INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
Pedro Pimenta de Mello Spineti, MSc
Prof. substituto do Departamento de Clínica Médica da UFRJ
Médico da Clínica de Insuficiência Cardíaca da UERJ
Rio de Janeiro, 21 de outubro de 2013
CASO CLÍNICO
●
●
A.F.S. masculino, pardo, 67 anos, natural
do Rio de Janeiro, motorista aposentado.
Falta de ar e inchaço nas pernas
HDA
●
Início do quadro há cerca de 6 meses, com cansaço ao
subir ladeiras e escadas porém nas últimas 3 semanas
apresenta cansaço mesmo quando vai ao mercado,
localizado a 2 quarteirões de sua casa. Relata tosse
noturna, sendo que por 2 vezes acordou subitamente com
intensa dispnéia, melhorando quando dorme com
travesseiro alto.
ANAMNESE DIRIGIDA
• Nega dor torácica ou palpitações.
• Nega tosse ou disúria
HPP
●
DM II diagnosticada há 5 anos
●
HAS há 25 anos
●
●
Ex-tabagista, parou de fumar há 22 anos,
carga tabágica 20 maços/ano
Nega alergias, cirurgias prévias,
hemotransfusão ou uso regular de
medicações.
HISTÓRIA SOCIAL
• Ex-tabagista (um maço/durante 15a, parou há 20 anos)
• Etilista de duas garrafas de cerveja por dia e uma dose de
cachaça.
• Sedentário
• Dieta rica em carboidratos e pobre em verduras e
legumes.
EXAME FÍSICO
●
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●
Paciente desperto, orientado, acianótico, ausência de
esforço respiratório em repouso.
PA 110 x 60 mmHg FC 80 bpm
ACV: ictus de VE visível e palpável no 6 EICE, difuso, RCR,
3T (B3), sopro sistólico 2+/6+ em foco mitral
AR: MV universalmente audível com estertores crepitantes
nos 2/3 infeirores de ambos os hemitóraces.
Abdome: globoso, peristalse presente, timpânico, indolor,
sem massas ou visceromegalias.
MMII: sem edema, panturrilhas sem empastamento. Pulsos
pediosos reduzidos.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA IC
• FRAMINGHAM
• BOSTON
• EUROPEU
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Maiores:
a) Dispneia paroxística noturna;
b) Turgência jugular
c) Crepitações pulmonares
d) Cardiomegalia (à radiografia de tórax)
e) Edema agudo de pulmão
f) Terceira bulha (galope)
g) Aumento da pressão venosa central (> 16 mmH2O)
h) Refluxo hepatojugular
i) Perda de peso > 4,5 Kg em 5 dias em resposta ao tratamento
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Maiores:
a) Dispneia paroxística noturna;
b) Turgência jugular
c) Crepitações pulmonares
d) Cardiomegalia (à radiografia de tórax)
e) Edema agudo de pulmão
f) Terceira bulha (galope)
g) Aumento da pressão venosa central (> 16 mmH2O)
h) Refluxo hepatojugular
i) Perda de peso > 4,5 Kg em 5 dias em resposta ao tratamento
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Menores:
a) Edema de tornozelos bilateral;
b) Tosse noturna
c) Dispnéia a esforços ordinários
d) Hepatomegalia
e) Derrame pleural
f) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima
registrada previamente
g) Taquicardia (FC > 120 bpm)
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Menores:
a) Edema de tornozelos bilateral;
b) Tosse noturna
c) Dispnéia a esforços ordinários
d) Hepatomegalia
e) Derrame pleural
f) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima
registrada previamente
g) Taquicardia (FC > 120 bpm)
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério
Pontos
Categoria I: História
Dispnéia em repouso
4
Ortopnéia
4
Dispnéia paroxística noturna
3
Dispnéia ao caminhar no plano
2
Dispnéia ao subir escadas
1
Diagnóstico de IC:
- “definitivo” entre 8 e 12 pontos
- “possível” entre 5 e 7 pontos
- “improvável” < = 4
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério
Pontos
Categoria I: História
Dispnéia em repouso
4
Ortopnéia
4
Dispnéia paroxística noturna
3
Dispnéia ao caminhar no plano
2
Dispnéia ao subir escadas
1
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério
Pontos
Categoria II: Exame Físico
Frequencia cardíaca (FC): 1 ponto se FC 91 – 110 bpm ;
