptura da lesão geralmente leva a
um quadro de hemoperitôneo e choque
hipovolêmico, sendo a manifestação mais grave 2.
Estudos relatam forte associação do adenoma com
doenças de depósito de glicogênio hepáticas sendo
que a freqüências dessas lesões na glicogenose tipo I
(Doença de von Gierke) chega a 40% cursando muitas
vezes com a presença de múltiplos nódulos 2.
Na maioria das vezes o adenoma é solitário e bem
encapsulado com o tamanho variando de 8 a 15 cm. À
microscopia observam-se hepatócitos normais ou
discretamente atípicos. Os ductos biliares e células de
Kupffer estão presentes em número reduzido e
podem apresentar calcificações e tecido adiposo 2. Na
ultrassonografia convencional, a aparência do
adenoma é inespecífica podendo ser hiperecogênica,
hipoecogênica, isoecogênica ou heterogênea. A
ultrassonografia Doppler pode dar algumas pistas
para ajudar no diagnóstico como o padrão de venoso
de vascularização central ou periférico presente nos
adenomas 2.
A ultrassonografia com contraste reflete a
natureza hipervascular do adenoma demonstrando as
artérias nutridoras com um preenchimento centrípeto
na fase arterial e realce de contraste com menor
intensidade nas fases portal e tardia. Em lesões
pequenas pode eventualmente existir a confusão com
a HNF e hemangiomas, sendo necessários, outros
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
métodos de imagem, até a biópsia hepática para a
definição do diagnóstico 4.
Um estudo publicado por Dietrich em 2005
comparando 24 pacientes com HNF e 8 com
adenomas. Este estudo foi realizado com o contraste
SonoVue através da análise das imagens por 3
radiologistas e foi demonstrado que tanto os
adenomas quanto as HNF contrastaram na fase
arterial porém na fase portal nenhum adenoma
apresentou realce nesta fase enquanto 23 pacientes
com HNF apresentaram realce na fase portal 13. Outro
estudo publicado em 2008 por Kim et al 3 também
compararam adenomas com HNF. Sessenta e dois
pacientes participaram deste trabalho sendo 43 com
diagnóstico definitivo de HNF e 19 com diagnóstico de
adenomas. A característica mais encontrada nos
adenomas foi o preenchimento centrípeto pelo
contraste presente em 84% dos adenomas. A
persistência do realce do contraste na fase portal foi
mais comum na HNF (86%), porém, esteve presente
em 47 % dos adenomas.
Um estudo multicêntrico realizado por Ricci et al 19
analisou 25 adenomas com o uso do contraste
ultrassonográfico encontrou que 24 (96%) lesões
apresentaram um realce de contraste de grande
intensidade na fase arterial com pico de realce entre
10 e 19 segundos. Vinte e quatro lesões (96%)
apresentaram realce precoce homogêneo e
centrípeto na fase arterial. Nenhuma lesão
apresentou persistência do contraste na fase portal
apresentando
washout
precoce
aparecendo
isoecogênicas ou hipoecogênicas nas fases portal e
tardia.
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
O CHC é um dos tumores malignos mais comuns no
mundo com uma prevalência maior em determinadas
regiões como a África subsaariana, sudeste da Ásia,
Japão e alguns países da Europa, como Itália e Grécia.
Acomete mais freqüentemente o sexo masculino, com
uma proporção que varia entre 4:1 a 5:1, dependendo
do estudo avaliado 2.
Os fatores de risco para a doença variam de acordo
com a distribuição geográfica, porém de uma forma
geral, são doenças que levam à agressão e inflamação
hepática gerando cirrose hepática como álcool,
hepatites virais crônicas (hepatite B e C) freqüentes
tanto em países ocidentais como no Sudeste Asiático,
aflatoxinas presentes em alguns cereais constituintes
da alimentação de alguns países africanos e outras
doenças como hemocromatose primária na qual o
acúmulo de ferro no fígado aumenta a incidência em
até 20 % no desenvolvimento do CHC 2.
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Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
Com relação à patologia segundo a classificação
anatômica postulada por Eggel, o CHC pode ser
classificado em padrão nodular que englobam
nódulos solitários ou múltiplos encontrados em 64%
dos casos; padrão maciço acometendo todo um lobo
hepático encontrado em 23 % dos casos e padrão
difuso encontrado em 12 % dos casos. Segundo a
Organização Mundial de Saúde, através da divulgação
da classificação histológica dos tumores do aparelho
digestivo, apresentou que os CHCs devem ser
classificados em: bem diferenciados, moderadamente
diferenciados e pobremente diferenciados 20.