1 ou 2
2 pontos de FC > 110 bpm
Turgência jugular: 2 pontos se > 6 cm H2O; 3 pontos se
2 ou 3
> 6 cm H2O + hepatomegalia ou edema
Crepitantes pulmonares: 1 ponto se restrito às bases, 2
1 ou 2
pontos se mais do que apenas nas bases
Sibilos
3
Terceira bulha cardíaca
3
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério
Pontos
Categoria II: Exame Físico
Frequencia cardíaca (FC): 1 ponto se FC 91 – 110 bpm ;
1 ou 2
2 pontos de FC > 110 bpm
Turgência jugular: 2 pontos se > 6 cm H2O; 3 pontos se
2 ou 3
> 6 cm H2O + hepatomegalia ou edema
Crepitantes pulmonares: 1 ponto se restrito às bases, 2
1 ou 2
pontos se mais do que apenas nas bases
Sibilos
3
Terceira bulha cardíaca
3
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério
Pontos
Categoria III: Radiografia de tórax
Edema pulmonar alveolar
4
Edema pulmonar intersticial
3
Derrame pleural bilateral
3
Índice cardiotorácico > 0,5
3
Redistribuição de fluxo para os lobos superiores
2
DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO DA IC
 Sinais e sintomas pouco acurados
 Dispnéia: infecção respiratória, embolia pulmonar, DPOC,
broncoaspiração, ansiedade, etc
 A presença de estertores e sibilos é inespecífica
 Sinais específicos (B3, pulso jugular) nem sempre estão presentes
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIO EUROPEU
O diagnóstico de ICFER necessita do preenchimento de 3 critérios:
1. Sintomas típicos de IC
2. Sinais típicos de IC
3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida
O diagnóstico de ICFEP necessita do preenchimento de 4 critérios:
1. Sintomas típicos de IC
2. Sinais típicos de IC
3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal ou levemente
reduzida e ventrículo esquerdo não dilatado.
4. Doença estrutural cardíaca (hipertrofia do ventrículo esquerdo/
aumento do átrio esquerdo) e/ou disfunção diastólica.
DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIO EUROPEU
O diagnóstico de ICFER necessita do preenchimento de 3 critérios:
1. Sintomas típicos de IC
2. Sinais típicos de IC
3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida
O diagnóstico de ICFEP necessita do preenchimento de 4 critérios:
1. Sintomas típicos de IC
2. Sinais típicos de IC
3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal ou levemente
reduzida e ventrículo esquerdo não dilatado.
4. Doença estrutural cardíaca (hipertrofia do ventrículo esquerdo/
aumento do átrio esquerdo) e/ou disfunção diastólica.
QUAL O MODELO HEMODINÂMICO ?
• ICFER – IC com fração de ejeção reduzida – FE < 40 %
• ICFEP – IC com fração de ejeção preservada – FE > 50%
• IC Borderline – 40% > FE < 50%
QUAL A ETIOLOGIA/ ETIOPATOGENIA ?
• I – Distúrbio da contratilidade ventricular
• II – Sobrecarga ventricular de pressão
• III – Sobrecarga ventricular de volume
• IV – Distúrbios do enchimento ventricular
I – DISTÚRBIO DA CONTRATILIDADE VENTRICULAR
• Cardiomiopatia isquêmica
• Cardiomiopatias específicas
• Miocardites
• Cardiomiopatias idiopáticas
II – SOBRECARGA VENTRICULAR DE PRESSÃO
• Hipertensão arterial
• Estenose valvar aórtica
• Coarctação da aorta
• Estenose da VSVE
III – SOBRECARGA VENTRICULAR DE VOLUME
• Insuficiência mitral
• Insuficiência aórtica
• Cardiopatias congênitas com shunt (CIV e PCA)
• Síndromes hipercinéticas e hipervolêmicas: hipertiroidismo, anemia,
Bériberi, fístulas AV etc...
IV – DISTÚRBIO DO ENCHIMENTO VENTRICULAR
• Anomalias do relaxamento: hipertiroidismo, anemia, Bériberi, fístulas AV.
• Diminuição da complacência ventricular: processos infiltrativos
(amiloidose), endomiocardiofibrose, cardiopatia isquêmica
• Interferência mecânica do enchimento ventricular: estenose mitral,
compressões extrínsecas (pericardite e tamponamento)
V - OUTROS
• Alterações do ritmo cardíaco: bradiarritmias e taquiarritmias
• Cor pulmonale
QUAIS EXAMES DEVEM SER SOLICITADOS?