As etapas da carcinogênese do CHC têm sido
propostas como se segue: Nódulos regenerativos
→
nódulos displásicos de baixo grau→ nódulos
displásicos de alto grau
→ pequeno CHC →grande
CHC. Na carcinogênese o fluxo venoso portal que
alimenta o crescimento do tumor vai gradativamente
sendo substituído pelo fluxo arterial de vasos
tumorais anormais neoformados 4.
Na ultrassonografia convencional, o CHC pode se
apresentar de forma variada: hipoecogênico,
hiperecogênico ou isoecogênico com um padrão
homogêneo mais freqüentemente encontrado em
lesões pequenas. Nas lesões maiores, geralmente é
encontrado um padrão heterogêneo (mosaico ou
misto) como resultado de necrose e fibrose
intratumoral. Em estudos utilizando a ultrassonografia
Doppler foram encontrados sinais de altas velocidades
mais característicos do CHC.
Na ultrassonografia com contaste, além da
diferenciação do CHC com os outros tumores
malignos ou benignos é de suma importância a
diferenciação com os nódulos displásicos para
definição de tratamento. No caso desses nódulos,
observamos imagens isoecogênicas ou hipoecogênicas
em relação ao parênquima hepático adjacente, sem
realce pelo contraste em todas as fases. Entretanto
alguns nódulos displásicos de alto grau podem
apresentar realce de contraste na fase arterial 4, 7.
As
características
apresentadas
com
a
ultrassonografia com contraste do CHC são: 1.
Presença de intenso realce na fase arterial formando
imagem hiperecogênica com vasos intratumorais
irregulares e dimórficos 2. Presença de washout
precoce na fase portal e ou na fase tardia formando
imagem hipoecogênica 4, 7, 8, 21, 22.
Nicolau et al. em um estudo publicado em 2005
utilizando ultrassonografia com contraste SonoVue
tentou correlacionar os achados de imagem com o
grau de diferenciação de 104 CHCs avaliados
prospectivamente. Como resultado do estudo foi
encontrado que 100 lesões (96%) apresentaram
realce pelo contraste na fase arterial e as 4 lesões não
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
contrastadas eram tumores bem diferenciados. Na
fase portal, notou-se que a maioria dos tumores bem
diferenciados (93%) e moderadamente diferenciados
(88,7%) apresentavam-se isoecogênicos nessa fase e
os
tumores
pouco
diferenciados
(72,7%)
apresentavam-se em sua maioria hipoecogênicos. Na
fase tardia cerca da metade dos tumores bem
diferenciados (48%) apresentavam-se hipoecogênicos
e 77% dos moderadamente diferenciados e 100% dos
pouco diferenciados apresentavam-se hipoecogênicos
22
.
Outro estudo publicado por Jang em 2007 21, foram
estudados 112 CHCs comprovados pela histologia e
analisadas imagens com ultrassonografia com
contraste. Como resultados, foram encontrados que
87% dos CHCs apresentaram realce na fase arterial
com uma proporção maior dos moderadamente
diferenciados (96%) em relação aos bem
diferenciados (61%) e os pouco diferenciados (75%).
Apenas 43% dos CHCs apresentaram washout típico
(90 segundos). Washout tardio (91 a 300 s) ocorreu
em 48% dos CHCs e nove tumores não apresentaram
washout e destes, 78% eram bem diferenciados 21.
O desafio de definir um diagnóstico de CHC por
métodos não invasivos como a biópsia que apresenta
algumas complicações como sangramento e
disseminação tumoral, fizeram com que fossem
definidos critérios confiáveis utilizando exames de
imagem. Inicialmente em 2000 foi definido na
Conferência da Associação Européia para o Estudo do
Fígado que o diagnóstico poderia ser feito pela
observação de hipervascularização arterial por 2
métodos de imagem dinâmicos em tumores maiores
que 2 cm de diâmetro em fígados cirróticos 23. Em
2005, o guideline publicado pela Associação
Americana para o Estudo do Fígado incluiu a
ultrassonografia com contraste como um dos
métodos dinâmicos para o diagnóstico e postulou que
para tumores maiores que 2 cm com fase arterial
hipervascularizada e washout típico apenas um
método de imagem era necessário. Porém para
tumores entre 1 e 2 cm seriam necessários 2 métodos
de imagem coincidentes ou a biópsia hepática 24.
Um estudo publicado por Forner et al., em 2008,
foram analisadas 89 pacientes cirróticos sem história
prévia de CHC com lesão focal única detectada pela
ultrassonografia no rastreamento com tamanho
variando entre 5mm e 2 cm de diâmetro, com o
propósito de avaliar a acurácia da ultrassonografia
com contraste e comparar com a ressonância nuclear
magnética. Todos os nódulos foram puncionados e
analisados a citologia ou histologia até 3 vezes se
fosse necessário. Foram encontrados 60 CHCs, 1
colangiocarcinoma e 28 nódulos benignos (nódulos
EURP 2010; 2(3): 154-163
160
Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
regenerativos, hemangiomas e hiperplasia nodular
focal). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo e valor preditivo negativo foram
respectivamente de 61,7%, 96,6%, 97,4% e 54,9% na
RNM e 51,7%, 93,1% 93,9% e 50,9% na
ultrassonografia com contraste. Quando os dois
métodos foram utilizados em conjunto obtiveram
100% de especificidade, concluindo que o diagnóstico
de CHCs menores que 2 cm pode ser realizado pelos
dois métodos de imagem em conjunto com segurança
25
.
Um estudo publicado por Vilana et al., em 2010 26,
com o intuito de descrever as características
ultrassonográficas do colangiocarcinoma intrahepático em pacientes cirróticos. Foram estudados 21
pacientes com lesões únicas com diagnóstico
confirmado de colangiocarcinoma. Nesse estudo, 11
dos 21 nódulos (52,4%) apresentaram o realce
periférico e preenchimento em forma de rim e foram
as características mais frequentemente encontradas.
Dez colangiocarcinomas apresentaram realce
homogêneo pelo contraste com washout precoce o
que constituem características definidas pela AASLD
para o diagnóstico de CHC. Como conclusão do estudo
que a ultrassonografia com contraste não deve ser
utilizada como método dinâmico único para o
diagnóstico de CHC 26.
Metástases
As metástases hepáticas são mais freqüentes que o
CHC e são consideravelmente importantes na
definição de prognóstico dos pacientes 2. A incidência
das metástases hepáticas depende do tumor primário.
Estima-se que em autópsias, aproximadamente 25 a
50% dos pacientes que morreram de câncer
apresentavam metástases 2. As localizações mais
comuns dos tumores primários que resultam em
metástases em ordem decrescente de freqüência são:
vesícula biliar, cólon, estômago, pâncreas, mama e
pulmões. A principal via de disseminação das lesões é
a hematogênica, vinda da artéria hepática ou da veia
porta. A veia porta oferece acesso direto ao fígado às
células tumorais de órgão abdominais. Outra via de
disseminação é a linfática dos tumores do estômago,
pâncreas ovários e útero 2. Freqüentemente as
metástases se apresentam como múltiplas lesões,
porém, podem se apresentar como lesão única. Não
existe uma característica ultrassonográfica típica, no
entanto, imagens de múltiplas lesões sólidas com halo
hipoecogênico sugerem malignidade. Estudos
anátomo-patológicos mostraram que essa borda ou
halo hipoecogênico corresponde ao parênquima
hepático normal comprimido pela rápida expansão do
tumor e mais raramente pode corresponder a:
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
camada tecidual contendo células malignas em
proliferação ou área de fibrose 2. Na ultrassonografia
convencional as metástases podem apresentar
variados
padrões
de
imagens:
ecogênico,
hipoecogênico, em alvo, calcificado, cístico ou difuso
2
. As metástases hipoecóicas são geralmente
hipovascularizadas e geralmente não apresentam
estroma intersticial. Metástases de câncer de mama,
pulmão, estômago, pâncreas e esôfago podem se
apresentar como lesões hipoecogênicas. Os linfomas
especialmente os não Hodgkin se apresentam como
múltiplas lesões hipoecogênicas podendo parecer
anecóicas com septações, diferente dos linfomas de
Hodgkin onde é observada infiltração hepática difusa
2
. O padrão em alvo caracterizado por uma zona
periférica hipoecóica é mais encontrado em
metástases de carcinoma broncogênico 2.