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO DE IC
 História e Exame Físico – I B
 ECG – I C
 Laboratório – I C
 Telerradiografia de tórax – I C
 ECO com Doppler – I B
 ECO hemodinâmico – I B
 CAT – I B (angina)
 Cardiologia nuclear – IIa B
 Angiotomografia – IIa C
 RM – IIa B
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
ECG
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
LABORATÓRIO
●
●
●
●
Hb 13
●
Ur 45
●
Cr 1,1
●
Na 135
●
K 4,2
Ht 40 %
Leu. 16.300
Bastões 6%
●
Plaq. 137.000
●
INR 1,4
●
PTT 30 s
ECOCARDIOGRAMA
• AO 26 mm AE 42 mm Ved 60 mm Ves 51 mm SIV 10 mm PPVE
10 mm FE 31 %
VENTRÍCULO ESQUERDO
• Diâmetros cavitários aumentados.
• Hipocinesia difusa, movimento paradoxal do septo. Disfunção
sistólica global grave.
• Disfunção diastólica grau I.
VENTRÍCULO DIREITO
• Ventrículo direito com função sistólica preservada
ÁTRIO ESQUERDO: de diâmetro aumentado
ÁTRIO DIREITO: de diâmetro normal
• Veia cava inferior distendida, com variação respiratória reduzida.
AORTA: diâmetros normais
VÁVULA AÓRTICA: aspecto normal
VÁVULA MITRAL: posteriorizada com regurgitação moderada.
VÁLVULA TRICÚSPIDE: de aspecto normal, com regurgitação
moderada.
• PSAP estimada pela IT em 35 mmHg
PERICÁRDIO: de aspecto normal
CONCLUSÃO:
• Cardiopatia dilatada com disfunção sistólica grave do VE.
Disfunção diastólica do VE grau I. Regurgitação mitral moderada.
Regurgitação tricúspide moderada. Hipertensão arterial pulmonar
leve.
MÉTODOS DE IMAGEM
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA
Avaliação da Cardiopatia Isquêmica
Importância Prognóstica
1. Pesquisa de isquemia miocárdica
2. Diagnóstico e caracterização de IAM
3. Avaliação de viabilidade miocárdica
4. Quantificação da massa infartada
CLASSIFICAÇÃO DA IC - NYHA
CLASSE
FUNCIONAL
SINTOMAS
I
Assintomático nas atividades usuais
II
Sintomas desencadeados por esforços
habituais
III
Sintomas presentes em esforços menores
IV
Sintomas em repouso ou aos mínimos
esforços
NOVA CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
AHA/ACC, novembro 2001
A
B
Alto risco
para IC
Doença
estrutural
s/ sintomas
C
Doença
estrutural
c/ sintomas
NYHA (I-IV)
D
IC terminal
TRATAMENTO DA IC
Diretriz Brasileira de IC – ABC - 2009
TRATAMENTO PELA CLASSE FUNCIONAL
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Cirurgia
Transplante
Otimização
terapêutica
Espironolactona
Hidralazina +Nitrato
Diuréticos
Digitálicos
Betabloqueadores
Inibidores da Enzima Conservadora Angiotensina
Restrição de sódio
(até 6 g/dia)
2 g/dia sal
restrição
hídrica(20ml/kg)
Adequação da Atividade Física
USO DE MEDICAMENTOS BASEADO EM
EVIDÊNCIAS NA IC
Pacientes tratads (%)
Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IECA
BRA
Beta-bloqueador
Diurético
Digoxina
80,8
57,4
50,8
41
12,8
Pacientes com IC crônica antes da hospitalização
Clínicas de IC
 Os programas de clínica de IC aumentam a utilização e
as doses das medicações preconizadas
 Aumentam aderência a dieta e medicações melhorando
a CF e capacidade de exercício
 Reduzem no. de internações
 Podem reduzir custos
 Podem melhorar a sobrevida
I Latin-American Guidelines on Decompensated Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2005 Sep;85 Suppl 3:49-94
ORIENTAÇÕES PARA SEGUIMENTO
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
PROGNÓSTICO NA IC
Sobrevida da ICC é pior do que muitos tipos de câncer
McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58
CLÍNICA DE IC - UERJ
Long-term mortality predictors in a Brazilian cohort with chronic heart failure.
Curva de Sobrevida
N=340
1996-2005
Risco de morte = 2,2%/ano
Meses
Mourilhe Rocha, Albanesi Filho F. M. , Albuquerque D. C. et al. J Cardiac Failure 2006;12(6) (suppl 1):S92.
OBRIGADO !
[email protected]