As metástases calcificadas são identificadas pela
hiperecogenicidade acentuada e por formarem
sombra acústica posterior.
O tumor mais
frequentemente encontrado com esta imagem é o
adenocarcinoma mucinoso de cólon. Tumores
endócrinos
do
pâncreas,
leiomiossarcoma,
adenocarcinoma
gástrico,
neuroblastoma
,
teratocarcinoma de ovário, condrossarcoma e
cistoadenocarcinoma são outros tumores que podem
se apresentar com essas características 2. As
metásteses císticas devem ser distinguidas dos cistos
hepáticos benignos através da presença de cápsula,
paredes espessas, nível líquido-líquido e septos
internos. O cistoadenocarcinoma de ovário, pâncreas
e carcinoma mucinoso de cólon são tumores
primários císticos e podem gerar metástases císticas.
Sarcomas e tumores neuroendócrinos podem
apresentar degeneração cística 2.
A ultrassonografia convencional apresenta baixa
sensibilidade na detecção de metástases em pacientes
com história de câncer variando entre 40 a 77%
quando comparado a outros métodos de imagem
como a CT e a RNM que utilizam agentes de contraste
atingindo elevada sensibilidade no rastreamento
destas lesões 4. A ultrassonografia com contraste vem
sendo utilizada em estudos recentes demonstrando
uma acurácia aumentada do método muitas vezes
comparável aos resultados encontrados com a CT e a
RNM considerados como métodos de imagem padrão
ouro para a detecção de metástases hepáticas. As
características das imagens apresentadas podem
variar de acordo com o tipo de tumor primário. Na
fase arterial as lesões podem apresentar aspecto
hipoecogênico,
mais
comuns
em
tumores
hipovascularizados como o adenocarcinoma de cólon,
ou apresentar um aspecto hiperecogênico com realce
de contraste que pode ser com padrão em forma de
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Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
rim ou com padrão homogêneo mais encontrado em
tumores hipervascularizados como os carcinomas da
tireóide, tumores de células renais e tumores
neuroendócrinos. Na fase venosa portal e fase tardia
normalmente essas lesões apresentam imagem
hipoecogênica , sem captação de contraste, devido ao
washout precoce, sugestivo dessas lesões 4, 7, 8.
A presença do washout precoce é tão importante
no diagnóstico das metástases que um estudo
realizado por Bhayna et al., em 2010 11, com objetivo
de avaliar o papel do washout no diagnóstico das
lesões focais hepáticas. Entre as lesões benignas e
malignas estudadas todas as metástases (n=25)
apresentaram washout precoce, diferente de outro
tumor maligno, o CHC que apresentou 6 lesões com
washout tardio e 2 lesões sem washout 11.
Albrecht et al. 27 publicaram um estudo analisando
a capacidade da ultrassonografia com contraste em
detectar metástases hepáticas comparando com a
ultrassonografia convencional e com a tomografia
computadorizada que foi considerada como padrão
de referência. Participaram do estudo 123 pacientes.
Foram detectados 80 pacientes com metástases. Em
45 desses 80 pacientes (56%) a ultrassonografia com
contraste
encontrou
mais
lesões
que
a
ultrassonografia convencional. Além disso, a
ultrassonografia com contraste melhorou a detecção
de metástases individuais de 71% para 87%. De forma
global a sensibilidade aumentou de 94% para 98% e a
especificidade de 60% para 88% 27.
Outro estudo publicado por Quaia et al. 28 avaliou a
acurácia da ultrassonografia com contraste, com a
técnica de harmônica com inversão de pulso
utilizando o levovist, na detecção de metástases
hepáticas comparando com a ultrassonografia
convencional e com a CT helicoidal. Oitenta e três
pacientes apresentaram entre 1 a 5 lesões
metastáticas. Em comparação à ultrassonografia
convencional, a ultrassonografia com contraste
revelou mais metástases em 39/83(47%), o mesmo
número 44/83(53%) e número menor de lesões
0/83(0%). Em comparação com a CT helicoidal a
ultrassonografia com contraste revelou mais lesões
em 1/83(12%), o mesmo número de lesões
61/83(74%) e menor número de lesões 12/83(14%). A
diferença estatística entre a ultrassonografia
convencional e a ultrassonografia com contraste foi
significativa (p<0,0001) enquanto a diferença entre a
tomografia helicoidal e a ultrassonografia com
contraste não foi estatisticamente significativa
(p=0,90) 28.
Outro estudo publicado em 2007 por MurphyLavalle et al. 29 com o objetivo de mostrar o padrão de
realce das metástases com a utilização do agente de
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
contraste Definity. Foram estudadas 50 lesões
metastáticas: coloretal (28), neuroendócrino (6),
pancreática (6), melanoma (3) e outras (7). Como
resultado foi encontrado que 44/50 (88%)
apresentaram realce de contraste na fase arterial
com vasos dismórficos em 20/50 (42%). O padrão de
realce em forma de rim em 21/50(42%) e difuso em
29/50(58%). O pico de realce arterial ocorreu entre 8
e 27 segundos e o início do washout entre 13 e 50
segundos. Todas as lesões (50/50) apresentaram
washout completo na fase portal. Sendo assim foi
observado que apesar de algumas lesões metastáticas
serem consideradas hipovascularizadas, o realce de
contraste arterial é observado na maioria delas 29.
Finalmente para a avaliação de metástases
hepáticas ocultas, um estudo foi realizado por
Gultekin et al. 30. Trinta e dois pacientes com tumor
primário maligno participaram do estudo. Em todos os
pacientes foi realizada a ultrassonografia com
contraste (levovist) e a tomografia computadorizada
trifásica
helicoidal
uma
semana
após
a
ultrassonografia. Como resultado, foi encontrado que
após o uso do contraste, ao menos uma lesão
hipoecogênica foi encontrada em 4/32(12,5%) dos
pacientes e múltiplas lesões foram encontradas em
um paciente. A média de tamanho das lesões
encontradas foi de 12 mm. A tomografia
computadorizada mostrou as mesmas lesões
encontradas na ultrassonografia. Como conclusão
deste estudo, foi encontrado que a ultrassonografia
com contraste com inversão de pulso com levovist é
comparável à tomografia computadorizada helicoidal
trifásica no rastreamento de lesões metastáticas
ocultas com a vantagem de não ser utilizado radiação
ionizante 30.
Considerações finais
Atualmente, com a difusão dos métodos de
imagem como a ultrassonografia, um número maior
de lesões focais hepáticas é encontrado na prática
clínica diária. O diagnóstico preciso dessas lesões se
faz necessário devido ao tratamento individualizado
que deve ser oferecido aos pacientes e na definição
do prognóstico desses pacientes no caso de lesões
focais malignas. A ultrassonografia com contraste é
um método de imagem que reúne o baixo custo, a
praticidade, ausência do uso de radiação ionizante da
ultrassonografia convencional com a capacidade de
avaliação da vascularização e perfusão em tempo real.
Com a utilização dos agentes de contraste a
ultrassonografia
ganhou
uma
especificidade
semelhante a exames com a tomografia
computadorizada trifásica (TC) e a ressonância nuclear
magnética (RNM). Alguns estudos inclusive, afirmam
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162
Castro et al. – Ultrassonografia contrastada das lesões hepáticas
que para lesões encontradas incidentalmente
sugestivas de benignidade como hemangiomas
poderiam ser diagnosticadas pela ultrassonografia
com contraste sem a necessidade de realização de TC
ou RNM. Na distinção de lesões benignas e malignas
esse método pode ser utilizado principalmente na
avaliação das fases portal e tardia, onde lesões que
mantém o realce de contraste intra-lesional nestas
fases sugere benignidade e washout rápido na fase
arterial sugere malignidade. Quanto o padrão de
preenchimento vascular, este método é capaz de
distinguir lesões com comportamento de realce
centrípeto como os hemangiomas, de lesões com
preenchimento centrífugo como a HNF e o CHC.
Entretanto, a ultrassonografia com contraste
apresenta suas limitações:
Método operador
dependente, necessitando de experiência do
examinador, depende de janela acústica, cooperação
do paciente, dificuldade com presença de interposição
gasosa obesidade e limitação da área de foco de
avaliação. Sendo assim, concluímos que a
ultrassonografia com contraste é um método de
imagem muito importante no diagnóstico das lesões
focais hepáticas e mais estudos devem ser realizados
na tentativa de uniformizar o uso dos vários tipos de
agentes de contraste encontrados na atualidade,
tentando definir a utilidade de cada um deles em
circunstâncias específicas conforme a necessidade do
paciente. Certamente trará grandes benefícios e
contribuições para o diagnóstico das lesões focais
hepáticas.
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